引用本文： 江训盛, 周娜, 董必文, 张艳霞, 康庆鑫, 习慧明, 戴玲丽, 焦深山. 美泊利单抗治疗嗜酸性粒细胞性哮喘疗效与安全性的系统评价. 中国呼吸与危重监护杂志, 2018, 17(1): 6-14. doi: 10.7507/1671-6205.201611032 复制
哮喘是一种具有明显异质性特征的疾病[1-2]。嗜酸性粒细胞性哮喘是其主要类型，大多数患者对糖皮质激素反应较好[3-4]。然而，部分嗜酸性粒细胞性哮喘患者尽管接受了指南指导下的正规治疗（包括使用系统性皮质类固醇维持治疗）后，仍然恶化频繁，难以达到哮喘控制状态[1]。哮喘急性发作往往需要住院治疗或急诊室留观治疗[5-6]，占据哮喘相关的发病率、死亡率和医疗保健成本中的很大比例[7]。因此，预防哮喘急性发作是哮喘治疗的主要目标。
白细胞介素-5（IL-5）是气道嗜酸性粒细胞分化、成熟、聚集和激活过程中的关键细胞因子[8]。临床研究显示在哮喘患者支气管肺泡灌洗液（BALF）和支气管活检中发现大量细胞聚集，分泌大量 IL-5，IL-5 的水平与疾病严重程度密切相关[9]。因此，通过抑制 IL-5，防止嗜酸性粒细胞成熟及迁移，从而达到治疗哮喘的急性发作的目的，在理论上是可行的。
美泊利单抗是针对 IL-5 的人源化单克隆抗体（mAb），主要抑制嗜酸性粒细胞炎症，并且已被证实在严重嗜酸性粒细胞性哮喘的患者中可显著降低痰和血液嗜酸性粒细胞水平[10-11]。已有临床试验评估美泊利单抗在治疗哮喘患者的临床效果和安全性[3, 10-17]，但是由于样本量的差别、疗程不同及个体化治疗，导致结果不一致。美泊利单抗临床疗效好，不良反应少，有望为嗜酸性粒细胞性哮喘的治疗带来新的前景，但是目前仍缺乏可靠的循证医学证据。因此，我们对相关文献进行了检索，系统评价相关研究，评估美泊利单抗对血液和痰中嗜酸性粒细胞、肺功能、临床恶化、哮喘控制和哮喘相关的生活质量等的影响，对美泊利单抗治疗嗜酸性粒细胞性哮喘患者的疗效进行 Meta 分析，以指导临床应用。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计
纳入国内外公开发表的随机对照试验（RCT），且至少报道了一个本研究涉及的主要或次要结局指标，文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入标准：患者年龄≥12 岁，符合哮喘诊断标准［分别满足 GINA2002、GINA2009、GINA2013 指南，或吸入短效 β2 受体激动剂 30 min 后第 1 秒用力呼气容积（FEV1）变化率≥12%］且病程>1 年，FEV1/FVC<80%，在随访 1 年期间对激发试验阳性及 FEV1 变异性≥20%，外周血中的嗜酸性粒细胞计数至少为 150 个细胞/μl，或者在前 1 年的某一时间至少有 300 个细胞/μl。在整个研究中允许患者继续其当前的抗哮喘治疗。
1.1.3 干预措施
试验组：参与者接受静脉注射美泊利单（750 mg、250 mg 或 750 mg、2.5 mg/kg 或 10 mg/kg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常见的剂量），以及其他哮喘常规治疗。对照组：采用安慰剂治疗，其他哮喘常规治疗在两组间一致。
1.1.4 结局指标
指标包括血液及痰中嗜酸性粒细胞计数、FEV1、哮喘急性发作率、入院治疗或急诊治疗率、哮喘控制问卷（ACQ）、总体不良反应发生率及心血管事件发生率。ACQ 基于 5 个问题评估白天和夜间症状和活动限制，这些问题以 0 至 6 的等级评分，较低的数字表示更好的症状控制。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、ISI Web of Science、Cochrane CENTRAL、MEDLINE、VIP、CNKI 等数据库，收集美泊利单抗治疗哮喘的 RCT，检索时限均为从建库至 2016 年 10 月。英文检索词包括：“mepolizumab” or “monoclonal antibody”，combined with “asthma”；中文检索词包括：哮喘、美泊利单抗。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索会议资料和追溯纳入文献的参考文献。以 PubMed 为例，具体检索策略见表 1。
1.3 资料提取
两名研究者独立筛选文献、提取数据并交叉核对，如遇分歧参考第 3 位研究者意见。资料提取内容包括：研究题目、发表杂志（包括年/卷/期/页码等）、基本资料、研究方法、样本量、失访率、疗程、随访时间、干预措施、各种疗效及安全性评估指标。
1.4 文献质量评价
采用 Cochrane 系统评价员手册 5.0.1[18]推荐工具评价纳入 RCT 的偏倚风险，包括：（1）具体随机分配方法；（2）分配隐藏；（3）对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者是否采用盲法；（4）结果数据的完整性；（5）是否选择性报告研究结果，特别是对于安全性问题（死亡等不良事件）、阴性结果是否进行报道；（6）其他偏倚来源，包括试验早停、基线不平衡等。针对每篇纳入文献，对上述 6 项作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。由两位评价者独立进行方法学质量评价，如有分歧，讨论决定。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.1 软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度（RR）及其 95%CI 为疗效分析统计量。各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2 检验。当各研究结果间有统计学同质性时（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。如各研究结果间存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行 Meta 分析；如两组间异质性过大或无法找寻异质性来源时，采用描述性分析。采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征
通过计算机初检出英文文献 116 篇，中文文献 4 篇，另外通过手工检索获得 16 篇文献。通过阅读文献及摘要后纳入 64 篇。进一步阅读全文后，同一研究的不同文献报道，采用报道最全、时间最新的已发表文献，最终纳入 9 个 RCT[3, 10-17]，包括 2 273 例受试者，试验样本的大小从 19 例至 621 例。1 项研究为为轻中度哮喘，1 项研究为重度持续性哮喘，7 项研究为嗜酸性粒细胞性哮喘。患者平均年龄 28～ 57 岁，治疗的持续时间范围为 1 d 至 52 周，随访范围为 16～52 周。5 项研究中参与者接受静脉注射美泊利单抗剂量为 750 mg，2 项研究中剂量为 250 mg 或 750 mg、2.5mg/kg 或 10 mg/kg，2 项研究中剂量为 75 mg、250 mg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常见的剂量。我们分析美泊利单抗 750 mg、100 mg（或 2.5 mg/kg）对难治性哮喘的影响。所有研究均为英文，发表于 2000～2016 年，报道的两组间基线均无显著差异。文献筛选流程及结果见图 1，纳入研究的基本特征见表 2。
图1
文献筛选流程及结果
表1
PubMed 检索策略
2.2 纳入研究的方法学质量评价
所有研究均提及具体随机方法，仅 4 个 RCT 提及采用分配隐藏，研究均对试验对象和研究人员采用了盲法。多数研究在招募受试者前，已在 ClinicalTrial 等临床试验注册网站进行了试验注册[10-17]。文献质量评价结果见表 3。
表2
纳入研究的基本特征
表3
文献质量评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 哮喘急性发作
7 个 RCT 研究报道了哮喘急性发作，均以≥1 次急性发作患者人数或比例为指标，均采用美泊利单抗与安慰剂对照治疗，各结果间有异质性（P=0.000 4，I2=76%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示在减少哮喘急性发作方面，美泊利单抗优于安慰剂治疗，两组差异有统计学意义［RR=0.67，95%CI（0.53，0.85），P=0.000 9］（图 2）。3 项研究报道在急性发作的患者中，需要入院或急诊治疗，经 Mate 分析后发现，研究结果间没有异质性（P=0.14，I2=49%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示在哮喘急性发作需入院或急诊救治方面，美泊利单抗优于安慰剂治疗组，两组差异有统计学意义［OR=0.58，95%CI（0.40，0.82），P=0.003］（图 3）。
图2
美泊利单抗组与安慰剂组哮喘急性发作需入院治疗的 Meta 分析
图3
美泊利单抗组与安慰剂组哮喘急性发作需入院治疗的 Meta 分析
2.3.2 血和痰嗜酸性粒细胞计数
6 项研究对美泊利单抗治疗哮喘患者血液中嗜酸性粒细胞计数的影响进行了研究。6 项研究间有统计学异质性（χ2=10.62，I2=53%，P=0.06），故采用随机效应模型进行系统评价。Meta 分析结果显示，与安慰剂相比，美泊利单抗可显著显减少血液中嗜酸性粒细胞［MD=–0.22，95%CI（–0.29，–0.15），P<0.000 01］，差异有统计学意义（图 4）。进一步分析美泊利单抗对痰嗜酸性粒细胞的影响，经异质性检验（I2=0%，P=0.49），发现各组间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行统计学分析。Mate 分析发现美泊利单抗的使用也可明显减少痰中嗜酸性粒细胞计数［MD=–6.37，95%CI（–9.68，–3.06）］，差异有统计学意义（P=0.000 2）（图 5）。
图4
美泊利单抗组与安慰剂组血液嗜酸性粒细胞计数的 Meta 分析
图5
美泊利单抗组与安慰剂组痰中嗜酸性粒细胞计数的 Meta 分析
2.3.3 肺功能 FEV1
7 项研究评估了哮喘患者在应用美泊利单抗治疗后 FEV1 的变化，综合各项研究，异质性检验提示两组无异质性（I2=0%，P=0.84），因此采用固定效应模型进行 Mate 分析。结果显示美泊利单抗组与安慰剂组比较，FEV1 基线值之间的变化差异有统计学意义［MD=0.10，95%CI（0.08，0.11），P<0.000 01］（图 6）。
图6
美泊利单抗组与安慰剂组肺功能 FEV1 改善情况的 Meta 分析
2.3.4 ACQ 评分
6 个 RCT 报道了 ACQ 总分提高的患者例数。各研究结果间无统计学异质性（I2=49%，P=0.08），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在 ACQ 总分提高方面，美泊利单抗优于安慰剂，两组差异有统计学意义［MD=–0.23，95%CI（–0.33，–0.12），P<0.000 1］（图 7）。
图7
美泊利单抗组与安慰剂组 ACQ 评分的 Meta 分析
2.3.5 不良反应
研究报道美泊利单抗在治疗哮喘的过程中的常见不良事件有头痛、胸痛、面部潮红、勃起或射精功能障碍、皮疹、结膜炎、疲劳、上呼吸道感染、鼻炎、支气管炎、鼻窦炎、病毒感染、损伤、恶心和咽炎，严重不良事件有脑血管疾病、哮喘加重和胃肠道紊乱等。5 个 RCT 报道了总体不良反应发生率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.12，I2=45%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在总体不良反应发生率方面，美泊利单抗与安慰剂治疗效果相当，两组差异无统计学意义［RR=0.90，95%CI（0.71，1.14），P=0.39］（图 8）。4 个 RCT 报道了严重不良反应发生率，各研究结果间有统计学异质性（P=0.002，I2=80%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在严重不良反应发生率方面，美泊利单抗优于常规治疗组，两组差异有统计学意义［RR=0.45，95%CI（0.23，0.89），P=0.02］（图 9）。有 2 项研究报道发生心血管事件的严重不良反应，经异质性检验后发现无统计学异质性（P=0.74，I2=0%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在总心血管事件发生率方面，美泊利单抗与安慰剂治疗相当，两组差异没有统计学意义［RR=0.95，95%CI（0.40，2.22），P=0.90］（图 10）。
图8
美泊利单抗组与安慰剂组总体不良反应的 Meta 分析
图9
美泊利单抗组与安慰剂组严重不良反应的 Meta 分析
图10
美泊利单抗组与安慰剂组中心血管事件的 Meta 分析
2.4 漏斗图分析
美泊利单抗组哮喘患者的急性发作率比较的漏斗图左右较为对称，呈倒漏斗形（图 11），据此推测存在发表偏倚的可能性较小。
图11
急性发作率的漏斗图分析
3 讨论
嗜酸性粒细胞是支气管哮喘气道炎症的主要炎性细胞[19]，哮喘患者外周血及 BALF 中嗜酸性粒细胞的水平与哮喘的临床严重程度密切相关[20]。由于 IL-5 是调节嗜酸性粒细胞分化、成熟以及肺部募集、活化的关键细胞因子[21]，因此抑制 IL-5 可以通过阻止嗜酸性炎症而发挥抗哮喘作用。我们的荟萃分析表明，与安慰剂相比，美泊利单抗在减少血液和痰嗜酸性粒细胞方面更有效，这与美泊利单抗在治疗嗜酸细胞增多综合征的研究结果一致[22]。
在本研究中，我们合并分析了 IL-5 的单克隆抗体美泊利单抗治疗哮喘患者的功效。基于 9 项研究中 2 273 例哮喘患者，我们发现美泊利单抗与安慰剂比较能够显著降低血液和痰液嗜酸性粒细胞计数，有效减少哮喘加重及需入院治疗的频率，改善 ACQ 评分。与此同时，美泊利单抗在临床上没有显著地影响功能性气道结局如 FEV1。此外，美泊利单抗具有良好的耐受性，与安慰剂相比，药物相关不良反应与安慰剂相当。
然而，我们的分析仅仅对肺功能中 FEV1 的改变进行了系统评价，且未发现有明显改善。这有几种可能的解释：第一，在嗜酸性或嗜中性气道炎症的哮喘患者，吸入糖皮质激素治疗有助于减轻哮喘持续状态的症状，这类患者对抗 IL-5 治疗可能不太敏感[23]；第二，尽管美泊利单抗可显著减少血液嗜酸性粒细胞的计数，但是不能完全消除气道嗜酸性粒细胞，这也有可能影响肺功能结果的改善[10]；第三，抗 IL-5 治疗对于支气管黏膜中碱性蛋白的染色没有影响，表明嗜酸性粒细胞数目的减少并不能相应地减少组织中颗粒蛋白的沉积[10]。因此，组织中嗜酸性粒细胞可能对抗 IL-5 的反应性较低，使得 IL-5 的消除是多余的。然而，由于本研究中纳入临床试验的样本量相对较小且后续持续时间短，因此得出的结论有一定的限制性。现有的研究结果表明呼吸道炎症中肺功能（FEV1）的改善并不随嗜酸性粒细胞的减少而改善，这对抗 IL-5 用于治疗哮喘的疗效的进一步临床试验具有重要临床意义。
日常症状加重与患者对不同常规吸入治疗的反应以及气道炎症加重密切相关，而嗜酸性粒细胞性炎症显得尤为重要[24]，嗜酸性粒细胞性气道炎症的标志物在疾病加重发作之前显著增加[25-26]。Green 等[27]发现根据痰中嗜酸性粒细胞的量调整吸入类固醇激素的剂量，可以明显降低哮喘的急性发作频率。后续的研究发现监测痰嗜酸性粒细胞计数的变化对中重度哮喘患者的急性发作的频率和严重性评估非常有利[26]。我们的荟萃分析显示，与安慰剂相比，美泊利单抗治疗可显著降低哮喘的恶化率，使哮喘相关的生活质量有显着改善，对预防哮喘患者加重有重要的临床价值，同时不良反应未见明显差异，甚至低于安慰剂，这都有力地支持其在治疗哮喘过程中应用的安全性。
尽管本荟萃分析得出了美泊利单抗治疗哮喘的强有力的证据，但本研究也存在一定的不足，一些限制性问题仍需考虑。首先，本 Meta 分析仅限于 9 项研究，2 273 例受试者，样本量仍有偏小之嫌。其次，在我们纳入的研究中，给药频率、治疗持续时间及随访的时间不同，这使得确定美泊利单抗治疗哮喘患者的最佳剂量难于把握。最后，尽管纳入的研究共有许多共同点，但是在进行 Meta 分析研究的过程中，我们也发现存在大量的异质性，尤其是患者的类型、研究设计、随访时间和哮喘急性发作的定义。考虑到上述种种原因及未考虑到的因素，应谨慎解释本 Meta 分析的结果。
综上所述，根据目前本 Meta 分析已有证据，可得出以下结论：美泊利单抗在治疗哮喘过程中安全，不良反应发生率低；对于嗜酸性粒细胞性哮喘，在常规方案的基础上加用美泊利单抗治疗，可显著减少血液及痰中嗜酸性粒细胞计数，降低哮喘急性发作风险，降低入院率及急诊就诊率，间接减少患者的经济负担；但美泊利单抗对肺功能（FEV1）改善无明显效果；美泊利单抗治疗嗜酸性粒细胞性哮喘的合适疗程尚需进一步的研究确定。
哮喘是一种具有明显异质性特征的疾病[1-2]。嗜酸性粒细胞性哮喘是其主要类型，大多数患者对糖皮质激素反应较好[3-4]。然而，部分嗜酸性粒细胞性哮喘患者尽管接受了指南指导下的正规治疗（包括使用系统性皮质类固醇维持治疗）后，仍然恶化频繁，难以达到哮喘控制状态[1]。哮喘急性发作往往需要住院治疗或急诊室留观治疗[5-6]，占据哮喘相关的发病率、死亡率和医疗保健成本中的很大比例[7]。因此，预防哮喘急性发作是哮喘治疗的主要目标。
白细胞介素-5（IL-5）是气道嗜酸性粒细胞分化、成熟、聚集和激活过程中的关键细胞因子[8]。临床研究显示在哮喘患者支气管肺泡灌洗液（BALF）和支气管活检中发现大量细胞聚集，分泌大量 IL-5，IL-5 的水平与疾病严重程度密切相关[9]。因此，通过抑制 IL-5，防止嗜酸性粒细胞成熟及迁移，从而达到治疗哮喘的急性发作的目的，在理论上是可行的。
美泊利单抗是针对 IL-5 的人源化单克隆抗体（mAb），主要抑制嗜酸性粒细胞炎症，并且已被证实在严重嗜酸性粒细胞性哮喘的患者中可显著降低痰和血液嗜酸性粒细胞水平[10-11]。已有临床试验评估美泊利单抗在治疗哮喘患者的临床效果和安全性[3, 10-17]，但是由于样本量的差别、疗程不同及个体化治疗，导致结果不一致。美泊利单抗临床疗效好，不良反应少，有望为嗜酸性粒细胞性哮喘的治疗带来新的前景，但是目前仍缺乏可靠的循证医学证据。因此，我们对相关文献进行了检索，系统评价相关研究，评估美泊利单抗对血液和痰中嗜酸性粒细胞、肺功能、临床恶化、哮喘控制和哮喘相关的生活质量等的影响，对美泊利单抗治疗嗜酸性粒细胞性哮喘患者的疗效进行 Meta 分析，以指导临床应用。
1 资料与方法
1.1 文献纳入标准
1.1.1 研究设计
纳入国内外公开发表的随机对照试验（RCT），且至少报道了一个本研究涉及的主要或次要结局指标，文种限中、英文。
1.1.2 研究对象
纳入标准：患者年龄≥12 岁，符合哮喘诊断标准［分别满足 GINA2002、GINA2009、GINA2013 指南，或吸入短效 β2 受体激动剂 30 min 后第 1 秒用力呼气容积（FEV1）变化率≥12%］且病程>1 年，FEV1/FVC<80%，在随访 1 年期间对激发试验阳性及 FEV1 变异性≥20%，外周血中的嗜酸性粒细胞计数至少为 150 个细胞/μl，或者在前 1 年的某一时间至少有 300 个细胞/μl。在整个研究中允许患者继续其当前的抗哮喘治疗。
1.1.3 干预措施
试验组：参与者接受静脉注射美泊利单（750 mg、250 mg 或 750 mg、2.5 mg/kg 或 10 mg/kg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常见的剂量），以及其他哮喘常规治疗。对照组：采用安慰剂治疗，其他哮喘常规治疗在两组间一致。
1.1.4 结局指标
指标包括血液及痰中嗜酸性粒细胞计数、FEV1、哮喘急性发作率、入院治疗或急诊治疗率、哮喘控制问卷（ACQ）、总体不良反应发生率及心血管事件发生率。ACQ 基于 5 个问题评估白天和夜间症状和活动限制，这些问题以 0 至 6 的等级评分，较低的数字表示更好的症状控制。
1.2 检索策略
计算机检索 PubMed、Embase、ISI Web of Science、Cochrane CENTRAL、MEDLINE、VIP、CNKI 等数据库，收集美泊利单抗治疗哮喘的 RCT，检索时限均为从建库至 2016 年 10 月。英文检索词包括：“mepolizumab” or “monoclonal antibody”，combined with “asthma”；中文检索词包括：哮喘、美泊利单抗。检索策略采用主题词与自由词相结合的方式，并辅以手工检索会议资料和追溯纳入文献的参考文献。以 PubMed 为例，具体检索策略见表 1。
1.3 资料提取
两名研究者独立筛选文献、提取数据并交叉核对，如遇分歧参考第 3 位研究者意见。资料提取内容包括：研究题目、发表杂志（包括年/卷/期/页码等）、基本资料、研究方法、样本量、失访率、疗程、随访时间、干预措施、各种疗效及安全性评估指标。
1.4 文献质量评价
采用 Cochrane 系统评价员手册 5.0.1[18]推荐工具评价纳入 RCT 的偏倚风险，包括：（1）具体随机分配方法；（2）分配隐藏；（3）对研究对象、治疗方案实施者、研究结果测量者是否采用盲法；（4）结果数据的完整性；（5）是否选择性报告研究结果，特别是对于安全性问题（死亡等不良事件）、阴性结果是否进行报道；（6）其他偏倚来源，包括试验早停、基线不平衡等。针对每篇纳入文献，对上述 6 项作出“是”（低度偏倚）、“否”（高度偏倚）和“不清楚”（缺乏相关信息或偏倚情况不确定）的判断。由两位评价者独立进行方法学质量评价，如有分歧，讨论决定。
1.5 统计学方法
采用 RevMan 5.1 软件进行统计分析，计数资料采用相对危险度（RR）及其 95%CI 为疗效分析统计量。各纳入研究结果间的异质性检验采用χ2 检验。当各研究结果间有统计学同质性时（P>0.1，I2<50%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。如各研究结果间存在统计学异质性（P<0.1，I2≥50%），分析其异质性来源，对可能导致异质性的因素进行亚组分析，若研究间存在统计学异质性而无临床异质性或差异无统计学意义时，采用随机效应模型进行 Meta 分析；如两组间异质性过大或无法找寻异质性来源时，采用描述性分析。采用漏斗图分析潜在的发表偏倚。
2 结果
2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征
通过计算机初检出英文文献 116 篇，中文文献 4 篇，另外通过手工检索获得 16 篇文献。通过阅读文献及摘要后纳入 64 篇。进一步阅读全文后，同一研究的不同文献报道，采用报道最全、时间最新的已发表文献，最终纳入 9 个 RCT[3, 10-17]，包括 2 273 例受试者，试验样本的大小从 19 例至 621 例。1 项研究为为轻中度哮喘，1 项研究为重度持续性哮喘，7 项研究为嗜酸性粒细胞性哮喘。患者平均年龄 28～ 57 岁，治疗的持续时间范围为 1 d 至 52 周，随访范围为 16～52 周。5 项研究中参与者接受静脉注射美泊利单抗剂量为 750 mg，2 项研究中剂量为 250 mg 或 750 mg、2.5mg/kg 或 10 mg/kg，2 项研究中剂量为 75 mg、250 mg 或 750 mg，其中 750 mg 是研究中最常见的剂量。我们分析美泊利单抗 750 mg、100 mg（或 2.5 mg/kg）对难治性哮喘的影响。所有研究均为英文，发表于 2000～2016 年，报道的两组间基线均无显著差异。文献筛选流程及结果见图 1，纳入研究的基本特征见表 2。
图1
文献筛选流程及结果
表1
PubMed 检索策略
2.2 纳入研究的方法学质量评价
所有研究均提及具体随机方法，仅 4 个 RCT 提及采用分配隐藏，研究均对试验对象和研究人员采用了盲法。多数研究在招募受试者前，已在 ClinicalTrial 等临床试验注册网站进行了试验注册[10-17]。文献质量评价结果见表 3。
表2
纳入研究的基本特征
表3
文献质量评价结果
2.3 Meta 分析结果
2.3.1 哮喘急性发作
7 个 RCT 研究报道了哮喘急性发作，均以≥1 次急性发作患者人数或比例为指标，均采用美泊利单抗与安慰剂对照治疗，各结果间有异质性（P=0.000 4，I2=76%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示在减少哮喘急性发作方面，美泊利单抗优于安慰剂治疗，两组差异有统计学意义［RR=0.67，95%CI（0.53，0.85），P=0.000 9］（图 2）。3 项研究报道在急性发作的患者中，需要入院或急诊治疗，经 Mate 分析后发现，研究结果间没有异质性（P=0.14，I2=49%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示在哮喘急性发作需入院或急诊救治方面，美泊利单抗优于安慰剂治疗组，两组差异有统计学意义［OR=0.58，95%CI（0.40，0.82），P=0.003］（图 3）。
图2
美泊利单抗组与安慰剂组哮喘急性发作需入院治疗的 Meta 分析
图3
美泊利单抗组与安慰剂组哮喘急性发作需入院治疗的 Meta 分析
2.3.2 血和痰嗜酸性粒细胞计数
6 项研究对美泊利单抗治疗哮喘患者血液中嗜酸性粒细胞计数的影响进行了研究。6 项研究间有统计学异质性（χ2=10.62，I2=53%，P=0.06），故采用随机效应模型进行系统评价。Meta 分析结果显示，与安慰剂相比，美泊利单抗可显著显减少血液中嗜酸性粒细胞［MD=–0.22，95%CI（–0.29，–0.15），P<0.000 01］，差异有统计学意义（图 4）。进一步分析美泊利单抗对痰嗜酸性粒细胞的影响，经异质性检验（I2=0%，P=0.49），发现各组间无统计学异质性，故采用固定效应模型进行统计学分析。Mate 分析发现美泊利单抗的使用也可明显减少痰中嗜酸性粒细胞计数［MD=–6.37，95%CI（–9.68，–3.06）］，差异有统计学意义（P=0.000 2）（图 5）。
图4
美泊利单抗组与安慰剂组血液嗜酸性粒细胞计数的 Meta 分析
图5
美泊利单抗组与安慰剂组痰中嗜酸性粒细胞计数的 Meta 分析
2.3.3 肺功能 FEV1
7 项研究评估了哮喘患者在应用美泊利单抗治疗后 FEV1 的变化，综合各项研究，异质性检验提示两组无异质性（I2=0%，P=0.84），因此采用固定效应模型进行 Mate 分析。结果显示美泊利单抗组与安慰剂组比较，FEV1 基线值之间的变化差异有统计学意义［MD=0.10，95%CI（0.08，0.11），P<0.000 01］（图 6）。
图6
美泊利单抗组与安慰剂组肺功能 FEV1 改善情况的 Meta 分析
2.3.4 ACQ 评分
6 个 RCT 报道了 ACQ 总分提高的患者例数。各研究结果间无统计学异质性（I2=49%，P=0.08），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在 ACQ 总分提高方面，美泊利单抗优于安慰剂，两组差异有统计学意义［MD=–0.23，95%CI（–0.33，–0.12），P<0.000 1］（图 7）。
图7
美泊利单抗组与安慰剂组 ACQ 评分的 Meta 分析
2.3.5 不良反应
研究报道美泊利单抗在治疗哮喘的过程中的常见不良事件有头痛、胸痛、面部潮红、勃起或射精功能障碍、皮疹、结膜炎、疲劳、上呼吸道感染、鼻炎、支气管炎、鼻窦炎、病毒感染、损伤、恶心和咽炎，严重不良事件有脑血管疾病、哮喘加重和胃肠道紊乱等。5 个 RCT 报道了总体不良反应发生率，各研究结果间无统计学异质性（P=0.12，I2=45%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在总体不良反应发生率方面，美泊利单抗与安慰剂治疗效果相当，两组差异无统计学意义［RR=0.90，95%CI（0.71，1.14），P=0.39］（图 8）。4 个 RCT 报道了严重不良反应发生率，各研究结果间有统计学异质性（P=0.002，I2=80%），采用随机效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在严重不良反应发生率方面，美泊利单抗优于常规治疗组，两组差异有统计学意义［RR=0.45，95%CI（0.23，0.89），P=0.02］（图 9）。有 2 项研究报道发生心血管事件的严重不良反应，经异质性检验后发现无统计学异质性（P=0.74，I2=0%），采用固定效应模型进行 Meta 分析。结果显示，在总心血管事件发生率方面，美泊利单抗与安慰剂治疗相当，两组差异没有统计学意义［RR=0.95，95%CI（0.40，2.22），P=0.90］（图 10）。
图8
美泊利单抗组与安慰剂组总体不良反应的 Meta 分析
图9
美泊利单抗组与安慰剂组严重不良反应的 Meta 分析
图10
美泊利单抗组与安慰剂组中心血管事件的 Meta 分析
2.4 漏斗图分析
美泊利单抗组哮喘患者的急性发作率比较的漏斗图左右较为对称，呈倒漏斗形（图 11），据此推测存在发表偏倚的可能性较小。
图11
急性发作率的漏斗图分析
3 讨论
嗜酸性粒细胞是支气管哮喘气道炎症的主要炎性细胞[19]，哮喘患者外周血及 BALF 中嗜酸性粒细胞的水平与哮喘的临床严重程度密切相关[20]。由于 IL-5 是调节嗜酸性粒细胞分化、成熟以及肺部募集、活化的关键细胞因子[21]，因此抑制 IL-5 可以通过阻止嗜酸性炎症而发挥抗哮喘作用。我们的荟萃分析表明，与安慰剂相比，美泊利单抗在减少血液和痰嗜酸性粒细胞方面更有效，这与美泊利单抗在治疗嗜酸细胞增多综合征的研究结果一致[22]。
在本研究中，我们合并分析了 IL-5 的单克隆抗体美泊利单抗治疗哮喘患者的功效。基于 9 项研究中 2 273 例哮喘患者，我们发现美泊利单抗与安慰剂比较能够显著降低血液和痰液嗜酸性粒细胞计数，有效减少哮喘加重及需入院治疗的频率，改善 ACQ 评分。与此同时，美泊利单抗在临床上没有显著地影响功能性气道结局如 FEV1。此外，美泊利单抗具有良好的耐受性，与安慰剂相比，药物相关不良反应与安慰剂相当。
然而，我们的分析仅仅对肺功能中 FEV1 的改变进行了系统评价，且未发现有明显改善。这有几种可能的解释：第一，在嗜酸性或嗜中性气道炎症的哮喘患者，吸入糖皮质激素治疗有助于减轻哮喘持续状态的症状，这类患者对抗 IL-5 治疗可能不太敏感[23]；第二，尽管美泊利单抗可显著减少血液嗜酸性粒细胞的计数，但是不能完全消除气道嗜酸性粒细胞，这也有可能影响肺功能结果的改善[10]；第三，抗 IL-5 治疗对于支气管黏膜中碱性蛋白的染色没有影响，表明嗜酸性粒细胞数目的减少并不能相应地减少组织中颗粒蛋白的沉积[10]。因此，组织中嗜酸性粒细胞可能对抗 IL-5 的反应性较低，使得 IL-5 的消除是多余的。然而，由于本研究中纳入临床试验的样本量相对较小且后续持续时间短，因此得出的结论有一定的限制性。现有的研究结果表明呼吸道炎症中肺功能（FEV1）的改善并不随嗜酸性粒细胞的减少而改善，这对抗 IL-5 用于治疗哮喘的疗效的进一步临床试验具有重要临床意义。
日常症状加重与患者对不同常规吸入治疗的反应以及气道炎症加重密切相关，而嗜酸性粒细胞性炎症显得尤为重要[24]，嗜酸性粒细胞性气道炎症的标志物在疾病加重发作之前显著增加[25-26]。Green 等[27]发现根据痰中嗜酸性粒细胞的量调整吸入类固醇激素的剂量，可以明显降低哮喘的急性发作频率。后续的研究发现监测痰嗜酸性粒细胞计数的变化对中重度哮喘患者的急性发作的频率和严重性评估非常有利[26]。我们的荟萃分析显示，与安慰剂相比，美泊利单抗治疗可显著降低哮喘的恶化率，使哮喘相关的生活质量有显着改善，对预防哮喘患者加重有重要的临床价值，同时不良反应未见明显差异，甚至低于安慰剂，这都有力地支持其在治疗哮喘过程中应用的安全性。
尽管本荟萃分析得出了美泊利单抗治疗哮喘的强有力的证据，但本研究也存在一定的不足，一些限制性问题仍需考虑。首先，本 Meta 分析仅限于 9 项研究，2 273 例受试者，样本量仍有偏小之嫌。其次，在我们纳入的研究中，给药频率、治疗持续时间及随访的时间不同，这使得确定美泊利单抗治疗哮喘患者的最佳剂量难于把握。最后，尽管纳入的研究共有许多共同点，但是在进行 Meta 分析研究的过程中，我们也发现存在大量的异质性，尤其是患者的类型、研究设计、随访时间和哮喘急性发作的定义。考虑到上述种种原因及未考虑到的因素，应谨慎解释本 Meta 分析的结果。
综上所述，根据目前本 Meta 分析已有证据，可得出以下结论：美泊利单抗在治疗哮喘过程中安全，不良反应发生率低；对于嗜酸性粒细胞性哮喘，在常规方案的基础上加用美泊利单抗治疗，可显著减少血液及痰中嗜酸性粒细胞计数，降低哮喘急性发作风险，降低入院率及急诊就诊率，间接减少患者的经济负担；但美泊利单抗对肺功能（FEV1）改善无明显效果；美泊利单抗治疗嗜酸性粒细胞性哮喘的合适疗程尚需进一步的研究确定。
