引用本文： 孙权, 王骥, 马红钦, 刘利, 杜羽升, 赵文星. 经口输送钉钻系统在腹腔镜全胃切除术中的应用. 中国普外基础与临床杂志, 2020, 27(11): 1403-1407. doi: 10.7507/1007-9424.202002015 复制
近年来，腹腔镜技术广泛地应用于胃癌根治术中[1-3]。然而由于种种原因，腹腔镜全胃切除术并没有得到广泛的开展，其中食管-空肠吻合是困扰腔镜外科医生的一大难题。OrVilTM 装置的应用，简化了腹腔镜下行食管-空肠吻合的过程，为这一问题的解决提供了理想的办法[4-6]。笔者所在科室在 2014 年就报道了 OrVilTM 吻合的临床应用[7]，自 2012 年 9 月至 2013 年 8 月期间共完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例为全胃切除术后的食管-空肠吻合，近期疗效安全可靠。在上次报道的基础上，至 2018 年 4 月，笔者所在科室在腹腔镜全胃切除术中共完成 OrVilTM 吻合 156 例，是国际国内比较大宗的病例。本研究对这些胃癌患者的临床资料进行了收集整理，与同期开展的开放全胃切除手术进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究的纳入标准：① 术前经胃镜、病理学活检诊断为胃癌；② 腹部 CT 检查显示无血管侵犯及无远处转移；③ 一般情况良好，能耐受手术；④ 患者家属知情同意。排除标准：① 腹部 CT 检查显示肿瘤侵犯血管或出现远处转移；② 术中探查发现种植或其他远程转移，无法根治性切除；③ 一般情况差，无法耐受手术。根据上述标准，本研究收集了 156 例经 OrVilTM 装置行腹腔镜全胃切除术的胃癌患者的临床资料，另收集同期在笔者所在医院科室行开放全胃切除手术的 129 例胃癌患者的临床资料。2 组患者的年龄、体质量指数、性别、腹部手术史、基础疾病、肿瘤直径、肿瘤部位、分化程度及 TNM 分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表 1。
表1
2 组患者的基本资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 开腹组
开腹组患者按照常规手术程序，在直视下游离全胃及网膜，清扫淋巴结（D2），以荷包钳钳夹食管并离断后，移走标本，将圆形吻合器抵钉座置入食管残端，收紧荷包，完成食管-空肠端侧吻合。
1.2.2 腹腔镜组
腹腔镜组患者取“大”字仰卧体位，采用 5 孔法操作。于脐下置入 12 mm 套管作为观察孔；于左侧肋缘下腋前线置入 12 mm 套管为主操作孔，于左侧中腹部锁骨中线置入 5 mm 套管为辅助操作孔；于右侧腹部对称位置分别置入 5 mm 和 12 mm 套管，为助手操作孔。具体手术步骤如下：① 先行腹腔镜探查，排除肿瘤转移。② 在腹腔镜直视下游离全胃及网膜，清扫淋巴结（D2）。③ 充分游离腹段食管，游离长度应符合根治术的要求，与肿瘤上缘的距离不短于 3 cm。④ 距幽门 2 cm 处以腔镜直线切割闭合器离断十二指肠（图 1a）。⑤ 离断食管（图 1b），离断的位置与肿瘤上方的距离不短于 2 cm，切缘常规送快速病理学检查，确保断端阴性。⑥ 将连接 OrVilTM 抵钉座的胃管经口腔插入，当胃管抵达食管残端后，于残端处开一小口引出胃管（图 1c），经套管将胃管提出腹腔，当抵钉座就位后剪断固定线（图 1d），移走胃管，冲洗食管残端。⑦ 在剑脐连线中 1/3 处取腹部正中小切口，长约 4 cm；先移除标本，然后于 Treitz 韧带下 15 cm 处离断空肠，距食管-空肠预吻合口下方 50 cm 处将近端空肠与远端空肠吻合，重新建立气腹后在腹腔镜直视下完成食管-空肠端侧吻合（图 1e），以腔镜直线切割闭合器闭合空肠断端，完成消化道重建（图 1f）。冲洗腹腔及吻合口，于吻合口下方置引流管。
图1
示 OrVilTM 吻合术中操作步骤
a：离断十二指肠；b：离断食管；c：引出含 OrVilTM 抵钉座胃管；d：离断固定线；e：完成食管-空肠端侧吻合；f：完成消化道重建
1.3 观察指标
观察 2 组患者的术中情况（总体手术时间、食管-空肠吻合时间、术中出血量、肿瘤近端切缘距离及淋巴结清扫数目）；术后早期恢复情况（术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、开始进流质饮食时间、术后拔出引流管时间及术后住院时间）；术后并发症发生情况（吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血，以及腹腔、胸腔积液或感染）。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用 t 检验对计量资料进行比较，采用 χ2 检验或双尾 Fisher 精确检验法对计数资料进行比较。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 术中情况
2 组患者均手术顺利。与开腹组相比，腹腔镜组患者的术中出血量更少，肿瘤近端切缘距离更长，差异均有统计学意义（P<0.05）；但 2 组患者的总体手术时间、食管-空肠吻合时间及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。2 组所有标本的吻合圈和切缘均未见癌残留。
表2
2 组患者的术中情况比较
2.2 术后早期恢复情况
腹腔镜组患者的术后恢复优于开腹组，在术后首次下床活动时间、术后首次排气时间及开始进流质饮食时间方面均较短，且差异均有统计学意义（P<0.05）。2 组患者在术后拔出引流管时间及术后住院时间上相比差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 3。
表3
2 组患者的术后早期恢复情况和术后并发症比较
2.3 术后并发症
2 组患者的术后总并发症发生率以及各并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表 3。对于全胃切除术后的患者，为了检查吻合口有无瘘和狭窄的情况发生，术后 1 周笔者所在科室常规行上消化道造影。结果腹腔镜组有 4 例患者发生吻合口漏，开腹组有 2 例患者发生吻合口漏，该 6 例患者术后均出现腹腔或胸腔异常引流液及发热，并经消化道造影证实。吻合口漏患者均予以禁食、加强引流、抗炎、放置空肠营养管等措施保守治疗，2 组各有 1 例因合并严重肺部感染死亡，其余经治疗后治愈出院。腹腔镜组有 6 例患者发生吻合口狭窄，开腹组有 4 例患者发生吻合口狭窄，均在术后 3 个月内因进食困难就诊，通过胃镜检查证实均为吻合口炎症导致的水肿伴瘢痕狭窄，所有狭窄患者经持续胃肠减压或内镜下球囊扩张术等治疗后症状好转。开腹组有 1 例患者发生吻合口出血，急诊行手术止血后入 ICU 监护，生命体征平稳后转回普通病房。此外，腹腔镜组有 4 例患者出现腹腔积液、3 例患者出现胸腔积液；开腹组有 3 例患者出现腹腔积液、6 例患者出现胸腔积液，均经 B 超引导下予以穿刺引流后治愈。
3 讨论
3.1 OrVilTM 吻合的优势
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、视野清楚等优势，经过几十年的发展，在腹部外科领域[1, 8-11]得到了广泛的应用。自日本学者 Kitano 等[12]于 1994 年报道首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术以来，普通外科医生已经广泛接受腹腔镜下胃癌根治术。然而，由于解剖位置造成的显露困难和操作不便，腹腔镜下食管-空肠的消化道重建一直是一个难点。为了更安全便捷地完成食管-空肠吻合，各国学者都在积极探索新的吻合技术。腹腔镜全胃切除术多通过辅助切口于食管残端置入钉钻，进行荷包缝合完成食管-空肠吻合，这种吻合手段与传统的开腹手术相同。但是对于肥胖、肋弓夹角小、食管残端位置偏高以及食管回缩较大的患者，利用这一方式完成吻合存在较大的难度，切口小无法在直视下操作，而切口足够大又失去了微创的意义。Inaba 等[13]于 2010 年首次报道了 Overlap 吻合技术，该方法无需荷包缝合，但需要保留较长的食管下段，难以获得较高的切缘，且无法在直视下完成。而使用手工吻合的方法行食管-空肠吻合，技术难度要求高，需要较长的学习曲线来熟练掌握腔镜下缝合技术。
圆形吻合器的使用方法对于大多数普通外科医生来说都很熟悉，因此 OrVilTM 吻合技术使腹腔镜下的食管-空肠吻合变得简便易行。Jeong 和 Park[4]于 2009 年首次报道了此种吻合方式，16 例行腹腔镜全胃切除术的患者完成了 OrVilTM 吻合，近期疗效佳。笔者所在科室[7]在 2014 年就曾报道过完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例为食管-空肠吻合，近期疗效安全可靠。目前公认的观点是，OrVilTM 吻合真正的优势是对于侵犯较高的肿瘤可以在腹腔镜下获得高位的阴性切缘，并且可以在直视下方便安全地吻合，这是其他所有吻合方式所不具备的优势[14]。所以，在腹腔镜全胃切除术的食管-空肠吻合方式中，特别是对于高位肿瘤，开展 OrVilTM 吻合是有其必要性的。
3.2 OrVilTM 吻合的可行性
与开腹手术相比，利用 OrVilTM 装置行食管-空肠吻合具有术中出血少和术后恢复快的优势。OrVilTM 吻合和其他吻合方式最大的不同是抵钉座的放置方式，其经口腔自上而下置入抵钉座，避免了腔镜下较困难的荷包缝合，且吻合是在腔镜直视下完成，确保了吻合的便利性和安全性，且不延长食管-空肠吻合时间。虽然既往的报道[15-16]中腹腔镜全胃切除总体手术时间长于开腹手术非常普遍，但本研究中腹腔镜全胃切除的手术时间与开腹手术相比无明显差异，说明这一点并不是 OrVilTM 吻合本身的问题。王伟等[17]曾报道在腹腔镜全胃切除术中使用 7 种吻合方法完成食管-空肠吻合，其中 OrVilTM 吻合的时间相对较短，本研究中腹腔镜组的食管-空肠吻合时间与开腹组相比无明显差异。
有一些文献[14, 18]提到 OrVilTM 吻合技术存在食管损伤的弊端，甚至有报道[19]提到在牵拉引导胃管时因用力过猛，导致 OrVilTM 装置的抵钉座在咽喉部或食管内脱落，难以取出。本研究中腹腔镜组也有类似情况的发生，因放置引导胃管时方向不对，抵钉座光滑面未朝向后方，导致抵钉座挂在声带上，术中请麻醉医生经喉镜将抵钉座取出，并重新放置。这种情况发生在刚开始开展 OrVilTM 吻合的时候，后来笔者所在团队在经口腔放置抵钉座的过程中，确保抵钉座光滑面朝向后方，且在牵拉引导胃管时用力恰当，切忌暴力牵拉，让抵钉座缓和通过食管气管分叉部的狭窄，当我们吸取教训并总结经验后再没这种情况的发生。
3.3 OrVilTM 吻合的安全性
吻合口的安全应当密切关注，吻合口漏是吻合口严重的并发症，不仅延长术后住院时间和增加医疗费用，甚至影响远期预后。本研究中腹腔镜组的吻合口漏发生率为 2.6%，与国内外报道的 OrVilTM 吻合漏发生率数据类似[5-6, 20-22]，与笔者所在团队同期开展的开腹手术相比差异也无统计学意义。罗俊等[23]的研究表明，年龄（≥65 岁）、联合器官切除、新辅助化疗和吻合方式（全腹腔镜吻合）是吻合口漏发生的独立危险因素，但陈新华等[6]的研究表明，OrVilTM 吻合不会增加术后吻合口漏的发生率，因此 OrVilTM 吻合可能不是全胃切除术后发生吻合口漏的危险因素。本研究中腹腔镜组吻合口狭窄的患者主要集中在前 30 例，笔者分析狭窄的原因可能是因为在刚开始开展 OrVilTM 吻合时，未度过学习曲线，吻合时间长导致吻合口被污染的机会增加，且过多的牵拉食管导致食管残端损伤的机会增加，当度过学习曲线后，就未再出现吻合口狭窄的情况。
行开腹手术时笔者发现，对于累及部位较高的肿瘤，进行游离、离断及吻合都比较困难，但 OrVilTM 装置却能够很容易地完成，这是因为 OrVilTM 吻合是在直视下完成，操作相对简单，同时保证了吻合的安全性。腹腔镜手术与开腹手术相比，能够获得更长的肿瘤近端切缘距离，有效地降低了切缘的癌残留概率，保证了根治的彻底性。有研究[24-25]表明，胃癌患者的预后与淋巴结清扫程度密切相关，所以淋巴结清扫数目是评价腹腔镜胃癌根治术效果的重要指标。本研究中腹腔镜组的淋巴结清扫数目与开腹组相比无明显差异，说明腹腔镜手术可以达到根治的效果，且 OrVilTM 吻合为腹腔镜全胃切除术提供了安全的吻合手段。
综上，OrVilTM 吻合具有术中出血少、术后恢复快等优势，且近期并发症发生率与开腹手术相比无明显差异；另外，对于累及部位较高的肿瘤，OrVilTM 装置更能发挥其高位吻合的优势。所以，在腹腔镜全胃切除术的食管-空肠吻合方式中，OrVilTM 吻合是一种安全可行的腹腔镜消化道重建方法。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙权，负责收集临床资料和撰写文章；赵文星，提出研究思路；王骥、马红钦、刘利和杜羽升：提供意见。
伦理声明：本研究已通过徐州医科大学附属医院伦理委员会的审核批准（批准文号：XYFY2020-KL068-01）。
近年来，腹腔镜技术广泛地应用于胃癌根治术中[1-3]。然而由于种种原因，腹腔镜全胃切除术并没有得到广泛的开展，其中食管-空肠吻合是困扰腔镜外科医生的一大难题。OrVilTM 装置的应用，简化了腹腔镜下行食管-空肠吻合的过程，为这一问题的解决提供了理想的办法[4-6]。笔者所在科室在 2014 年就报道了 OrVilTM 吻合的临床应用[7]，自 2012 年 9 月至 2013 年 8 月期间共完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例为全胃切除术后的食管-空肠吻合，近期疗效安全可靠。在上次报道的基础上，至 2018 年 4 月，笔者所在科室在腹腔镜全胃切除术中共完成 OrVilTM 吻合 156 例，是国际国内比较大宗的病例。本研究对这些胃癌患者的临床资料进行了收集整理，与同期开展的开放全胃切除手术进行对比，现报道如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究的纳入标准：① 术前经胃镜、病理学活检诊断为胃癌；② 腹部 CT 检查显示无血管侵犯及无远处转移；③ 一般情况良好，能耐受手术；④ 患者家属知情同意。排除标准：① 腹部 CT 检查显示肿瘤侵犯血管或出现远处转移；② 术中探查发现种植或其他远程转移，无法根治性切除；③ 一般情况差，无法耐受手术。根据上述标准，本研究收集了 156 例经 OrVilTM 装置行腹腔镜全胃切除术的胃癌患者的临床资料，另收集同期在笔者所在医院科室行开放全胃切除手术的 129 例胃癌患者的临床资料。2 组患者的年龄、体质量指数、性别、腹部手术史、基础疾病、肿瘤直径、肿瘤部位、分化程度及 TNM 分期比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。具体见表 1。
表1
2 组患者的基本资料比较
1.2 手术方法
1.2.1 开腹组
开腹组患者按照常规手术程序，在直视下游离全胃及网膜，清扫淋巴结（D2），以荷包钳钳夹食管并离断后，移走标本，将圆形吻合器抵钉座置入食管残端，收紧荷包，完成食管-空肠端侧吻合。
1.2.2 腹腔镜组
腹腔镜组患者取“大”字仰卧体位，采用 5 孔法操作。于脐下置入 12 mm 套管作为观察孔；于左侧肋缘下腋前线置入 12 mm 套管为主操作孔，于左侧中腹部锁骨中线置入 5 mm 套管为辅助操作孔；于右侧腹部对称位置分别置入 5 mm 和 12 mm 套管，为助手操作孔。具体手术步骤如下：① 先行腹腔镜探查，排除肿瘤转移。② 在腹腔镜直视下游离全胃及网膜，清扫淋巴结（D2）。③ 充分游离腹段食管，游离长度应符合根治术的要求，与肿瘤上缘的距离不短于 3 cm。④ 距幽门 2 cm 处以腔镜直线切割闭合器离断十二指肠（图 1a）。⑤ 离断食管（图 1b），离断的位置与肿瘤上方的距离不短于 2 cm，切缘常规送快速病理学检查，确保断端阴性。⑥ 将连接 OrVilTM 抵钉座的胃管经口腔插入，当胃管抵达食管残端后，于残端处开一小口引出胃管（图 1c），经套管将胃管提出腹腔，当抵钉座就位后剪断固定线（图 1d），移走胃管，冲洗食管残端。⑦ 在剑脐连线中 1/3 处取腹部正中小切口，长约 4 cm；先移除标本，然后于 Treitz 韧带下 15 cm 处离断空肠，距食管-空肠预吻合口下方 50 cm 处将近端空肠与远端空肠吻合，重新建立气腹后在腹腔镜直视下完成食管-空肠端侧吻合（图 1e），以腔镜直线切割闭合器闭合空肠断端，完成消化道重建（图 1f）。冲洗腹腔及吻合口，于吻合口下方置引流管。
图1
示 OrVilTM 吻合术中操作步骤
a：离断十二指肠；b：离断食管；c：引出含 OrVilTM 抵钉座胃管；d：离断固定线；e：完成食管-空肠端侧吻合；f：完成消化道重建
1.3 观察指标
观察 2 组患者的术中情况（总体手术时间、食管-空肠吻合时间、术中出血量、肿瘤近端切缘距离及淋巴结清扫数目）；术后早期恢复情况（术后首次下床活动时间、术后首次排气时间、开始进流质饮食时间、术后拔出引流管时间及术后住院时间）；术后并发症发生情况（吻合口漏，吻合口狭窄，吻合口出血，以及腹腔、胸腔积液或感染）。
1.4 统计学方法
应用 SPSS 22.0 软件进行统计分析。采用 t 检验对计量资料进行比较，采用 χ2 检验或双尾 Fisher 精确检验法对计数资料进行比较。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 术中情况
2 组患者均手术顺利。与开腹组相比，腹腔镜组患者的术中出血量更少，肿瘤近端切缘距离更长，差异均有统计学意义（P<0.05）；但 2 组患者的总体手术时间、食管-空肠吻合时间及淋巴结清扫数目比较差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 2。2 组所有标本的吻合圈和切缘均未见癌残留。
表2
2 组患者的术中情况比较
2.2 术后早期恢复情况
腹腔镜组患者的术后恢复优于开腹组，在术后首次下床活动时间、术后首次排气时间及开始进流质饮食时间方面均较短，且差异均有统计学意义（P<0.05）。2 组患者在术后拔出引流管时间及术后住院时间上相比差异均无统计学意义（P>0.05）。具体见表 3。
表3
2 组患者的术后早期恢复情况和术后并发症比较
2.3 术后并发症
2 组患者的术后总并发症发生率以及各并发症发生率比较差异均无统计学意义（P>0.05），具体见表 3。对于全胃切除术后的患者，为了检查吻合口有无瘘和狭窄的情况发生，术后 1 周笔者所在科室常规行上消化道造影。结果腹腔镜组有 4 例患者发生吻合口漏，开腹组有 2 例患者发生吻合口漏，该 6 例患者术后均出现腹腔或胸腔异常引流液及发热，并经消化道造影证实。吻合口漏患者均予以禁食、加强引流、抗炎、放置空肠营养管等措施保守治疗，2 组各有 1 例因合并严重肺部感染死亡，其余经治疗后治愈出院。腹腔镜组有 6 例患者发生吻合口狭窄，开腹组有 4 例患者发生吻合口狭窄，均在术后 3 个月内因进食困难就诊，通过胃镜检查证实均为吻合口炎症导致的水肿伴瘢痕狭窄，所有狭窄患者经持续胃肠减压或内镜下球囊扩张术等治疗后症状好转。开腹组有 1 例患者发生吻合口出血，急诊行手术止血后入 ICU 监护，生命体征平稳后转回普通病房。此外，腹腔镜组有 4 例患者出现腹腔积液、3 例患者出现胸腔积液；开腹组有 3 例患者出现腹腔积液、6 例患者出现胸腔积液，均经 B 超引导下予以穿刺引流后治愈。
3 讨论
3.1 OrVilTM 吻合的优势
腹腔镜手术具有创伤小、恢复快、视野清楚等优势，经过几十年的发展，在腹部外科领域[1, 8-11]得到了广泛的应用。自日本学者 Kitano 等[12]于 1994 年报道首例腹腔镜辅助远端胃癌根治术以来，普通外科医生已经广泛接受腹腔镜下胃癌根治术。然而，由于解剖位置造成的显露困难和操作不便，腹腔镜下食管-空肠的消化道重建一直是一个难点。为了更安全便捷地完成食管-空肠吻合，各国学者都在积极探索新的吻合技术。腹腔镜全胃切除术多通过辅助切口于食管残端置入钉钻，进行荷包缝合完成食管-空肠吻合，这种吻合手段与传统的开腹手术相同。但是对于肥胖、肋弓夹角小、食管残端位置偏高以及食管回缩较大的患者，利用这一方式完成吻合存在较大的难度，切口小无法在直视下操作，而切口足够大又失去了微创的意义。Inaba 等[13]于 2010 年首次报道了 Overlap 吻合技术，该方法无需荷包缝合，但需要保留较长的食管下段，难以获得较高的切缘，且无法在直视下完成。而使用手工吻合的方法行食管-空肠吻合，技术难度要求高，需要较长的学习曲线来熟练掌握腔镜下缝合技术。
圆形吻合器的使用方法对于大多数普通外科医生来说都很熟悉，因此 OrVilTM 吻合技术使腹腔镜下的食管-空肠吻合变得简便易行。Jeong 和 Park[4]于 2009 年首次报道了此种吻合方式，16 例行腹腔镜全胃切除术的患者完成了 OrVilTM 吻合，近期疗效佳。笔者所在科室[7]在 2014 年就曾报道过完成 37 例 OrVilTM 吻合，其中 14 例为食管-空肠吻合，近期疗效安全可靠。目前公认的观点是，OrVilTM 吻合真正的优势是对于侵犯较高的肿瘤可以在腹腔镜下获得高位的阴性切缘，并且可以在直视下方便安全地吻合，这是其他所有吻合方式所不具备的优势[14]。所以，在腹腔镜全胃切除术的食管-空肠吻合方式中，特别是对于高位肿瘤，开展 OrVilTM 吻合是有其必要性的。
3.2 OrVilTM 吻合的可行性
与开腹手术相比，利用 OrVilTM 装置行食管-空肠吻合具有术中出血少和术后恢复快的优势。OrVilTM 吻合和其他吻合方式最大的不同是抵钉座的放置方式，其经口腔自上而下置入抵钉座，避免了腔镜下较困难的荷包缝合，且吻合是在腔镜直视下完成，确保了吻合的便利性和安全性，且不延长食管-空肠吻合时间。虽然既往的报道[15-16]中腹腔镜全胃切除总体手术时间长于开腹手术非常普遍，但本研究中腹腔镜全胃切除的手术时间与开腹手术相比无明显差异，说明这一点并不是 OrVilTM 吻合本身的问题。王伟等[17]曾报道在腹腔镜全胃切除术中使用 7 种吻合方法完成食管-空肠吻合，其中 OrVilTM 吻合的时间相对较短，本研究中腹腔镜组的食管-空肠吻合时间与开腹组相比无明显差异。
有一些文献[14, 18]提到 OrVilTM 吻合技术存在食管损伤的弊端，甚至有报道[19]提到在牵拉引导胃管时因用力过猛，导致 OrVilTM 装置的抵钉座在咽喉部或食管内脱落，难以取出。本研究中腹腔镜组也有类似情况的发生，因放置引导胃管时方向不对，抵钉座光滑面未朝向后方，导致抵钉座挂在声带上，术中请麻醉医生经喉镜将抵钉座取出，并重新放置。这种情况发生在刚开始开展 OrVilTM 吻合的时候，后来笔者所在团队在经口腔放置抵钉座的过程中，确保抵钉座光滑面朝向后方，且在牵拉引导胃管时用力恰当，切忌暴力牵拉，让抵钉座缓和通过食管气管分叉部的狭窄，当我们吸取教训并总结经验后再没这种情况的发生。
3.3 OrVilTM 吻合的安全性
吻合口的安全应当密切关注，吻合口漏是吻合口严重的并发症，不仅延长术后住院时间和增加医疗费用，甚至影响远期预后。本研究中腹腔镜组的吻合口漏发生率为 2.6%，与国内外报道的 OrVilTM 吻合漏发生率数据类似[5-6, 20-22]，与笔者所在团队同期开展的开腹手术相比差异也无统计学意义。罗俊等[23]的研究表明，年龄（≥65 岁）、联合器官切除、新辅助化疗和吻合方式（全腹腔镜吻合）是吻合口漏发生的独立危险因素，但陈新华等[6]的研究表明，OrVilTM 吻合不会增加术后吻合口漏的发生率，因此 OrVilTM 吻合可能不是全胃切除术后发生吻合口漏的危险因素。本研究中腹腔镜组吻合口狭窄的患者主要集中在前 30 例，笔者分析狭窄的原因可能是因为在刚开始开展 OrVilTM 吻合时，未度过学习曲线，吻合时间长导致吻合口被污染的机会增加，且过多的牵拉食管导致食管残端损伤的机会增加，当度过学习曲线后，就未再出现吻合口狭窄的情况。
行开腹手术时笔者发现，对于累及部位较高的肿瘤，进行游离、离断及吻合都比较困难，但 OrVilTM 装置却能够很容易地完成，这是因为 OrVilTM 吻合是在直视下完成，操作相对简单，同时保证了吻合的安全性。腹腔镜手术与开腹手术相比，能够获得更长的肿瘤近端切缘距离，有效地降低了切缘的癌残留概率，保证了根治的彻底性。有研究[24-25]表明，胃癌患者的预后与淋巴结清扫程度密切相关，所以淋巴结清扫数目是评价腹腔镜胃癌根治术效果的重要指标。本研究中腹腔镜组的淋巴结清扫数目与开腹组相比无明显差异，说明腹腔镜手术可以达到根治的效果，且 OrVilTM 吻合为腹腔镜全胃切除术提供了安全的吻合手段。
综上，OrVilTM 吻合具有术中出血少、术后恢复快等优势，且近期并发症发生率与开腹手术相比无明显差异；另外，对于累及部位较高的肿瘤，OrVilTM 装置更能发挥其高位吻合的优势。所以，在腹腔镜全胃切除术的食管-空肠吻合方式中，OrVilTM 吻合是一种安全可行的腹腔镜消化道重建方法。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：孙权，负责收集临床资料和撰写文章；赵文星，提出研究思路；王骥、马红钦、刘利和杜羽升：提供意见。
伦理声明：本研究已通过徐州医科大学附属医院伦理委员会的审核批准（批准文号：XYFY2020-KL068-01）。
