引用本文： 张震, 苏妍卓, 李畅, 孙立波. 胃肠吻合术联合术后化疗治疗不能根治切除伴幽门梗阻的进展期胃癌. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(11): 1342-1345. doi: 10.7507/1007-9424.201905117 复制
胃癌是我国发病率最高的消化道恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌，5 年生存率不足 20%[1]。多数病例就诊时已属于进展期[2]，幽门梗阻是进展期胃癌的严重并发症，并发的营养不良会严重影响患者的进一步治疗，甚至威胁生命[3]。以 D2 根治手术为主的外科手术是治疗胃癌的主要手段[4-5]。扩大胃癌根治术联合脏器切除的胃癌根治术的疗效目前尚存在争议[6-7]。对于无法经手术完整切除的如腹膜转移、肝转移、局部浸润严重或已出现远处转移的晚期胃癌患者，在没有更有效的临床治疗方法和措施的前提下，延长患者生命及改善患者生存质量已成为治疗的主要目的。对于进展期胃癌，化疗联合营养支持可以显著延长患者的生存期[8-9]。因此，对于恶性幽门梗阻的首要治疗措施为缓解梗阻状态，然后再进行化疗是一项重要的治疗措施。本研究旨在探讨不可切除伴幽门梗阻的进展期胃癌行胃肠吻合后再行化疗的临床效果。
1 资料和方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
纳入标准为：① 胃镜检查及腹部 CT 扫描结果显示伴有不同程度的幽门梗阻，病理学活检结果为胃癌。② 肿瘤局部组织浸润严重，难以根治性切除。③ 出现远处转移、手术无法完整切除者。④ 所施行的手术为胃-空肠吻合术。排除标准为：① 由胰腺、胆管等幽门临近部位的肿瘤引起的幽门梗阻者。② 术后所施行的化疗方案为非奥沙利铂联合国产 S1（SOX）者或虽然为 SOX 方案化疗，但化疗周期不足 3 周期者。
1.2 临床资料
根据上述病例纳入和排除标准，选取了吉林大学中日联谊医院 2012 年 1 月至 2015 年 3 月期间收治的伴幽门梗阻进展期胃癌患者共 37 例，其中男 24 例，女 13 例；年龄 32～84 岁，平均年龄 64 岁。TNM 分期Ⅲ期 14 例，Ⅳ期 23 例。不可切除的原因按出现频率分别是相邻器官严重浸润（31 例）、淋巴结转移（25 例）、癌性腹水（20 例）、肝转移（5 例）和肺转移（2 例）。
1.3 手术方法
本组患者均行手术治疗，经术中探查明确原发肿瘤已无法根治切除，故未予处理，仅采用 Roux-en-Y 方式行胃肠吻合术：距 Treitz 韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠向上提起与肿瘤未侵袭的胃行吻合术，距此吻合口以下 30 cm 空肠与空肠行端侧吻合。
1.4 术后化疗方案
术后胃肠功能恢复后 2 周开始 SOX 方案的化疗。具体实施方案为：化疗第 1 天，奥沙利铂注射液（深圳海王药业）130 mg/m2，静脉滴注 3 h；化疗第 2～15 天，S-1（维康达，山东新时代药业）80 mg/m2、2 次/d，餐后口服。21 d 为 1 个疗程，疗程间隔 2 周。完成 3 周期化疗后复查纤维电子胃镜、腹部超声、CT 检查等，对比评估化疗前后各项检查结果。
1.5 化疗效果判定标准及随访
化疗疗效依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）[10]进行判定，分为完全缓解（CR）、局部缓解（PR）、病情稳定（SD）及疾病进展（PD），并以临床反应率 ［RR，RR=（CR+PR）/可衡量的病例数×100%］ 评价指标进行最终判定。化疗期间定期监测患者的造血功能、肝肾功能、胃肠道反应及相关不良事件。通过电话随访，生存期以第 1 次入院到最后随访时间或患者死亡时间为止计算。
1.6 其他观察指标
手术前和手术后 4 周时按胃出口梗阻评分系统（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[11]进行评分，检测体质量指数（BMI）、血红蛋白及白蛋白水平。
1.7 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计学软件处理相关数据。患者的 GOOSS 评分和 BMI 的计量资料采用配对 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术前后各项指标比较结果
本组患者手术前和手术后 4 周时的 GOOSS 评分、BMI、血红蛋白及白蛋白水平检测结果见表 1。由表 1 可见：术后 4 周时的 GOOSS 评分、血红蛋白及白蛋白水平均较术前有明显改善，其差异有统计学意义（P<0.05）。
表1
37 例患者手术前及术后 4 周时各项指标比较（
）
2.2 化疗效果
本组 37 例患者中无 CR 病例，PR 23 例，SD 11 例，PD 3 例，RR 为 62.2%。
2.3 化疗前后胃原发灶和转移淋巴结的变化
手术前所有患者均经胃镜及腹部 CT 检查发现胃内肿瘤原发灶并经病理学检查明确诊断，仅行胃肠吻合术，术后 1 个月开始化疗，经 3 个周期的 SOX 方案治疗后再次复查胃镜及腹部 CT。其结果显示：化疗后肿瘤病灶缩小 23 例（62.2%），缩小程度 20%～50% 不等（图 1a–1d），肿瘤病灶无明显变化 11 例（29.7%），肿瘤病灶较前增大者 3 例（8.1%），增大程度 10%～530% 不等。化疗前经腹部超声及腹部 CT 检查发现伴有腹腔淋巴结肿大者 25 例，术后经 3 周期 SOX 方案化疗后淋巴结缩小或消失者 17 例（68.0%），6 例（24.0%）无明显变化，2 例（8.0%）患者淋巴结增大。
图1
示化疗前后肿瘤原发灶大小的变化
a、b：示胃镜检查同一患者化疗前的肿瘤病灶（a，白箭）及化疗后缩小的肿瘤病灶（b，白箭）；c、d：示 CT 扫描检查同一患者化疗前的肿瘤病灶（c，白箭）及化疗后缩小的肿瘤病灶（d，白箭）
2.4 化疗前后腹水量的变化
化疗前经腹部超声及螺旋 CT 检查发现有腹水者 20 例（54.1%），化疗后腹水减少甚至消失者 17 例（85.0%），腹水未见明显变化者 3 例（15.0%），无腹水增多者。
2.5 化疗的不良反应
本组病例均出现不同程度的化疗毒性反应和不良反应，但无危及生命的严重不良反应，均为Ⅰ～Ⅱ级，主要包括白细胞减少症 28 例（75.7%），厌食、恶心、呕吐等消化道症状 25 例（67.6%），肝肾功能损伤 13 例（35.1%），周围神经病变 23 例（62.1%）。
2.6 生存情况
本组 37 例患者中获访 35 例，随访率为 94.6 %；随访终止时间 2017 年 9 月 30 日，随访时间 6～30 个月，平均 17.8 个月。本组患者生存时间 6～30 个月，中位生存时间 11.6 个月。
3 讨论
本研究通过对 37 例不能根治性切除合并幽门梗阻的进展期胃癌行胃肠吻合后辅助化疗，通过改善患者的营养状态，对化疗的顺利进行提供了保障，生存质量得到改善的同时，没有增加并发症。取得了较好的治疗效果。
对于不能根治性切除的胃癌合并幽门梗阻，缓解梗阻的主要方法是胃肠吻合和支架治疗[12-13]。支架治疗简单，费用少，但支架脱落比例较高，需要再次治疗[14]。胃肠吻合费用稍高，但风险可控，术后患者生活质量提高。本研究仅选择了胃肠吻合治疗患者为研究对象，手术无严重并发症，术后营养状态明显改善，为化疗提供了保证。化疗有效率为 60.2%，平均生存期 11.6 个月，有 2 例生存 2 年以上，化疗不良反应可控制。62.2% 的原发灶和 68.0% 的转移淋巴结化疗后显著缩小，生存期延长至 2 年以上，提示胃肠吻合辅助化疗能使多数患者受益，值得进一步研究。
在营养状况改善以后，本组病例均顺利完成了化疗，有效率达 60.2%，与文献[15-16]报道结果类似。良好的营养状态是化疗的基本保证，合并幽门梗阻的进展期胃癌，治疗前患者多有营养状况下降，难以耐受常规的化疗打击[17-19]，因此，改善营养状况是治疗该类患者的首要问题。对于没有发生梗阻的不可切除的进展期胃癌，新辅助化疗后可有效降低分期，而得以再手术治疗[17]。
以 D2 根治术为主要治疗手段辅以术后辅助化疗是进展期胃癌的主要治疗方法[18-19]。对于不能根治性切除的进展期胃癌，姑息性外科切除手术增加了手术风险，并且不能有效地延长患者的生存期，因而不再被广大外科医生所采用[20-22]。姑息性胃肠吻合或支架治疗后辅助化疗是目前治疗合并幽门梗阻的进展期胃癌的主要手段。因胃肠吻合术可以显著改善患者的生存质量，为化疗提供营养基础，对延长生存期有益，该方法已被广泛采用[22-23]。对于化疗后显著改善分期的病例，做进一步手术根治是否有助于延长生存期有待于进一步研究。该研究属于回顾性研究，病例数有限，结果和结论难免存在偏差，因而有关研究结果还需要进一步的临床前瞻性对照研究来证实。
综上，本研究结果提示，对于不能根治性切除且合并幽门梗阻的进展期胃癌，行姑息性的胃肠吻合术后联合化疗可获得较满意的治疗效果。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张震负责论文写作，文献查新；苏妍卓和李畅负责手术操作助手；孙立波负责研究设计，论文修改，手术操作。
伦理声明：本研究通过了吉林大学中日联谊医院医学伦理委员会的批准（审批文号：2011-001）。
胃癌是我国发病率最高的消化道恶性肿瘤，死亡率仅次于肺癌，5 年生存率不足 20%[1]。多数病例就诊时已属于进展期[2]，幽门梗阻是进展期胃癌的严重并发症，并发的营养不良会严重影响患者的进一步治疗，甚至威胁生命[3]。以 D2 根治手术为主的外科手术是治疗胃癌的主要手段[4-5]。扩大胃癌根治术联合脏器切除的胃癌根治术的疗效目前尚存在争议[6-7]。对于无法经手术完整切除的如腹膜转移、肝转移、局部浸润严重或已出现远处转移的晚期胃癌患者，在没有更有效的临床治疗方法和措施的前提下，延长患者生命及改善患者生存质量已成为治疗的主要目的。对于进展期胃癌，化疗联合营养支持可以显著延长患者的生存期[8-9]。因此，对于恶性幽门梗阻的首要治疗措施为缓解梗阻状态，然后再进行化疗是一项重要的治疗措施。本研究旨在探讨不可切除伴幽门梗阻的进展期胃癌行胃肠吻合后再行化疗的临床效果。
1 资料和方法
1.1 病例纳入标准和排除标准
纳入标准为：① 胃镜检查及腹部 CT 扫描结果显示伴有不同程度的幽门梗阻，病理学活检结果为胃癌。② 肿瘤局部组织浸润严重，难以根治性切除。③ 出现远处转移、手术无法完整切除者。④ 所施行的手术为胃-空肠吻合术。排除标准为：① 由胰腺、胆管等幽门临近部位的肿瘤引起的幽门梗阻者。② 术后所施行的化疗方案为非奥沙利铂联合国产 S1（SOX）者或虽然为 SOX 方案化疗，但化疗周期不足 3 周期者。
1.2 临床资料
根据上述病例纳入和排除标准，选取了吉林大学中日联谊医院 2012 年 1 月至 2015 年 3 月期间收治的伴幽门梗阻进展期胃癌患者共 37 例，其中男 24 例，女 13 例；年龄 32～84 岁，平均年龄 64 岁。TNM 分期Ⅲ期 14 例，Ⅳ期 23 例。不可切除的原因按出现频率分别是相邻器官严重浸润（31 例）、淋巴结转移（25 例）、癌性腹水（20 例）、肝转移（5 例）和肺转移（2 例）。
1.3 手术方法
本组患者均行手术治疗，经术中探查明确原发肿瘤已无法根治切除，故未予处理，仅采用 Roux-en-Y 方式行胃肠吻合术：距 Treitz 韧带 15 cm 处切断空肠，将远端空肠向上提起与肿瘤未侵袭的胃行吻合术，距此吻合口以下 30 cm 空肠与空肠行端侧吻合。
1.4 术后化疗方案
术后胃肠功能恢复后 2 周开始 SOX 方案的化疗。具体实施方案为：化疗第 1 天，奥沙利铂注射液（深圳海王药业）130 mg/m2，静脉滴注 3 h；化疗第 2～15 天，S-1（维康达，山东新时代药业）80 mg/m2、2 次/d，餐后口服。21 d 为 1 个疗程，疗程间隔 2 周。完成 3 周期化疗后复查纤维电子胃镜、腹部超声、CT 检查等，对比评估化疗前后各项检查结果。
1.5 化疗效果判定标准及随访
化疗疗效依据实体瘤疗效评价标准（RECIST）[10]进行判定，分为完全缓解（CR）、局部缓解（PR）、病情稳定（SD）及疾病进展（PD），并以临床反应率 ［RR，RR=（CR+PR）/可衡量的病例数×100%］ 评价指标进行最终判定。化疗期间定期监测患者的造血功能、肝肾功能、胃肠道反应及相关不良事件。通过电话随访，生存期以第 1 次入院到最后随访时间或患者死亡时间为止计算。
1.6 其他观察指标
手术前和手术后 4 周时按胃出口梗阻评分系统（gastric outlet obstruction scoring system，GOOSS）[11]进行评分，检测体质量指数（BMI）、血红蛋白及白蛋白水平。
1.7 统计学方法
采用 SPSS21.0 统计学软件处理相关数据。患者的 GOOSS 评分和 BMI 的计量资料采用配对 t 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 手术前后各项指标比较结果
本组患者手术前和手术后 4 周时的 GOOSS 评分、BMI、血红蛋白及白蛋白水平检测结果见表 1。由表 1 可见：术后 4 周时的 GOOSS 评分、血红蛋白及白蛋白水平均较术前有明显改善，其差异有统计学意义（P<0.05）。
表1
37 例患者手术前及术后 4 周时各项指标比较（）
2.2 化疗效果
本组 37 例患者中无 CR 病例，PR 23 例，SD 11 例，PD 3 例，RR 为 62.2%。
2.3 化疗前后胃原发灶和转移淋巴结的变化
手术前所有患者均经胃镜及腹部 CT 检查发现胃内肿瘤原发灶并经病理学检查明确诊断，仅行胃肠吻合术，术后 1 个月开始化疗，经 3 个周期的 SOX 方案治疗后再次复查胃镜及腹部 CT。其结果显示：化疗后肿瘤病灶缩小 23 例（62.2%），缩小程度 20%～50% 不等（图 1a–1d），肿瘤病灶无明显变化 11 例（29.7%），肿瘤病灶较前增大者 3 例（8.1%），增大程度 10%～530% 不等。化疗前经腹部超声及腹部 CT 检查发现伴有腹腔淋巴结肿大者 25 例，术后经 3 周期 SOX 方案化疗后淋巴结缩小或消失者 17 例（68.0%），6 例（24.0%）无明显变化，2 例（8.0%）患者淋巴结增大。
图1
示化疗前后肿瘤原发灶大小的变化
a、b：示胃镜检查同一患者化疗前的肿瘤病灶（a，白箭）及化疗后缩小的肿瘤病灶（b，白箭）；c、d：示 CT 扫描检查同一患者化疗前的肿瘤病灶（c，白箭）及化疗后缩小的肿瘤病灶（d，白箭）
2.4 化疗前后腹水量的变化
化疗前经腹部超声及螺旋 CT 检查发现有腹水者 20 例（54.1%），化疗后腹水减少甚至消失者 17 例（85.0%），腹水未见明显变化者 3 例（15.0%），无腹水增多者。
2.5 化疗的不良反应
本组病例均出现不同程度的化疗毒性反应和不良反应，但无危及生命的严重不良反应，均为Ⅰ～Ⅱ级，主要包括白细胞减少症 28 例（75.7%），厌食、恶心、呕吐等消化道症状 25 例（67.6%），肝肾功能损伤 13 例（35.1%），周围神经病变 23 例（62.1%）。
2.6 生存情况
本组 37 例患者中获访 35 例，随访率为 94.6 %；随访终止时间 2017 年 9 月 30 日，随访时间 6～30 个月，平均 17.8 个月。本组患者生存时间 6～30 个月，中位生存时间 11.6 个月。
3 讨论
本研究通过对 37 例不能根治性切除合并幽门梗阻的进展期胃癌行胃肠吻合后辅助化疗，通过改善患者的营养状态，对化疗的顺利进行提供了保障，生存质量得到改善的同时，没有增加并发症。取得了较好的治疗效果。
对于不能根治性切除的胃癌合并幽门梗阻，缓解梗阻的主要方法是胃肠吻合和支架治疗[12-13]。支架治疗简单，费用少，但支架脱落比例较高，需要再次治疗[14]。胃肠吻合费用稍高，但风险可控，术后患者生活质量提高。本研究仅选择了胃肠吻合治疗患者为研究对象，手术无严重并发症，术后营养状态明显改善，为化疗提供了保证。化疗有效率为 60.2%，平均生存期 11.6 个月，有 2 例生存 2 年以上，化疗不良反应可控制。62.2% 的原发灶和 68.0% 的转移淋巴结化疗后显著缩小，生存期延长至 2 年以上，提示胃肠吻合辅助化疗能使多数患者受益，值得进一步研究。
在营养状况改善以后，本组病例均顺利完成了化疗，有效率达 60.2%，与文献[15-16]报道结果类似。良好的营养状态是化疗的基本保证，合并幽门梗阻的进展期胃癌，治疗前患者多有营养状况下降，难以耐受常规的化疗打击[17-19]，因此，改善营养状况是治疗该类患者的首要问题。对于没有发生梗阻的不可切除的进展期胃癌，新辅助化疗后可有效降低分期，而得以再手术治疗[17]。
以 D2 根治术为主要治疗手段辅以术后辅助化疗是进展期胃癌的主要治疗方法[18-19]。对于不能根治性切除的进展期胃癌，姑息性外科切除手术增加了手术风险，并且不能有效地延长患者的生存期，因而不再被广大外科医生所采用[20-22]。姑息性胃肠吻合或支架治疗后辅助化疗是目前治疗合并幽门梗阻的进展期胃癌的主要手段。因胃肠吻合术可以显著改善患者的生存质量，为化疗提供营养基础，对延长生存期有益，该方法已被广泛采用[22-23]。对于化疗后显著改善分期的病例，做进一步手术根治是否有助于延长生存期有待于进一步研究。该研究属于回顾性研究，病例数有限，结果和结论难免存在偏差，因而有关研究结果还需要进一步的临床前瞻性对照研究来证实。
综上，本研究结果提示，对于不能根治性切除且合并幽门梗阻的进展期胃癌，行姑息性的胃肠吻合术后联合化疗可获得较满意的治疗效果。
重要声明
利益冲突声明：本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明，我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明：张震负责论文写作，文献查新；苏妍卓和李畅负责手术操作助手；孙立波负责研究设计，论文修改，手术操作。
伦理声明：本研究通过了吉林大学中日联谊医院医学伦理委员会的批准（审批文号：2011-001）。
