引用本文: 段军, 龚建平, 邓涛, 刘一鸣. 1 例重症急性胰腺炎后合并胰周包裹性坏死的治疗体会. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(7): 847-851. doi: 10.7507/1007-9424.201904030 复制
急性胰腺炎(AP)是消化系统疾病中最常见的病种之一,且近年的年发病率呈上升趋势。AP 根据胰腺实质病变程度分为间质水肿型和重症坏死型,后者又称重症急性胰腺炎(SAP)[1-2]。SAP 易诱发严重的局部及全身并发症,故在 SAP 的治疗上存在诸多难点及争议[3]。近 10 年,SAP 的诊疗趋势呈现内科药物治疗与外科手术干预交替的局面,直至近来形成的多学科协作(MDT)综合治疗共识。外科干预尤其是在 SAP 并发严重局部或全身并发症时仍是治疗的首选[4-5]。随着微创外科理念的发展,术式的选择对患者预后有着重要的影响。现报道重庆医科大学附属第二医院(简称“我院”)肝胆外科收治的 1 例 SAP 并发胰周包裹性坏死及全身炎症反应综合征患者,并对 SAP 并发严重局部或全身并发症的诊断、治疗及预后进行探讨。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者,男性,47 岁。因“上腹持续性胀痛 2 周、发热伴呼吸困难 1 周”于 2018 年入住我院肝胆外科。患者 2 周前因进食大量高脂饮食及饮酒后出现上腹部剧烈疼痛伴左侧肩背部放射痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛无明显缓解。伴发热,最高体温 39.7 ℃,伴肛门停止排便、排气。无寒战,无头晕、头痛,意识障碍,无胸闷气短。遂于当地医院就诊,行腹部 CT 增强检查提示:① 胰腺脂肪间隙周围渗出,肾前间隙内积液可能;② 胰腺形态不清,实质密度欠均匀,增强期不均匀强化;③ 胃腔充盈欠佳,受压可能。血脂提示:甘油三酯 30.83 mmol/L,总胆固醇 22.81 mmol/L。白细胞:15×109/L,降钙素原 4.1 μg/L。血淀粉酶 2 765 U/L,尿淀粉酶 1 633 U/L,血脂肪酶 66 U/L。诊断为 SAP。因患者全身感染症状较重,循环不稳,故于 ICU 治疗,给予高流量无创通气、血管活性药物、抑酸、抑酶、三代头孢抗感染、补液等对症处理,治疗期间患者腹胀缓解不明显,出现全腹压痛反跳痛感,以左侧腹部为主,感染指标呈上升趋势,胰腺炎酶学指标呈下降趋势。本次入院前 1 周,患者出现呼吸困难,气短气促,伴血氧饱和度进行性下降,于当地医院复查上腹部 CT 提示:① 急性坏死性胰腺炎伴胰周、肾周大量积液;② 肠系膜及网膜腹膜肿胀;③ 双侧胸腔积液,左侧为主。内科治疗效果不佳,患方要求转上级医院进一步诊治,遂以“SAP”收入我院肝胆外科。患者既往 2 型糖尿病病史,规律服药控制可,余无特殊。
1.2 入院时体格检查
体温 39 ℃,脉搏 98 次/min,呼吸 35 次/min,血压 97/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病面容,半卧体位。神志清晰,皮肤、巩膜无黄染,双肺呼吸音低,左侧明显。全腹稍膨隆,未见胃肠型蠕动波,肠鸣音减弱,叩诊下腹鼓音,中上腹压痛及反跳痛,脐上 2 cm 水平走形区明显,皮温稍高,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢稍肿。
1.3 入院时实验室检查
血图分析:血红蛋白 72 g/L,白细胞 17×109/L,中性粒细胞百分比 90%;降钙素原 6.0 μg/L;胰腺炎酶学组合:血淀粉酶 77 U/L,尿淀粉酶 138 U/L,血脂肪酶 84 U/L;肝功能:白蛋白 24 g/L,γ-谷氨酰基转移酶 224 U/L,碱性磷酸酶 287 U/L;电解质和肾功能:纳 128 mmol/L,氯 90 mmol/L,尿素14 mmol/L,肌酐 168 μmol/L,内生肌酐清除率68 mL/min,肾小球滤过率 70 mL/min;肿瘤标志物:CA19-9 320 U/mL;随机血糖 9.6 mmol/L。
1.4 入院时影像学检查
上腹部 CT 增强:① 胰腺改变,考虑急性坏死性胰腺炎并周围大量包裹性坏死伴积气;② 肝内胆管稍扩张,伴胆管内积气;③ 肠系膜肿胀伴根部多发肿大淋巴结,提示腹膜炎;④ 左侧中量胸腔积液伴下叶被动性不张。腹部彩超:① 肝内外胆管积气;② 胰腺区域结构紊乱,声像图提示胰腺炎;③ 胰周、脾周及肾周积液,脓性积液不除外。
2 MDT 讨论
2.1 影像科医师
我院影像科李杰主任医师认为:患者病程 2 周,反复阅读该患者上腹部 CT 增强片(图1a–1d):胰腺体积缩小,实质密度不均匀,胰腺体尾部密度减低,增强后呈不均匀强化,低密度区未见明显强化,胰周脂肪间隙见大量包裹性坏死物质伴积气、积液,囊壁菲薄,稍强化,胃受压向前推移,双侧肾旁前间隙内见较多积液。肝脏形态大小可,肝内外胆管稍扩张,少量积气。十二指肠球部、降部肠壁水肿增厚,肠系膜明显肿胀伴根部多发肿大淋巴结显示。左侧少到中量积液,伴左肺下叶见条片状密度增高影并强化。提示重症坏死性胰腺炎伴周围包裹性坏死感染、腹膜炎、胸腔积液改变。
2.2 超声科医师
我院超声科冉海涛主任医师认为:患者腹部彩超提示胰腺区域结构紊乱,胰周、脾周、肾周积脓可能性大,与患者 CT 影像符合,同意影像科医师的看法。
2.3 感染科医师
我院感染科周智主任医师认为:患者重症急性坏死性胰腺炎诊断基本明确,AP 是一个动态变化过程,其中有两个高危阶段,即早期(起病后 1 周)和后期(起病 1 周后),后期的临床特点是持续存在的全身各系统改变及局部并发症。该例患者病程至今 2 周余,进展过程中已波及多个重要系统,SAP 早期渗透液里包含有大量炎性坏死物质,各种消化酶类,被腹腔吸收后破坏微血管内皮屏障,出现有效循环血容量不足,代谢性酸中毒等表现,进一步加重胰腺及胰周组织炎性损伤,肠道黏膜屏障破坏所致肠道菌群移位,出现腹腔大面积感染、肾脏功能受损等。总结该例患者病史特点,起病急,病程短,过程凶险,目前同时存在全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征,合并循环功能障碍、肾功能障碍、呼吸系统受损、腹腔感染等。在外院已使用三代头孢菌素抗感染 2 周,感染控制不佳,仍有持续高热;感染指标下降不明显;胰周包裹性坏死证据明确。建议经腹或经胃坏死物穿刺引流以清除感染源。SAP 并发细菌感染总体以革兰阴性菌种为主,反复多次抽取血培养送检,在药敏结果出来前建议改用碳青霉烯类或覆盖革兰阴性菌抗生素作为辅助治疗。
2.4 消化内科医师
我院消化内科何松主任医师认为:根据修订版亚特兰大分级办法,目前患者持续高热,呼吸、循环、肾脏等系统功能受损,胰腺周围坏死物集聚及包裹证据明确,故诊断 SAP 基本明确。该患者已于外院行内科药物保守治疗 2 周余,无明显进展,胰周坏死物集聚及包裹形成较大,患者持续发热,腹痛、腹胀,胆管轻度扩张伴积气等改变与其关系密切,可以考虑选择侵入性干预治疗。结合患者病史及检查资料,患者因进食高脂饮食及大量饮酒后起病而非国内最常见的胆源性诱因,故行 ERCP 乳头肌切开并鼻胆管引流意义不大。反复研究 CT 检查结果,包裹性坏死囊壁菲薄,压迫胃壁,使胃壁向前推移,且包裹正上方有肠管覆盖。可行经皮穿刺置管引流术(PCD)低位引流,但存在腔内坏死物质较多,堵塞引流管侧孔可能,或考虑行超声内镜引导下胃后壁或十二指肠壁穿刺引流及后期内镜下坏死组织清扫术,但患者病程短,包裹囊壁菲薄不成熟,现阶段行内镜下坏死组织清除术存在球囊扩张时囊壁破裂导致全腹感染,建立通道坍塌等风险。若以上选择条件不成熟,患者症状又持续加重,传统开腹清创术仍是备选项。此外,目前患者处于感染所致免疫功能低下状态,运用抗菌药物的同时应警惕二次感染及真菌感染的可能性。
2.5 肝胆外科医生
我院肝胆外科龚建平主任医师认为:患者目前诊断 SAP 并发坏死物集聚及包裹性坏死诊断明确,现属于后期病程阶段。患者院外接受药物保守治疗效果不理想,现患者感染及多器官功能受损证据充分,感染持续存在可导致脓毒症、腐蚀腹腔大血管、消化道瘘等并发症,增加患者死亡风险。因此下一阶段治疗应首选外科干预治疗。目前外科干预治疗升阶式分阶段诊疗理念已得到国内外同行的充分认可,开放性手术仅在微创治疗效果不理想时作为选项。本例患者病程短急,临床症状重,外科干预方式的选择、坏死位置及范围和预计疗效是其术前评估的主要考虑因素。综合患者全身情况及病史特点,若患方有手术意愿并愿意承担围手术期相关风险及并发症,可考虑尽早外科干预介入。
我院肝胆外科程瑶主治医师认为:综合以上 SAP MTD 讨论内容,患者目前病程阶段具有明确的外科干预指征,关键在于术式及介入时间的选择。遵循外科术式选择的升阶式分阶段治疗原则,目前患者重症感染伴多系统功能不全,应首选 PCD,减少感染源的同时为囊壁的进一步成熟赢得时间,建立多通道引流是 PCD 的关键因素,但患者影像学资料显示坏死物上方肠管覆盖,应努力寻找可用路径。若引流效果不佳,则升阶为经皮窦道胰周坏死组织清除术,尽量避免开放性清创术。
3 外科干预治疗及结果
3.1 超声引导下 PCD
术前积极抗感染,调整电解质酸碱平衡,大黄水口服及灌肠,无绝对手术禁忌证后于超声引导下循可用穿刺路径,沿胰腺走形反复寻找,表面仍有肠管覆盖,经肠道及系膜穿刺,出血、肠瘘、感染扩散风险高,故放弃;于肾前间隙寻到一理想穿刺路径,两步法紧贴肾脏上极穿刺入包裹性坏死物低位,置入 16 Fr 猪尾巴管 1 根。抽出灰白色脓液数管送生化、常规、培养及淀粉酶检测。
术后每天引流量 20~100 mL,性质为脓性,内含少量坏死组织。患者感染指标较前有所控制,体温 37.8~38.5 ℃。术后 7 d 内引流量逐日下降,给予生理盐水间断冲洗,引流量仍少,考虑侧孔堵塞可能性大,且穿刺窦道不成熟,无法将引流管拔除清理后回置,且脓液培养及药敏提示多重耐药大肠埃希菌。患者体温反弹至 39 ℃,白细胞及降钙素原反弹至术前水平。遵循进阶原则拟行经皮窦道胰周坏死组织清除术。
3.2 经皮窦道坏死组织清除术
排除手术绝对禁忌证、麻醉满意后,沿原猪尾巴管置入导丝(图1e),拔除猪尾巴管,见管腔内大量坏死物质黏附,证实术前考虑。采用扩张管沿导丝引导扩张窦道至 30 F 大小,退管后置入 30 F 保护性鞘管。硬胆道镜(图1f)顺利进入囊腔。见囊腔内大量脓性液体集聚,坏死物质漂浮于腔内,可见部分囊壁,较新鲜,触之易出血,考虑囊壁形成时间过短。因此,术中未建立 CO2 气腔及负压吸引装置,避免囊壁破裂或出血影响手术效果。用生理盐水冲洗方式清洗腔内脓液,异物钳夹取腔内坏死组织(图1g)。清理至胰腺体部上方见腔内有数根血管,考虑为胰体部供血血管,部分坏死物质黏附,异物钳抓取出血风险较高,与家属交流后结束手术,术后沿原有窦道置入 24 Fr 双腔冲洗引流管 1 根(图1h)。
3.3 术后情况及随访
术后间断囊腔灌注冲洗,每日计划 2 500 mL 生理盐水冲洗,引流通畅,每日引流量约 2 700 mL,有大量坏死物质冲出。术后患者诉腹胀、呼吸困难较术前明显缓解,腹部压痛、反跳痛程度较前减轻,术后第 3 天开始恢复肠内营养。体温于术后翌日降至 37.5 ℃,未再反弹。动态随访患者生化指标,白细胞于术后第 4 天恢复正常,降钙素原稳定在 0.3 μg/L 左右。血糖水平在药物控制下恢复至正常水平。术后第 5 天复查上腹部 CT 增强示(图1i–1l):胰腺包裹性积液、积气及坏死组织较术前明显减少,左侧胸腔积液及肺不张程度较术前减轻。患者于术后第 6 天带管出院,嘱其术后 1 个月回我院肝胆外科复查,评估再次手术指征。
4 讨论
AP 是指多种诱因引起的胰酶自身激活、氧化应激、肠道菌群移位、循环障碍等引起的胰腺实质炎症改变[6-7]。我国以胆源性胰腺炎最常见,其次是进食大量高脂饮食及饮酒导致乳头肌痉挛收缩所致。修改版亚特兰大分类标准将 AP 分成间质水肿型和坏死型胰腺炎两类以及 3 种严重程度(轻、中、重)。AP 不同严重程度预示着不同的治疗方式及转归[8]。约 20%的 AP 导致胰腺坏死,其中合并感染者占 50%~70%,是导致 SAP 患者需要重症监护治疗甚至死亡的高风险因素[9]。SAP 被人为地分为 2 个阶段,急性期约起病 1 周内,主要通过全身炎症反应导致胰腺大量渗出并波及全身各个系统,引起早期多器官功能障碍综合征;中后期约起病 2 周后,存在全身炎症反应综合征到代偿性抗炎反应综合征的转变,多并发胰周坏死感染,或形成包裹,腐蚀血管导致出血、肠瘘、多器官功能障碍综合征等并发症[10-12]。度过急性期的患者,中后期并发症的治疗成为决定其预后的关键,胰周坏死物质集聚或包裹性坏死是临床工作中最大的挑战[13-15]。
时至今日,在 AP 的综合治疗中,外科干预已经不是首选手段,特别是急性期,但在中后期中,特别是并发感染且非手术治疗无效的病例外科干预仍是备选之一[16]。传统外科干预的术式为开放性坏死组织清创术,以期尽可能地清除坏死组织,但存在创伤大、并发症及死亡率高等劣势。随着微创外科理念的发展与成熟,目前业界推荐的治疗原则为延迟干预–充分引流–清创[17]。延迟干预的目的是让坏死组织与正常胰腺之间出现分界,如包裹等,最小程度影响正常胰腺组织并保留其功能,但对于进展快、病情凶险、非手术治疗无效、感染极重及 SAP 相关并发症早期出现的病例,则应充分评估手术干预指征。手术干预目前业界多推崇微创途径,分为引流与清创两个阶段[18-19]。
本例患者起病急,病程短,发展迅速,急性期内已出现多个 SAP 局部及全身并发症,非手术治疗效果不佳,感染持续加重伴全身多系统功能障碍,是否需要早期外科手术干预,需要进一步的论证。经我院 SAP MTD 协同讨论,最后确定尽早外科干预,并按照升阶原则行 PCD–经皮窦道胰周坏死组织清除术–术后冲洗的序惯治疗,患者预后获益。
治疗该例患者我们的体会是:微创外科干预在治疗 SAP 合并严重局部或全身并发症中有着至关重要的作用。而外科介入的时机及术式选择则是重中之重,不能拘泥于国内外指南或专家共识,在临床工作中应该根据患者综合情况及疾病特点拟定个性化治疗方案。经皮窦道胰周坏死组织清除术作为治疗胰周坏死物集聚或包裹性坏死的备选方案之一具有创伤小、恢复快、效率高、术式灵活等特点。针对包裹囊壁不成熟的病例,可选用生理盐水直接冲洗法,减少不成熟囊壁破裂或出血的风险,而囊壁成熟的病例则可通过窦道放入戳卡,并建立气囊,弥补了生理盐水冲洗所致视野污染、坏死组织漂浮导致效率减慢等劣势。此外,我们在手术中采用软硬镜结合的方式,以硬镜为主,用异物钳直视下抓取坏死组织,仅在某些角度不好的部分采用软镜配合取石网篮,能有效提高手术效率及坏死组织清除率,改善预后。
综上,针对 SAP 并发症的诊治越来越需要多学科联合协作及建立个体化方案。根据患者病史特点、并发症程度、一般情况等综合评估外科微创干预的时间点及手术方式选择,以改善预后,提高生存率,若患者对微创干预反应不理想,传统开放手术仍是有效手段之一。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明,我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明:龚建平提出了研究思路;龚建平及邓涛对本文的撰写提供了意见并作出了修改;段军及刘一鸣收集了临床资料,段军撰写了本论文;刘一鸣构建了研究方案及负责最终版本修订。
伦理声明:本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批[伦理编号:科伦预审第(2019) 305号]。
急性胰腺炎(AP)是消化系统疾病中最常见的病种之一,且近年的年发病率呈上升趋势。AP 根据胰腺实质病变程度分为间质水肿型和重症坏死型,后者又称重症急性胰腺炎(SAP)[1-2]。SAP 易诱发严重的局部及全身并发症,故在 SAP 的治疗上存在诸多难点及争议[3]。近 10 年,SAP 的诊疗趋势呈现内科药物治疗与外科手术干预交替的局面,直至近来形成的多学科协作(MDT)综合治疗共识。外科干预尤其是在 SAP 并发严重局部或全身并发症时仍是治疗的首选[4-5]。随着微创外科理念的发展,术式的选择对患者预后有着重要的影响。现报道重庆医科大学附属第二医院(简称“我院”)肝胆外科收治的 1 例 SAP 并发胰周包裹性坏死及全身炎症反应综合征患者,并对 SAP 并发严重局部或全身并发症的诊断、治疗及预后进行探讨。
1 临床资料
1.1 病史简介
患者,男性,47 岁。因“上腹持续性胀痛 2 周、发热伴呼吸困难 1 周”于 2018 年入住我院肝胆外科。患者 2 周前因进食大量高脂饮食及饮酒后出现上腹部剧烈疼痛伴左侧肩背部放射痛,伴恶心、呕吐,呕吐物为胃内容物,呕吐后腹痛无明显缓解。伴发热,最高体温 39.7 ℃,伴肛门停止排便、排气。无寒战,无头晕、头痛,意识障碍,无胸闷气短。遂于当地医院就诊,行腹部 CT 增强检查提示:① 胰腺脂肪间隙周围渗出,肾前间隙内积液可能;② 胰腺形态不清,实质密度欠均匀,增强期不均匀强化;③ 胃腔充盈欠佳,受压可能。血脂提示:甘油三酯 30.83 mmol/L,总胆固醇 22.81 mmol/L。白细胞:15×109/L,降钙素原 4.1 μg/L。血淀粉酶 2 765 U/L,尿淀粉酶 1 633 U/L,血脂肪酶 66 U/L。诊断为 SAP。因患者全身感染症状较重,循环不稳,故于 ICU 治疗,给予高流量无创通气、血管活性药物、抑酸、抑酶、三代头孢抗感染、补液等对症处理,治疗期间患者腹胀缓解不明显,出现全腹压痛反跳痛感,以左侧腹部为主,感染指标呈上升趋势,胰腺炎酶学指标呈下降趋势。本次入院前 1 周,患者出现呼吸困难,气短气促,伴血氧饱和度进行性下降,于当地医院复查上腹部 CT 提示:① 急性坏死性胰腺炎伴胰周、肾周大量积液;② 肠系膜及网膜腹膜肿胀;③ 双侧胸腔积液,左侧为主。内科治疗效果不佳,患方要求转上级医院进一步诊治,遂以“SAP”收入我院肝胆外科。患者既往 2 型糖尿病病史,规律服药控制可,余无特殊。
1.2 入院时体格检查
体温 39 ℃,脉搏 98 次/min,呼吸 35 次/min,血压 97/55 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。急性病面容,半卧体位。神志清晰,皮肤、巩膜无黄染,双肺呼吸音低,左侧明显。全腹稍膨隆,未见胃肠型蠕动波,肠鸣音减弱,叩诊下腹鼓音,中上腹压痛及反跳痛,脐上 2 cm 水平走形区明显,皮温稍高,肝脾肋下未触及,移动性浊音阴性,双下肢稍肿。
1.3 入院时实验室检查
血图分析:血红蛋白 72 g/L,白细胞 17×109/L,中性粒细胞百分比 90%;降钙素原 6.0 μg/L;胰腺炎酶学组合:血淀粉酶 77 U/L,尿淀粉酶 138 U/L,血脂肪酶 84 U/L;肝功能:白蛋白 24 g/L,γ-谷氨酰基转移酶 224 U/L,碱性磷酸酶 287 U/L;电解质和肾功能:纳 128 mmol/L,氯 90 mmol/L,尿素14 mmol/L,肌酐 168 μmol/L,内生肌酐清除率68 mL/min,肾小球滤过率 70 mL/min;肿瘤标志物:CA19-9 320 U/mL;随机血糖 9.6 mmol/L。
1.4 入院时影像学检查
上腹部 CT 增强:① 胰腺改变,考虑急性坏死性胰腺炎并周围大量包裹性坏死伴积气;② 肝内胆管稍扩张,伴胆管内积气;③ 肠系膜肿胀伴根部多发肿大淋巴结,提示腹膜炎;④ 左侧中量胸腔积液伴下叶被动性不张。腹部彩超:① 肝内外胆管积气;② 胰腺区域结构紊乱,声像图提示胰腺炎;③ 胰周、脾周及肾周积液,脓性积液不除外。
2 MDT 讨论
2.1 影像科医师
我院影像科李杰主任医师认为:患者病程 2 周,反复阅读该患者上腹部 CT 增强片(图1a–1d):胰腺体积缩小,实质密度不均匀,胰腺体尾部密度减低,增强后呈不均匀强化,低密度区未见明显强化,胰周脂肪间隙见大量包裹性坏死物质伴积气、积液,囊壁菲薄,稍强化,胃受压向前推移,双侧肾旁前间隙内见较多积液。肝脏形态大小可,肝内外胆管稍扩张,少量积气。十二指肠球部、降部肠壁水肿增厚,肠系膜明显肿胀伴根部多发肿大淋巴结显示。左侧少到中量积液,伴左肺下叶见条片状密度增高影并强化。提示重症坏死性胰腺炎伴周围包裹性坏死感染、腹膜炎、胸腔积液改变。
2.2 超声科医师
我院超声科冉海涛主任医师认为:患者腹部彩超提示胰腺区域结构紊乱,胰周、脾周、肾周积脓可能性大,与患者 CT 影像符合,同意影像科医师的看法。
2.3 感染科医师
我院感染科周智主任医师认为:患者重症急性坏死性胰腺炎诊断基本明确,AP 是一个动态变化过程,其中有两个高危阶段,即早期(起病后 1 周)和后期(起病 1 周后),后期的临床特点是持续存在的全身各系统改变及局部并发症。该例患者病程至今 2 周余,进展过程中已波及多个重要系统,SAP 早期渗透液里包含有大量炎性坏死物质,各种消化酶类,被腹腔吸收后破坏微血管内皮屏障,出现有效循环血容量不足,代谢性酸中毒等表现,进一步加重胰腺及胰周组织炎性损伤,肠道黏膜屏障破坏所致肠道菌群移位,出现腹腔大面积感染、肾脏功能受损等。总结该例患者病史特点,起病急,病程短,过程凶险,目前同时存在全身炎症反应综合征和代偿性抗炎反应综合征,合并循环功能障碍、肾功能障碍、呼吸系统受损、腹腔感染等。在外院已使用三代头孢菌素抗感染 2 周,感染控制不佳,仍有持续高热;感染指标下降不明显;胰周包裹性坏死证据明确。建议经腹或经胃坏死物穿刺引流以清除感染源。SAP 并发细菌感染总体以革兰阴性菌种为主,反复多次抽取血培养送检,在药敏结果出来前建议改用碳青霉烯类或覆盖革兰阴性菌抗生素作为辅助治疗。
2.4 消化内科医师
我院消化内科何松主任医师认为:根据修订版亚特兰大分级办法,目前患者持续高热,呼吸、循环、肾脏等系统功能受损,胰腺周围坏死物集聚及包裹证据明确,故诊断 SAP 基本明确。该患者已于外院行内科药物保守治疗 2 周余,无明显进展,胰周坏死物集聚及包裹形成较大,患者持续发热,腹痛、腹胀,胆管轻度扩张伴积气等改变与其关系密切,可以考虑选择侵入性干预治疗。结合患者病史及检查资料,患者因进食高脂饮食及大量饮酒后起病而非国内最常见的胆源性诱因,故行 ERCP 乳头肌切开并鼻胆管引流意义不大。反复研究 CT 检查结果,包裹性坏死囊壁菲薄,压迫胃壁,使胃壁向前推移,且包裹正上方有肠管覆盖。可行经皮穿刺置管引流术(PCD)低位引流,但存在腔内坏死物质较多,堵塞引流管侧孔可能,或考虑行超声内镜引导下胃后壁或十二指肠壁穿刺引流及后期内镜下坏死组织清扫术,但患者病程短,包裹囊壁菲薄不成熟,现阶段行内镜下坏死组织清除术存在球囊扩张时囊壁破裂导致全腹感染,建立通道坍塌等风险。若以上选择条件不成熟,患者症状又持续加重,传统开腹清创术仍是备选项。此外,目前患者处于感染所致免疫功能低下状态,运用抗菌药物的同时应警惕二次感染及真菌感染的可能性。
2.5 肝胆外科医生
我院肝胆外科龚建平主任医师认为:患者目前诊断 SAP 并发坏死物集聚及包裹性坏死诊断明确,现属于后期病程阶段。患者院外接受药物保守治疗效果不理想,现患者感染及多器官功能受损证据充分,感染持续存在可导致脓毒症、腐蚀腹腔大血管、消化道瘘等并发症,增加患者死亡风险。因此下一阶段治疗应首选外科干预治疗。目前外科干预治疗升阶式分阶段诊疗理念已得到国内外同行的充分认可,开放性手术仅在微创治疗效果不理想时作为选项。本例患者病程短急,临床症状重,外科干预方式的选择、坏死位置及范围和预计疗效是其术前评估的主要考虑因素。综合患者全身情况及病史特点,若患方有手术意愿并愿意承担围手术期相关风险及并发症,可考虑尽早外科干预介入。
我院肝胆外科程瑶主治医师认为:综合以上 SAP MTD 讨论内容,患者目前病程阶段具有明确的外科干预指征,关键在于术式及介入时间的选择。遵循外科术式选择的升阶式分阶段治疗原则,目前患者重症感染伴多系统功能不全,应首选 PCD,减少感染源的同时为囊壁的进一步成熟赢得时间,建立多通道引流是 PCD 的关键因素,但患者影像学资料显示坏死物上方肠管覆盖,应努力寻找可用路径。若引流效果不佳,则升阶为经皮窦道胰周坏死组织清除术,尽量避免开放性清创术。
3 外科干预治疗及结果
3.1 超声引导下 PCD
术前积极抗感染,调整电解质酸碱平衡,大黄水口服及灌肠,无绝对手术禁忌证后于超声引导下循可用穿刺路径,沿胰腺走形反复寻找,表面仍有肠管覆盖,经肠道及系膜穿刺,出血、肠瘘、感染扩散风险高,故放弃;于肾前间隙寻到一理想穿刺路径,两步法紧贴肾脏上极穿刺入包裹性坏死物低位,置入 16 Fr 猪尾巴管 1 根。抽出灰白色脓液数管送生化、常规、培养及淀粉酶检测。
术后每天引流量 20~100 mL,性质为脓性,内含少量坏死组织。患者感染指标较前有所控制,体温 37.8~38.5 ℃。术后 7 d 内引流量逐日下降,给予生理盐水间断冲洗,引流量仍少,考虑侧孔堵塞可能性大,且穿刺窦道不成熟,无法将引流管拔除清理后回置,且脓液培养及药敏提示多重耐药大肠埃希菌。患者体温反弹至 39 ℃,白细胞及降钙素原反弹至术前水平。遵循进阶原则拟行经皮窦道胰周坏死组织清除术。
3.2 经皮窦道坏死组织清除术
排除手术绝对禁忌证、麻醉满意后,沿原猪尾巴管置入导丝(图1e),拔除猪尾巴管,见管腔内大量坏死物质黏附,证实术前考虑。采用扩张管沿导丝引导扩张窦道至 30 F 大小,退管后置入 30 F 保护性鞘管。硬胆道镜(图1f)顺利进入囊腔。见囊腔内大量脓性液体集聚,坏死物质漂浮于腔内,可见部分囊壁,较新鲜,触之易出血,考虑囊壁形成时间过短。因此,术中未建立 CO2 气腔及负压吸引装置,避免囊壁破裂或出血影响手术效果。用生理盐水冲洗方式清洗腔内脓液,异物钳夹取腔内坏死组织(图1g)。清理至胰腺体部上方见腔内有数根血管,考虑为胰体部供血血管,部分坏死物质黏附,异物钳抓取出血风险较高,与家属交流后结束手术,术后沿原有窦道置入 24 Fr 双腔冲洗引流管 1 根(图1h)。
3.3 术后情况及随访
术后间断囊腔灌注冲洗,每日计划 2 500 mL 生理盐水冲洗,引流通畅,每日引流量约 2 700 mL,有大量坏死物质冲出。术后患者诉腹胀、呼吸困难较术前明显缓解,腹部压痛、反跳痛程度较前减轻,术后第 3 天开始恢复肠内营养。体温于术后翌日降至 37.5 ℃,未再反弹。动态随访患者生化指标,白细胞于术后第 4 天恢复正常,降钙素原稳定在 0.3 μg/L 左右。血糖水平在药物控制下恢复至正常水平。术后第 5 天复查上腹部 CT 增强示(图1i–1l):胰腺包裹性积液、积气及坏死组织较术前明显减少,左侧胸腔积液及肺不张程度较术前减轻。患者于术后第 6 天带管出院,嘱其术后 1 个月回我院肝胆外科复查,评估再次手术指征。
4 讨论
AP 是指多种诱因引起的胰酶自身激活、氧化应激、肠道菌群移位、循环障碍等引起的胰腺实质炎症改变[6-7]。我国以胆源性胰腺炎最常见,其次是进食大量高脂饮食及饮酒导致乳头肌痉挛收缩所致。修改版亚特兰大分类标准将 AP 分成间质水肿型和坏死型胰腺炎两类以及 3 种严重程度(轻、中、重)。AP 不同严重程度预示着不同的治疗方式及转归[8]。约 20%的 AP 导致胰腺坏死,其中合并感染者占 50%~70%,是导致 SAP 患者需要重症监护治疗甚至死亡的高风险因素[9]。SAP 被人为地分为 2 个阶段,急性期约起病 1 周内,主要通过全身炎症反应导致胰腺大量渗出并波及全身各个系统,引起早期多器官功能障碍综合征;中后期约起病 2 周后,存在全身炎症反应综合征到代偿性抗炎反应综合征的转变,多并发胰周坏死感染,或形成包裹,腐蚀血管导致出血、肠瘘、多器官功能障碍综合征等并发症[10-12]。度过急性期的患者,中后期并发症的治疗成为决定其预后的关键,胰周坏死物质集聚或包裹性坏死是临床工作中最大的挑战[13-15]。
时至今日,在 AP 的综合治疗中,外科干预已经不是首选手段,特别是急性期,但在中后期中,特别是并发感染且非手术治疗无效的病例外科干预仍是备选之一[16]。传统外科干预的术式为开放性坏死组织清创术,以期尽可能地清除坏死组织,但存在创伤大、并发症及死亡率高等劣势。随着微创外科理念的发展与成熟,目前业界推荐的治疗原则为延迟干预–充分引流–清创[17]。延迟干预的目的是让坏死组织与正常胰腺之间出现分界,如包裹等,最小程度影响正常胰腺组织并保留其功能,但对于进展快、病情凶险、非手术治疗无效、感染极重及 SAP 相关并发症早期出现的病例,则应充分评估手术干预指征。手术干预目前业界多推崇微创途径,分为引流与清创两个阶段[18-19]。
本例患者起病急,病程短,发展迅速,急性期内已出现多个 SAP 局部及全身并发症,非手术治疗效果不佳,感染持续加重伴全身多系统功能障碍,是否需要早期外科手术干预,需要进一步的论证。经我院 SAP MTD 协同讨论,最后确定尽早外科干预,并按照升阶原则行 PCD–经皮窦道胰周坏死组织清除术–术后冲洗的序惯治疗,患者预后获益。
治疗该例患者我们的体会是:微创外科干预在治疗 SAP 合并严重局部或全身并发症中有着至关重要的作用。而外科介入的时机及术式选择则是重中之重,不能拘泥于国内外指南或专家共识,在临床工作中应该根据患者综合情况及疾病特点拟定个性化治疗方案。经皮窦道胰周坏死组织清除术作为治疗胰周坏死物集聚或包裹性坏死的备选方案之一具有创伤小、恢复快、效率高、术式灵活等特点。针对包裹囊壁不成熟的病例,可选用生理盐水直接冲洗法,减少不成熟囊壁破裂或出血的风险,而囊壁成熟的病例则可通过窦道放入戳卡,并建立气囊,弥补了生理盐水冲洗所致视野污染、坏死组织漂浮导致效率减慢等劣势。此外,我们在手术中采用软硬镜结合的方式,以硬镜为主,用异物钳直视下抓取坏死组织,仅在某些角度不好的部分采用软镜配合取石网篮,能有效提高手术效率及坏死组织清除率,改善预后。
综上,针对 SAP 并发症的诊治越来越需要多学科联合协作及建立个体化方案。根据患者病史特点、并发症程度、一般情况等综合评估外科微创干预的时间点及手术方式选择,以改善预后,提高生存率,若患者对微创干预反应不理想,传统开放手术仍是有效手段之一。
重要声明
利益冲突声明:本文全体作者阅读并理解了《中国普外基础与临床杂志》的政策声明,我们没有相互竞争的利益。
作者贡献声明:龚建平提出了研究思路;龚建平及邓涛对本文的撰写提供了意见并作出了修改;段军及刘一鸣收集了临床资料,段军撰写了本论文;刘一鸣构建了研究方案及负责最终版本修订。
伦理声明:本研究通过了重庆医科大学附属第二医院伦理委员会审批[伦理编号:科伦预审第(2019) 305号]。