引用本文： 彭兵, 王昕, 蔡合. 胰肠吻合技巧及研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2019, 26(4): 395-398. doi: 10.7507/1007-9424.201903114 复制
据报道，世界上首例胰十二指肠切除术是由 Walter Kausch 医生在 1909 年分两步完成的。此后，Allen O. Whipple 医生相继报道了 37 例胰十二指肠切除术[1]。然而在 20 世纪 70 年代胰十二指肠切除术的死亡率较高，在当时几乎销声匿迹。而随着手术技术与器械的不断进步，至20 世纪 90 年代时，胰十二指肠切除术的围手术期死亡率降至 5% 以下，因此成为目前治疗壶腹周围肿瘤、胰头肿瘤及其他少部分胰腺良性疾病的标准术式[1]。值得一提的是，尽管胰十二指肠切除术围手术期死亡率不断降低，其并发症发生率却一直居高不下，其中最主要的当属术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）[2]。研究[3-5]表明，胰十二指肠切除术后胰瘘发生率为 20%～40%。一旦发生胰瘘，则有可能导致腹腔积液、腹腔感染、胃排空延迟、胰腺术后出血等一系列严重后果，而对胰十二指肠术后胰瘘的深入研究可能有助于降低其发生率。笔者将结合自己的经验与文献回顾，从胰肠吻合技巧及其相关研究进展两方面对其进行具体阐述。
1 胰瘘的定义及诊断标准
POPF 通常指的是胰腺术后，胰管系统通过与其他上皮组织的非正常交通，导致胰液经由非生理途径外流的现象，胰液可通过胰腺断面（胰体尾切除）、胰腺创面（胰腺局部剜除）以及胰肠吻合口（胰十二指肠切除）漏出。2016 年国际胰腺手术学组（ISGPS）更新了胰瘘诊断指南，定义术后 3 d 引流液淀粉酶大于正常值上限 3 倍即可诊断为胰瘘[6]。根据其是否影响临床治疗及治疗结局，胰瘘又被进一步分为生化瘘（biochemical fistula）和临床相关的 B 级和 C 级胰瘘。其中生化瘘最轻，不需要临床特殊处理，对总体治疗没有影响；B 级胰瘘往往需要长期（长于 3 周）留置腹腔引流管，如果引流效果不佳或引起腹腔感染，需要进一步穿刺引流，如果合并出血，甚至需要介入栓塞治疗；而 C 级胰瘘最为严重，指的是由胰瘘导致的器官功能衰竭、再次手术或者死亡。
2 胰瘘的危险因素
目前，关于胰十二指肠切除 POPF 的高危因素众多，但大家广泛认可的还是 Callery 等[7]在 2013 年所提出的胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）。根据 FRS 标准，胰腺质地、病理类型、胰管粗细及术中出血量均与 POPF 风险相关，并被赋予不同分值（表 1），总分大于 7 分为高危患者，POPF 风险从 67%～100% 不等[7]。随着研究的深入，该评分标准也逐渐得到改良，最近发表在外科学年鉴上的一篇研究[8]对 FRS 进行了更新，提出男性和 BMI 过高也是 POPF 的高危因素。值得一提的是，在一项发表于外科学年鉴的研究中，匹兹堡大学的外科医生发现，胰肠吻合评分高可显著降低 POPF 的发生率 ［OR=0.82，95% CI 为（0.70，0.96）］ ，提示外科医生的缝合技术对于 POPF 也起到了显著的影响[9]。
表1
FRS 评分
3 胰肠吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）与胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）
在完成胰十二指肠标本切除后，为了重建胰腺断端的连续性，通常有两大类吻合方式：PJ 与 PG。两种方法各有优劣，PJ 后胰液流入空肠内与胆汁、肠液等混合后被激活，帮助食物的消化，这种吻合对胰液正常生理的改变不大，因此可能有助于患者长期生活质量的维持与改善。但从理论上来讲激活的胰液一旦发生胰瘘可能导致感染、出血等严重并发症，同时 PJ 对吻合技术要求高，对于初学者来说往往较为困难。而 PG 恰恰相反，从理论上来说胰液在酸性环境中无法被激活，因此减少胰瘘后的破坏作用；此外胃的血供丰富，毗邻胰腺，利于吻合口的愈合。然而，由于胰液无法充分激活，因而影响胰腺的外分泌功能；同时胃液的长期腐蚀可能对胰管造成破坏，导致胰管狭窄，引起胰腺萎缩。为此，学者们对这两种主要的吻合方式进行了大量的临床研究。在 2005 年，Bassi 等[10]完成的一项随机对照研究中，PJ 组与 PG 组的 POPF 发生率比较并没有显著差异，然而 PG 组的术后并发症发生率却显著低于 PJ 组（25% 比 68%）。另一项来自德国的随机对照研究[11]发现，PJ 与 PG 在 POPF 发生率（12% 比 10%）及并发症发生率上并没有明显差异。此外，一项来自于比利时的研究[12]以胰管直径进行分层分析后发现，当胰管直径≤3 mm 时，PG 组的 POPF 发生率明显低于 PJ 组（10.2% 比 24.5%），但 2 组患者的术后总并发症发生率却没有明显差异。近年来，德国学者[13]在一项纳入 320 例患者的多中心随机对照研究中发现，根据 ISGPS 的胰瘘相关定义，PJ 与 PG 在临床相关胰瘘（B 级与 C 级）发生率上并没有显著差异（22% 比 20%，P=0.6）。综上所述，由于研究之间的异质性较大，我们很难就两种吻合方式 POPF 发生率的高低得到一个统一的结论，但是我们不难发现，在绝大部分研究中，术后并发症的总体发生率是没有显著差异的；同时这两种吻合方式在预防 C 级胰瘘上均没有显示出显著的优势。尽管如此，据 ISGPS 的调查显示，大部分外科医生（>80%）在胰十二指肠切除术中仍旧会选择 PJ[14]。
4 PJ 技术
胰肠套入式吻合与导管对黏膜吻合是 PJ 的两种主要方式。其中套入式吻合指的是将胰腺断端整体套入空肠，进行单层或者双层缝合，由于不需要寻找主胰管进行吻合，因此套入式吻合技术简便易学，对于胰管很细的患者来说具有一定的优势。而导管对黏膜吻合需要对主胰管与空肠壁全层进行缝合，操作精细，对胰管较细的患者操作难度较大，然而却更加符合胰腺引流的生理学特点，避免了整个断面在肠道消化液中的暴露。关于两种方式的比较，目前也有大量的研究，但关于其优劣仍然存在一定争议。在 Berger 团队[15]进行的一项纳入 192 例患者的随机对照研究中，导管对黏膜吻合的术后临床相关胰瘘发生率为 17%，明显高于套入式吻合的 7%。然而在该研究中，并没有对套入式吻合的具体方法和医生的熟练程度进行统一，因此可能造成较大的内部偏倚。而在另外一篇纳入 132 例患者的随机对照实验[16]中，导管对黏膜吻合术后的临床相关胰瘘发生率仅为 3%，而套入式吻合的 POPF 发生率则高达 18%。而正是这种结论的差异性导致不断有学者分别对 2 种方法进行改良，均取得了不错的结果。
在 2007 年，彭淑牖教授等[17]在外科学年鉴上发表了关于捆绑式套入吻合的前瞻性随机对照试验。与传统的套入式方法不同，该方法利用去活的空肠黏膜对套入的胰腺进行覆盖，同时在空肠外面对胰腺进行捆绑结扎，以期达到减少胰瘘发生的效果。在此项研究中，捆绑式胰腺套入吻合法在 POPF（0% 比 7.2%）、并发症发生率（24.5% 比 36.9%）以及平均住院时间（18.4 d 比 22.4 d）上均明显低于传统的套入吻合法。此外，陈孝平院士[18]提出的陈氏 U 型套入缝合法，通过对空肠和胰腺的贯穿缝合完成套入，同样也取得了不错的效果，在 264 例患者中仅有 2 例（0.8%）发生 B 级胰瘘，没有人发生 C 级胰瘘。日本学者[19]也在腹腔镜 PJ 中运用了类似的 U 型缝合，在该研究所纳入的 15 例患者中，没有一例发生 B 级或 C 级胰瘘。除此以外，目前应用广泛的 PJ 技术包括 Blumgart 胰肠吻合以及各类 Blumgart 改良技术。传统的 Blumgart 吻合通过贯穿胰腺全层与空肠浆肌层进行褥式缝合，从而有效降低缝线对胰腺组织的剪切力，同时保证空肠浆膜面对胰腺断面的有效覆盖，避免死腔形成[20]。而改良的 Blumgart 吻合则是将胰腺贯穿缝合后的双针再次穿过空肠前壁浆肌层后进行打结，进一步降低缝线对胰腺组织的切割。多项研究[20-22]指出，无论是 Blumgart 吻合还是改良的 Blumgart 吻合都可以有效降低术后临床相关胰瘘风险，同时也有医生将该技术成功地应用在了腹腔镜胰十二指肠切除术中[23]。
5 其他辅助措施
5.1 缝合材料
由于胰肠吻合口会受到胰液、胆汁、肠液等消化液的腐蚀，因此其早期的抗张强度可能会对胰瘘的发生产生一定影响。但截至目前（2019 年），仍然缺乏关于缝合材料的高质量临床研究。仅有1 篇回顾性研究[24]指出，在缝合胰肠吻合口的外层时，不可吸收的聚酯纤维（polyester）缝线比慢吸收聚对二氧环己酮缝线，其 POPF 发生率更低（12% 比 32%）。因此笔者认为，在 PJ 的外层，采用不可吸收单股缝线可能会对防止 POPF 起到一定帮助。
5.2 胰管引流管的放置
术中放置胰管引流管主要有以下两个目的：引导胰液直接流入空肠，减少胰液在吻合口漏出的风险；在胰腺导管对黏膜吻合时，能够引导更加精确的缝合。一项法国学者[25]完成的随机对照研究指出，在高风险患者（胰腺质地软、胰管细等）中运用胰管引流管可有效降低术后临床相关胰瘘的发生率。一项近期发表的系统评价[26]指出，是否常规放置胰管引流管尚存一定的争议，因此建议仅在高危患者中应用，同时并不对内引流及外引流的具体方式进行推荐。
6 笔者团队的经验
笔者所在科室在近年来积累了 500 余例腹腔镜胰十二指肠切除术的经验，结合自己的特点与优势，首次提出了“兵”式（R8）导管对黏膜的胰肠吻合方式[27]。具体而言，吻合分为内外两层进行端侧吻合：外层缝合胰腺切缘及空肠浆肌层，采用1 根长约 25 cm 左右的 4-0 血管线连续缝合。这样的好处是通过连续缝合可以达到缝线张力的平均分布，同时血管缝线的弹性可以避免对胰腺组织的切割破坏；内层为主胰管与空肠全层的缝合，分为后壁与前壁进行缝合，缝合采用 5-0 的 PDS 缝线，后壁“8”字缝合而前壁进行连续缝合，同时常规放置内引流管。通过对 238 例在笔者所在科室施行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者进行统计，结果完成吻合平均耗时约 23 min；根据 ISGPS 的最新分级标准，胰瘘的总发生率约为 21.4%，其中绝大多数为生化瘘，占 17.6%，B 级胰瘘占 3.4%，而 C 级胰瘘仅占 0.4%[27]。同时该吻合技术在腹腔镜下有较高的可重复性，能够缩短外科医生的学习曲线：笔者所在科室的另一位腔镜外科医生通过该吻合方法进行了 15 例 PJ，平均吻合时间约为 28 min，20% 的患者发生生化瘘，无 B 级和 C 级胰瘘发生[27]。
7 小结
综上所述，尽管目前胰肠吻合方式众多，每种方式均有自己的优缺点与适应证，并没有一种吻合方式适用于所有的外科医生或患者，这就好像“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”，只有选用自己最熟悉、最适应及最容易掌握的 PJ 的方式，才是减少 POPF 的关键因素。
据报道，世界上首例胰十二指肠切除术是由 Walter Kausch 医生在 1909 年分两步完成的。此后，Allen O. Whipple 医生相继报道了 37 例胰十二指肠切除术[1]。然而在 20 世纪 70 年代胰十二指肠切除术的死亡率较高，在当时几乎销声匿迹。而随着手术技术与器械的不断进步，至20 世纪 90 年代时，胰十二指肠切除术的围手术期死亡率降至 5% 以下，因此成为目前治疗壶腹周围肿瘤、胰头肿瘤及其他少部分胰腺良性疾病的标准术式[1]。值得一提的是，尽管胰十二指肠切除术围手术期死亡率不断降低，其并发症发生率却一直居高不下，其中最主要的当属术后胰瘘（postoperative pancreatic fistula，POPF）[2]。研究[3-5]表明，胰十二指肠切除术后胰瘘发生率为 20%～40%。一旦发生胰瘘，则有可能导致腹腔积液、腹腔感染、胃排空延迟、胰腺术后出血等一系列严重后果，而对胰十二指肠术后胰瘘的深入研究可能有助于降低其发生率。笔者将结合自己的经验与文献回顾，从胰肠吻合技巧及其相关研究进展两方面对其进行具体阐述。
1 胰瘘的定义及诊断标准
POPF 通常指的是胰腺术后，胰管系统通过与其他上皮组织的非正常交通，导致胰液经由非生理途径外流的现象，胰液可通过胰腺断面（胰体尾切除）、胰腺创面（胰腺局部剜除）以及胰肠吻合口（胰十二指肠切除）漏出。2016 年国际胰腺手术学组（ISGPS）更新了胰瘘诊断指南，定义术后 3 d 引流液淀粉酶大于正常值上限 3 倍即可诊断为胰瘘[6]。根据其是否影响临床治疗及治疗结局，胰瘘又被进一步分为生化瘘（biochemical fistula）和临床相关的 B 级和 C 级胰瘘。其中生化瘘最轻，不需要临床特殊处理，对总体治疗没有影响；B 级胰瘘往往需要长期（长于 3 周）留置腹腔引流管，如果引流效果不佳或引起腹腔感染，需要进一步穿刺引流，如果合并出血，甚至需要介入栓塞治疗；而 C 级胰瘘最为严重，指的是由胰瘘导致的器官功能衰竭、再次手术或者死亡。
2 胰瘘的危险因素
目前，关于胰十二指肠切除 POPF 的高危因素众多，但大家广泛认可的还是 Callery 等[7]在 2013 年所提出的胰瘘风险评分（fistula risk score，FRS）。根据 FRS 标准，胰腺质地、病理类型、胰管粗细及术中出血量均与 POPF 风险相关，并被赋予不同分值（表 1），总分大于 7 分为高危患者，POPF 风险从 67%～100% 不等[7]。随着研究的深入，该评分标准也逐渐得到改良，最近发表在外科学年鉴上的一篇研究[8]对 FRS 进行了更新，提出男性和 BMI 过高也是 POPF 的高危因素。值得一提的是，在一项发表于外科学年鉴的研究中，匹兹堡大学的外科医生发现，胰肠吻合评分高可显著降低 POPF 的发生率 ［OR=0.82，95% CI 为（0.70，0.96）］ ，提示外科医生的缝合技术对于 POPF 也起到了显著的影响[9]。
表1
FRS 评分
3 胰肠吻合（pancreaticojejunostomy，PJ）与胰胃吻合（pancreaticogastrostomy，PG）
在完成胰十二指肠标本切除后，为了重建胰腺断端的连续性，通常有两大类吻合方式：PJ 与 PG。两种方法各有优劣，PJ 后胰液流入空肠内与胆汁、肠液等混合后被激活，帮助食物的消化，这种吻合对胰液正常生理的改变不大，因此可能有助于患者长期生活质量的维持与改善。但从理论上来讲激活的胰液一旦发生胰瘘可能导致感染、出血等严重并发症，同时 PJ 对吻合技术要求高，对于初学者来说往往较为困难。而 PG 恰恰相反，从理论上来说胰液在酸性环境中无法被激活，因此减少胰瘘后的破坏作用；此外胃的血供丰富，毗邻胰腺，利于吻合口的愈合。然而，由于胰液无法充分激活，因而影响胰腺的外分泌功能；同时胃液的长期腐蚀可能对胰管造成破坏，导致胰管狭窄，引起胰腺萎缩。为此，学者们对这两种主要的吻合方式进行了大量的临床研究。在 2005 年，Bassi 等[10]完成的一项随机对照研究中，PJ 组与 PG 组的 POPF 发生率比较并没有显著差异，然而 PG 组的术后并发症发生率却显著低于 PJ 组（25% 比 68%）。另一项来自德国的随机对照研究[11]发现，PJ 与 PG 在 POPF 发生率（12% 比 10%）及并发症发生率上并没有明显差异。此外，一项来自于比利时的研究[12]以胰管直径进行分层分析后发现，当胰管直径≤3 mm 时，PG 组的 POPF 发生率明显低于 PJ 组（10.2% 比 24.5%），但 2 组患者的术后总并发症发生率却没有明显差异。近年来，德国学者[13]在一项纳入 320 例患者的多中心随机对照研究中发现，根据 ISGPS 的胰瘘相关定义，PJ 与 PG 在临床相关胰瘘（B 级与 C 级）发生率上并没有显著差异（22% 比 20%，P=0.6）。综上所述，由于研究之间的异质性较大，我们很难就两种吻合方式 POPF 发生率的高低得到一个统一的结论，但是我们不难发现，在绝大部分研究中，术后并发症的总体发生率是没有显著差异的；同时这两种吻合方式在预防 C 级胰瘘上均没有显示出显著的优势。尽管如此，据 ISGPS 的调查显示，大部分外科医生（>80%）在胰十二指肠切除术中仍旧会选择 PJ[14]。
4 PJ 技术
胰肠套入式吻合与导管对黏膜吻合是 PJ 的两种主要方式。其中套入式吻合指的是将胰腺断端整体套入空肠，进行单层或者双层缝合，由于不需要寻找主胰管进行吻合，因此套入式吻合技术简便易学，对于胰管很细的患者来说具有一定的优势。而导管对黏膜吻合需要对主胰管与空肠壁全层进行缝合，操作精细，对胰管较细的患者操作难度较大，然而却更加符合胰腺引流的生理学特点，避免了整个断面在肠道消化液中的暴露。关于两种方式的比较，目前也有大量的研究，但关于其优劣仍然存在一定争议。在 Berger 团队[15]进行的一项纳入 192 例患者的随机对照研究中，导管对黏膜吻合的术后临床相关胰瘘发生率为 17%，明显高于套入式吻合的 7%。然而在该研究中，并没有对套入式吻合的具体方法和医生的熟练程度进行统一，因此可能造成较大的内部偏倚。而在另外一篇纳入 132 例患者的随机对照实验[16]中，导管对黏膜吻合术后的临床相关胰瘘发生率仅为 3%，而套入式吻合的 POPF 发生率则高达 18%。而正是这种结论的差异性导致不断有学者分别对 2 种方法进行改良，均取得了不错的结果。
在 2007 年，彭淑牖教授等[17]在外科学年鉴上发表了关于捆绑式套入吻合的前瞻性随机对照试验。与传统的套入式方法不同，该方法利用去活的空肠黏膜对套入的胰腺进行覆盖，同时在空肠外面对胰腺进行捆绑结扎，以期达到减少胰瘘发生的效果。在此项研究中，捆绑式胰腺套入吻合法在 POPF（0% 比 7.2%）、并发症发生率（24.5% 比 36.9%）以及平均住院时间（18.4 d 比 22.4 d）上均明显低于传统的套入吻合法。此外，陈孝平院士[18]提出的陈氏 U 型套入缝合法，通过对空肠和胰腺的贯穿缝合完成套入，同样也取得了不错的效果，在 264 例患者中仅有 2 例（0.8%）发生 B 级胰瘘，没有人发生 C 级胰瘘。日本学者[19]也在腹腔镜 PJ 中运用了类似的 U 型缝合，在该研究所纳入的 15 例患者中，没有一例发生 B 级或 C 级胰瘘。除此以外，目前应用广泛的 PJ 技术包括 Blumgart 胰肠吻合以及各类 Blumgart 改良技术。传统的 Blumgart 吻合通过贯穿胰腺全层与空肠浆肌层进行褥式缝合，从而有效降低缝线对胰腺组织的剪切力，同时保证空肠浆膜面对胰腺断面的有效覆盖，避免死腔形成[20]。而改良的 Blumgart 吻合则是将胰腺贯穿缝合后的双针再次穿过空肠前壁浆肌层后进行打结，进一步降低缝线对胰腺组织的切割。多项研究[20-22]指出，无论是 Blumgart 吻合还是改良的 Blumgart 吻合都可以有效降低术后临床相关胰瘘风险，同时也有医生将该技术成功地应用在了腹腔镜胰十二指肠切除术中[23]。
5 其他辅助措施
5.1 缝合材料
由于胰肠吻合口会受到胰液、胆汁、肠液等消化液的腐蚀，因此其早期的抗张强度可能会对胰瘘的发生产生一定影响。但截至目前（2019 年），仍然缺乏关于缝合材料的高质量临床研究。仅有1 篇回顾性研究[24]指出，在缝合胰肠吻合口的外层时，不可吸收的聚酯纤维（polyester）缝线比慢吸收聚对二氧环己酮缝线，其 POPF 发生率更低（12% 比 32%）。因此笔者认为，在 PJ 的外层，采用不可吸收单股缝线可能会对防止 POPF 起到一定帮助。
5.2 胰管引流管的放置
术中放置胰管引流管主要有以下两个目的：引导胰液直接流入空肠，减少胰液在吻合口漏出的风险；在胰腺导管对黏膜吻合时，能够引导更加精确的缝合。一项法国学者[25]完成的随机对照研究指出，在高风险患者（胰腺质地软、胰管细等）中运用胰管引流管可有效降低术后临床相关胰瘘的发生率。一项近期发表的系统评价[26]指出，是否常规放置胰管引流管尚存一定的争议，因此建议仅在高危患者中应用，同时并不对内引流及外引流的具体方式进行推荐。
6 笔者团队的经验
笔者所在科室在近年来积累了 500 余例腹腔镜胰十二指肠切除术的经验，结合自己的特点与优势，首次提出了“兵”式（R8）导管对黏膜的胰肠吻合方式[27]。具体而言，吻合分为内外两层进行端侧吻合：外层缝合胰腺切缘及空肠浆肌层，采用1 根长约 25 cm 左右的 4-0 血管线连续缝合。这样的好处是通过连续缝合可以达到缝线张力的平均分布，同时血管缝线的弹性可以避免对胰腺组织的切割破坏；内层为主胰管与空肠全层的缝合，分为后壁与前壁进行缝合，缝合采用 5-0 的 PDS 缝线，后壁“8”字缝合而前壁进行连续缝合，同时常规放置内引流管。通过对 238 例在笔者所在科室施行腹腔镜胰十二指肠切除术的患者进行统计，结果完成吻合平均耗时约 23 min；根据 ISGPS 的最新分级标准，胰瘘的总发生率约为 21.4%，其中绝大多数为生化瘘，占 17.6%，B 级胰瘘占 3.4%，而 C 级胰瘘仅占 0.4%[27]。同时该吻合技术在腹腔镜下有较高的可重复性，能够缩短外科医生的学习曲线：笔者所在科室的另一位腔镜外科医生通过该吻合方法进行了 15 例 PJ，平均吻合时间约为 28 min，20% 的患者发生生化瘘，无 B 级和 C 级胰瘘发生[27]。
7 小结
综上所述，尽管目前胰肠吻合方式众多，每种方式均有自己的优缺点与适应证，并没有一种吻合方式适用于所有的外科医生或患者，这就好像“橘生淮南则为橘，生于淮北则为枳”，只有选用自己最熟悉、最适应及最容易掌握的 PJ 的方式，才是减少 POPF 的关键因素。
