引用本文： 洪若丰, 黎一鸣, 陆宏伟, 吉鸿. 门静脉高压症患者行脾切除术对肝癌发生及复发影响的研究进展. 中国普外基础与临床杂志, 2018, 25(1): 104-107. doi: 10.7507/1007-9424.201706052 复制
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其死亡率在各种恶性肿瘤中居第二位[1]。在我国，有 85%～90% 的肝癌患者伴有不同程度的门静脉高压症，其中约 30% 合并脾功能亢进[2]。而脾脏是人体最大的外周免疫器官，在肿瘤免疫中占有重要地位，有学者[3-4]认为，脾脏切除会降低机体的抗肿瘤免疫功能，促进肿瘤的发展。但有研究[5]显示，脾脏的抗肿瘤免疫功能存在“双相性”，在肝硬变患者中，门静脉高压症导致脾脏逐步纤维化，而纤维化脾脏的免疫功能明显降低，甚至出现负性免疫作用。因此，学者[5]认为，在肝硬变及肝癌患者中，脾脏切除可以改善机体的抗肿瘤免疫，减少肝癌的发生及复发。笔者就门静脉高压症患者行脾切除对肝癌发生及复发影响的研究进展作一综述。
1 肝硬变门静脉高压症患者脾脏切除对肝癌发生的影响
研究[6]表明，肝硬变患者持续的门静脉高压不断刺激脾内血管基底膜，导致其血管壁纤维化，进一步引起间质纤维化，而纤维化脾脏的免疫功能明显降低，主要表现为外周血 CD4+T 细胞亚群比例和 CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值下降，脾脏产生促吞噬肽（tuftsin）的能力明显降低，以及自然杀伤细胞（NK 细胞）的活性降低。促吞噬肽是脾脏产生的具有促进巨噬细胞和粒细胞吞噬能力的活性肽，是反映脾脏免疫功能的重要指标[7]。因此，学者[8]认为，此时的脾脏免疫功能低下，甚至抑制机体的免疫功能，而切除脾脏可以改善机体抗感染、抗肿瘤等免疫功能。临床研究[9-10]也证实，肝硬变门静脉高压症患者行脾脏切除术后的肝癌发生率明显低于未行脾脏切除患者。此外，有学者[11-12]认为，脾切除不仅能改善机体的免疫功能，还改善了患者的肝功能，延缓了肝硬变的发展，从而降低了肝癌的发生率。但也有研究者[13]指出，对肝硬变门静脉高压症患者，脾脏切除术可能有助于总胆红素水平的降低，但没有证据显示对肝功能的恢复有直接贡献。因此有学者[13]认为，脾切除对于延缓肝硬变进展的作用有限。此外，有实验[14]显示，肝硬变大鼠切除脾脏后表现为 NK 细胞活性持续降低，肝癌发生率增高，肝硬变进展增快。部分学者[3, 14]认为，肝硬变时脾脏仍有一定的免疫作用，贸然切除脾脏会使机体的免疫功能紊乱，从而促进肿瘤的生长。尽管少数学者[3, 13-14]对肝硬变患者行脾脏切除存在顾虑，但多数临床研究[9-12]都表明了肝硬变患者行脾脏切除显著降低了肝癌的发生率。
2 肝癌合并门静脉高压及脾功能亢进患者脾切除对肝癌复发的影响
在肝癌患者中，合并门静脉高压症患者通常其肝功能储备较差，尤其是出现脾功能亢进等临床表现的门静脉高压症患者，在欧美指南[15-16]中被认为是肝癌手术治疗的禁忌。但随着手术技术的不断发展，围手术期处理能力的不断提高，越来越多的研究表明肝癌合并门静脉高压症行手术治疗是安全可行的[17]。而对于肝癌合并脾功能亢进的患者，在治疗肝癌的同时是否切除脾脏国内外尚无统一结论。反对切除脾脏者认为，对于肝癌合并门静脉高压症患者，致死性脾切除后感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的危险性显著增加；此外，在肿瘤早期，脾脏仍有一定的抗肿瘤免疫功能，能抑制肿瘤的生长[4]。Li 等[18]对 181 例肝癌合并门静脉高压症患者的回顾性分析结果显示，在 TNM Ⅰ期患者中，肝癌切除+脾切除组患者的无瘤生存期（DFS）明显短于肝癌切除组（中位 DFS：24.1 个月比 62.1 个月），因此该研究者认为，在早期肝癌患者中切除脾脏导致更差的预后。而主张联合切除脾脏者[19-21]认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者，切除脾脏可以减轻对血小板及白细胞的破坏，从而改善患者的凝血功能和抗感染能力，增加肝脏的血流供应，促进术后肝功能的恢复及肝脏再生，有利于防止术后肝功能衰竭，并且降低了术后消化道出血等并发症的发生率。同时，研究[22]显示，肝癌合并门静脉高压症患者行肝癌切除联合脾脏切除的 DFS 相较单纯肝癌切除患者明显延长。Zhang 等[23]通过对 84 例行肝脾联合切除的肝癌合并门静脉高压症患者的病例对照研究发现，对于肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除能有效地降低肝癌的复发率。但值得注意的是，该研究[23]显示，2 组患者之间的 5 年生存率无明显差异。相似的结论也在其他研究[24-25]中被证实，因此脾切除是否能改善肝癌患者的远期预后仍存在争议。目前，对于肝癌合并门静脉高压症患者是否应行脾切除尚未达成一致，但不可否认，脾切除可以有效地降低肝癌合并门静脉高压症患者行肝癌切除术后的肿瘤复发率[18-21]。
3 对于门静脉高压症患者脾切除影响肝癌发生及复发的机制研究
有研究[26]显示，肝癌合并门静脉高压症患者其外周血中的白介素-2（IL-2）和干扰素-γ（IFN-γ）水平均明显降低，白介素-10（IL-10）水平增加，而切除脾脏后 IL-2、IFN-γ、CD4+T 细胞亚群比例、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值及 DFS 明显增加或延长，CD8+T 细胞亚群比例及 IL-10 水平明显降低。因此认为，切除脾脏可促进 T 细胞亚群比例及辅助性 T 淋巴细胞 1（Th1）/辅助性 T 淋巴细胞 2（Th2）比值地恢复，提高机体的抗肿瘤免疫功能，从而预防肝癌的发生及复发。有动物实验研究[27]显示，小鼠接种 H22 肝癌细胞 3 d 后，CD3–CD49b+NK 细胞及自然杀伤 T 细胞（NKT 细胞）略有增加；2 周后 CD3–CD49b+ NK 细胞及 NKT 细胞均下降到正常水平，调节性 T 细胞（Treg 细胞）比例明显上升；3 周后，CD3－CD49b+NK 细胞数量明显减少；髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）的积累从接种早期出现并持续至整个生长阶段。MDSC 是骨髓来源的一群异质性细胞，在自身免疫和其他病理条件下明显增多，与自身免疫反应以及肿瘤免疫抑制均密切相关[28]。在脾切除后，CD3–CD49b+NK 细胞和 NKT 细胞增多，而 MDSC 明显减少[27]。该研究[27]表明，在接种肿瘤早期，脾脏对肿瘤产生免疫应答，但很快免疫抑制细胞占据主导地位，从而促进了肿瘤的生长。在这个过程中，最突出的是 MDSC 的改变。有报道[29-30]称 MDSC 可使 Treg 细胞增加（一类控制体内自身免疫反应的 T 细胞亚群，主要为 CD4+CD25+Treg 细胞），抑制 T 细胞的功能，并且 MDSC 的增多可以抑制 IL-2 的产生，降低树突细胞的活性，从而抑制机体的免疫功能，促进肿瘤的生长。相关研究[31]也证实，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者，脾切除可以通过减少血循环和肿瘤中的 MSDC 比例来抑制肿瘤的生长和复发。此外，有研究[32]显示，脾切除可以减少转化生长因子-β1（TGF-β1）的分泌，而 TGF-β1 被证实可以通过 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路调控 Treg 细胞，使周围静脉产生免疫抑制，从而制造有利于肝癌细胞定植和播散的肝组织微环境。部分学者[23, 32]认为，微环境在肿瘤的进展和转移中起关键作用，而脾脏切除可以通过 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路有效减少肿瘤的转移与复发。
4 肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者手术方式的选择
绝大多数学者认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者行脾切除是安全和有效的[33-35]。然而，在行肝切除术的同时再行脾脏切除无疑会增加手术的复杂性，对于肝癌合并门静脉高压症患者是否应该同期行脾切除术，许多学者进行了研究。一些研究[34-36]显示，对于肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除组的围手术期死亡率及术后并发症发生率与单纯行肝切除组比较无明显差异。同时，Li 等[37]的 meta 分析结果也显示，对肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除组的术后并发症发生率及围手术期死亡率与单纯肝癌切除组比较无明显差异，且 2 组的输血量及手术时间比较差异也无统计学意义，而肝脾联合切除组术后的血小板计数和白细胞计数明显增加。因此，该学者[37]认为，对于肝癌合并门静脉高压症患者行肝脾联合切除并不会增加围手术期风险，且肝脾联合切除能改善患者的凝血功能及免疫功能。然而，此项研究[37]也显示，肝脾联合切除组患者与单纯肝癌切除组相比，其术中出血量明显增加，一定程度地增加了手术风险；同时，纳入研究大多为回顾性分析研究，且肝脾联合切除组与单纯肝癌切除组在肿瘤直径、位置及数目上的差异均存在统计学意义，因而肝脾联合切除相对于单纯肝癌切除的围手术期风险仍有待进一步的前瞻性研究予以证实。因此，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进的患者，是否行联合肝脾切除，需要严格地把握手术适应证。大多数学者认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者行肝脾联合手术时，应该遵循以下手术指征[38-39]：Child-Pugh 分级为 A 级，或 B 级以上经短期保肝治疗可恢复至 A 级，此外吲哚氰绿 15 min 滞留率（ICGR15）最好<20%；肿瘤范围局限于一叶或几个肝段，预计肝切除量小于 50%；无肝内多发转移或肝外转移；有明确的脾功能亢进表现。对于 Child-Pugh 分级为 B 级以上的患者，或肝脏储备功能较差的患者，应尽可能简化手术，此时可以考虑暂时先行结扎脾动脉或行脾动脉栓塞[40]。
5 小结
随着脾切除技术的发展，对于肝硬变/肝癌合并门静脉高压症患者，脾切除术已被证实是安全可行的，同时脾切除在促进肝功能恢复、改善血小板数量、降低消化道出血风险等方面也是确实有效的。但对于肝癌合并门静脉高压症患者同期行肝脾联合切除，在一定程度上增加了手术风险，需要严格把握手术适应证，并且需加强围手术期准备及术后护理。同时，门静脉高压症患者行脾切除对于肿瘤生长及转移的影响仍存在争议。现阶段，大多数学者[9-12, 18-21]认为，对门静脉高压症患者，脾脏切除可以通过改善肝功能，提高机体的免疫力，抑制肝癌的发生及进展，但具体的机制尚未明确，仍有待进一步的实验研究。
原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤，其死亡率在各种恶性肿瘤中居第二位[1]。在我国，有 85%～90% 的肝癌患者伴有不同程度的门静脉高压症，其中约 30% 合并脾功能亢进[2]。而脾脏是人体最大的外周免疫器官，在肿瘤免疫中占有重要地位，有学者[3-4]认为，脾脏切除会降低机体的抗肿瘤免疫功能，促进肿瘤的发展。但有研究[5]显示，脾脏的抗肿瘤免疫功能存在“双相性”，在肝硬变患者中，门静脉高压症导致脾脏逐步纤维化，而纤维化脾脏的免疫功能明显降低，甚至出现负性免疫作用。因此，学者[5]认为，在肝硬变及肝癌患者中，脾脏切除可以改善机体的抗肿瘤免疫，减少肝癌的发生及复发。笔者就门静脉高压症患者行脾切除对肝癌发生及复发影响的研究进展作一综述。
1 肝硬变门静脉高压症患者脾脏切除对肝癌发生的影响
研究[6]表明，肝硬变患者持续的门静脉高压不断刺激脾内血管基底膜，导致其血管壁纤维化，进一步引起间质纤维化，而纤维化脾脏的免疫功能明显降低，主要表现为外周血 CD4+T 细胞亚群比例和 CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值下降，脾脏产生促吞噬肽（tuftsin）的能力明显降低，以及自然杀伤细胞（NK 细胞）的活性降低。促吞噬肽是脾脏产生的具有促进巨噬细胞和粒细胞吞噬能力的活性肽，是反映脾脏免疫功能的重要指标[7]。因此，学者[8]认为，此时的脾脏免疫功能低下，甚至抑制机体的免疫功能，而切除脾脏可以改善机体抗感染、抗肿瘤等免疫功能。临床研究[9-10]也证实，肝硬变门静脉高压症患者行脾脏切除术后的肝癌发生率明显低于未行脾脏切除患者。此外，有学者[11-12]认为，脾切除不仅能改善机体的免疫功能，还改善了患者的肝功能，延缓了肝硬变的发展，从而降低了肝癌的发生率。但也有研究者[13]指出，对肝硬变门静脉高压症患者，脾脏切除术可能有助于总胆红素水平的降低，但没有证据显示对肝功能的恢复有直接贡献。因此有学者[13]认为，脾切除对于延缓肝硬变进展的作用有限。此外，有实验[14]显示，肝硬变大鼠切除脾脏后表现为 NK 细胞活性持续降低，肝癌发生率增高，肝硬变进展增快。部分学者[3, 14]认为，肝硬变时脾脏仍有一定的免疫作用，贸然切除脾脏会使机体的免疫功能紊乱，从而促进肿瘤的生长。尽管少数学者[3, 13-14]对肝硬变患者行脾脏切除存在顾虑，但多数临床研究[9-12]都表明了肝硬变患者行脾脏切除显著降低了肝癌的发生率。
2 肝癌合并门静脉高压及脾功能亢进患者脾切除对肝癌复发的影响
在肝癌患者中，合并门静脉高压症患者通常其肝功能储备较差，尤其是出现脾功能亢进等临床表现的门静脉高压症患者，在欧美指南[15-16]中被认为是肝癌手术治疗的禁忌。但随着手术技术的不断发展，围手术期处理能力的不断提高，越来越多的研究表明肝癌合并门静脉高压症行手术治疗是安全可行的[17]。而对于肝癌合并脾功能亢进的患者，在治疗肝癌的同时是否切除脾脏国内外尚无统一结论。反对切除脾脏者认为，对于肝癌合并门静脉高压症患者，致死性脾切除后感染（overwhelming postsplenectomy infection，OPSI）的危险性显著增加；此外，在肿瘤早期，脾脏仍有一定的抗肿瘤免疫功能，能抑制肿瘤的生长[4]。Li 等[18]对 181 例肝癌合并门静脉高压症患者的回顾性分析结果显示，在 TNM Ⅰ期患者中，肝癌切除+脾切除组患者的无瘤生存期（DFS）明显短于肝癌切除组（中位 DFS：24.1 个月比 62.1 个月），因此该研究者认为，在早期肝癌患者中切除脾脏导致更差的预后。而主张联合切除脾脏者[19-21]认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者，切除脾脏可以减轻对血小板及白细胞的破坏，从而改善患者的凝血功能和抗感染能力，增加肝脏的血流供应，促进术后肝功能的恢复及肝脏再生，有利于防止术后肝功能衰竭，并且降低了术后消化道出血等并发症的发生率。同时，研究[22]显示，肝癌合并门静脉高压症患者行肝癌切除联合脾脏切除的 DFS 相较单纯肝癌切除患者明显延长。Zhang 等[23]通过对 84 例行肝脾联合切除的肝癌合并门静脉高压症患者的病例对照研究发现，对于肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除能有效地降低肝癌的复发率。但值得注意的是，该研究[23]显示，2 组患者之间的 5 年生存率无明显差异。相似的结论也在其他研究[24-25]中被证实，因此脾切除是否能改善肝癌患者的远期预后仍存在争议。目前，对于肝癌合并门静脉高压症患者是否应行脾切除尚未达成一致，但不可否认，脾切除可以有效地降低肝癌合并门静脉高压症患者行肝癌切除术后的肿瘤复发率[18-21]。
3 对于门静脉高压症患者脾切除影响肝癌发生及复发的机制研究
有研究[26]显示，肝癌合并门静脉高压症患者其外周血中的白介素-2（IL-2）和干扰素-γ（IFN-γ）水平均明显降低，白介素-10（IL-10）水平增加，而切除脾脏后 IL-2、IFN-γ、CD4+T 细胞亚群比例、CD4+T 细胞/CD8+T 细胞比值及 DFS 明显增加或延长，CD8+T 细胞亚群比例及 IL-10 水平明显降低。因此认为，切除脾脏可促进 T 细胞亚群比例及辅助性 T 淋巴细胞 1（Th1）/辅助性 T 淋巴细胞 2（Th2）比值地恢复，提高机体的抗肿瘤免疫功能，从而预防肝癌的发生及复发。有动物实验研究[27]显示，小鼠接种 H22 肝癌细胞 3 d 后，CD3–CD49b+NK 细胞及自然杀伤 T 细胞（NKT 细胞）略有增加；2 周后 CD3–CD49b+ NK 细胞及 NKT 细胞均下降到正常水平，调节性 T 细胞（Treg 细胞）比例明显上升；3 周后，CD3－CD49b+NK 细胞数量明显减少；髓源性抑制细胞（myeloid-derived suppressor cells，MDSC）的积累从接种早期出现并持续至整个生长阶段。MDSC 是骨髓来源的一群异质性细胞，在自身免疫和其他病理条件下明显增多，与自身免疫反应以及肿瘤免疫抑制均密切相关[28]。在脾切除后，CD3–CD49b+NK 细胞和 NKT 细胞增多，而 MDSC 明显减少[27]。该研究[27]表明，在接种肿瘤早期，脾脏对肿瘤产生免疫应答，但很快免疫抑制细胞占据主导地位，从而促进了肿瘤的生长。在这个过程中，最突出的是 MDSC 的改变。有报道[29-30]称 MDSC 可使 Treg 细胞增加（一类控制体内自身免疫反应的 T 细胞亚群，主要为 CD4+CD25+Treg 细胞），抑制 T 细胞的功能，并且 MDSC 的增多可以抑制 IL-2 的产生，降低树突细胞的活性，从而抑制机体的免疫功能，促进肿瘤的生长。相关研究[31]也证实，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者，脾切除可以通过减少血循环和肿瘤中的 MSDC 比例来抑制肿瘤的生长和复发。此外，有研究[32]显示，脾切除可以减少转化生长因子-β1（TGF-β1）的分泌，而 TGF-β1 被证实可以通过 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路调控 Treg 细胞，使周围静脉产生免疫抑制，从而制造有利于肝癌细胞定植和播散的肝组织微环境。部分学者[23, 32]认为，微环境在肿瘤的进展和转移中起关键作用，而脾脏切除可以通过 TGF-β-miRNA-34a-ccl22 通路有效减少肿瘤的转移与复发。
4 肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者手术方式的选择
绝大多数学者认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者行脾切除是安全和有效的[33-35]。然而，在行肝切除术的同时再行脾脏切除无疑会增加手术的复杂性，对于肝癌合并门静脉高压症患者是否应该同期行脾切除术，许多学者进行了研究。一些研究[34-36]显示，对于肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除组的围手术期死亡率及术后并发症发生率与单纯行肝切除组比较无明显差异。同时，Li 等[37]的 meta 分析结果也显示，对肝癌合并门静脉高压症患者，肝脾联合切除组的术后并发症发生率及围手术期死亡率与单纯肝癌切除组比较无明显差异，且 2 组的输血量及手术时间比较差异也无统计学意义，而肝脾联合切除组术后的血小板计数和白细胞计数明显增加。因此，该学者[37]认为，对于肝癌合并门静脉高压症患者行肝脾联合切除并不会增加围手术期风险，且肝脾联合切除能改善患者的凝血功能及免疫功能。然而，此项研究[37]也显示，肝脾联合切除组患者与单纯肝癌切除组相比，其术中出血量明显增加，一定程度地增加了手术风险；同时，纳入研究大多为回顾性分析研究，且肝脾联合切除组与单纯肝癌切除组在肿瘤直径、位置及数目上的差异均存在统计学意义，因而肝脾联合切除相对于单纯肝癌切除的围手术期风险仍有待进一步的前瞻性研究予以证实。因此，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进的患者，是否行联合肝脾切除，需要严格地把握手术适应证。大多数学者认为，对于肝癌合并门静脉高压症及脾功能亢进患者行肝脾联合手术时，应该遵循以下手术指征[38-39]：Child-Pugh 分级为 A 级，或 B 级以上经短期保肝治疗可恢复至 A 级，此外吲哚氰绿 15 min 滞留率（ICGR15）最好<20%；肿瘤范围局限于一叶或几个肝段，预计肝切除量小于 50%；无肝内多发转移或肝外转移；有明确的脾功能亢进表现。对于 Child-Pugh 分级为 B 级以上的患者，或肝脏储备功能较差的患者，应尽可能简化手术，此时可以考虑暂时先行结扎脾动脉或行脾动脉栓塞[40]。
5 小结
随着脾切除技术的发展，对于肝硬变/肝癌合并门静脉高压症患者，脾切除术已被证实是安全可行的，同时脾切除在促进肝功能恢复、改善血小板数量、降低消化道出血风险等方面也是确实有效的。但对于肝癌合并门静脉高压症患者同期行肝脾联合切除，在一定程度上增加了手术风险，需要严格把握手术适应证，并且需加强围手术期准备及术后护理。同时，门静脉高压症患者行脾切除对于肿瘤生长及转移的影响仍存在争议。现阶段，大多数学者[9-12, 18-21]认为，对门静脉高压症患者，脾脏切除可以通过改善肝功能，提高机体的免疫力，抑制肝癌的发生及进展，但具体的机制尚未明确，仍有待进一步的实验研究。