引用本文： 王占宇, 刘岩. 肛提肌外腹会阴联合切除术的临床价值. 中国普外基础与临床杂志, 2015, 22(3): 380-383. doi: 10.7507/1007-9424.20150102 复制
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌和胃癌，居于第3位[1]。随着我国饮食结构的改变，近年来其发病有逐年增长的趋势，且手术切除为其最主要的治疗手段[1]。在我国，约70.0%～75.0%的直肠癌为低位直肠癌（距肛缘<7 cm），位于腹膜返折以下[2]。低位直肠癌的手术方式也在不断地演变，2007年，Holm等提出了一种新的直肠癌手术方式——肛提肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），成为外科界讨论的热点[3]。现笔者对这一新术式在手术操作上的优势、对低位直肠癌肿瘤学效果的影响、手术会阴部重建、对泌尿生殖系统的影响等方面作一综述。
1 ELAPE的提出
直肠癌的手术方式分为两种，一种是保肛手术，另一种是腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）等非保肛手术。APR由Miles于1908年提出[4]，100多年来被作为直肠癌的标准术式广泛应用于临床。但直肠癌行APR后的局部复发率仍可达10.0%～20.0%，5年生存率仅为50.0%～60.0%；即使已行根治性手术，术后仍有50.0%的患者死于局部复发和转移[5]。1982年，英国医生Heald等[6]首次提出了全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）原则，即同时切除直肠周围的脂肪、血管和淋巴组织。自TME原则广泛应用于临床后，直肠癌术后的局部复发率已从12.0%～20.0%降至4.0%左右，且明显提高了直肠癌患者的生存率[7]。但对于低位直肠癌，即使遵循了TME原则，与前切除术（anterior resection，AR）相比，APR的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率和肿瘤局部复发率仍然较高，5年生存率仍相对较低[8]。传统APR后局部复发率较高的主要原因是肿瘤CRM阳性率高 [9]。CRM阳性率高的主要原因是，APR时盆腔的解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，其会阴部操作则切断紧贴直肠的肛提肌、与盆腔手术平面汇合，从而在标本上形成狭窄的“外科腰”，而不能行保肛手术的直肠癌恰好发生在该狭窄部位。由于此部位缺少直肠系膜覆盖，容易引起术中肿瘤周围组织的切除量不足，导致肿瘤的CRM阳性率升高，甚至在解剖过程中发生直肠或者肿瘤组织穿孔。2007年，Holm等首次报道了对直肠癌行ELAPE，将直肠周围组织连同肛提肌行扩大切除[3]。ELAPE能显著降低直肠癌术后的CRM阳性率、术中肠管穿孔率以及肿瘤穿孔率[10-11]。
2 ELAPE的优势
2.1 手术过程中充分显露视野
传统APR全程均采用膀胱截石位，在进行会阴部操作时，多数是在非直视下完成的；且其以手指为引导，手术视野欠佳，难度较大。此外，分离直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvillier筋膜层时，由于体位原因完全不能直视。而ELAPE的手术过程分为两个过程，一为腹腔内操作，二为会阴部操作。腹部操作时仅将直肠系膜于后方游离至尾骨水平，不将直肠系膜从肛提肌分离；前方在男性止于精囊腺，在女性止于子宫颈。会阴部操作时采取俯卧折刀位，荷包缝合肛门，并环绕肛门做梭形切口，向上至骶尾部；在肛门外括约肌皮下部外侧缘分离、环周解剖出肛提肌，找到两侧肛提肌，沿肛提肌下缘向外上方解剖达盆腔侧壁；将尾骨和Waldeyer筋膜切除，从直肠后方突入盆腔，沿盆壁从后向前切断两侧肛提肌[12]；再将标本拖出盆腔，在直视下将直肠自前列腺或阴道后壁分离。
2.2 明显降低标本CRM阳性率、术中直肠穿孔率和肿瘤组织穿孔率
病理学研究[13]显示，传统APR的CRM阳性率较高，导致直肠癌局部复发率高，且预后不良。CRM阳性率是衡量直肠癌预后的重要指标[14]。另外，传统APR术中的直肠穿孔率较高，这也是影响其疗效的一个因素[15]。国外学者[16]发现，ELAPE和传统APR的CRM阳性率分别为12.0%和36.5%，术中直肠穿孔率分别为0和12.8%。Stelzner等[17]通过对1997～2010年期间其所实施的46例APR与28例ELAPE疗效的比较，发现两者的术中直肠穿孔率分别为15.2%和0 （P=0.040），CRM阳性率分别为4.9%和0 （P=0.511）。West等[18]比较了ELAPE （176例）与APR （124例）的疗效，结果发现，与APR相比，ELAPE可明显降低CRM阳性率和术中直肠穿孔率，使CRM阳性率从49.6%降低至20.3% （P<0.001），使术中直肠穿孔率从28.2%降低至8.2% （P<0.001）。Yu等[19]对低位直肠癌患者行ELAPE和APR的疗效进行了Meta分析（ELAPE组496例，APR组453例），结果发现，ELAPE组的CRM阳性率（RR=0.44，95% CI：0.34～0.56，P<0.000 01）、术中直肠穿孔率（RR=0.34，95% CI：0.21～0.54，P<0.000 01）以及局部复发率（RR=0.32，95% CI：0.14～0.74，P=0.008）均低于APR组。Martijnse等[20]和宋枫等[21]的研究也均显示，ELAPE在降低CRM阳性率及术中直肠穿孔率方面均较传统APR更具优势。因CRM阳性率是判断低位直肠癌局部复发率和总体生存率的重要指标[22]，因此上述研究结果提示，ELAPE可明显降低低位直肠癌的局部复发率。
2.3 提高低位直肠癌患者术后的生活质量
考虑ELAPE后巨大会阴部缺损以及左下腹部永久性造口的存在，不得不对其术后生存质量进行研究。Vaughan-Shaw等[23]对13例行ELAPE的低位直肠癌患者进行了生活质量研究，其以欧洲癌症研究与治疗组织的生命质量测定量表（QLQ-C30与QLQ-CR29）对患者进行了生活质量评价，结果显示，ELAPE后患者显示出了较高的整体健康状况（平均90.8分），其生理（平均91.3分） 及心理状态（平均98.3分）均良好，社会功能（平均100分） 也未受到明显影响。另外，有学者[24]对30例行ELAPE的低位直肠癌患者进行了7～46个月的生活质量评估，发现ELAPE后患者的生活质量并不低于行传统APR者。可见，这一术式对低位直肠癌患者的术后生活质量并未造成不良影响。
3 会阴部巨大缺损的修补——会阴重建
传统APR手术会阴切口一期闭合后会阴切口感染和切口裂开的发生率分别为35.0%和66.0%；如果术前进行了放射治疗，这一比例会进一步增高[3]。而ELAPE要切除更多的直肠周围组织，会形成更大的会阴部缺损，而如果仅仅以脂肪组织以及皮肤覆盖如此巨大的会阴部缺损，有可能会大大增加会阴部创面并发症的发生，如切口裂开、切口不愈合、切口延迟愈合、会阴疝等。近几年来，标准的盆底重建大多应用取自腹直肌、股薄肌或臀大肌的肌皮瓣。Nelson等[25]以臀大肌作为皮瓣，对19例行ELAPE的直肠癌患者的盆腔巨大缺损进行了修补，术后会阴切口并发症发生率为42.0%，而通过腹直肌皮瓣进行修补的会阴切口并发症发生率为15.0%。另一研究[26]也显示，腹直肌皮瓣在会阴部缺损的修补中具有较大优势。但游离皮瓣的操作大大延长了手术时间，增加了手术创面及皮瓣供应区域创面的并发症[27]。国内Han等[28]首先提出了采用人类脱细胞真皮基质（human acellular dermal matrix，HADM）进行会阴部缺损的修补，此显著降低了手术难度，修补后患者会阴部伤口并发症的发生率很低，且术后卧床时间短，患者可尽早下床活动[29]；但缺点是增加了生物材料的费用，并偶有生物材料相关并发症发生，如手术后局部血肿及会阴部疼痛。后来，Vaughan-Shaw等[30]提出了一种新的会阴部缺损修补方式，即采用网膜成形术与生物学补片相结合的方式修补会阴，取得了良好的手术效果，缩短了手术时间，降低了会阴切口并发症发生率。另外，子宫具有血运丰富、自身具有抗感染能力、罕有发生裂开等特点，对于具有完整子宫的女性，可以以子宫来修补会阴部缺损。此法具有操作简单、易学、实用、节省手术时间、节约费用等特点，且经实践证实其效果良好[31]。
4 ELAPE后的并发症及其应对措施
4.1 泌尿生殖系统功能障碍
自ELAPE提出后，一直困扰着众多外科医师的一个难题就是泌尿生殖系统功能障碍。ELAPE后盆腔相关并发症的发生率是传统APR的2倍，主要以性功能以及排尿功能障碍为主[18]。Welsch等 [24]以QLQ-CR30以及QLQ-CR29调查问卷对30例行ELAPE的直肠癌患者进行调查后发现，患者术后出现泌尿生殖系统功能障碍的平均分较高，其中尿频为48.1分，尿失禁为30.5分，阳痿为79.1分。另一研究[23]以同样问卷调查了30例行ELAPE的直肠癌患者，结果显示，患者存在中度尿频（平均37.5分），男性患者具有明显的勃起功能障碍（平均75.0分）。这提示该手术在切除更多盆腔内组织的同时，有可能增加盆腔自主神经损伤的发生率。因此，术中注意保护盆腔自主神经，对于减少泌尿生殖系统相关并发症的发生具有重要意义。在会阴部操作时，容易受损的与泌尿生殖相关的神经有3处[32]。第一处为包括海绵体神经在内的自主神经。该神经位于直肠-前列腺间隙，而前列腺的后外侧与Denonvillier筋膜交织，如若手术过程中过于靠近前列腺进行游离，将有可能损伤该神经，引起勃起功能障碍。第二处为位于坐骨直肠窝侧壁、走行于肛提肌与坐骨直肠窝侧壁交角处的阴部神经终末支。如果完全在起始部切除肛提肌，则易造成该神经的损伤。第三处是肛管前方、位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经分支。
4.2 术后会阴部疼痛
术后会阴部疼痛是ELAPE后患者最常见的并发症，国内Han等[33]通过比较直肠癌患者行ELAPE（35例）和传统APR（32例）的疗效后发现，ELAPE后会阴部疼痛的发生率明显升高（P<0.001）。会阴部疼痛的发生考虑与生物学补片的应用、术中尾骨的切除以及直肠周围组织的扩大切除有关。生物学补片被固定于盆壁并长时间置于体内，可引起非感染性炎症反应。已有研究[34]显示，以生物学补片对传统APR后的盆底缺损进行修复后，其长期慢性会阴疼痛的发生率高达54.5%。另外，会阴部手术时尽量减少尾骨的切除可减少会阴部疼痛的发生。发生会阴部疼痛的患者可口服非甾体类抗炎药，严重者需口服阿片类药物。
5 小结与展望
我国是直肠癌的好发国家，尤其是低位直肠癌，约占我国直肠癌总发病率的70.0% [2]。在传统APR的基础上，ELAPE的提出使低位不能保留肛门的直肠癌患者的术后生存率有了明显提高。这种扩大的直肠周围组织切除可明显降低术中直肠穿孔率和CRM阳性率，从而降低直肠癌的局部复发率，提高术后生存率及延长生存时间。对于低位直肠癌患者，ELAPE是一种有效的、具有与APR相同安全性的术式，未来将可以替代传统的APR手术，在临床上得以广泛应用[35]。
直肠癌是我国常见的恶性肿瘤之一，其发病率仅次于肺癌和胃癌，居于第3位[1]。随着我国饮食结构的改变，近年来其发病有逐年增长的趋势，且手术切除为其最主要的治疗手段[1]。在我国，约70.0%～75.0%的直肠癌为低位直肠癌（距肛缘<7 cm），位于腹膜返折以下[2]。低位直肠癌的手术方式也在不断地演变，2007年，Holm等提出了一种新的直肠癌手术方式——肛提肌外腹会阴联合切除术（extra-levator abdominoperineal excision，ELAPE），成为外科界讨论的热点[3]。现笔者对这一新术式在手术操作上的优势、对低位直肠癌肿瘤学效果的影响、手术会阴部重建、对泌尿生殖系统的影响等方面作一综述。
1 ELAPE的提出
直肠癌的手术方式分为两种，一种是保肛手术，另一种是腹会阴联合切除术（abdominoperineal resection，APR）等非保肛手术。APR由Miles于1908年提出[4]，100多年来被作为直肠癌的标准术式广泛应用于临床。但直肠癌行APR后的局部复发率仍可达10.0%～20.0%，5年生存率仅为50.0%～60.0%；即使已行根治性手术，术后仍有50.0%的患者死于局部复发和转移[5]。1982年，英国医生Heald等[6]首次提出了全直肠系膜切除（total mesorectum excision，TME）原则，即同时切除直肠周围的脂肪、血管和淋巴组织。自TME原则广泛应用于临床后，直肠癌术后的局部复发率已从12.0%～20.0%降至4.0%左右，且明显提高了直肠癌患者的生存率[7]。但对于低位直肠癌，即使遵循了TME原则，与前切除术（anterior resection，AR）相比，APR的环周切缘（circumferential resection margin，CRM）阳性率和肿瘤局部复发率仍然较高，5年生存率仍相对较低[8]。传统APR后局部复发率较高的主要原因是肿瘤CRM阳性率高 [9]。CRM阳性率高的主要原因是，APR时盆腔的解剖平面随直肠系膜内收到达肛管上方，其会阴部操作则切断紧贴直肠的肛提肌、与盆腔手术平面汇合，从而在标本上形成狭窄的“外科腰”，而不能行保肛手术的直肠癌恰好发生在该狭窄部位。由于此部位缺少直肠系膜覆盖，容易引起术中肿瘤周围组织的切除量不足，导致肿瘤的CRM阳性率升高，甚至在解剖过程中发生直肠或者肿瘤组织穿孔。2007年，Holm等首次报道了对直肠癌行ELAPE，将直肠周围组织连同肛提肌行扩大切除[3]。ELAPE能显著降低直肠癌术后的CRM阳性率、术中肠管穿孔率以及肿瘤穿孔率[10-11]。
2 ELAPE的优势
2.1 手术过程中充分显露视野
传统APR全程均采用膀胱截石位，在进行会阴部操作时，多数是在非直视下完成的；且其以手指为引导，手术视野欠佳，难度较大。此外，分离直肠前列腺间隙或直肠子宫阴道间隙的Denonvillier筋膜层时，由于体位原因完全不能直视。而ELAPE的手术过程分为两个过程，一为腹腔内操作，二为会阴部操作。腹部操作时仅将直肠系膜于后方游离至尾骨水平，不将直肠系膜从肛提肌分离；前方在男性止于精囊腺，在女性止于子宫颈。会阴部操作时采取俯卧折刀位，荷包缝合肛门，并环绕肛门做梭形切口，向上至骶尾部；在肛门外括约肌皮下部外侧缘分离、环周解剖出肛提肌，找到两侧肛提肌，沿肛提肌下缘向外上方解剖达盆腔侧壁；将尾骨和Waldeyer筋膜切除，从直肠后方突入盆腔，沿盆壁从后向前切断两侧肛提肌[12]；再将标本拖出盆腔，在直视下将直肠自前列腺或阴道后壁分离。
2.2 明显降低标本CRM阳性率、术中直肠穿孔率和肿瘤组织穿孔率
病理学研究[13]显示，传统APR的CRM阳性率较高，导致直肠癌局部复发率高，且预后不良。CRM阳性率是衡量直肠癌预后的重要指标[14]。另外，传统APR术中的直肠穿孔率较高，这也是影响其疗效的一个因素[15]。国外学者[16]发现，ELAPE和传统APR的CRM阳性率分别为12.0%和36.5%，术中直肠穿孔率分别为0和12.8%。Stelzner等[17]通过对1997～2010年期间其所实施的46例APR与28例ELAPE疗效的比较，发现两者的术中直肠穿孔率分别为15.2%和0 （P=0.040），CRM阳性率分别为4.9%和0 （P=0.511）。West等[18]比较了ELAPE （176例）与APR （124例）的疗效，结果发现，与APR相比，ELAPE可明显降低CRM阳性率和术中直肠穿孔率，使CRM阳性率从49.6%降低至20.3% （P<0.001），使术中直肠穿孔率从28.2%降低至8.2% （P<0.001）。Yu等[19]对低位直肠癌患者行ELAPE和APR的疗效进行了Meta分析（ELAPE组496例，APR组453例），结果发现，ELAPE组的CRM阳性率（RR=0.44，95% CI：0.34～0.56，P<0.000 01）、术中直肠穿孔率（RR=0.34，95% CI：0.21～0.54，P<0.000 01）以及局部复发率（RR=0.32，95% CI：0.14～0.74，P=0.008）均低于APR组。Martijnse等[20]和宋枫等[21]的研究也均显示，ELAPE在降低CRM阳性率及术中直肠穿孔率方面均较传统APR更具优势。因CRM阳性率是判断低位直肠癌局部复发率和总体生存率的重要指标[22]，因此上述研究结果提示，ELAPE可明显降低低位直肠癌的局部复发率。
2.3 提高低位直肠癌患者术后的生活质量
考虑ELAPE后巨大会阴部缺损以及左下腹部永久性造口的存在，不得不对其术后生存质量进行研究。Vaughan-Shaw等[23]对13例行ELAPE的低位直肠癌患者进行了生活质量研究，其以欧洲癌症研究与治疗组织的生命质量测定量表（QLQ-C30与QLQ-CR29）对患者进行了生活质量评价，结果显示，ELAPE后患者显示出了较高的整体健康状况（平均90.8分），其生理（平均91.3分） 及心理状态（平均98.3分）均良好，社会功能（平均100分） 也未受到明显影响。另外，有学者[24]对30例行ELAPE的低位直肠癌患者进行了7～46个月的生活质量评估，发现ELAPE后患者的生活质量并不低于行传统APR者。可见，这一术式对低位直肠癌患者的术后生活质量并未造成不良影响。
3 会阴部巨大缺损的修补——会阴重建
传统APR手术会阴切口一期闭合后会阴切口感染和切口裂开的发生率分别为35.0%和66.0%；如果术前进行了放射治疗，这一比例会进一步增高[3]。而ELAPE要切除更多的直肠周围组织，会形成更大的会阴部缺损，而如果仅仅以脂肪组织以及皮肤覆盖如此巨大的会阴部缺损，有可能会大大增加会阴部创面并发症的发生，如切口裂开、切口不愈合、切口延迟愈合、会阴疝等。近几年来，标准的盆底重建大多应用取自腹直肌、股薄肌或臀大肌的肌皮瓣。Nelson等[25]以臀大肌作为皮瓣，对19例行ELAPE的直肠癌患者的盆腔巨大缺损进行了修补，术后会阴切口并发症发生率为42.0%，而通过腹直肌皮瓣进行修补的会阴切口并发症发生率为15.0%。另一研究[26]也显示，腹直肌皮瓣在会阴部缺损的修补中具有较大优势。但游离皮瓣的操作大大延长了手术时间，增加了手术创面及皮瓣供应区域创面的并发症[27]。国内Han等[28]首先提出了采用人类脱细胞真皮基质（human acellular dermal matrix，HADM）进行会阴部缺损的修补，此显著降低了手术难度，修补后患者会阴部伤口并发症的发生率很低，且术后卧床时间短，患者可尽早下床活动[29]；但缺点是增加了生物材料的费用，并偶有生物材料相关并发症发生，如手术后局部血肿及会阴部疼痛。后来，Vaughan-Shaw等[30]提出了一种新的会阴部缺损修补方式，即采用网膜成形术与生物学补片相结合的方式修补会阴，取得了良好的手术效果，缩短了手术时间，降低了会阴切口并发症发生率。另外，子宫具有血运丰富、自身具有抗感染能力、罕有发生裂开等特点，对于具有完整子宫的女性，可以以子宫来修补会阴部缺损。此法具有操作简单、易学、实用、节省手术时间、节约费用等特点，且经实践证实其效果良好[31]。
4 ELAPE后的并发症及其应对措施
4.1 泌尿生殖系统功能障碍
自ELAPE提出后，一直困扰着众多外科医师的一个难题就是泌尿生殖系统功能障碍。ELAPE后盆腔相关并发症的发生率是传统APR的2倍，主要以性功能以及排尿功能障碍为主[18]。Welsch等 [24]以QLQ-CR30以及QLQ-CR29调查问卷对30例行ELAPE的直肠癌患者进行调查后发现，患者术后出现泌尿生殖系统功能障碍的平均分较高，其中尿频为48.1分，尿失禁为30.5分，阳痿为79.1分。另一研究[23]以同样问卷调查了30例行ELAPE的直肠癌患者，结果显示，患者存在中度尿频（平均37.5分），男性患者具有明显的勃起功能障碍（平均75.0分）。这提示该手术在切除更多盆腔内组织的同时，有可能增加盆腔自主神经损伤的发生率。因此，术中注意保护盆腔自主神经，对于减少泌尿生殖系统相关并发症的发生具有重要意义。在会阴部操作时，容易受损的与泌尿生殖相关的神经有3处[32]。第一处为包括海绵体神经在内的自主神经。该神经位于直肠-前列腺间隙，而前列腺的后外侧与Denonvillier筋膜交织，如若手术过程中过于靠近前列腺进行游离，将有可能损伤该神经，引起勃起功能障碍。第二处为位于坐骨直肠窝侧壁、走行于肛提肌与坐骨直肠窝侧壁交角处的阴部神经终末支。如果完全在起始部切除肛提肌，则易造成该神经的损伤。第三处是肛管前方、位于会阴浅横肌和会阴体后方的阴部神经分支。
4.2 术后会阴部疼痛
术后会阴部疼痛是ELAPE后患者最常见的并发症，国内Han等[33]通过比较直肠癌患者行ELAPE（35例）和传统APR（32例）的疗效后发现，ELAPE后会阴部疼痛的发生率明显升高（P<0.001）。会阴部疼痛的发生考虑与生物学补片的应用、术中尾骨的切除以及直肠周围组织的扩大切除有关。生物学补片被固定于盆壁并长时间置于体内，可引起非感染性炎症反应。已有研究[34]显示，以生物学补片对传统APR后的盆底缺损进行修复后，其长期慢性会阴疼痛的发生率高达54.5%。另外，会阴部手术时尽量减少尾骨的切除可减少会阴部疼痛的发生。发生会阴部疼痛的患者可口服非甾体类抗炎药，严重者需口服阿片类药物。
5 小结与展望
我国是直肠癌的好发国家，尤其是低位直肠癌，约占我国直肠癌总发病率的70.0% [2]。在传统APR的基础上，ELAPE的提出使低位不能保留肛门的直肠癌患者的术后生存率有了明显提高。这种扩大的直肠周围组织切除可明显降低术中直肠穿孔率和CRM阳性率，从而降低直肠癌的局部复发率，提高术后生存率及延长生存时间。对于低位直肠癌患者，ELAPE是一种有效的、具有与APR相同安全性的术式，未来将可以替代传统的APR手术，在临床上得以广泛应用[35]。