引用本文： 陈黎, 李涛, 李青, 钱永军. 心脏手术患者术前不良情绪的筛查与应对. 中国胸心血管外科临床杂志, 2019, 26(12): 1223-1227. doi: 10.7507/1007-4848.201907028 复制
焦虑作为一种不良情绪，广泛存在于患者当中。手术作为一种应激源，会给患者带来手术前后的限制，而心脏手术又有创伤大、手术时间长及风险大的特征，加之跨手术期的患者心理比较脆弱，就有可能产生严重的焦虑，尤其在术前时期[1]。对计划进行心脏手术患者的各种研究发现，术前焦虑是导致心血管风险的主要因素[2-4]。术前焦虑可能会增加术后即刻并发症的发生，如机械通气时间延长、血流动力学不稳定、术后疼痛增加、镇痛药用量增加、再入院率升高[2-4]。最近的一项研究表明，焦虑（而非术前抑郁）与冠状动脉和瓣膜手术后心血管发病率和死亡率的增加有关，而焦虑是心血管术后结果和 4 年死亡率的独立预测因子[5]。根据这些研究结果，对计划进行心脏手术的患者进行焦虑评估或量化，并确定可能导致术前焦虑的因素，以便采取适当的控制措施，可能是可取的[6]。在躯体疾病患者中，共病情绪（抑郁和或焦虑）障碍不仅对个体的心理健康状况有显著影响，而且对躯体疾病的治疗、管理和预后也有显著影响[7]。接受心脏手术可能会给身体和精神带来压力[8]。患者在接受心脏手术时通常会感到焦虑和疼痛，这些症状会导致术后较长时间的恢复[9]。术后焦虑、抑郁、疼痛等是心脏手术中常见的问题，与患者的康复密切相关[10]。
焦虑不仅会给患者带来情绪上的不适，还会影响患者的全身健康状况、手术的正常进行和术后恢复。因此，评估行心脏手术患者的焦虑程度显得十分必要，为此我们进行一个相关性研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为前瞻性研究，研究对象为四川大学华西医院 2016 年 3 月至 2017 年 4 月期间在心外科手术的成人患者，共计 1 968 例。排除标准：急诊手术患者，不能正确理解问卷内容的患者（对于文盲、阅读条目后不能正确理解的患者，我们评估时通过提问的方式，协助患者完成问卷，排除实在不能理解或语言沟通障碍的患者），年龄小于 18 岁，诊断为主动脉夹层、主动脉夹层动脉瘤的患者（因这类疾病的凶险程度大，患者本身情绪极易紧张、焦虑，随时都有夹层破裂导致死亡的危险，如果再涉及心理评估，可能会加重患者的紧张、焦虑，引起病情加重，故排除这类患者）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
使用四川大学华西医院心理卫生中心研发的情绪障碍筛查工具“华西心晴指数问卷”（Huaxi emotional-distress index，HEI）。该问卷（表 1）为电子问卷，共有 9 个条目组成，其效度为 0.898[11]，内容一致信度的 Cronbach's α 系数在 0.76 以上，具有良好的效度和信度[12]，问卷主要用于情绪障碍及相关心理健康问题快速筛查及评估分级。本研究经华西医院伦理委员批准，并获得每例受试对象书面同意。
表1
华西心晴指数问卷（HEI）各条目的描述
1.2.2 方法
对 1 968 例患者入院当天行术前心理评估。问卷采用 Likert 5 级评分法，从无影响到影响很大赋值 0～4 分，得分越高，影响越大。将得分分为 4 个等级：0～8 分为正常（无不良情绪），9～12 分为轻度不良情绪，13～16 分为中度不良情绪，17～36 分为重度不良情绪。另外该问卷第 9 个条目（有多少时候会感到活着没意思），如果得分≥2 分，则提示该患者有自杀风险。
1.3 统计学分析
采用 SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比进行统计描述，计量资料采用均数±标准差（
±s）描述。计数资料组间比较采用 χ2 检验，计量资料组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究评估 1 968 例，患者一般资料见表 2。
表2
1 968 例心脏术前患者一般资料
2.2 正常情绪与不良情绪人数统计及组间比较
1 968 例进行评估患者中，97.4%（1 917 例）的患者情绪正常， 2.6%（51 例）的患者有不良情绪，其中轻度不良情绪占 1.9%（37 例），中度不良情绪占 0.5%（10 例），重度不良情绪占 0.2%（4 例），共有 6 例（0.3%）被评估为存在自杀风险（表 3）。被测评出有自杀风险的 6 例患者，经过心理卫生中心会诊以及医务人员的关心和心理疏导，均安全接受手术。干预后，再次进行心理问卷复评，问卷第 9 个条目“stapler tailoring”自杀风险”评分均<2 分。正常情绪与异常情绪患者性别、文化程度、婚姻状况、年龄、民族、手术方式的差异无统计学意义（表 4）。
表3
1 968 例术前患者的 HEI 评估结果
表4
正常情绪与不良情绪患者性别、文化程度、婚姻状况、民族、手术方式的比较
2.3 HEI 问卷得分
本组患者 HEI 总分最高 24 分，最低 0 分，平均（1.89±2.60）分，见表 5。
表5
术前患者 HEI 问卷总分及各条目得分（n=1 968，分）
3 讨论
目前在心脏术前的心理健康问题上，我们进行了大样本量的研究，就目前发表的文献，我们的研究样本量是最大的。目前，国内有相关研究采用患者健康问卷-9（PHQ-9）[13]、一般焦虑障碍量表-7（gad7）[14]、贝克抑郁量表（BDI）[15]、医院焦虑抑郁量表（HADS）[16]等中文版自行报告问卷，对非精神科临床设置的抑郁和/或焦虑进行筛查。然而，许多中国患者，尤其是受文化教育程度较低的患者，对上述问卷中的一些问题或感到难以理解和回答，因为这些问卷并不是按照中国人的思维逻辑而设定的，抑郁和焦虑的解释和表达在很大程度上受文化[17]的影响。“华西心晴指数问卷”具有简短、易懂的优点，能节约临床时间，做到快速初步筛查患者是否患有不良情绪，所以我们选择了该问卷作为调查工具。
本研究发现，四川大学华西医院心外科在研究期间的患者绝大部分在术前具有良好的心理状况，极少数患有不良情绪。这个发现有很重要的意义，首先是我们通过筛查发现有不良情绪的患者，可以采取术前早期干预；其次是在目前大环境中，医患关系比较敏感紧张的情况下，通过早期干预，预防和减少一些医患纠纷；患者的不良情绪问题是影响患者术后康复的最主要因素，如果我们早期发现，早期干预，可以加速患者的康复，缩短住院时间。有研究表明，心理干预使患者情绪得到良好控制，依从性提高，加之积极康复锻炼，因而可缩短平均住院时间[18]。
3.1 患者术前心理状况分析
心脏病患者由于长期遭受病痛的折磨，内心期盼早日手术、恢复健康，所以态度上是积极的。我科收治患者大部分为瓣膜疾病相关患者，此类患者术前因疾病导致心累、气促、心悸等症状，生活质量下降，迫切希望接受手术改善目前的身体状况，因而此类患者在术前很少产生不良情绪。但是大量研究表明，在非精神科就诊的患者中，抑郁和焦虑是常见的，这导致了大量的痛苦、经济负担和功能损害[19-22]，尤其是合并躯体健康状况的患者[7, 23-24]。针对这个现象，还有一个可能解释是：大部分患者在问卷调查过程中，不愿意表露出自己的担忧、焦虑，一是为了给自己加油，心理暗示自己不害怕；二是避免家属紧张，担心自己。这样解释的理由是，研究期间，绝大部分患者在术前一天和（或）术后主动要求服用过镇静类药物，如阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等。
3.2 评估结果分析
由于测量焦虑的方法存在差异，因此很难将本文的研究结果与以往关于心脏手术患者术前焦虑的研究结果进行比较。在患者性别方面，本研究与 Navarro-García 等[4]的研究结果相一致，男性和女性之间没有显著差异。有其他研究显示，Koivula [25]和 Vingerhoets[26]观察到，女性的术前焦虑水平高于男性。有研究显示，冠心病患者抑郁发生率为 18%～60%，焦虑发生率为 28%～70%，焦虑/抑郁同时合并的发生率为 14.3% 左右[27-28]。而本研究中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者不良情绪发生率仅 1.3%，这一现象的一个可能解释是，在本研究患者组中，冠心病患者数量少，仅 77 例，这可能限制了该研究的统计能力。
3.3 产生不良情绪因素分析
本研究发现有少数患者在术前有不良情绪，主要体现在 HEI 问卷的条目 1、3、4，提示患者的不良情绪以焦虑为主[12]。有研究表明[29]，心脏瓣膜相关疾病手术及住院的平均费用较高，给部分患者带来了经济上的负担；另外，心脏手术为高风险的重大手术，从而使得部分患者在术前产生了焦虑、恐惧等不良情绪。此外，因慢性疾病对生活的影响，焦虑、抑郁等心理问题在心血管疾病患者中较为常见，且围手术期患者普遍表现出不同程度的焦虑[30]。有研究指出，心血管相关疾病和自杀有着密切的联系[31]，需要我们更加注重此类患者的心理状况。本研究发现，研究对象中共有 6 例患者存有自杀风险，其中有 5 例男性，1 例女性。相关研究[32-33]显示有自杀风险的患者以男性居多，提示医护人员应该多关心男性患者的心理状况。“华西心晴指数问卷”操作简单，条目数量少，医务人员可以快速初步筛查出患者是否存有不良情绪，及时行心理护理干预，以维持患者术前心理状况的稳定，有利于患者积极接受手术治疗和术后康复，值得推广。
本次研究结果启示，还需要进一步完善我们的研究方式：（1）术前评估是在门诊评估还是在病房评估；（2）评估时是否需要给患者提供一个独立的空间、足够的时间，以避免周围环境的影响；（3）对于不能理解问卷的患者，是否可以考虑让长期一起生活的家属代替患者自身进行评估或者由医护人员反复解释直到患者理解后，由患者自己进行评估，由此我们可以做一个对照研究，让患者自评和长期照顾的家属进行评估，看两者是否有差异，这是我们进一步研究的方向。总之，对心脏术前患者行心理健康评估是很有意义的，通过评估，我们能更好地了解患者术前的情绪状况，通过提前干预，可以减少或避免一些对患者不良因素的产生，也利于完善和谐的医患关系，但是我们仍然要不断去完善评估体系，做到更合理、更人性化、更精准的评估，给医务人员提供更多信息去了解患者，进而更好地指导患者进行治疗和康复；对患者而言，在心理干预的措施下，可以得到心理疏通，减少不良情绪的产生，有利于减缓术前紧张、不安等，有利于术后积极配合治疗、康复等，同时缩短平均住院时间，减少平均住院费用，减缓患者经济压力；对社会而言，减少医疗资源的浪费，能提高医疗资源的使用率，为广大患者提供更多的服务。
利益冲突：无。
焦虑作为一种不良情绪，广泛存在于患者当中。手术作为一种应激源，会给患者带来手术前后的限制，而心脏手术又有创伤大、手术时间长及风险大的特征，加之跨手术期的患者心理比较脆弱，就有可能产生严重的焦虑，尤其在术前时期[1]。对计划进行心脏手术患者的各种研究发现，术前焦虑是导致心血管风险的主要因素[2-4]。术前焦虑可能会增加术后即刻并发症的发生，如机械通气时间延长、血流动力学不稳定、术后疼痛增加、镇痛药用量增加、再入院率升高[2-4]。最近的一项研究表明，焦虑（而非术前抑郁）与冠状动脉和瓣膜手术后心血管发病率和死亡率的增加有关，而焦虑是心血管术后结果和 4 年死亡率的独立预测因子[5]。根据这些研究结果，对计划进行心脏手术的患者进行焦虑评估或量化，并确定可能导致术前焦虑的因素，以便采取适当的控制措施，可能是可取的[6]。在躯体疾病患者中，共病情绪（抑郁和或焦虑）障碍不仅对个体的心理健康状况有显著影响，而且对躯体疾病的治疗、管理和预后也有显著影响[7]。接受心脏手术可能会给身体和精神带来压力[8]。患者在接受心脏手术时通常会感到焦虑和疼痛，这些症状会导致术后较长时间的恢复[9]。术后焦虑、抑郁、疼痛等是心脏手术中常见的问题，与患者的康复密切相关[10]。
焦虑不仅会给患者带来情绪上的不适，还会影响患者的全身健康状况、手术的正常进行和术后恢复。因此，评估行心脏手术患者的焦虑程度显得十分必要，为此我们进行一个相关性研究。
1 资料与方法
1.1 临床资料
本研究为前瞻性研究，研究对象为四川大学华西医院 2016 年 3 月至 2017 年 4 月期间在心外科手术的成人患者，共计 1 968 例。排除标准：急诊手术患者，不能正确理解问卷内容的患者（对于文盲、阅读条目后不能正确理解的患者，我们评估时通过提问的方式，协助患者完成问卷，排除实在不能理解或语言沟通障碍的患者），年龄小于 18 岁，诊断为主动脉夹层、主动脉夹层动脉瘤的患者（因这类疾病的凶险程度大，患者本身情绪极易紧张、焦虑，随时都有夹层破裂导致死亡的危险，如果再涉及心理评估，可能会加重患者的紧张、焦虑，引起病情加重，故排除这类患者）。
1.2 研究方法
1.2.1 研究工具
使用四川大学华西医院心理卫生中心研发的情绪障碍筛查工具“华西心晴指数问卷”（Huaxi emotional-distress index，HEI）。该问卷（表 1）为电子问卷，共有 9 个条目组成，其效度为 0.898[11]，内容一致信度的 Cronbach's α 系数在 0.76 以上，具有良好的效度和信度[12]，问卷主要用于情绪障碍及相关心理健康问题快速筛查及评估分级。本研究经华西医院伦理委员批准，并获得每例受试对象书面同意。
表1
华西心晴指数问卷（HEI）各条目的描述
1.2.2 方法
对 1 968 例患者入院当天行术前心理评估。问卷采用 Likert 5 级评分法，从无影响到影响很大赋值 0～4 分，得分越高，影响越大。将得分分为 4 个等级：0～8 分为正常（无不良情绪），9～12 分为轻度不良情绪，13～16 分为中度不良情绪，17～36 分为重度不良情绪。另外该问卷第 9 个条目（有多少时候会感到活着没意思），如果得分≥2 分，则提示该患者有自杀风险。
1.3 统计学分析
采用 SPSS23.0 统计学软件进行数据分析。计数资料采用频数、构成比进行统计描述，计量资料采用均数±标准差（±s）描述。计数资料组间比较采用 χ2 检验，计量资料组间比较采用 t 检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般资料
本研究评估 1 968 例，患者一般资料见表 2。
表2
1 968 例心脏术前患者一般资料
2.2 正常情绪与不良情绪人数统计及组间比较
1 968 例进行评估患者中，97.4%（1 917 例）的患者情绪正常， 2.6%（51 例）的患者有不良情绪，其中轻度不良情绪占 1.9%（37 例），中度不良情绪占 0.5%（10 例），重度不良情绪占 0.2%（4 例），共有 6 例（0.3%）被评估为存在自杀风险（表 3）。被测评出有自杀风险的 6 例患者，经过心理卫生中心会诊以及医务人员的关心和心理疏导，均安全接受手术。干预后，再次进行心理问卷复评，问卷第 9 个条目“stapler tailoring”自杀风险”评分均<2 分。正常情绪与异常情绪患者性别、文化程度、婚姻状况、年龄、民族、手术方式的差异无统计学意义（表 4）。
表3
1 968 例术前患者的 HEI 评估结果
表4
正常情绪与不良情绪患者性别、文化程度、婚姻状况、民族、手术方式的比较
2.3 HEI 问卷得分
本组患者 HEI 总分最高 24 分，最低 0 分，平均（1.89±2.60）分，见表 5。
表5
术前患者 HEI 问卷总分及各条目得分（n=1 968，分）
3 讨论
目前在心脏术前的心理健康问题上，我们进行了大样本量的研究，就目前发表的文献，我们的研究样本量是最大的。目前，国内有相关研究采用患者健康问卷-9（PHQ-9）[13]、一般焦虑障碍量表-7（gad7）[14]、贝克抑郁量表（BDI）[15]、医院焦虑抑郁量表（HADS）[16]等中文版自行报告问卷，对非精神科临床设置的抑郁和/或焦虑进行筛查。然而，许多中国患者，尤其是受文化教育程度较低的患者，对上述问卷中的一些问题或感到难以理解和回答，因为这些问卷并不是按照中国人的思维逻辑而设定的，抑郁和焦虑的解释和表达在很大程度上受文化[17]的影响。“华西心晴指数问卷”具有简短、易懂的优点，能节约临床时间，做到快速初步筛查患者是否患有不良情绪，所以我们选择了该问卷作为调查工具。
本研究发现，四川大学华西医院心外科在研究期间的患者绝大部分在术前具有良好的心理状况，极少数患有不良情绪。这个发现有很重要的意义，首先是我们通过筛查发现有不良情绪的患者，可以采取术前早期干预；其次是在目前大环境中，医患关系比较敏感紧张的情况下，通过早期干预，预防和减少一些医患纠纷；患者的不良情绪问题是影响患者术后康复的最主要因素，如果我们早期发现，早期干预，可以加速患者的康复，缩短住院时间。有研究表明，心理干预使患者情绪得到良好控制，依从性提高，加之积极康复锻炼，因而可缩短平均住院时间[18]。
3.1 患者术前心理状况分析
心脏病患者由于长期遭受病痛的折磨，内心期盼早日手术、恢复健康，所以态度上是积极的。我科收治患者大部分为瓣膜疾病相关患者，此类患者术前因疾病导致心累、气促、心悸等症状，生活质量下降，迫切希望接受手术改善目前的身体状况，因而此类患者在术前很少产生不良情绪。但是大量研究表明，在非精神科就诊的患者中，抑郁和焦虑是常见的，这导致了大量的痛苦、经济负担和功能损害[19-22]，尤其是合并躯体健康状况的患者[7, 23-24]。针对这个现象，还有一个可能解释是：大部分患者在问卷调查过程中，不愿意表露出自己的担忧、焦虑，一是为了给自己加油，心理暗示自己不害怕；二是避免家属紧张，担心自己。这样解释的理由是，研究期间，绝大部分患者在术前一天和（或）术后主动要求服用过镇静类药物，如阿普唑仑、艾司唑仑、地西泮等。
3.2 评估结果分析
由于测量焦虑的方法存在差异，因此很难将本文的研究结果与以往关于心脏手术患者术前焦虑的研究结果进行比较。在患者性别方面，本研究与 Navarro-García 等[4]的研究结果相一致，男性和女性之间没有显著差异。有其他研究显示，Koivula [25]和 Vingerhoets[26]观察到，女性的术前焦虑水平高于男性。有研究显示，冠心病患者抑郁发生率为 18%～60%，焦虑发生率为 28%～70%，焦虑/抑郁同时合并的发生率为 14.3% 左右[27-28]。而本研究中，冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）患者不良情绪发生率仅 1.3%，这一现象的一个可能解释是，在本研究患者组中，冠心病患者数量少，仅 77 例，这可能限制了该研究的统计能力。
3.3 产生不良情绪因素分析
本研究发现有少数患者在术前有不良情绪，主要体现在 HEI 问卷的条目 1、3、4，提示患者的不良情绪以焦虑为主[12]。有研究表明[29]，心脏瓣膜相关疾病手术及住院的平均费用较高，给部分患者带来了经济上的负担；另外，心脏手术为高风险的重大手术，从而使得部分患者在术前产生了焦虑、恐惧等不良情绪。此外，因慢性疾病对生活的影响，焦虑、抑郁等心理问题在心血管疾病患者中较为常见，且围手术期患者普遍表现出不同程度的焦虑[30]。有研究指出，心血管相关疾病和自杀有着密切的联系[31]，需要我们更加注重此类患者的心理状况。本研究发现，研究对象中共有 6 例患者存有自杀风险，其中有 5 例男性，1 例女性。相关研究[32-33]显示有自杀风险的患者以男性居多，提示医护人员应该多关心男性患者的心理状况。“华西心晴指数问卷”操作简单，条目数量少，医务人员可以快速初步筛查出患者是否存有不良情绪，及时行心理护理干预，以维持患者术前心理状况的稳定，有利于患者积极接受手术治疗和术后康复，值得推广。
本次研究结果启示，还需要进一步完善我们的研究方式：（1）术前评估是在门诊评估还是在病房评估；（2）评估时是否需要给患者提供一个独立的空间、足够的时间，以避免周围环境的影响；（3）对于不能理解问卷的患者，是否可以考虑让长期一起生活的家属代替患者自身进行评估或者由医护人员反复解释直到患者理解后，由患者自己进行评估，由此我们可以做一个对照研究，让患者自评和长期照顾的家属进行评估，看两者是否有差异，这是我们进一步研究的方向。总之，对心脏术前患者行心理健康评估是很有意义的，通过评估，我们能更好地了解患者术前的情绪状况，通过提前干预，可以减少或避免一些对患者不良因素的产生，也利于完善和谐的医患关系，但是我们仍然要不断去完善评估体系，做到更合理、更人性化、更精准的评估，给医务人员提供更多信息去了解患者，进而更好地指导患者进行治疗和康复；对患者而言，在心理干预的措施下，可以得到心理疏通，减少不良情绪的产生，有利于减缓术前紧张、不安等，有利于术后积极配合治疗、康复等，同时缩短平均住院时间，减少平均住院费用，减缓患者经济压力；对社会而言，减少医疗资源的浪费，能提高医疗资源的使用率，为广大患者提供更多的服务。
利益冲突：无。
