引用本文： 罗明尧, 舒畅, 方坤, 张雄, 薛云飞, 赵嘉伟, 范博文. CUFF 预开窗技术治疗胸主动脉腔内修复术后近端内漏. 中国胸心血管外科临床杂志, 2020, 27(1): 106-109. doi: 10.7507/1007-4848.201902008 复制
随着介入微创技术的进步和有关器械的改良改进，主动脉覆膜支架腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其微创、安全、有效等特点，逐渐成为主动脉疾病的首选治疗方式。由于解剖特点、先天发育和血流动力学等因素，主动脉弓降部成为主动脉病变好发部位。在实施 TEVAR 时，主动脉病变近端锚定区的长度、病变的立体形态、所处位置等直接决定其效果。近端Ⅰ型内漏是腔内修复手术中的常见问题，多需及时处理，处理手段多样，但常常涉及到左锁骨下动脉甚至左侧颈动脉、无名动脉的保留。我中心现针对近端追加植入覆膜支架延长段（CUFF）消除内漏，并结合体外预开窗技术保留主动脉弓分支动脉的方法进行报道。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2016～2017 年阜外医院血管外科中心实施 TEVAR 623 例，其中 6 例患者在第 1 枚覆膜支架植入后，采取追加植入 1 枚体外预开窗的 CUFF 的方法延长了锚定区，顺利消除了Ⅰ型内漏并保留了主动脉弓重要分支动脉。6 例患者平均年龄 63.3（54～76）岁，男 4 例、女 2 例。其中急性 Stanford B 型主动脉夹层 2 例，胸主动脉假性动脉瘤 1 例，主动脉穿通性溃疡 3 例，全部依靠主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）确诊，并制定手术方案，接受了经股动脉途径的 TEVAR。本组患者术前高血压病史 6 例，高脂血症病史 4 例，糖尿病病史 1 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，外周动脉疾病 3 例，既往经皮冠状动脉支架植入手术史 1 例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行 TEVAR。3 例患者采取腹股沟上方斜切口游离暴露右侧股动脉，穿刺并逆行置入导丝、导管至升主动脉，造影确认主动脉弓降部病变性质、大小、位置、形态，测量主动脉锚定区口径、病变与左锁骨下动脉距离等，根据测量结果选取合适口径的主动脉覆膜支架。再经右股动脉导入覆膜支架输送系统，到达理想位置后释放。3 例患者采取经皮穿刺方式实施手术，均选取右侧腹股沟下方 1 cm 股动脉搏动处向近端逆行穿刺股总动脉并置鞘，按照标准操作方式预置 Proglide 缝合器 2 把，经右股动脉实施 TEVAR 手术方法同上，术毕撤出导丝导管，缝合器打结，局部加压包扎。
6 例患者病变近端与左侧锁骨下动脉之间的锚定区长度 1.0～1.5 cm，经评估，均直接按照常规方法紧邻左锁骨下动脉植入主动脉覆膜支架，释放完毕即时造影，显示近端Ⅰ型内漏较为明显，考虑为锚定区不足所致，决定立即同期处理。遂选取长度 80 mm CUFF 1 枚，CUFF 直径根据前一支架直径及左颈动脉/无名动脉旁新锚定区直径综合决定。仔细测量弓部各分支动脉之间的距离、锚定区内分支动脉开口直径及立体分布，据此制定 CUFF 预开窗的大小和位置等具体方案。体外释放 CUFF 近段 4～5 cm，以大弯侧加强筋为中心线，以电烧笔在加强筋两侧相应位置精准去除支架部分覆膜，形成孔隙，达预想形态后再次装入支架输送系统，注水排气待用。预开窗的覆膜支架释放方式与普通覆膜支架相同，均经股动脉植入，务必确保 CUFF 进入弓部前加强筋在大弯侧，从而确保开窗部位居于大弯侧，并以覆膜起始部金属标记和加强筋走行共同判断开窗部位所在，支架上行入弓，至超越前一支架近段，根据患者的具体需要，将覆膜起始部标记紧邻左颈动脉或无名动脉释放，根据事先的精确测量和设计，此时开窗应正对左锁骨下动脉/左颈动脉开口。术毕再次造影，判断Ⅰ型内漏是否消失，左锁骨下动脉/左颈动脉是否凭借开窗得以保留。
2 结果
6 例患者左椎动脉优势占 66.7%（4/6），首先均接受标准 TEVAR 手术治疗，在第 1 枚支架植入术后造影，均提示近端Ⅰ型内漏，首次采用的主动脉移植物包括 Valiant 覆膜支架（Medtronic，美国）3 例，Aukura 覆膜支架（Lifetech，中国）2 例，Relay 覆膜支架（Bolton，西班牙）1 例。经评估，所有患者均采用追加植入 1 枚体外预开窗 CUFF（Lifetech，中国）的方法延长近端锚定区，处理Ⅰ型内漏并保留主动脉弓各分支动脉，预开窗时间 10.3（6～17）min。其中 5 例 CUFF 近端锚定于左颈动脉开口旁，以预开窗技术保留了左锁骨下动脉，1 例 CUFF 近端锚定于无名动脉开口旁，以预开窗技术保留了左颈总动脉和左锁骨下动脉，后者经股动脉以椎动脉导管选入左颈动脉后，交换超硬导丝后，植入 9 mm×50 mm Viabahn 支架（Gore，美国）1枚，Viabahn 支架近端伸入主动脉弓部管腔内约 5 mm，远端置于左颈总动脉内，确保血流通畅。本组所有的左锁骨下动脉内均未植入支架。
本组手术成功率 100.0%，预开窗技术分支动脉保留成功率 100.0%，平均造影剂用量 70.0（60～100）mL。4 例患者在 CUFF 释放前后左上肢血压无变化，2 例术后血压较操作前降低 7 mm Hg、10 mm Hg，考虑开窗未完全对准左锁骨下动脉开口，造影提示左锁骨下动脉内血流速度未受明显影响，遂未予处理，术后无症状。Ⅰ型内漏消除率 83.3%（5/6），1 例患者术后仍有微少量内漏，但已显著减少，未予进一步处理。术后平均住院时间 5.5（3～7）d。所有患者均获得门诊或电话随访，随访时间 10.3（1～22）个月，即时造影残留微少量内漏的患者于术后 3 个月随访时内漏完全消失，12 个月复查结果良好（图1～2），所有患者临床症状消失或明显减轻，生活质量改善，无随访期间死亡及严重并发症病例。
图1
术前 CT 显示主动脉弓降部假性动脉瘤，锚定区约 10 mm
图2
术后 12 个月复查显示主支架和 CUFF 支架形态好，CUFF 支架锚定于左锁骨下动脉近端，左锁骨下动脉通畅，无内漏
3 讨论
主动脉腔内技术发展至今已有 20 余年，传统观点认为需要 15 mm 以上健康锚定区方可实施腔内修复的观点目前已经被打破。原因之一是随着医生经验的丰富，技术的精进，对器械性能的操控能力空前增强，经过周密设计，有信心对部分不足 15 mm 甚至不足 10 mm 的锚定区的患者直接实施腔内修复。二是借助近年来涌现的各种腔内辅助技术，可拓展锚定区，让覆膜支架完整覆盖病变的同时，通过腔内辅助技术保留或重建分支动脉，此类技术近年来发展极为迅速，已经成为主动脉腔内治疗技术领域的研究热点，主要包括开窗技术、平行支架技术、分支支架技术等[1-3]。目前，在维普医药数据库以“主动脉”、“开窗”为关键字搜索，国内覆膜支架预开窗技术修复锚定区不足的胸主动脉病变最早报道于 2007 年，为个案报道，采用该技术保留了无名动脉和颈动脉，牺牲了左锁骨下动脉[2]。2011 年笔者所在团队报道了首例预开窗技术修复无名动脉对侧破口的夹层，成功保留无名动脉、颈动脉、左锁骨下动脉三大分支，避免了开胸手术的经验[4]。通过 PubMed 搜索，该技术迄今已被多国腔内血管外科专家报道[5-15]，应用范围包括主动脉弓部和腹主动脉内脏区病变，涵盖急诊和择期手术病例，预开窗对位成功率 83.3%～100.0%，早中期随访结果令人满意。因此，尽管预开窗技术涉及到支架结构的改变、为超说明书规定使用，存在固有的争议，但由于其微创、有效的特点，避免了巨创的开胸手术，又弥补了定制支架耗时过久的问题，确实有利于部分患者病情的处理。
笔者团队最早于 2007 年开始开展预开窗技术，将其运用于难以承受开胸手术的主动脉弓部疾病患者，迄今已有 200 例以上的临床经验。我们认为，该技术成功的要点在于选择解剖条件适宜的患者、精确的术前测量和预开窗设计、预开窗覆膜支架在术中的精准释放以及一旦对位失败后迅速的补救措施四个方面。
选择解剖条件适宜的患者即把握好适应证。首先病变或内漏位置与拟保留的分支动脉开口需有适当距离，若距离过近，覆膜支架开窗保留分支动脉同时，可能也会成为内漏的来源，因此病变或内漏位于弓部小弯侧为最佳适应证；其次尽量选择弓部平滑、弓降部自然弯曲走行顺畅、降主动脉无严重扭曲，尤其尽量不要有前后位的成角或扭曲，可有效避免支架入弓以后加强筋移位至非大弯侧，导致开窗与分支动脉开口对位失败或内漏无法消除等情况的发生。本组 6 例患者内漏与锁骨下动脉开口有适宜距离，主动脉弓和降部走行均平滑适宜，无明显扭曲成角，为开展预开窗技术的较好适应证病例。
术前测量主要是通过 CT（或核磁共振），立体评估主动脉病变位置（如主动脉瘤、溃疡的病灶近端所在位置，夹层第一破口位置，Ⅰ型内漏位置）、主动脉弓上三分支的开口直径、分支间距、开口是否位于大弯侧正上方等，所有测量均需精确到毫米，据此设计好覆膜支架开窗的部位和大小。开窗大小需个体化判断，并非总以分支动脉开口直径为限。在不增加内漏几率和支架毁损几率的前提下，建议尽可能开大窗，以降低对位不准的概率。如当病变部位位于小弯侧时，大弯侧的开窗可远大于拟保留的分支动脉直径，以增加对位准确率，又几乎不会增加内漏率。本组 5 例患者需覆盖左锁骨下动脉，需要精确测量左颈动脉开口旁的主动脉直径、左颈动脉和左锁骨下动脉开口之间的距离、左锁骨下动脉开口直径及其立体空间位置；1 例患者需覆盖左颈动脉和左锁骨下动脉，需要精确测量无名动脉开口旁的主动脉直径、无名动脉和左颈动脉开口之间的距离、左颈动脉和左锁骨下动脉开口之间的距离、左颈动脉开口直径、左锁骨下动脉开口直径及其空间布局等，据此决定开窗部位。
根据大弯侧是否有射线下显影的加强筋结构，用于预开窗技术的覆膜支架可分为两类：如无加强筋，建议在开窗以后，沿开窗周边缝合一圈 0.014 in 的导丝或其他显影标记，以便在术中判断开窗位置，利于与分支动脉精准对位；如有加强筋，可以之为中线开窗，结合覆膜部分近端显影点和加强筋走行，可准确判断开窗部位，度过学习曲线以后不需另行缝合显影标记，如此开窗耗时极短。开窗完毕，需 3 位医师互相配合，将覆膜支架重新装入输送系统，注水排气，注意全过程密切配合，避免支架毁损。本组 6 例患者均采用先健公司 CUFF 预开窗，由于该支架有加强筋，均未额外缝合其他显影标记，显著缩短了开窗操作时间。
术中按照常规操作方式沿超硬导丝建立的轨道送入预开窗的 CUFF 输送系统，结合注水阀方向、加强筋位置判断支架大弯侧和开窗所在位置，务必在覆膜支架最前端进入弓部前进行必要的旋转调整好支架，使加强筋和开窗部位正对大弯侧后，再将覆膜支架送至弓部，定位释放。支架到达弓部以后难以再旋转对位，勉强操作将有较高风险，如确有需要，可考虑退回至降主动脉后旋转至满意位置再重新上行入弓。
开窗部位无法对准拟保留的分支动脉的原因包括支架向近远侧移位，主动脉扭曲成角等导致支架入弓后径向旋转，术前测量偏差等导致开窗部位不合理等。若对位不准，分支动脉开口被部分覆盖，如不明显影响血流，有时不需处理，例如非左椎动脉优势的左锁骨下动脉；如明显导致显影延迟甚至完全覆盖，尤其是无名动脉、左颈总动脉，必须尽快恢复血运，考虑到远期效果，尽量于开窗部位增加植入分支动脉支架一枚，并球囊扩张，确保其通畅性。因此术前应做好充分的预案，提前消毒左肱动脉甚至颈部，必要时提前穿刺置鞘备用，以便为尽快植入补救性支架迅速建立轨道，即使不能经开窗植入支架，也可迅速植入“烟囱”支架予以挽救[4]。本组 6 例患者均为应急处理，CUFF 预开窗技术均为临时采用，并非预定术式，由于术前 CT 提示锚定区短，术前均做好了应对Ⅰ型内漏的应急准备。
综上所述，TEVAR 术后近端Ⅰ型内漏为常见并发症，在锚定区不足的患者中更为多见，多数需要积极干预，处理方式多样。本文介绍的 CUFF 预开窗技术操作简便，安全性高，费用显著低于另加 1 枚常规覆膜支架或开胸手术，近期疗效肯定，并且几乎不额外增加手术创伤，是一种值得推广的微创修复技术。需要提醒的是，预开窗技术破坏了支架原有的结构，不排除远期支架劳损的可能。由于目前尚无远期随访报道，因此该技术尚有不确定性。
利益冲突：无。
随着介入微创技术的进步和有关器械的改良改进，主动脉覆膜支架腔内修复术（thoracic endovascular aortic repair，TEVAR）因其微创、安全、有效等特点，逐渐成为主动脉疾病的首选治疗方式。由于解剖特点、先天发育和血流动力学等因素，主动脉弓降部成为主动脉病变好发部位。在实施 TEVAR 时，主动脉病变近端锚定区的长度、病变的立体形态、所处位置等直接决定其效果。近端Ⅰ型内漏是腔内修复手术中的常见问题，多需及时处理，处理手段多样，但常常涉及到左锁骨下动脉甚至左侧颈动脉、无名动脉的保留。我中心现针对近端追加植入覆膜支架延长段（CUFF）消除内漏，并结合体外预开窗技术保留主动脉弓分支动脉的方法进行报道。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
2016～2017 年阜外医院血管外科中心实施 TEVAR 623 例，其中 6 例患者在第 1 枚覆膜支架植入后，采取追加植入 1 枚体外预开窗的 CUFF 的方法延长了锚定区，顺利消除了Ⅰ型内漏并保留了主动脉弓重要分支动脉。6 例患者平均年龄 63.3（54～76）岁，男 4 例、女 2 例。其中急性 Stanford B 型主动脉夹层 2 例，胸主动脉假性动脉瘤 1 例，主动脉穿通性溃疡 3 例，全部依靠主动脉计算机断层扫描血管造影（computed tomography angiography，CTA）确诊，并制定手术方案，接受了经股动脉途径的 TEVAR。本组患者术前高血压病史 6 例，高脂血症病史 4 例，糖尿病病史 1 例，慢性阻塞性肺疾病 2 例，外周动脉疾病 3 例，既往经皮冠状动脉支架植入手术史 1 例。
1.2 手术方法
所有患者均在全身麻醉下行 TEVAR。3 例患者采取腹股沟上方斜切口游离暴露右侧股动脉，穿刺并逆行置入导丝、导管至升主动脉，造影确认主动脉弓降部病变性质、大小、位置、形态，测量主动脉锚定区口径、病变与左锁骨下动脉距离等，根据测量结果选取合适口径的主动脉覆膜支架。再经右股动脉导入覆膜支架输送系统，到达理想位置后释放。3 例患者采取经皮穿刺方式实施手术，均选取右侧腹股沟下方 1 cm 股动脉搏动处向近端逆行穿刺股总动脉并置鞘，按照标准操作方式预置 Proglide 缝合器 2 把，经右股动脉实施 TEVAR 手术方法同上，术毕撤出导丝导管，缝合器打结，局部加压包扎。
6 例患者病变近端与左侧锁骨下动脉之间的锚定区长度 1.0～1.5 cm，经评估，均直接按照常规方法紧邻左锁骨下动脉植入主动脉覆膜支架，释放完毕即时造影，显示近端Ⅰ型内漏较为明显，考虑为锚定区不足所致，决定立即同期处理。遂选取长度 80 mm CUFF 1 枚，CUFF 直径根据前一支架直径及左颈动脉/无名动脉旁新锚定区直径综合决定。仔细测量弓部各分支动脉之间的距离、锚定区内分支动脉开口直径及立体分布，据此制定 CUFF 预开窗的大小和位置等具体方案。体外释放 CUFF 近段 4～5 cm，以大弯侧加强筋为中心线，以电烧笔在加强筋两侧相应位置精准去除支架部分覆膜，形成孔隙，达预想形态后再次装入支架输送系统，注水排气待用。预开窗的覆膜支架释放方式与普通覆膜支架相同，均经股动脉植入，务必确保 CUFF 进入弓部前加强筋在大弯侧，从而确保开窗部位居于大弯侧，并以覆膜起始部金属标记和加强筋走行共同判断开窗部位所在，支架上行入弓，至超越前一支架近段，根据患者的具体需要，将覆膜起始部标记紧邻左颈动脉或无名动脉释放，根据事先的精确测量和设计，此时开窗应正对左锁骨下动脉/左颈动脉开口。术毕再次造影，判断Ⅰ型内漏是否消失，左锁骨下动脉/左颈动脉是否凭借开窗得以保留。
2 结果
6 例患者左椎动脉优势占 66.7%（4/6），首先均接受标准 TEVAR 手术治疗，在第 1 枚支架植入术后造影，均提示近端Ⅰ型内漏，首次采用的主动脉移植物包括 Valiant 覆膜支架（Medtronic，美国）3 例，Aukura 覆膜支架（Lifetech，中国）2 例，Relay 覆膜支架（Bolton，西班牙）1 例。经评估，所有患者均采用追加植入 1 枚体外预开窗 CUFF（Lifetech，中国）的方法延长近端锚定区，处理Ⅰ型内漏并保留主动脉弓各分支动脉，预开窗时间 10.3（6～17）min。其中 5 例 CUFF 近端锚定于左颈动脉开口旁，以预开窗技术保留了左锁骨下动脉，1 例 CUFF 近端锚定于无名动脉开口旁，以预开窗技术保留了左颈总动脉和左锁骨下动脉，后者经股动脉以椎动脉导管选入左颈动脉后，交换超硬导丝后，植入 9 mm×50 mm Viabahn 支架（Gore，美国）1枚，Viabahn 支架近端伸入主动脉弓部管腔内约 5 mm，远端置于左颈总动脉内，确保血流通畅。本组所有的左锁骨下动脉内均未植入支架。
本组手术成功率 100.0%，预开窗技术分支动脉保留成功率 100.0%，平均造影剂用量 70.0（60～100）mL。4 例患者在 CUFF 释放前后左上肢血压无变化，2 例术后血压较操作前降低 7 mm Hg、10 mm Hg，考虑开窗未完全对准左锁骨下动脉开口，造影提示左锁骨下动脉内血流速度未受明显影响，遂未予处理，术后无症状。Ⅰ型内漏消除率 83.3%（5/6），1 例患者术后仍有微少量内漏，但已显著减少，未予进一步处理。术后平均住院时间 5.5（3～7）d。所有患者均获得门诊或电话随访，随访时间 10.3（1～22）个月，即时造影残留微少量内漏的患者于术后 3 个月随访时内漏完全消失，12 个月复查结果良好（图1～2），所有患者临床症状消失或明显减轻，生活质量改善，无随访期间死亡及严重并发症病例。
图1
术前 CT 显示主动脉弓降部假性动脉瘤，锚定区约 10 mm
图2
术后 12 个月复查显示主支架和 CUFF 支架形态好，CUFF 支架锚定于左锁骨下动脉近端，左锁骨下动脉通畅，无内漏
3 讨论
主动脉腔内技术发展至今已有 20 余年，传统观点认为需要 15 mm 以上健康锚定区方可实施腔内修复的观点目前已经被打破。原因之一是随着医生经验的丰富，技术的精进，对器械性能的操控能力空前增强，经过周密设计，有信心对部分不足 15 mm 甚至不足 10 mm 的锚定区的患者直接实施腔内修复。二是借助近年来涌现的各种腔内辅助技术，可拓展锚定区，让覆膜支架完整覆盖病变的同时，通过腔内辅助技术保留或重建分支动脉，此类技术近年来发展极为迅速，已经成为主动脉腔内治疗技术领域的研究热点，主要包括开窗技术、平行支架技术、分支支架技术等[1-3]。目前，在维普医药数据库以“主动脉”、“开窗”为关键字搜索，国内覆膜支架预开窗技术修复锚定区不足的胸主动脉病变最早报道于 2007 年，为个案报道，采用该技术保留了无名动脉和颈动脉，牺牲了左锁骨下动脉[2]。2011 年笔者所在团队报道了首例预开窗技术修复无名动脉对侧破口的夹层，成功保留无名动脉、颈动脉、左锁骨下动脉三大分支，避免了开胸手术的经验[4]。通过 PubMed 搜索，该技术迄今已被多国腔内血管外科专家报道[5-15]，应用范围包括主动脉弓部和腹主动脉内脏区病变，涵盖急诊和择期手术病例，预开窗对位成功率 83.3%～100.0%，早中期随访结果令人满意。因此，尽管预开窗技术涉及到支架结构的改变、为超说明书规定使用，存在固有的争议，但由于其微创、有效的特点，避免了巨创的开胸手术，又弥补了定制支架耗时过久的问题，确实有利于部分患者病情的处理。
笔者团队最早于 2007 年开始开展预开窗技术，将其运用于难以承受开胸手术的主动脉弓部疾病患者，迄今已有 200 例以上的临床经验。我们认为，该技术成功的要点在于选择解剖条件适宜的患者、精确的术前测量和预开窗设计、预开窗覆膜支架在术中的精准释放以及一旦对位失败后迅速的补救措施四个方面。
选择解剖条件适宜的患者即把握好适应证。首先病变或内漏位置与拟保留的分支动脉开口需有适当距离，若距离过近，覆膜支架开窗保留分支动脉同时，可能也会成为内漏的来源，因此病变或内漏位于弓部小弯侧为最佳适应证；其次尽量选择弓部平滑、弓降部自然弯曲走行顺畅、降主动脉无严重扭曲，尤其尽量不要有前后位的成角或扭曲，可有效避免支架入弓以后加强筋移位至非大弯侧，导致开窗与分支动脉开口对位失败或内漏无法消除等情况的发生。本组 6 例患者内漏与锁骨下动脉开口有适宜距离，主动脉弓和降部走行均平滑适宜，无明显扭曲成角，为开展预开窗技术的较好适应证病例。
术前测量主要是通过 CT（或核磁共振），立体评估主动脉病变位置（如主动脉瘤、溃疡的病灶近端所在位置，夹层第一破口位置，Ⅰ型内漏位置）、主动脉弓上三分支的开口直径、分支间距、开口是否位于大弯侧正上方等，所有测量均需精确到毫米，据此设计好覆膜支架开窗的部位和大小。开窗大小需个体化判断，并非总以分支动脉开口直径为限。在不增加内漏几率和支架毁损几率的前提下，建议尽可能开大窗，以降低对位不准的概率。如当病变部位位于小弯侧时，大弯侧的开窗可远大于拟保留的分支动脉直径，以增加对位准确率，又几乎不会增加内漏率。本组 5 例患者需覆盖左锁骨下动脉，需要精确测量左颈动脉开口旁的主动脉直径、左颈动脉和左锁骨下动脉开口之间的距离、左锁骨下动脉开口直径及其立体空间位置；1 例患者需覆盖左颈动脉和左锁骨下动脉，需要精确测量无名动脉开口旁的主动脉直径、无名动脉和左颈动脉开口之间的距离、左颈动脉和左锁骨下动脉开口之间的距离、左颈动脉开口直径、左锁骨下动脉开口直径及其空间布局等，据此决定开窗部位。
根据大弯侧是否有射线下显影的加强筋结构，用于预开窗技术的覆膜支架可分为两类：如无加强筋，建议在开窗以后，沿开窗周边缝合一圈 0.014 in 的导丝或其他显影标记，以便在术中判断开窗位置，利于与分支动脉精准对位；如有加强筋，可以之为中线开窗，结合覆膜部分近端显影点和加强筋走行，可准确判断开窗部位，度过学习曲线以后不需另行缝合显影标记，如此开窗耗时极短。开窗完毕，需 3 位医师互相配合，将覆膜支架重新装入输送系统，注水排气，注意全过程密切配合，避免支架毁损。本组 6 例患者均采用先健公司 CUFF 预开窗，由于该支架有加强筋，均未额外缝合其他显影标记，显著缩短了开窗操作时间。
术中按照常规操作方式沿超硬导丝建立的轨道送入预开窗的 CUFF 输送系统，结合注水阀方向、加强筋位置判断支架大弯侧和开窗所在位置，务必在覆膜支架最前端进入弓部前进行必要的旋转调整好支架，使加强筋和开窗部位正对大弯侧后，再将覆膜支架送至弓部，定位释放。支架到达弓部以后难以再旋转对位，勉强操作将有较高风险，如确有需要，可考虑退回至降主动脉后旋转至满意位置再重新上行入弓。
开窗部位无法对准拟保留的分支动脉的原因包括支架向近远侧移位，主动脉扭曲成角等导致支架入弓后径向旋转，术前测量偏差等导致开窗部位不合理等。若对位不准，分支动脉开口被部分覆盖，如不明显影响血流，有时不需处理，例如非左椎动脉优势的左锁骨下动脉；如明显导致显影延迟甚至完全覆盖，尤其是无名动脉、左颈总动脉，必须尽快恢复血运，考虑到远期效果，尽量于开窗部位增加植入分支动脉支架一枚，并球囊扩张，确保其通畅性。因此术前应做好充分的预案，提前消毒左肱动脉甚至颈部，必要时提前穿刺置鞘备用，以便为尽快植入补救性支架迅速建立轨道，即使不能经开窗植入支架，也可迅速植入“烟囱”支架予以挽救[4]。本组 6 例患者均为应急处理，CUFF 预开窗技术均为临时采用，并非预定术式，由于术前 CT 提示锚定区短，术前均做好了应对Ⅰ型内漏的应急准备。
综上所述，TEVAR 术后近端Ⅰ型内漏为常见并发症，在锚定区不足的患者中更为多见，多数需要积极干预，处理方式多样。本文介绍的 CUFF 预开窗技术操作简便，安全性高，费用显著低于另加 1 枚常规覆膜支架或开胸手术，近期疗效肯定，并且几乎不额外增加手术创伤，是一种值得推广的微创修复技术。需要提醒的是，预开窗技术破坏了支架原有的结构，不排除远期支架劳损的可能。由于目前尚无远期随访报道，因此该技术尚有不确定性。
利益冲突：无。
