引用本文： 潘雪峰, 王金栋. 单孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌近期疗效的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2018, 25(12): 1068-1072. doi: 10.7507/1007-4848.201803031 复制
在排除禁忌证的情况下，胸腔镜（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺叶切除术是肺癌手术的推荐术式[1]。与多孔 VATS （multiple-portal VATS，M-VATS）比较，单孔胸腔镜（uniportal thoracoscopic surgery，U-VATS）肺癌根治术的患者术后恢复更快[2]。本院的前期研究提示 U-VATS 肺叶切除术与 M-VATS 比较并没有显著的优势。因此术者借鉴“单向式”理念，逐步开展单向式 U-VATS 肺叶切除术。初步分析提示，单向式 U-VATS 肺叶切除术是可行的，可能是 U-VATS 的更优程序，现回顾性探讨如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集自 2016 年 4 月至 2017 年 2 月在本院胸外科同一手术组同一术者开展 VATS 肺叶切除术治疗肺癌的患者的临床资料。术者在此期间已熟练掌握 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术，通过 VATS 学习曲线，手术时间、术中出血量等指标稳定。肺癌患者诊断的方法如下：周围型病变通过术前 CT 引导下肺穿刺活检，中央型病变通过气管镜活检，病变位置不适于穿刺与气管镜的病例，则术中快速病理明确诊断。由于经济原因，本研究所有患者均未进行 PET-CT 检查。
U-VATS 开展初期的病例排除本研究，以减少偏倚。患者无其它胸部手术或精神创伤史，均无椎间盘突出或带状疱疹等其它可引起胸背部疼痛的疾病。需联合肺叶切除、肺叶袖式切除、气管隆突切除等病例均需多孔或中转开胸手术，排除本研究。术前均详细告知 U-VATS、M-VATS 的切口情况，切除步骤、优缺点与可能的风险，患者依据个人意愿，自主选择不同的术式。通过学习单向式 VATS 与 U-VATS 手术的多中心经验，术者意识到 U-VATS 可能更适用单向式理念。因此后期逐渐开展单向式 U-VATS 肺叶切除术。
最终纳入 121 例，按手术方式式将患者分为两组： U-VATS 组， 61 例，男 49 例、女 12 例；M-VATS 组，60 例，男 45 例、女 15 例，其中单向式 U-VATS 11 例。术前胸腹部 CT、头颅磁共振（MR）、骨扫描 ECT 排除转移表现，术前心脏射血分数、肺通气弥散功能预期可耐受全身麻醉、单肺通气和肺叶切除术。患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、术前合并症（高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病）、肿瘤分布及大小等见表 1。
1.2 方法
U-VATS 术前准备与常规 M-VATS 相似。依据 2016 年中国加速康复外科共识，术前心肺功能康复锻炼、戒烟、调控血压、血糖，术前 6 h 禁食固体食物，术后 2 h 口服碳水化合物。
术中患者侧卧、全身麻醉、双腔气管插管、健侧单肺通气。如 U-VATS 不能有效处理血管出血，需行 M-VATS 或开胸手术。此外，术前需充分判断处理肺动脉、肺静脉和组织粘连的时间、可能的出血等。如胸腔内致密粘连，则进行 M-VATS 或辅助小切口手术。U-VATS 手术切口选择腋前线、腋中线之间的第 4 或第 5 肋间隙，切口长度 3～4 cm。M-VATS 常规选取 3 个手术切口，在腋中线第 7～8 肋间作 1 cm 切口置入胸腔镜，在第 4 肋间和听诊三角区分别作长约 3～5 cm 与 1 cm 操作切口。术中优化麻醉管理，避免低温手术。
常规模式的 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术与 M-VATS 的程序一致，均应用内镜切割闭合器处理肺静脉、肺动脉各分支后再切断支气管，先处理肺静脉，再处理肺动脉及相应的叶支气管。如肺裂发育不全或粘连致密、分离困难，也应用内镜切割闭合器处理，减少术后漏气的风险。
单向式 U-VATS 肺叶切除术的步骤如下：右下或左下肺叶沿自下而上的方向序贯处理静脉、支气管、动脉；右上肺叶则先后处理尖前支动脉、支气管、肺静脉和后升支动脉；最后处理肺裂。右肺中叶逐步切断肺静脉、斜裂、外侧段动脉、叶支气管、内侧段动脉、水平裂。左肺上叶则逐步处理左上肺静脉、前段、尖后段动脉、后段动脉、左上叶支气管、舌段动脉，最后处理肺裂。对右侧肺叶手术，需清扫的淋巴结包括第 2R，3a，4R，7，8R，9R 和 10R 组。切除标本置入标本袋中取出，避免污染切口。冲洗胸腔，检测肺边缘无漏气，再从手术切口置入 20～24F 胸腔引流管。
术后应用自控静脉泵（1 μg/ml 芬太尼）镇痛 24 h。术后 6 h 恢复进食，术后 1 d 即下床活动，主动咳嗽排痰。此后如患者出现较明确的疼痛，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>5 分时肌注盐酸哌替啶止痛，每人次 25 mg，每人最大剂量 50 mg/d。比较 U-VATS 与 M-VATS 的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流、住院期间手术相关并发症、术后疼痛情况、术后住院时间等，分析其疗效差异。此外，记录患者术后 12 h、24 h 等不同时间点的 VAS。术后 1 个月应用简明健康调查问卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）评估生活质量。纳入研究的患者或其监护人均知情同意，由医护人员进行详细的问卷指导以避免误解。
1.3 统计学分析
本研究的数据用 SPSS19.0 软件进行统计，连续变量以均数±标准差（
±s）记录，组间比较应用 Student’s t 检验或方差分析（ANOVA）；若数据不符合正态分布，则应用非参数统计（Mann-Whitney U 检验）。计数资料的组间比较用 χ2 检验或 Fisher 精确概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般结果
单孔胸腔镜（U-VATS）组和传统多孔胸腔镜（M-VATS）组患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、术前合并症（包括高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等）、肿瘤分布及大小差异均无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性，见表 1。
表1
两组患者临床资料（
/例）
2.2 治疗结果
患者无手术死亡。术后均无咯血、乳糜胸、胸膜支气管瘘、血栓或肺不张等严重的并发症。总体上，熟练开展的 U-VATS 肺叶切除术患者手术时间（116.9 min）较 M-VATS 平均手术时间（105.6 min）略延长，但组间差异无统计学意义（P=0.07）。而 U-VATS 与 M-VATS 组术中平均出血量（226.7 mlvs.210.2 ml）、纵隔淋巴结清扫个数（12.0vs.12.3）、术后并发症（包括肺不张、肺部感染、乳糜胸等）例次（7/61vs.8/60）、术后胸腔引流管留置时间（3.5 dvs.3.7 d）、胸腔引流量（790 mlvs.870 ml）、术后住院时间（10.7 dvs.11.0 d）等差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2 。
术后 12 h（使用镇痛泵期间），U-VATS 组的患者自我感觉 VAS 疼痛评分与 M-VATS 组比较呈显著降低趋势，差异有统计学意义（3.2vs.4.3，P =0.04）。而术后 24 h 停用镇痛泵后，U-VATS 组的患者的疼痛 VAS 评分与 M-VATS 组比较也呈减轻趋势，但组间差异无统计学意义（3.7vs.4.5，P=0.10）。同时，U-VATS 组患者疼痛评分>5 分、需盐酸哌替啶肌注镇痛的人次较 M-VATS 组显著减少（16vs.31，P=0.01），见表 2。
表2
患者手术参数的资料［
/例/例（%）］
此外，术后 1 个月 U-VATS 组患者自评的 SF-36 分项指标，包括生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）和活力（VT）的评分与 M-VATS 组差异有统计学意义（P<0.05），见图 1。这提示与 M-VATS 比较，U-VATS 肺叶切除术对患者近期生活质量可能有一定的改善作用。
图1
U-VATS 和 M-VATS 组患者术后 1 个月生活质量评分（SF-36 量表）
另一方面，亚组分析提示 11 例单向式 U-VATS 的平均手术时间较常规 U-VATS 与 M-VATS 均显著缩短（76.4 minvs.125.8 minvs.105.6 min，P < 0.05）。同时，11 例单向式 U-VATS 患者术后需盐酸哌替啶比例呈低于常规 U-VATS 的趋势（1/11 vs.15/50，P=0.29）。但单向式 U-VATS 开展病例不足，不符合统计要求，在此不作进一步分析。
3 讨论
目前，随着术者开展 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术熟练程度的提升以及与 U-VATS 相适应的器械的改进，U-VATS 适应证逐步扩大[3]。2016 年 Lyscov 等[4]报道了 U-VATS 双袖式肺叶切除术、隆突重建术的经验，提示 U-VATS 肺袖式切除术治疗肺癌也是可行、有效的。尽管 U-VATS 技术已趋于成熟，目前只是在部分较大医院胸外科开展。
U-VATS 是否比 M-VATS 更微创、患者术后恢复是否更快诸多报道不一，此外，目前尚缺乏长期随访证据。因此，在短期内 U-VATS 与 M-VATS 术式的优先选择仍会有争议[5]。尽管理论上 U-VATS 由于切口少，可能手术并发症更少、术后恢复更快，但是目前的研究证据还不足以证明 U-VATS 肺叶切除术后疼痛较其它术式更轻[6]。
目前 U-VATS 病例分析大多是回顾性研究，证据级别较低。一项前瞻性、随机对照的 VATS 肺叶切除术治疗肺癌的研究提示，U-VATS 组患者术后前 3 d 疼痛 VAS 评分、吗啡用量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间等与 M-VATS 组差异均无统计学意义（P>0.05），总体上 U-VATS 并没有体现出显著的优势[7]。U-VATS 与 M-VATS 肺叶或肺段切除术的术后并发症发生率差异无统计学意义（10%vs.13.66%）[8]，U-VATS 组术后疼痛也无显著优势[9]。此外，U-VATS 肺叶切除术的中转开放率是 3.4%[10]。一项 Meta 分析比较 U-VATS 与 M-VATS 肺叶切除术治疗肺癌的临床疗效，结果提示 U-VATS 组术后并发症发生率、术后住院时间、术后胸腔引流时间等参数较 M-VATS 组有显著的优势，而手术相关死亡率、手术时间、出血量、中转开胸率等指标差异无统计学意义[11]。但通过临床经验的积累，手术熟练后，更新的研究提出 U-VATS 创伤小，术后疼痛轻，体现出更微创的优势[12]。因此，M-VATS，U-VATS 或小切口胸科术式的选择与术者经验水平和习惯，病理分级分期，以及医疗设备等诸多因素相关，但不同方式的 VATS 仍是优先选择[13]。本研究提示，与 M-VATS 组比较，U-VATS 组患者术后住院时间、胸腔引流管引流量有减少的趋势，推测 U-VATS 肺叶切除术的切口减少可能降低了相关的炎症反应，因此减轻了患者机体损伤。
U-VATS 的学习曲线相关因素包括单向式与程序化手术理念、常规与胸腔镜解剖性肺叶切除术的经验、扶镜助手的熟练程度、特异配套的手术器械及术前精准手术模拟有关[9]。“单向式 VATS 肺叶切除术”优化了切口设计及程序化操作步骤，使手术简便易行[14]。单向式 4 孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌可行、有效，符合肺癌手术规范，还能提升手术流畅程度和淋巴结清扫程度[15]。大样本量病例显示，单向式 VATS 肺叶切除术是可行、有效的肺叶切除方法[16]。有个例报道单向式 U-VATS 左上肺叶切除并系统性淋巴结清扫术，手术时间短、术后胸腔引流管引流量少、恢复快[17]。2017 年有学者证实单向式的肺癌切除方法能够在 U-VATS 条件下顺利实施，并系统地提出了单向式 U-VATS 肺癌切除术的规范步骤[18]。本研究提示，U-VATS 肺切除术治疗肺癌更符合胸外科微创、快速康复的理念，在熟练操作的情况下，患者近期疗效并不劣于 M-VATS，同时可减轻术后患者的疼痛，并改善患者近期生活质量。除了解剖式肺切除的经验基础之外，最重要的可能是单向式理念在 U-VATS 肺叶切除术的实践。纳入单向式理念后，U-VATS 可能表现出更显著的优势（手术时间缩短）。本科室开展单向式 U-VATS 病例少，不符合统计要求，诸多偏倚不可避免，因此不作进一步推测。
综上所述，随着术者临床经验的积累，完成学习曲线后，U-VATS 治疗肺癌的临床疗效不劣于 M-VATS。同时，单向式 U-VATS 肺叶切除术是可行的，但需要大样本病例并有长期随访的研究证实其优势。
在排除禁忌证的情况下，胸腔镜（video-assisted thoracic surgery，VATS）肺叶切除术是肺癌手术的推荐术式[1]。与多孔 VATS （multiple-portal VATS，M-VATS）比较，单孔胸腔镜（uniportal thoracoscopic surgery，U-VATS）肺癌根治术的患者术后恢复更快[2]。本院的前期研究提示 U-VATS 肺叶切除术与 M-VATS 比较并没有显著的优势。因此术者借鉴“单向式”理念，逐步开展单向式 U-VATS 肺叶切除术。初步分析提示，单向式 U-VATS 肺叶切除术是可行的，可能是 U-VATS 的更优程序，现回顾性探讨如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
收集自 2016 年 4 月至 2017 年 2 月在本院胸外科同一手术组同一术者开展 VATS 肺叶切除术治疗肺癌的患者的临床资料。术者在此期间已熟练掌握 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术，通过 VATS 学习曲线，手术时间、术中出血量等指标稳定。肺癌患者诊断的方法如下：周围型病变通过术前 CT 引导下肺穿刺活检，中央型病变通过气管镜活检，病变位置不适于穿刺与气管镜的病例，则术中快速病理明确诊断。由于经济原因，本研究所有患者均未进行 PET-CT 检查。
U-VATS 开展初期的病例排除本研究，以减少偏倚。患者无其它胸部手术或精神创伤史，均无椎间盘突出或带状疱疹等其它可引起胸背部疼痛的疾病。需联合肺叶切除、肺叶袖式切除、气管隆突切除等病例均需多孔或中转开胸手术，排除本研究。术前均详细告知 U-VATS、M-VATS 的切口情况，切除步骤、优缺点与可能的风险，患者依据个人意愿，自主选择不同的术式。通过学习单向式 VATS 与 U-VATS 手术的多中心经验，术者意识到 U-VATS 可能更适用单向式理念。因此后期逐渐开展单向式 U-VATS 肺叶切除术。
最终纳入 121 例，按手术方式式将患者分为两组： U-VATS 组， 61 例，男 49 例、女 12 例；M-VATS 组，60 例，男 45 例、女 15 例，其中单向式 U-VATS 11 例。术前胸腹部 CT、头颅磁共振（MR）、骨扫描 ECT 排除转移表现，术前心脏射血分数、肺通气弥散功能预期可耐受全身麻醉、单肺通气和肺叶切除术。患者的临床资料，包括性别、年龄、体重指数（body mass index，BMI）、术前合并症（高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病）、肿瘤分布及大小等见表 1。
1.2 方法
U-VATS 术前准备与常规 M-VATS 相似。依据 2016 年中国加速康复外科共识，术前心肺功能康复锻炼、戒烟、调控血压、血糖，术前 6 h 禁食固体食物，术后 2 h 口服碳水化合物。
术中患者侧卧、全身麻醉、双腔气管插管、健侧单肺通气。如 U-VATS 不能有效处理血管出血，需行 M-VATS 或开胸手术。此外，术前需充分判断处理肺动脉、肺静脉和组织粘连的时间、可能的出血等。如胸腔内致密粘连，则进行 M-VATS 或辅助小切口手术。U-VATS 手术切口选择腋前线、腋中线之间的第 4 或第 5 肋间隙，切口长度 3～4 cm。M-VATS 常规选取 3 个手术切口，在腋中线第 7～8 肋间作 1 cm 切口置入胸腔镜，在第 4 肋间和听诊三角区分别作长约 3～5 cm 与 1 cm 操作切口。术中优化麻醉管理，避免低温手术。
常规模式的 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术与 M-VATS 的程序一致，均应用内镜切割闭合器处理肺静脉、肺动脉各分支后再切断支气管，先处理肺静脉，再处理肺动脉及相应的叶支气管。如肺裂发育不全或粘连致密、分离困难，也应用内镜切割闭合器处理，减少术后漏气的风险。
单向式 U-VATS 肺叶切除术的步骤如下：右下或左下肺叶沿自下而上的方向序贯处理静脉、支气管、动脉；右上肺叶则先后处理尖前支动脉、支气管、肺静脉和后升支动脉；最后处理肺裂。右肺中叶逐步切断肺静脉、斜裂、外侧段动脉、叶支气管、内侧段动脉、水平裂。左肺上叶则逐步处理左上肺静脉、前段、尖后段动脉、后段动脉、左上叶支气管、舌段动脉，最后处理肺裂。对右侧肺叶手术，需清扫的淋巴结包括第 2R，3a，4R，7，8R，9R 和 10R 组。切除标本置入标本袋中取出，避免污染切口。冲洗胸腔，检测肺边缘无漏气，再从手术切口置入 20～24F 胸腔引流管。
术后应用自控静脉泵（1 μg/ml 芬太尼）镇痛 24 h。术后 6 h 恢复进食，术后 1 d 即下床活动，主动咳嗽排痰。此后如患者出现较明确的疼痛，视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）>5 分时肌注盐酸哌替啶止痛，每人次 25 mg，每人最大剂量 50 mg/d。比较 U-VATS 与 M-VATS 的手术时间、术中出血量、术后胸腔引流、住院期间手术相关并发症、术后疼痛情况、术后住院时间等，分析其疗效差异。此外，记录患者术后 12 h、24 h 等不同时间点的 VAS。术后 1 个月应用简明健康调查问卷（36-item Short Form Health Survey，SF-36）评估生活质量。纳入研究的患者或其监护人均知情同意，由医护人员进行详细的问卷指导以避免误解。
1.3 统计学分析
本研究的数据用 SPSS19.0 软件进行统计，连续变量以均数±标准差（
±s）记录，组间比较应用 Student’s t 检验或方差分析（ANOVA）；若数据不符合正态分布，则应用非参数统计（Mann-Whitney U 检验）。计数资料的组间比较用 χ2 检验或 Fisher 精确概率法检验。P<0.05 为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 一般结果
单孔胸腔镜（U-VATS）组和传统多孔胸腔镜（M-VATS）组患者的一般资料，包括性别、年龄、BMI、术前合并症（包括高血压、冠心病、慢性支气管炎、糖尿病等）、肿瘤分布及大小差异均无统计学意义（P>0.05），组间具有可比性，见表 1。
表1
两组患者临床资料（
/例）
2.2 治疗结果
患者无手术死亡。术后均无咯血、乳糜胸、胸膜支气管瘘、血栓或肺不张等严重的并发症。总体上，熟练开展的 U-VATS 肺叶切除术患者手术时间（116.9 min）较 M-VATS 平均手术时间（105.6 min）略延长，但组间差异无统计学意义（P=0.07）。而 U-VATS 与 M-VATS 组术中平均出血量（226.7 mlvs.210.2 ml）、纵隔淋巴结清扫个数（12.0vs.12.3）、术后并发症（包括肺不张、肺部感染、乳糜胸等）例次（7/61vs.8/60）、术后胸腔引流管留置时间（3.5 dvs.3.7 d）、胸腔引流量（790 mlvs.870 ml）、术后住院时间（10.7 dvs.11.0 d）等差异均无统计学意义（P>0.05），见表 2 。
术后 12 h（使用镇痛泵期间），U-VATS 组的患者自我感觉 VAS 疼痛评分与 M-VATS 组比较呈显著降低趋势，差异有统计学意义（3.2vs.4.3，P =0.04）。而术后 24 h 停用镇痛泵后，U-VATS 组的患者的疼痛 VAS 评分与 M-VATS 组比较也呈减轻趋势，但组间差异无统计学意义（3.7vs.4.5，P=0.10）。同时，U-VATS 组患者疼痛评分>5 分、需盐酸哌替啶肌注镇痛的人次较 M-VATS 组显著减少（16vs.31，P=0.01），见表 2。
表2
患者手术参数的资料［
/例/例（%）］
此外，术后 1 个月 U-VATS 组患者自评的 SF-36 分项指标，包括生理职能（RP）、躯体疼痛（BP）、一般健康状况（GH）和活力（VT）的评分与 M-VATS 组差异有统计学意义（P<0.05），见图 1。这提示与 M-VATS 比较，U-VATS 肺叶切除术对患者近期生活质量可能有一定的改善作用。
图1
U-VATS 和 M-VATS 组患者术后 1 个月生活质量评分（SF-36 量表）
另一方面，亚组分析提示 11 例单向式 U-VATS 的平均手术时间较常规 U-VATS 与 M-VATS 均显著缩短（76.4 minvs.125.8 minvs.105.6 min，P < 0.05）。同时，11 例单向式 U-VATS 患者术后需盐酸哌替啶比例呈低于常规 U-VATS 的趋势（1/11 vs.15/50，P=0.29）。但单向式 U-VATS 开展病例不足，不符合统计要求，在此不作进一步分析。
3 讨论
目前，随着术者开展 U-VATS 肺叶切除并淋巴结清扫术熟练程度的提升以及与 U-VATS 相适应的器械的改进，U-VATS 适应证逐步扩大[3]。2016 年 Lyscov 等[4]报道了 U-VATS 双袖式肺叶切除术、隆突重建术的经验，提示 U-VATS 肺袖式切除术治疗肺癌也是可行、有效的。尽管 U-VATS 技术已趋于成熟，目前只是在部分较大医院胸外科开展。
U-VATS 是否比 M-VATS 更微创、患者术后恢复是否更快诸多报道不一，此外，目前尚缺乏长期随访证据。因此，在短期内 U-VATS 与 M-VATS 术式的优先选择仍会有争议[5]。尽管理论上 U-VATS 由于切口少，可能手术并发症更少、术后恢复更快，但是目前的研究证据还不足以证明 U-VATS 肺叶切除术后疼痛较其它术式更轻[6]。
目前 U-VATS 病例分析大多是回顾性研究，证据级别较低。一项前瞻性、随机对照的 VATS 肺叶切除术治疗肺癌的研究提示，U-VATS 组患者术后前 3 d 疼痛 VAS 评分、吗啡用量、术后胸腔引流管留置时间、术后住院时间等与 M-VATS 组差异均无统计学意义（P>0.05），总体上 U-VATS 并没有体现出显著的优势[7]。U-VATS 与 M-VATS 肺叶或肺段切除术的术后并发症发生率差异无统计学意义（10%vs.13.66%）[8]，U-VATS 组术后疼痛也无显著优势[9]。此外，U-VATS 肺叶切除术的中转开放率是 3.4%[10]。一项 Meta 分析比较 U-VATS 与 M-VATS 肺叶切除术治疗肺癌的临床疗效，结果提示 U-VATS 组术后并发症发生率、术后住院时间、术后胸腔引流时间等参数较 M-VATS 组有显著的优势，而手术相关死亡率、手术时间、出血量、中转开胸率等指标差异无统计学意义[11]。但通过临床经验的积累，手术熟练后，更新的研究提出 U-VATS 创伤小，术后疼痛轻，体现出更微创的优势[12]。因此，M-VATS，U-VATS 或小切口胸科术式的选择与术者经验水平和习惯，病理分级分期，以及医疗设备等诸多因素相关，但不同方式的 VATS 仍是优先选择[13]。本研究提示，与 M-VATS 组比较，U-VATS 组患者术后住院时间、胸腔引流管引流量有减少的趋势，推测 U-VATS 肺叶切除术的切口减少可能降低了相关的炎症反应，因此减轻了患者机体损伤。
U-VATS 的学习曲线相关因素包括单向式与程序化手术理念、常规与胸腔镜解剖性肺叶切除术的经验、扶镜助手的熟练程度、特异配套的手术器械及术前精准手术模拟有关[9]。“单向式 VATS 肺叶切除术”优化了切口设计及程序化操作步骤，使手术简便易行[14]。单向式 4 孔法全胸腔镜肺叶切除术治疗非小细胞肺癌可行、有效，符合肺癌手术规范，还能提升手术流畅程度和淋巴结清扫程度[15]。大样本量病例显示，单向式 VATS 肺叶切除术是可行、有效的肺叶切除方法[16]。有个例报道单向式 U-VATS 左上肺叶切除并系统性淋巴结清扫术，手术时间短、术后胸腔引流管引流量少、恢复快[17]。2017 年有学者证实单向式的肺癌切除方法能够在 U-VATS 条件下顺利实施，并系统地提出了单向式 U-VATS 肺癌切除术的规范步骤[18]。本研究提示，U-VATS 肺切除术治疗肺癌更符合胸外科微创、快速康复的理念，在熟练操作的情况下，患者近期疗效并不劣于 M-VATS，同时可减轻术后患者的疼痛，并改善患者近期生活质量。除了解剖式肺切除的经验基础之外，最重要的可能是单向式理念在 U-VATS 肺叶切除术的实践。纳入单向式理念后，U-VATS 可能表现出更显著的优势（手术时间缩短）。本科室开展单向式 U-VATS 病例少，不符合统计要求，诸多偏倚不可避免，因此不作进一步推测。
综上所述，随着术者临床经验的积累，完成学习曲线后，U-VATS 治疗肺癌的临床疗效不劣于 M-VATS。同时，单向式 U-VATS 肺叶切除术是可行的，但需要大样本病例并有长期随访的研究证实其优势。
