引用本文： 王希龙, 许世广, 刘博, 滕洪, 高昕, 王通, 刘星池, 李博, 徐惟, 丁仁泉, 王述民. 达芬奇机器人与胸腔镜辅助小切口手术患者术后疼痛的病例对照研究. 中国胸心血管外科临床杂志, 2016, 23(3): 230-233. doi: 10.7507/1007-4848.20160055 复制
随着科学技术的发展，外科学正经历着前所未有的变化。微创、无创的手术技术异军突起，腔镜手术在各学科逐渐开展，已成为许多外科手术的标准术式。进入21世纪，达芬奇机器人手术系统被FDA批准应用于临床，将外科学尤其胸外科手术的精度和微创程度提高到了一个全新的高度[1-3]。从2006年起，胸外科领域较为常见的手术均可用达芬奇机器人完成[4]。机器人手术用于胸部肿瘤的治疗取得了长足的进展，机器人技术引领的精准微创外科从无到有发展壮大，正逐渐成为肺癌、纵隔肿瘤等严重危害人民健康疾病的标准根治方式。与电视胸腔镜手术系统比较，达芬奇机器人的机器臂提供了更加自然灵巧和全方位的精细操作，仅微小切口就能提供超越人手极限的准确性和精确性的外科手术，能快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作[5-7]。我们回顾性分析了我科2015年1至4月行手术治疗的肺部和纵隔肿瘤患者88例的临床资料，其中达芬奇机器人手术患者49例，胸腔镜辅助小切口手术患者39例，对相关指标进行对比分析，探讨达芬奇机器人与胸腔镜辅助小切口手术对患者术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组88例。按照手术方式将患者分为胸腔镜组和机器人组两组，其中机器人组49例，胸腔镜组39例。患者纳入标准：心肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌；术前血常规、肝肾功能、凝血等相关化验基本正常，无手术禁忌证；术前评估可通过机器人或胸腔镜完成手术。患者排除标准：术前相关化验检查禁忌手术，手术未能通过机器人或胸腔镜完成；同时行两个或两个以上部位手术。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
两组患者临床资料比较（例）
1.2 手术方法
均采取全身麻醉、双腔管气管内插管，健侧卧位，健侧单肺通气。
1.2.1 纵隔手术
机器人组：采用三臂法。体位和切口根据病变部位设计。对前纵隔病变位选择进镜口在腋后线第6或5肋间，操作臂口分别在腋中线第3或第4肋间和腋前线第5或6肋间；对上纵隔或后纵隔病变选择进镜口在腋中、后线间第7或8肋间，操作臂口分别在肩胛线第7或8肋间和腋前线第6或5肋间。进镜口长度1.2 cm，操作臂口长度0.8 cm，术毕将靠前下的操作孔适当扩大，置入标本袋将标本取出。是否在进镜口放置胸腔引流管据创面情况而定，或用引流管排气后拔除，不留置引流管。胸腔镜组：进镜口在患侧腋中线第7肋间，腋下第3或4肋间小切口，使用小撑开器或切口保护套，探查病灶位置，用超声刀沿包膜外游离，将肿瘤完整切除[7]。
1.2.2 肺部手术
机器人组：也采用三臂。使用机器人专用戳卡，根据病变位置及范围确定戳卡位置，辅助操作口长度3～4 cm，1个，使用切口保护套撑开保护切口，不使用肋骨撑开器，术后留置1根或2根胸腔引流管。胸腔镜组：行电视胸腔镜辅助小切口手术，作腋下切口，切口长度7～12 cm，并于第7肋间切开1.5 cm的小口置入戳卡，作为胸腔镜入口，手术过程中需使用肋骨撑开器，部分患者需断肋骨或有肋骨裂伤，术毕关胸使用可吸收缝线跨肋缝合，术后留置1根或2根胸腔引流管[8]。
1.3 观察指标
统计手术时间、引流时间、术后24 h疼痛评分、术后48 h疼痛评分、白细胞计数、血清白细胞介素6（IL-6）含量等相关指标，手术时间为切皮至手术结束时间，机器人组包含床旁操作臂系统连接时间，但不含切皮前无菌套安装时间；术后拔管时间为引流液颜色变浅（桔红色或桔黄色）且24 h引流量少于100 ml；疼痛评分采用视觉模拟（VAS）评分法；白细胞计数和血清IL-6含量包括手术当日晨起和术后48 h的变化情况。
1.4 统计学分析
利用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
机器人组手术时间短于胸腔镜组，且差异有统计学意义（t=-2.298，P=0.024）。机器人组引流时间也短于胸腔镜组，差异也有统计学意义（t=-2.421，P=0.018）。机器人组术后24 h VAS评分低于胸腔镜组，差异有统计学意义（t=-4.704，P=0.000），但术后48 h VAS评分下降，但两组差异无统计学意义（t=-0.244，P=0.808）；见表 2。
表2
两组手术时间、引流时间和VAS评分比较（术前机器人组白细胞计数（7.03±1.15）×109/L，胸腔镜组（7.38±1.46）×109/L，两组差异无统计学意义（t=-1.085，P=0.281）。术后机器人组白细胞计数明显低于胸腔镜组，且差异有统计学意义[（8.16±2.09）×109/L vs. （11.74±3.48）×109/L，t=-5.658，P=0.000]。机器人组术前术后白细胞计数差异有统计学意义（t=-4.292，P=0.000），胸腔镜组术前术后白细胞计数差异也有统计学意义（t=-7.343，P=0.000）；见表 3。
表3
两组患者白细胞计数和IL-6含量比较（术前机器人组与胸腔镜组IL-6含量差异无统计学意义（t=-1.901，P=0.061）。术后机器人组IL-6含量则低于胸腔镜组，且差异有统计学意义（t=-5.138，P=0.000）。机器人组术前术后IL-6含量（t=-7.775，P=0.000）和胸腔镜组术前术后IL-6含量差异均有统计学意义（t=-6.790，P=0.000）。
机器人组在手术时间、胸腔引流时间、术后24 h VAS评分方面差异均明显优于腔镜手术（P<0.05，表 2）。两组术前白细胞计数和IL-6含量差异无统计学意义（P>0.05），而术后水平机器人组白细胞计数和IL-6含量明显低于胸腔镜组（P<0.05），同时两组术后白细胞计数和IL-6含量较术前明显增高（P<0.05）；两组术后48 hVAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征。美国疼痛学会在1995年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征之一[9-11]。疼痛是机体对创伤或疾病的反应，保护机体免受进一步伤害，同时给机体带来痛苦，影响患者的正常生活[12]。持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛[13-14]；术后疼痛将严重影响患者的术后恢复。
胸腔镜手术是治疗肺部及纵隔肿瘤最常用的手术方式，但其仍面临切口疼痛问题。机器人手术系统切口微小，手术准确性和精确性更高，可以快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作，减轻了患者术后痛苦。
手术切口疼痛的产生源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化。局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，引起阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏），组织损伤导致疼痛性介质产生、聚集 [15]，疼痛性介质作用于外周伤害性感受器，引起末梢痛觉过敏。伤害性感受器使躯体和器官中创伤后产生不同程度的疼痛。
手术疼痛可分为初始和继发两个阶段。初始阶段的疼痛由手术创伤直接导致，继发阶段的疼痛由创伤引起的应激反应、炎性反应释放的化学物质所致[16]。机器人手术切口微小，减弱了由手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎性反应，减少组织疼痛物质的释放，从而减轻患者术后疼痛[17]。
疼痛会引起机体的应激反应和炎症反应，最能体现应激反应强度的因素有白细胞计数和白细胞介素6（IL-6）的水平，其表达强度与机体创伤程度及应激反应强度有关；白细胞介素-6是趋化因子家族的一种细胞因子，其主要功能是：刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎症反应；刺激活化B细胞增殖，分泌抗体；刺激T细胞增殖及细胞毒性T细胞（CTL）活化，促进血细胞发育[18-19]。
肺部及纵隔手术在外科领域属于较大手术，机体不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能紊乱及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。本研究发现机器人组与胸腔镜组术前白细胞计数和IL-6含量差异无统计学意义（P>0.05），而术后机器人组白细胞计数和IL-6含量明显低于胸腔镜组（P<0.05），同时两组术后白细胞计数和IL-6含量较术前明显增高（P<0.05）；表明机器人组机体损伤程度及应激反应强度均较胸腔镜组轻。因此可以减少创伤应激、减轻术后疼痛，进而促进患者肺复张和呼吸功能恢复，利于患者尽早恢复活动，提高患者的生活质量，使患者达到快速康复的目的。
胸腔镜手术受胸腔镜及器械的固有缺陷的限制，对于血管间隙等狭小空间的组织切除较困难，术前症状严重程度，术中损伤，与重要脏器粘连等是胸腔镜手术的不利因素。达芬奇机器人具有手术视野为三维立体图像，克服了胸腔镜固有的缺陷，提高了手术安全性。其操作手臂的腕部有可自由活动的手术器械，具有振动消除系统和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作[5, 20-21]；由于其更加接近真实操作，外科医生更容易上手，学习周期短，甚至缺乏胸腔镜手术经验的胸外科医生同样能够通过机器人完成肺叶切除等复杂手术[7, 22]。
与胸腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统治疗肺部及纵隔肿瘤，具有手术更加安全、手术时间短、术后引流时间短、疼痛轻、更微创等优势。相信随着我们对使用达芬奇机器人手术系统熟练程度的增加，会在上述方面展现出其更大的使用优势，会在胸外科手术领域体现出其更多的应用价值。
随着科学技术的发展，外科学正经历着前所未有的变化。微创、无创的手术技术异军突起，腔镜手术在各学科逐渐开展，已成为许多外科手术的标准术式。进入21世纪，达芬奇机器人手术系统被FDA批准应用于临床，将外科学尤其胸外科手术的精度和微创程度提高到了一个全新的高度[1-3]。从2006年起，胸外科领域较为常见的手术均可用达芬奇机器人完成[4]。机器人手术用于胸部肿瘤的治疗取得了长足的进展，机器人技术引领的精准微创外科从无到有发展壮大，正逐渐成为肺癌、纵隔肿瘤等严重危害人民健康疾病的标准根治方式。与电视胸腔镜手术系统比较，达芬奇机器人的机器臂提供了更加自然灵巧和全方位的精细操作，仅微小切口就能提供超越人手极限的准确性和精确性的外科手术，能快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作[5-7]。我们回顾性分析了我科2015年1至4月行手术治疗的肺部和纵隔肿瘤患者88例的临床资料，其中达芬奇机器人手术患者49例，胸腔镜辅助小切口手术患者39例，对相关指标进行对比分析，探讨达芬奇机器人与胸腔镜辅助小切口手术对患者术后疼痛的影响。
1 资料与方法
1.1 临床资料和分组
全组88例。按照手术方式将患者分为胸腔镜组和机器人组两组，其中机器人组49例，胸腔镜组39例。患者纳入标准：心肺等重要脏器功能良好，无手术禁忌；术前血常规、肝肾功能、凝血等相关化验基本正常，无手术禁忌证；术前评估可通过机器人或胸腔镜完成手术。患者排除标准：术前相关化验检查禁忌手术，手术未能通过机器人或胸腔镜完成；同时行两个或两个以上部位手术。两组患者临床资料差异无统计学意义（P>0.05，表 1）。
表1
两组患者临床资料比较（例）
1.2 手术方法
均采取全身麻醉、双腔管气管内插管，健侧卧位，健侧单肺通气。
1.2.1 纵隔手术
机器人组：采用三臂法。体位和切口根据病变部位设计。对前纵隔病变位选择进镜口在腋后线第6或5肋间，操作臂口分别在腋中线第3或第4肋间和腋前线第5或6肋间；对上纵隔或后纵隔病变选择进镜口在腋中、后线间第7或8肋间，操作臂口分别在肩胛线第7或8肋间和腋前线第6或5肋间。进镜口长度1.2 cm，操作臂口长度0.8 cm，术毕将靠前下的操作孔适当扩大，置入标本袋将标本取出。是否在进镜口放置胸腔引流管据创面情况而定，或用引流管排气后拔除，不留置引流管。胸腔镜组：进镜口在患侧腋中线第7肋间，腋下第3或4肋间小切口，使用小撑开器或切口保护套，探查病灶位置，用超声刀沿包膜外游离，将肿瘤完整切除[7]。
1.2.2 肺部手术
机器人组：也采用三臂。使用机器人专用戳卡，根据病变位置及范围确定戳卡位置，辅助操作口长度3～4 cm，1个，使用切口保护套撑开保护切口，不使用肋骨撑开器，术后留置1根或2根胸腔引流管。胸腔镜组：行电视胸腔镜辅助小切口手术，作腋下切口，切口长度7～12 cm，并于第7肋间切开1.5 cm的小口置入戳卡，作为胸腔镜入口，手术过程中需使用肋骨撑开器，部分患者需断肋骨或有肋骨裂伤，术毕关胸使用可吸收缝线跨肋缝合，术后留置1根或2根胸腔引流管[8]。
1.3 观察指标
统计手术时间、引流时间、术后24 h疼痛评分、术后48 h疼痛评分、白细胞计数、血清白细胞介素6（IL-6）含量等相关指标，手术时间为切皮至手术结束时间，机器人组包含床旁操作臂系统连接时间，但不含切皮前无菌套安装时间；术后拔管时间为引流液颜色变浅（桔红色或桔黄色）且24 h引流量少于100 ml；疼痛评分采用视觉模拟（VAS）评分法；白细胞计数和血清IL-6含量包括手术当日晨起和术后48 h的变化情况。
1.4 统计学分析
利用SPSS19.0统计软件进行数据处理，计量资料以均数±标准差（
2 结果
机器人组手术时间短于胸腔镜组，且差异有统计学意义（t=-2.298，P=0.024）。机器人组引流时间也短于胸腔镜组，差异也有统计学意义（t=-2.421，P=0.018）。机器人组术后24 h VAS评分低于胸腔镜组，差异有统计学意义（t=-4.704，P=0.000），但术后48 h VAS评分下降，但两组差异无统计学意义（t=-0.244，P=0.808）；见表 2。
表2
两组手术时间、引流时间和VAS评分比较（术前机器人组白细胞计数（7.03±1.15）×109/L，胸腔镜组（7.38±1.46）×109/L，两组差异无统计学意义（t=-1.085，P=0.281）。术后机器人组白细胞计数明显低于胸腔镜组，且差异有统计学意义[（8.16±2.09）×109/L vs. （11.74±3.48）×109/L，t=-5.658，P=0.000]。机器人组术前术后白细胞计数差异有统计学意义（t=-4.292，P=0.000），胸腔镜组术前术后白细胞计数差异也有统计学意义（t=-7.343，P=0.000）；见表 3。
表3
两组患者白细胞计数和IL-6含量比较（术前机器人组与胸腔镜组IL-6含量差异无统计学意义（t=-1.901，P=0.061）。术后机器人组IL-6含量则低于胸腔镜组，且差异有统计学意义（t=-5.138，P=0.000）。机器人组术前术后IL-6含量（t=-7.775，P=0.000）和胸腔镜组术前术后IL-6含量差异均有统计学意义（t=-6.790，P=0.000）。
机器人组在手术时间、胸腔引流时间、术后24 h VAS评分方面差异均明显优于腔镜手术（P<0.05，表 2）。两组术前白细胞计数和IL-6含量差异无统计学意义（P>0.05），而术后水平机器人组白细胞计数和IL-6含量明显低于胸腔镜组（P<0.05），同时两组术后白细胞计数和IL-6含量较术前明显增高（P<0.05）；两组术后48 hVAS评分差异无统计学意义（P>0.05）。
3 讨论
疼痛既是患者的主观症状，也是反映伤病的客观体征。美国疼痛学会在1995年提出，应将疼痛列为与呼吸、脉搏、血压、体温并重的第五大生命体征之一[9-11]。疼痛是机体对创伤或疾病的反应，保护机体免受进一步伤害，同时给机体带来痛苦，影响患者的正常生活[12]。持续的疼痛刺激可引起中枢神经系统发生病理性重构，急性疼痛从而有可能发展为难以控制的慢性疼痛[13-14]；术后疼痛将严重影响患者的术后恢复。
胸腔镜手术是治疗肺部及纵隔肿瘤最常用的手术方式，但其仍面临切口疼痛问题。机器人手术系统切口微小，手术准确性和精确性更高，可以快速、准确地完成解剖和缝合等外科操作，减轻了患者术后痛苦。
手术切口疼痛的产生源于外周伤害性感受器被激活，形成中枢敏化和外周敏化。局部组织损伤和炎症激活伤害性感受器，使其敏感化，引起阈值降低和对超阈值的反应性增强（痛觉过敏），组织损伤导致疼痛性介质产生、聚集 [15]，疼痛性介质作用于外周伤害性感受器，引起末梢痛觉过敏。伤害性感受器使躯体和器官中创伤后产生不同程度的疼痛。
手术疼痛可分为初始和继发两个阶段。初始阶段的疼痛由手术创伤直接导致，继发阶段的疼痛由创伤引起的应激反应、炎性反应释放的化学物质所致[16]。机器人手术切口微小，减弱了由手术伤害性刺激所引起的应激反应、炎性反应，减少组织疼痛物质的释放，从而减轻患者术后疼痛[17]。
疼痛会引起机体的应激反应和炎症反应，最能体现应激反应强度的因素有白细胞计数和白细胞介素6（IL-6）的水平，其表达强度与机体创伤程度及应激反应强度有关；白细胞介素-6是趋化因子家族的一种细胞因子，其主要功能是：刺激肝细胞合成急性期蛋白，参与炎症反应；刺激活化B细胞增殖，分泌抗体；刺激T细胞增殖及细胞毒性T细胞（CTL）活化，促进血细胞发育[18-19]。
肺部及纵隔手术在外科领域属于较大手术，机体不可避免地产生应激反应，过度应激及炎性反应有可能导致器官功能紊乱及出现并发症，这将严重影响患者的康复速度。本研究发现机器人组与胸腔镜组术前白细胞计数和IL-6含量差异无统计学意义（P>0.05），而术后机器人组白细胞计数和IL-6含量明显低于胸腔镜组（P<0.05），同时两组术后白细胞计数和IL-6含量较术前明显增高（P<0.05）；表明机器人组机体损伤程度及应激反应强度均较胸腔镜组轻。因此可以减少创伤应激、减轻术后疼痛，进而促进患者肺复张和呼吸功能恢复，利于患者尽早恢复活动，提高患者的生活质量，使患者达到快速康复的目的。
胸腔镜手术受胸腔镜及器械的固有缺陷的限制，对于血管间隙等狭小空间的组织切除较困难，术前症状严重程度，术中损伤，与重要脏器粘连等是胸腔镜手术的不利因素。达芬奇机器人具有手术视野为三维立体图像，克服了胸腔镜固有的缺陷，提高了手术安全性。其操作手臂的腕部有可自由活动的手术器械，具有振动消除系统和动作定标系统，可保证机械臂在狭小的手术野内进行精确的操作[5, 20-21]；由于其更加接近真实操作，外科医生更容易上手，学习周期短，甚至缺乏胸腔镜手术经验的胸外科医生同样能够通过机器人完成肺叶切除等复杂手术[7, 22]。
与胸腔镜手术相比，达芬奇机器人手术系统治疗肺部及纵隔肿瘤，具有手术更加安全、手术时间短、术后引流时间短、疼痛轻、更微创等优势。相信随着我们对使用达芬奇机器人手术系统熟练程度的增加，会在上述方面展现出其更大的使用优势，会在胸外科手术领域体现出其更多的应用价值。
