引用本文： 李广斌, 赵军, 倪斌, 李畅, 徐春, 马海涛. 单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病. 中国胸心血管外科临床杂志, 2015, 22(6): 569-571. doi: 10.7507/1007-4848.20150145 复制
近年来，电视胸腔镜下肺叶切除术在胸外科领域广泛开展，并应用于临床治疗肺部良恶性疾病。常规的胸腔镜肺叶切除术一般采用2～3个操作孔，临床研究证实该术式可以达到与开胸手术相同的手术效果[1-3]。苏州大学附属第一医院心胸外科自2011年1月至2014年4月，对部分经选择的肺良性疾病患者施行单操作孔胸腔镜下肺叶切除术，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科2011年1月至2014年4月行单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病患者48例，其中男21例、女27例，年龄19～79岁，平均年龄47.4岁。术前胸部CT检查示：病变位于右肺上叶10例，右肺中叶5例，右肺下叶5例，左肺上叶8例，左肺下叶20例。所有患者术后均经病理诊断明确，疾病种类包括：支气管扩张症17例，炎性假瘤11例，结核9例，真菌感染4例，肺隔离症3例，肺囊肿2例，肺脓肿1例，错构瘤1例。
入选标准：反复咯血、感染经内科治疗无效的局限性支气管扩张症及肺真菌感染患者，术前无法与肺癌鉴别且病变位于肺实质中央无法行局部切除的患者。
1.2 方法
采用全身麻醉双腔气管内插管，健侧卧位。术侧腋后线第8肋间作1.5 cm切口为观察孔，置入套管并插入30°胸腔镜镜头，探查胸腔粘连情况及病变部位、大小，腋前线第5肋间作3 cm切口为操作孔。手术为完全胸腔镜下操作，不撑开肋骨，经操作孔使用腔镜卵圆钳牵拉、暴露，以电凝钩切开及吸引器头钝性分离相结合进行解剖，分离出相应的动脉、静脉及支气管并充分游离，以腔镜直线切割闭合器处理血管、支气管及肺裂。切下的肺叶置入标本袋，经操作孔取出。最后经观察孔放置胸腔闭式引流管，上叶切除或肺漏气较多者，经操作孔放置排气管1根。
2 结果
全组行右肺上叶切除术10例，右肺中叶切除术5例，右肺下叶切除术5例，左肺上叶切除术8例，左肺下叶切除术20例。2例因血管鞘周围淋巴结包绕分离肺动脉分支出血中转开胸手术。手术时间（147.2±50.4）min，术中失血量（160.2±25.3）ml，术后胸腔引流管放置时间（4.8±2.8）d，术后住院时间（7.4±1.9）d。无围手术期死亡及严重并发症发生，术后持续肺漏气2例，肺部感染2例，均经保守治疗后痊愈。48例经门诊或电话随访，平均随访6个月，无严重并发症发生。
3 讨论
随着微创胸外科技术的不断进步，电视胸腔镜下肺叶切除术发展迅速，技术上来说是可行且安全的，与传统开胸手术相比，更具有创伤小、并发症发生率低、恢复快等优点[4-6]。目前国内外行胸腔镜肺叶切除术多采用2～3个操作孔，此手术方式具有方便牵拉暴露，术野显露清楚等优点，但由于背部肌肉层次多、肋间隙窄、血供丰富等因素，也存在切口出血、术后疼痛等不足[7]。本组患者均行单操作孔下肺叶切除术，即减少背侧的副操作孔，全部操作均由术者经主操作孔完成。由于只有一个操作孔，对胸壁创伤更小，在不增加手术时间和并发症的前提下，术后患者切口疼痛和感觉运动异常的发生率明显降低[8-10]，取得了较好的效果。
部分肺良性疾病如错构瘤、肺隔离症等非炎症性病变，其手术难度与早期肺癌相似；而支气管扩张症、肺脓肿、炎性假瘤等炎症性病变，由于肺部长期慢性感染，常导致胸膜腔粘连甚至闭锁、淋巴结肿大钙化与血管壁粘连、支气管动脉迂曲扩张、异常血管增生等病理变化，从而增加了手术难度和风险[11-12]。肺良性疾病不存在肿瘤种植、播散的问题，不需要淋巴结清扫，在不违反手术原则的前提下，灵活运用各种方法，只要能顺利完成手术都是可取的[13]。
本组35例患者胸腔内有不同程度粘连，其中3例胸腔内致密粘连，镜头置入后无法观察，采取直接切开操作孔，手指紧贴壁层胸膜钝性分离一条隧道，利用胸腔镜的放大作用和照明效果，用电凝钩不断分离粘连扩大术野，逐步完成粘连松解。对于致密粘连分离应谨慎，必要时可行胸膜外分离，注意避让奇静脉、降主动脉和锁骨下血管[14]。
腔镜下肺血管的处理是肺叶切除的重要环节，在置入切割闭合器前充分打开血管鞘，“骨骼化”血管并游离足够长度以利于切割闭合器通过。肺良性疾病无需清扫淋巴结，但操作路径上的淋巴结必须清除，否则间隙难以打开。用卵圆钳夹碎钙化淋巴结或提起后电凝钩分次切割，避开粘连紧密的部分，寻找最薄弱处解剖出可以容纳切割闭合器的通道[14]。我们的经验是从分离的间隙内置入细引流管一根与切割闭合器头端相连，在其引导下缓慢推挤通过。与三孔法相比，单操作孔缺少助手的牵拉暴露，组织结构显露相对较差，引流管牵引使得切割闭合器头端更具方向性，避免对血管背面视野盲区的盲目顶挤。根据角度不同，必要时可以两孔互换，即切割闭合器经观察孔置入完成操作。但结核及慢性炎症导致的淋巴结肿大，往往包绕肺动脉或支气管形成致密粘连，增加了手术难度[15]，强行分离将大大增加血管损伤的风险，应果断中转开胸。本组2例因损伤血管出血而中转开胸。
分离叶间裂肺组织时，可以一并切割闭合肺动脉分支[16]，但要注意勿损伤肺动脉总干。先处理动脉还是静脉应根据术中情况决定，本组1例患者行右肺上叶切除术，上叶静脉及上叶动脉尖、前、后升3支分离完全后一次切割闭合完成。肺良性疾病的病灶相对柔软，分次缓慢拖拽，一般可将肺叶完整取出。
增粗迂曲的支气管动脉也是慢性感染性病变所致，多见于支气管扩张症。支气管动脉扩张增粗，容易损伤出血，给镜下操作带来一定困难。需要使用钛夹或超声刀首先处理支气管动脉，使手术野更清晰，同时减少肺充血，方便手术操作。
对于肺隔离症患者，术前增强CT检查可帮助术中定位异常动脉，术中分离异常血管附近的粘连时应仔细辨认，防止误伤造成大出血，解剖出异常动脉后使用腔镜切割闭合器离断血管[17]。
肺良性疾病的叶间淋巴结往往钙化较硬，在使用切割闭合器处理时存在成钉不佳的可能，因此，支气管残端应仔细膨肺检查有无漏气，成钉不满意时可加缝[18]。对于合并肺气肿的残肺，可在使用切割闭合器的基础上，用4-0 Prolene线缝合残肺创面，可显著减少术后肺漏气发生[19]。
综上，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺良性疾病是安全可行的，是一种更为微创的胸腔镜手术方式，值得在临床中推广应用。
近年来，电视胸腔镜下肺叶切除术在胸外科领域广泛开展，并应用于临床治疗肺部良恶性疾病。常规的胸腔镜肺叶切除术一般采用2～3个操作孔，临床研究证实该术式可以达到与开胸手术相同的手术效果[1-3]。苏州大学附属第一医院心胸外科自2011年1月至2014年4月，对部分经选择的肺良性疾病患者施行单操作孔胸腔镜下肺叶切除术，现总结如下。
1 资料与方法
1.1 临床资料
我科2011年1月至2014年4月行单操作孔胸腔镜肺叶切除术治疗肺良性疾病患者48例，其中男21例、女27例，年龄19～79岁，平均年龄47.4岁。术前胸部CT检查示：病变位于右肺上叶10例，右肺中叶5例，右肺下叶5例，左肺上叶8例，左肺下叶20例。所有患者术后均经病理诊断明确，疾病种类包括：支气管扩张症17例，炎性假瘤11例，结核9例，真菌感染4例，肺隔离症3例，肺囊肿2例，肺脓肿1例，错构瘤1例。
入选标准：反复咯血、感染经内科治疗无效的局限性支气管扩张症及肺真菌感染患者，术前无法与肺癌鉴别且病变位于肺实质中央无法行局部切除的患者。
1.2 方法
采用全身麻醉双腔气管内插管，健侧卧位。术侧腋后线第8肋间作1.5 cm切口为观察孔，置入套管并插入30°胸腔镜镜头，探查胸腔粘连情况及病变部位、大小，腋前线第5肋间作3 cm切口为操作孔。手术为完全胸腔镜下操作，不撑开肋骨，经操作孔使用腔镜卵圆钳牵拉、暴露，以电凝钩切开及吸引器头钝性分离相结合进行解剖，分离出相应的动脉、静脉及支气管并充分游离，以腔镜直线切割闭合器处理血管、支气管及肺裂。切下的肺叶置入标本袋，经操作孔取出。最后经观察孔放置胸腔闭式引流管，上叶切除或肺漏气较多者，经操作孔放置排气管1根。
2 结果
全组行右肺上叶切除术10例，右肺中叶切除术5例，右肺下叶切除术5例，左肺上叶切除术8例，左肺下叶切除术20例。2例因血管鞘周围淋巴结包绕分离肺动脉分支出血中转开胸手术。手术时间（147.2±50.4）min，术中失血量（160.2±25.3）ml，术后胸腔引流管放置时间（4.8±2.8）d，术后住院时间（7.4±1.9）d。无围手术期死亡及严重并发症发生，术后持续肺漏气2例，肺部感染2例，均经保守治疗后痊愈。48例经门诊或电话随访，平均随访6个月，无严重并发症发生。
3 讨论
随着微创胸外科技术的不断进步，电视胸腔镜下肺叶切除术发展迅速，技术上来说是可行且安全的，与传统开胸手术相比，更具有创伤小、并发症发生率低、恢复快等优点[4-6]。目前国内外行胸腔镜肺叶切除术多采用2～3个操作孔，此手术方式具有方便牵拉暴露，术野显露清楚等优点，但由于背部肌肉层次多、肋间隙窄、血供丰富等因素，也存在切口出血、术后疼痛等不足[7]。本组患者均行单操作孔下肺叶切除术，即减少背侧的副操作孔，全部操作均由术者经主操作孔完成。由于只有一个操作孔，对胸壁创伤更小，在不增加手术时间和并发症的前提下，术后患者切口疼痛和感觉运动异常的发生率明显降低[8-10]，取得了较好的效果。
部分肺良性疾病如错构瘤、肺隔离症等非炎症性病变，其手术难度与早期肺癌相似；而支气管扩张症、肺脓肿、炎性假瘤等炎症性病变，由于肺部长期慢性感染，常导致胸膜腔粘连甚至闭锁、淋巴结肿大钙化与血管壁粘连、支气管动脉迂曲扩张、异常血管增生等病理变化，从而增加了手术难度和风险[11-12]。肺良性疾病不存在肿瘤种植、播散的问题，不需要淋巴结清扫，在不违反手术原则的前提下，灵活运用各种方法，只要能顺利完成手术都是可取的[13]。
本组35例患者胸腔内有不同程度粘连，其中3例胸腔内致密粘连，镜头置入后无法观察，采取直接切开操作孔，手指紧贴壁层胸膜钝性分离一条隧道，利用胸腔镜的放大作用和照明效果，用电凝钩不断分离粘连扩大术野，逐步完成粘连松解。对于致密粘连分离应谨慎，必要时可行胸膜外分离，注意避让奇静脉、降主动脉和锁骨下血管[14]。
腔镜下肺血管的处理是肺叶切除的重要环节，在置入切割闭合器前充分打开血管鞘，“骨骼化”血管并游离足够长度以利于切割闭合器通过。肺良性疾病无需清扫淋巴结，但操作路径上的淋巴结必须清除，否则间隙难以打开。用卵圆钳夹碎钙化淋巴结或提起后电凝钩分次切割，避开粘连紧密的部分，寻找最薄弱处解剖出可以容纳切割闭合器的通道[14]。我们的经验是从分离的间隙内置入细引流管一根与切割闭合器头端相连，在其引导下缓慢推挤通过。与三孔法相比，单操作孔缺少助手的牵拉暴露，组织结构显露相对较差，引流管牵引使得切割闭合器头端更具方向性，避免对血管背面视野盲区的盲目顶挤。根据角度不同，必要时可以两孔互换，即切割闭合器经观察孔置入完成操作。但结核及慢性炎症导致的淋巴结肿大，往往包绕肺动脉或支气管形成致密粘连，增加了手术难度[15]，强行分离将大大增加血管损伤的风险，应果断中转开胸。本组2例因损伤血管出血而中转开胸。
分离叶间裂肺组织时，可以一并切割闭合肺动脉分支[16]，但要注意勿损伤肺动脉总干。先处理动脉还是静脉应根据术中情况决定，本组1例患者行右肺上叶切除术，上叶静脉及上叶动脉尖、前、后升3支分离完全后一次切割闭合完成。肺良性疾病的病灶相对柔软，分次缓慢拖拽，一般可将肺叶完整取出。
增粗迂曲的支气管动脉也是慢性感染性病变所致，多见于支气管扩张症。支气管动脉扩张增粗，容易损伤出血，给镜下操作带来一定困难。需要使用钛夹或超声刀首先处理支气管动脉，使手术野更清晰，同时减少肺充血，方便手术操作。
对于肺隔离症患者，术前增强CT检查可帮助术中定位异常动脉，术中分离异常血管附近的粘连时应仔细辨认，防止误伤造成大出血，解剖出异常动脉后使用腔镜切割闭合器离断血管[17]。
肺良性疾病的叶间淋巴结往往钙化较硬，在使用切割闭合器处理时存在成钉不佳的可能，因此，支气管残端应仔细膨肺检查有无漏气，成钉不满意时可加缝[18]。对于合并肺气肿的残肺，可在使用切割闭合器的基础上，用4-0 Prolene线缝合残肺创面，可显著减少术后肺漏气发生[19]。
综上，单操作孔胸腔镜下肺叶切除术治疗肺良性疾病是安全可行的，是一种更为微创的胸腔镜手术方式，值得在临床中推广应用。