引用本文: 余浩, 邓晚秋, 桑鹏, 刘毅. 关节镜下自体同侧腓骨长肌腱重建膝关节前交叉韧带. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(7): 843-847. doi: 10.7507/1002-1892.201911145 复制
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节四大韧带之一,有防止胫骨前移及限制膝关节过伸的作用。ACL 断裂一般由膝部急性外伤所致,断裂后常引起膝关节稳定性下降、半月板撕裂等症状[1-2]。目前治疗 ACL 断裂最有效的方法是在关节镜下取自体移植物进行韧带解剖重建[3-4]。自体移植物多取自靠近病损膝关节的肌腱,如腘绳肌腱、髌腱和股四头肌腱等,这些肌腱对 ACL 有较好的代偿功能。但越来越多研究表明,这些肌腱作为移植物存在并发症较多、直径或长度受限等问题[5-9]。如带骨栓髌腱在重叠后长度难以达到原生 ACL 长度,且术后容易发生顽固性髌前疼痛或髌骨骨折;腘绳肌腱虽能达到原生 ACL 的长度,但其直径难以预估,并且取腱时损伤隐神经风险较高,引起大腿内侧疼痛,从而导致屈膝力量减弱。近年来大量研究表明,腓骨长肌腱(peroneus longus tendon,PLT)凭借足够的长度和弹性且远离膝关节等优势,成为 ACL 重建术自体移植物的优良选择之一[10-15]。但现有研究一般采用部分 PLT,如取直径的 1/2[12-16]。移植部分 PLT 存在取腱难度较大,强度较小,从而导致术后膝关节稳定性较差等问题。而完整 PLT 在编织后直径可达 0.8 cm,其强度与原生 ACL 相当,并且取腱操作简便,手术创口较小。现回顾分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用关节镜下自体同侧 PLT 重建 ACL 治疗的 35 例 ACL 断裂患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 19 例,女 16 例;年龄 18~60 岁,平均 43.4 岁。左膝 20 例,右膝 15 例。致伤原因:交通事故伤 14 例,摔伤 13 例,运动损伤 8 例。受伤至手术时间 3~9 d,平均 4.7 d。患者术前膝关节肿胀、疼痛伴活动受限。入院检查前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阳性;MRI 检查确诊为 ACL 断裂。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉下患者取仰卧位,于患肢大腿根部安置止血带。作髌前内、外侧切口,置入关节镜,清理关节腔滑膜,探查各间室,见 ACL 断裂。清理 ACL 股骨端残端。在同侧肢体外踝上 3 cm 作切口,于腓骨后缘分离 PLT,截取 PLT 近端,远端编织缝合于腓骨短肌腱,将 PLT 清理并编织缝合预牵张备用。测量编织后肌腱直径为 0.65~0.80 cm,长度为 7~10 cm。于股骨端“住院医师嵴”单束解剖中心点以偏心定位器定位,制备股骨隧道并过线备用。保留 ACL 胫骨端残端,于外侧半月板延长线与髁间嵴交点处 ACL 定位器定位,制备胫骨隧道。引入制备好的肌腱,翻转 Endobutton 钢板后,预牵张肌腱 20 次,于屈膝 30° 位拧入胫骨端空心钉,并栓桩固定。再次关节镜下证实重建韧带张力可。最后安置血浆引流管,缝合切口,无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后 24 h 拔除血浆引流管并加压包扎,14 d 后拆线。佩戴膝关节支具 4~6 周。术后第 1 周由康复师予以推髌骨放松膝关节,被动屈膝至 30°;第 2 周被动屈膝至 60°;2 周后在康复师指导下做伸膝、屈膝训练和踝关节功能锻炼,以恢复膝关节和踝关节的正常活动。
术后每 3 个月随访 1 次,直至膝关节功能恢复正常。通过 MRI 与 X 线片观察腱骨愈合情况及 Endobutton 钢板和空心钉位置;并进行前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验,观察膝关节活动度改善情况。采用国际膝关节文献委员会(IKDC)评分、Lysholm 评分、膝关节损伤和骨关节炎(KOOS)评分评价患者关节功能改善情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,手术前后各时间点间比较采用方差分析,两两比较采用 LSD 检验;检验水准 α=0.05。
2 结果
35 例患者均获随访,随访时间 12~18 个月,平均 14.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合,无感染、关节僵硬和再断裂等并发症发生。术后前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阴性。MRI 示 ACL 连续,股骨远端隧道和胫骨近端隧道腱骨愈合良好;X 线片示 Endobutton 钢板和空心钉位置稳定。见图 1。术后 3、6、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分及 KOOS 评分均较术前显著改善,术后随时间延长,各评分均进一步改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
3 讨论
目前可用于 ACL 重建的自体移植物种类繁多,有髌腱、腘绳肌腱、股四头肌腱等。但这些肌腱靠近膝关节,取腱后会对膝关节功能造成影响,并且容易引起取腱区并发症,如髌腱切取后导致取腱部位疼痛,股四头肌腱切取后导致股四头肌无力,从而影响术后康复训练等[17-18]。Rousseau 等[19]研究表明,近年来应用广泛的腘绳肌腱虽然有与原生 ACL 相似的强度,但个体差异造成的肌腱直径较小或者部分缺失,导致 ACL 再断裂或继发性半月板损伤风险较高。其次,Nelissen 等[20]报道腘绳肌腱与隐神经之间存在比较复杂的解剖关系,取腱时易伤及隐神经的髌下分支,从而导致术后取腱部位疼痛或感觉丧失,严重者伴发疼痛性的创伤性神经瘤。此外,腘绳肌腱移除后会使大腿肌群的肌腱不平衡,造成膝关节稳定性下降,导致关节不稳[21-24]。
有研究表明 PLT 的韧性、强度和抗牵拉能力与 ACL 相似,而且有足够的长度和直径用以制备移植物[25-26]。并且 PLT 位置表浅,与重要神经之间无伴行、交叉关系,便于取腱。此外,PLT 远离膝关节,与取用靠近病损关节的其他肌腱相比更有利于术后恢复,取腱区并发症也相对较少[11, 13-15, 27-28]。再者,取腱后将 PLT 远端编织缝合于腓骨短肌腱,腓骨长肌可通过腓骨短肌腱进行收缩、舒张,因此 PLT 的功能得以代偿,减弱了取腱对踝关节的影响[29]。然而在既往研究中,通常使用部分 PLT 作为移植物。因部分 PLT 编织后直径较小,术后可能会引发以下问题:① 难以承受膝关节的活动强度,术后 ACL 再断裂发生率较高;② 部分 PLT 直径较小,不利于术后功能锻炼,影响膝关节稳定性的恢复;③ PLT 有较强的韧性,切取部分 PLT 不利于取腱操作。与部分 PLT 相比,完整 PLT 直径更大,取腱操作更为简便,更有利于膝关节的恢复。因此我们采用完整 PLT 作为移植物,于关节镜下重建 ACL,随访显示患者术后前抽屉试验、Lachman 试验及轴移试验均为阴性,说明关节镜下重建 ACL 手术成功。在 IKDC 评分、Lysholm 评分、KOOS 评分方面,术后各时间点均较术前显著改善,并且随时间延长评分进一步改善,差异均有统计学意义(P<0.05),说明 ACL 功能和膝关节稳定性逐渐恢复。术后 12 个月各评分已接近正常水平,说明 PLT 与骨组织间基本愈合,膝关节功能基本恢复正常。本组患者均未出现 ACL 再断裂,说明完整 PLT 有较高的强度。因此,PLT 是重建 ACL 的理想移植物。
本研究仍存在以下局限性:① 因随访时间较短且患者尚未出现踝关节功能异常情况,所以取腱后对踝关节外展功能的影响尚不明确;② 膝关节术后功能恢复不仅受不同手术方式和移植物的影响,而且与康复训练方案相关,因此本研究中膝关节功能恢复需考虑康复训练方案的影响;③ 取自体同侧 PLT 关节镜下重建 ACL 只适用于单纯 ACL 断裂,对于多发韧带断裂患者并不适用;④ 因研究周期较短,符合标准的患者数量较少,可能有较大的样本误差,如临床上术前轴移试验阴性率较高,但本研究所涉及病例均为阳性;⑤ 本研究评价标准均采用主观评分,缺乏对治疗效果的客观评价依据。
作者贡献:余浩、邓晚秋负责研究设计和撰写文章;桑鹏负责资料收集与整理;刘毅负责评估和审校。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经遵义医学院附属医院伦理审查委员会批准(KLL-2019-019)。
前交叉韧带(anterior cruciate ligament,ACL)是膝关节四大韧带之一,有防止胫骨前移及限制膝关节过伸的作用。ACL 断裂一般由膝部急性外伤所致,断裂后常引起膝关节稳定性下降、半月板撕裂等症状[1-2]。目前治疗 ACL 断裂最有效的方法是在关节镜下取自体移植物进行韧带解剖重建[3-4]。自体移植物多取自靠近病损膝关节的肌腱,如腘绳肌腱、髌腱和股四头肌腱等,这些肌腱对 ACL 有较好的代偿功能。但越来越多研究表明,这些肌腱作为移植物存在并发症较多、直径或长度受限等问题[5-9]。如带骨栓髌腱在重叠后长度难以达到原生 ACL 长度,且术后容易发生顽固性髌前疼痛或髌骨骨折;腘绳肌腱虽能达到原生 ACL 的长度,但其直径难以预估,并且取腱时损伤隐神经风险较高,引起大腿内侧疼痛,从而导致屈膝力量减弱。近年来大量研究表明,腓骨长肌腱(peroneus longus tendon,PLT)凭借足够的长度和弹性且远离膝关节等优势,成为 ACL 重建术自体移植物的优良选择之一[10-15]。但现有研究一般采用部分 PLT,如取直径的 1/2[12-16]。移植部分 PLT 存在取腱难度较大,强度较小,从而导致术后膝关节稳定性较差等问题。而完整 PLT 在编织后直径可达 0.8 cm,其强度与原生 ACL 相当,并且取腱操作简便,手术创口较小。现回顾分析 2017 年 10 月—2018 年 10 月采用关节镜下自体同侧 PLT 重建 ACL 治疗的 35 例 ACL 断裂患者临床资料。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 19 例,女 16 例;年龄 18~60 岁,平均 43.4 岁。左膝 20 例,右膝 15 例。致伤原因:交通事故伤 14 例,摔伤 13 例,运动损伤 8 例。受伤至手术时间 3~9 d,平均 4.7 d。患者术前膝关节肿胀、疼痛伴活动受限。入院检查前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阳性;MRI 检查确诊为 ACL 断裂。
1.2 手术方法
于蛛网膜下腔阻滞麻醉下患者取仰卧位,于患肢大腿根部安置止血带。作髌前内、外侧切口,置入关节镜,清理关节腔滑膜,探查各间室,见 ACL 断裂。清理 ACL 股骨端残端。在同侧肢体外踝上 3 cm 作切口,于腓骨后缘分离 PLT,截取 PLT 近端,远端编织缝合于腓骨短肌腱,将 PLT 清理并编织缝合预牵张备用。测量编织后肌腱直径为 0.65~0.80 cm,长度为 7~10 cm。于股骨端“住院医师嵴”单束解剖中心点以偏心定位器定位,制备股骨隧道并过线备用。保留 ACL 胫骨端残端,于外侧半月板延长线与髁间嵴交点处 ACL 定位器定位,制备胫骨隧道。引入制备好的肌腱,翻转 Endobutton 钢板后,预牵张肌腱 20 次,于屈膝 30° 位拧入胫骨端空心钉,并栓桩固定。再次关节镜下证实重建韧带张力可。最后安置血浆引流管,缝合切口,无菌敷料包扎。
1.3 术后处理及疗效评价指标
术后 24 h 拔除血浆引流管并加压包扎,14 d 后拆线。佩戴膝关节支具 4~6 周。术后第 1 周由康复师予以推髌骨放松膝关节,被动屈膝至 30°;第 2 周被动屈膝至 60°;2 周后在康复师指导下做伸膝、屈膝训练和踝关节功能锻炼,以恢复膝关节和踝关节的正常活动。
术后每 3 个月随访 1 次,直至膝关节功能恢复正常。通过 MRI 与 X 线片观察腱骨愈合情况及 Endobutton 钢板和空心钉位置;并进行前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验,观察膝关节活动度改善情况。采用国际膝关节文献委员会(IKDC)评分、Lysholm 评分、膝关节损伤和骨关节炎(KOOS)评分评价患者关节功能改善情况。
1.4 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示,手术前后各时间点间比较采用方差分析,两两比较采用 LSD 检验;检验水准 α=0.05。
2 结果
35 例患者均获随访,随访时间 12~18 个月,平均 14.2 个月。术后患者切口均Ⅰ期愈合,无感染、关节僵硬和再断裂等并发症发生。术后前抽屉试验、Lachman 试验、轴移试验均为阴性。MRI 示 ACL 连续,股骨远端隧道和胫骨近端隧道腱骨愈合良好;X 线片示 Endobutton 钢板和空心钉位置稳定。见图 1。术后 3、6、12 个月 IKDC 评分、Lysholm 评分及 KOOS 评分均较术前显著改善,术后随时间延长,各评分均进一步改善,差异均有统计学意义(P<0.05)。见表 1。
3 讨论
目前可用于 ACL 重建的自体移植物种类繁多,有髌腱、腘绳肌腱、股四头肌腱等。但这些肌腱靠近膝关节,取腱后会对膝关节功能造成影响,并且容易引起取腱区并发症,如髌腱切取后导致取腱部位疼痛,股四头肌腱切取后导致股四头肌无力,从而影响术后康复训练等[17-18]。Rousseau 等[19]研究表明,近年来应用广泛的腘绳肌腱虽然有与原生 ACL 相似的强度,但个体差异造成的肌腱直径较小或者部分缺失,导致 ACL 再断裂或继发性半月板损伤风险较高。其次,Nelissen 等[20]报道腘绳肌腱与隐神经之间存在比较复杂的解剖关系,取腱时易伤及隐神经的髌下分支,从而导致术后取腱部位疼痛或感觉丧失,严重者伴发疼痛性的创伤性神经瘤。此外,腘绳肌腱移除后会使大腿肌群的肌腱不平衡,造成膝关节稳定性下降,导致关节不稳[21-24]。
有研究表明 PLT 的韧性、强度和抗牵拉能力与 ACL 相似,而且有足够的长度和直径用以制备移植物[25-26]。并且 PLT 位置表浅,与重要神经之间无伴行、交叉关系,便于取腱。此外,PLT 远离膝关节,与取用靠近病损关节的其他肌腱相比更有利于术后恢复,取腱区并发症也相对较少[11, 13-15, 27-28]。再者,取腱后将 PLT 远端编织缝合于腓骨短肌腱,腓骨长肌可通过腓骨短肌腱进行收缩、舒张,因此 PLT 的功能得以代偿,减弱了取腱对踝关节的影响[29]。然而在既往研究中,通常使用部分 PLT 作为移植物。因部分 PLT 编织后直径较小,术后可能会引发以下问题:① 难以承受膝关节的活动强度,术后 ACL 再断裂发生率较高;② 部分 PLT 直径较小,不利于术后功能锻炼,影响膝关节稳定性的恢复;③ PLT 有较强的韧性,切取部分 PLT 不利于取腱操作。与部分 PLT 相比,完整 PLT 直径更大,取腱操作更为简便,更有利于膝关节的恢复。因此我们采用完整 PLT 作为移植物,于关节镜下重建 ACL,随访显示患者术后前抽屉试验、Lachman 试验及轴移试验均为阴性,说明关节镜下重建 ACL 手术成功。在 IKDC 评分、Lysholm 评分、KOOS 评分方面,术后各时间点均较术前显著改善,并且随时间延长评分进一步改善,差异均有统计学意义(P<0.05),说明 ACL 功能和膝关节稳定性逐渐恢复。术后 12 个月各评分已接近正常水平,说明 PLT 与骨组织间基本愈合,膝关节功能基本恢复正常。本组患者均未出现 ACL 再断裂,说明完整 PLT 有较高的强度。因此,PLT 是重建 ACL 的理想移植物。
本研究仍存在以下局限性:① 因随访时间较短且患者尚未出现踝关节功能异常情况,所以取腱后对踝关节外展功能的影响尚不明确;② 膝关节术后功能恢复不仅受不同手术方式和移植物的影响,而且与康复训练方案相关,因此本研究中膝关节功能恢复需考虑康复训练方案的影响;③ 取自体同侧 PLT 关节镜下重建 ACL 只适用于单纯 ACL 断裂,对于多发韧带断裂患者并不适用;④ 因研究周期较短,符合标准的患者数量较少,可能有较大的样本误差,如临床上术前轴移试验阴性率较高,但本研究所涉及病例均为阳性;⑤ 本研究评价标准均采用主观评分,缺乏对治疗效果的客观评价依据。
作者贡献:余浩、邓晚秋负责研究设计和撰写文章;桑鹏负责资料收集与整理;刘毅负责评估和审校。
利益冲突:所有作者声明,在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题:研究方案经遵义医学院附属医院伦理审查委员会批准(KLL-2019-019)。