引用本文： 许育健, 徐永清, 罗浩天, 何晓清, 张旭林, 赵万秋, 吴欢, 袁礼波. 基于数字化技术的豌豆骨血供及带蒂移位治疗月骨缺血性坏死可行性的解剖研究. 中国修复重建外科杂志, 2020, 34(5): 596-601. doi: 10.7507/1002-1892.201907128 复制
对于晚期月骨缺血性坏死（Kienböck 病）伴腕关节塌陷、疼痛及活动受限患者，临床治疗难点是恢复月骨形态和腕骨结构。传统近排腕骨切除术或坏死月骨摘除腕骨局限融合术治疗，虽然能显著缓解患者腕关节疼痛，但对腕关节功能影响较大。1971 年 Beck 首次提出了带蒂豌豆骨移位代替坏死月骨的设想[1]。1982 年，Saffar 详细描述了带蒂豌豆骨移位治疗 Kienböck 病的技术，该术式不仅能缓解患者腕关节疼痛，亦保留了正常腕关节生理结构[2]。豌豆骨周围可供选择的血管蒂较多，包括尺动脉干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支等，目前临床多采用带尺动脉腕部分支血管蒂豌豆骨移位代替坏死月骨。但不同血管蒂存在解剖差异，有关该差异对疗效的影响研究较少。为此，我们通过 Micro-CT 结合 Mimics 软件建立豌豆骨三维数字化模型，观察豌豆骨形态及其周围和内部的血供分布特点，为带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病提供解剖学依据。
1 材料与方法
1.1 实验标本及主要试剂、仪器
12 具成人新鲜腕关节标本，由昆明医科大学解剖学教研室提供。左侧 6 具，右侧 6 具。纳入标本均无腕关节外伤史、腕骨解剖变异、肿瘤及骨折、脱位、塌陷等情况。
明胶（西安悦来医药科技公司）、氧化铅（天津市风船化学试剂科技有限公司），取 5 g 明胶与 100 g 氧化铅溶于 100 mL 40℃ 蒸馏水中，搅拌均匀待其完全溶解后，滤网过滤并置入 40℃ 水浴保存。Micro-CT（PerkinElmer 公司，美国）；Mimics20.0 软件（Materialise 公司，比利时）。
1.2 实验方法
1.2.1 标本解剖及灌注
将 12 具腕关节标本在室温下解冻，解剖并识别尺动脉、桡动脉，顺序给予 50 mL 肝素钠、甲醛、肝素钠灌洗，直至流出清亮液体。每具标本分别从尺动脉、桡动脉插入灌注导管针并结扎固定，标本置于 37℃ 水浴箱中，用恒压灌注装置（17.33～18.67 kPa）注入明胶-氧化铅造影剂，灌注过程持续 20 min，2 h 后再补充灌注 1 次，通过指尖横切口明胶-氧化铅造影剂流出情况确定灌注充分性。灌注完成后结扎动脉，置于 4℃ 冷藏 24 h，确保红色氧化铅造影剂充分凝固沉积，再用 10% 甲醛固定 48 h。将固定后的腕关节标本置于 C 臂 X 线机，观察灌注效果和腕关节血管网基本结构。
1.2.2 腕关节三维图像构建及观测
将 12 具标本分别于桡腕关节和掌腕关节处离断，保留完整腕骨标本。采用 Micro-CT 连续扫描，扫描参数：电压 90 kV、电流 160 μA、层厚 0.4 mm、扫描分辨率 50 μm、扫描时间 120 s。共获取 150 层数据，以 Dicom 格式导入 Mimics20.0 软件，对豌豆骨及其血供分布以及月骨进行三维重建。
于三维重建图像观察豌豆骨及月骨形态，测量二者纵径、横径及厚度（图 1）；观察豌豆骨周围血供分布；测量豌豆骨移位时可选择的血管蒂（尺动脉干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支）相关解剖参数，包括血管蒂起始处外径以及血管蒂分别至豌豆骨、月骨距离；观察豌豆骨近端、远端、桡侧及尺侧滋养孔分布情况，记录滋养孔数量、直径。
图1
豌豆骨与月骨解剖参数测量示意图
a. 月骨；b. 豌豆骨
Figure1. Diagram of measurement of anatomic parameters of pisiform and lunatea. Lunate; b. Pisiform
1.3 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，豌豆骨及月骨解剖参数比较采用独立样本 t 检验；血管蒂与滋养孔解剖参数组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 豌豆骨及月骨解剖参数测量
豌豆骨纵径、横径及厚度分别为（12.3±1.8）、（9.1±1.7）、（9.7±1.3）mm，月骨分别为（16.8±1.5）、（13.2±1.3）、（10.4±1.4）mm。其中，豌豆骨厚度与月骨比较，差异无统计学意义（t=1.269，P=0.109）；而纵径及横径均小于月骨，差异有统计学意义（t=6.653，P=0.000；t=6.265，P=0.000）。
2.2 豌豆骨血供分布及血管蒂解剖参数测量
Micro-CT 扫描结果显示，除豆三角关节面无滋养血管外，豌豆骨尺、桡侧和远、近端表面均有滋养血管。豌豆骨及关节囊周围密集的滋养血管环与骨内滋养血管网相吻合，构建了豌豆骨周围及骨内丰富的血供系统（图 2）。豌豆骨血管蒂分布及其带蒂移位三维模型见图 3。
图2
豌豆骨血供分布
a. Micro-CT 扫描豌豆骨血供（红箭头） 从左至右分别为冠状位、轴位、矢状位；b. 三维重建图像掌面观
Figure2. Distribution of pisiform blood supplya. Pisiform blood supply (red arrow) by Micro-CT scanning From left to right for coronal, axial, and sagittal positions, respectively; b. Palmar view of 3D reconstruction images
图3
豌豆骨血管蒂及其带蒂移位三维重建图像
a. 豌豆骨血管蒂分布；b. 带血管蒂豌豆骨移位示意图
Figure3. 3D reconstruction images of vascular pedicle of pisiform and its pedicled metastasisa. Distribution pattern of different vascular pedicles of pisiform; b. Schematic diagram of pisiform transposition with vascular pedicles
豌豆骨各血管蒂测量结果显示，血管蒂起始处外径：掌深支返支显著小于腕上皮支、腕上皮支降支，差异有统计学意义（P<0.05）；其余组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
血管蒂至豌豆骨距离：尺动脉干分支与掌深支返支比较、腕上皮支与腕上皮支降支比较，差异无统计学意义（P>0.05）；其余组间差异均有统计学意义（P<0.05）。
血管蒂至月骨距离：尺动脉干分支与掌深支返支比较、腕上皮支与腕上皮支降支比较，差异无统计学意义（P>0.05）；其余组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
豌豆骨各血管蒂解剖测量结果（n=12，
，mm）
Table1.
Measurements of anatomic parameters of the pisiform pedicles (n=12, 
, mm)
2.3 豌豆骨滋养孔观测
豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧 4 个面均有滋养孔，骨外血管通过滋养孔进入骨内，在骨内形成丰富血管吻合（图 4）。豌豆骨近端滋养孔数量与远端差异有统计学意义（P<0.05），与其余部位滋养孔数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧滋养孔直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧滋养孔数量及直径比较（n=12，
）
Table2.
Comparison of the number and diameter of nutrient foramina at the proximal, distal, radial, and ulnar sides of pisiform (n=12, 
)
图4
左手豌豆骨滋养血管分布三维重建图像
a. 掌侧；b. 背侧
Figure4. 3D reconstruction images of nutrient vessels distribution of the pisiform (left hand)a. Volar side; b. Dorsal side
3 讨论
3.1 豌豆骨血供分布
Ishii 等[3]对豌豆骨周围血供进行解剖研究，发现尺动脉主干分支于豌豆骨桡侧发出滋养动脉进入骨内，腕上皮支及其降支于豌豆骨尺侧和近端发出滋养动脉进入骨内，掌深支返支于豌豆骨远端沿豆钩韧带进入骨内，这些动脉弓在豌豆骨周围形成一个血管环。此外，滋养血管通过豌豆骨周围软组织进入骨内后，也形成丰富的血管网。豌豆骨及关节囊周围密集的滋养血管环与骨内滋养血管网相吻合，构成了豌豆骨周围及骨内丰富的血供系统。Saffar[4]采用血管灌注显影技术进行研究，发现滋养血管从近端血管蒂发出，在豌豆骨外周形成立体的吻合网，但该技术不能显示滋养孔分布和骨内血供。
本研究结果显示，所有豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧均有直径不等的滋养孔，其中近端和尺侧的滋养血管较远端和桡侧密集，提示豌豆骨血供来源于近端和尺侧动脉网，以近端供血为主，主要来自腕上皮支及其降支的滋养血管分布。豌豆骨内主干滋养血管以近端为主，并与来自远端、桡侧及尺侧的滋养血管在骨内形成吻合，沿主干发出末梢分支向骨周围区域供血。因此，术中切取豌豆骨时应尽量减少近端、尺侧软组织剥离，避免损伤血管蒂滋养血管。
3.2 带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病
传统观点认为因豌豆骨解剖形态与月骨有明显差异，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病后不能完全匹配桡腕关节面，术后易发生腕关节进行性塌陷和舟骨旋转脱位，不能获得理想疗效。但也有研究结果提示，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病可行。例如，Daecke 等[5]对 21 例经带蒂豌豆骨移位治疗的 Lichtman Ⅲ、Ⅳ期 Kienböck 病患者进行了 10 年随访，结果显示除 10 例（47.6%）患者出现持续性腕关节炎外，所有患者关节疼痛和功能均明显改善。Tan 等[6]对 11 例经带蒂豌豆骨移位治疗的晚期 Kienböck 病患者进行为期 15～26 年的随访，影像学检查显示所有患者均有不同程度豌豆骨萎缩和退化，但是患者术后关节疼痛和功能均改善明显，远期疗效满意。
为进一步获得满意疗效，学者们在豌豆骨血供解剖研究基础上，对带蒂豌豆骨移位术式进行了改良。吴强等[7]设计保留月骨软骨壳的带蒂豌豆骨移位重建月骨血运，弥补了豌豆骨和月骨解剖形态上的差异，临床效果较满意。刘有余等[8]报道将以腕上皮支降支为蒂的豌豆骨向桡侧翻转 90°，以豆三角关节面匹配头月关节面。本研究显示，豌豆骨血供以近端尺动脉腕上皮支为主；豌豆骨近端滋养孔明显多于远端。因此切除坏死月骨后，可通过保留豌豆骨近端血管蒂，并将豌豆骨内侧翻转 90° 填塞至桡月关节面处，实现豌豆骨带血管蒂移位。同时，腕上皮支至月骨距离约 40 mm，血管蒂较长，有利于豌豆骨移位，是较理想的血管蒂之一。
本研究豌豆骨与月骨解剖参数测量显示，豌豆骨纵径为（12.3±1.8）mm，与月骨横径（13.2±1.3）mm 相似，并且豌豆骨厚度与月骨间差异无统计学意义，因此，月骨切除后将豌豆骨纵向旋转 90° 后移位填塞桡月窝，能够替代月骨支撑桡腕关节面，同时豌豆骨移位时保留蒂部软组织可以更好地填塞其间隙。腕上皮支及其降支与豌豆骨距离均为 40 mm 左右，与其至月骨距离相似；而尺动脉干分支及掌深支返支与豌豆骨、月骨距离差异较大，不宜作为血管蒂。
3.3 数字化技术在腕骨解剖学研究中的应用
随着 Micro-CT、Micro-MR 等显微成像技术的出现，结合数字化技术对骨滋养血管分布及结构的临床解剖学研究越来越多[9-10]。Micro-CT 能够显示微米级骨内滋养血管，通过数字化技术还能建立骨内血供三维可视化模型，能更立体直观显示微血管结构及分布情况，为研究腕骨缺血性坏死的血供机制奠定了基础[11]。van Alphen 等[12]采用 Micro-CT 观测月骨内滋养血管分布情况，研究月骨缺血性坏死与骨内滋养动脉损伤的关系。Kadar 等[13]通过 Micro-CT 扫描头状骨内血供系统，结合数字化技术分析头状骨缺血性坏死发生率以及与骨折间的关系。王鼎予等[14]使用 Micro-CT 对钩骨内微小动脉进行三维重建，探讨钩骨缺血性坏死可能的发生机制。Xiao 等[15]报道利用数字化显微成像技术可清晰显示月骨周围血供分布，为探讨月骨缺血性坏死的解剖学机制提供依据。但本研究受实验条件所限，Micro-CT 扫描层厚设定为 0.4 mm，因此只能显示骨内主干滋养血管分支，对于更微小的末梢分支显影不足。
Micro-MR 对软组织成像较清晰，能显示腕骨周围韧带内血供分布，是研究韧带及软组织损伤与腕骨缺血性坏死解剖学关系的较好方法。虽然目前尚无 Micro-MR 用于腕关节韧带解剖研究的报道，但是因为腕骨缺血性坏死与其周围韧带损伤有密切关系，因此 Micro-MR 在腕关节韧带研究中具有较大的潜在应用价值。
综上述，基于豌豆骨解剖学基础，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病可行。豌豆骨近端及尺侧滋养血管丰富，因此术中游离豌豆骨时应尽量避免过多剥离其近端和尺侧软组织，以减小对豌豆骨血供的影响。此外，尺动脉腕上皮支及其降支长度适宜，宜选择其作为血管蒂。但本研究采用的血管灌注方法存在一定不足，如灌注时速率和压力控制不稳定，可能导致骨内微小血管破裂或造影剂充盈不佳，影响后期显影及测量结果。另外，实验标本有限，不能对骨内与骨外血供进行详细解剖学分类，均有待后期实验完善。
作者贡献：徐永清提出实验构思和设想，对文章的知识性内容作批评性审阅；许育健直接参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析，文章撰写；罗浩天负责数据的三维重建；张旭林负责部分实验设计及实施、数据收集整理及统计分析；何晓清、赵万秋、吴欢、袁礼波对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军联勤保障部队第 920 医院医学伦理委员会批准。
对于晚期月骨缺血性坏死（Kienböck 病）伴腕关节塌陷、疼痛及活动受限患者，临床治疗难点是恢复月骨形态和腕骨结构。传统近排腕骨切除术或坏死月骨摘除腕骨局限融合术治疗，虽然能显著缓解患者腕关节疼痛，但对腕关节功能影响较大。1971 年 Beck 首次提出了带蒂豌豆骨移位代替坏死月骨的设想[1]。1982 年，Saffar 详细描述了带蒂豌豆骨移位治疗 Kienböck 病的技术，该术式不仅能缓解患者腕关节疼痛，亦保留了正常腕关节生理结构[2]。豌豆骨周围可供选择的血管蒂较多，包括尺动脉干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支等，目前临床多采用带尺动脉腕部分支血管蒂豌豆骨移位代替坏死月骨。但不同血管蒂存在解剖差异，有关该差异对疗效的影响研究较少。为此，我们通过 Micro-CT 结合 Mimics 软件建立豌豆骨三维数字化模型，观察豌豆骨形态及其周围和内部的血供分布特点，为带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病提供解剖学依据。
1 材料与方法
1.1 实验标本及主要试剂、仪器
12 具成人新鲜腕关节标本，由昆明医科大学解剖学教研室提供。左侧 6 具，右侧 6 具。纳入标本均无腕关节外伤史、腕骨解剖变异、肿瘤及骨折、脱位、塌陷等情况。
明胶（西安悦来医药科技公司）、氧化铅（天津市风船化学试剂科技有限公司），取 5 g 明胶与 100 g 氧化铅溶于 100 mL 40℃ 蒸馏水中，搅拌均匀待其完全溶解后，滤网过滤并置入 40℃ 水浴保存。Micro-CT（PerkinElmer 公司，美国）；Mimics20.0 软件（Materialise 公司，比利时）。
1.2 实验方法
1.2.1 标本解剖及灌注
将 12 具腕关节标本在室温下解冻，解剖并识别尺动脉、桡动脉，顺序给予 50 mL 肝素钠、甲醛、肝素钠灌洗，直至流出清亮液体。每具标本分别从尺动脉、桡动脉插入灌注导管针并结扎固定，标本置于 37℃ 水浴箱中，用恒压灌注装置（17.33～18.67 kPa）注入明胶-氧化铅造影剂，灌注过程持续 20 min，2 h 后再补充灌注 1 次，通过指尖横切口明胶-氧化铅造影剂流出情况确定灌注充分性。灌注完成后结扎动脉，置于 4℃ 冷藏 24 h，确保红色氧化铅造影剂充分凝固沉积，再用 10% 甲醛固定 48 h。将固定后的腕关节标本置于 C 臂 X 线机，观察灌注效果和腕关节血管网基本结构。
1.2.2 腕关节三维图像构建及观测
将 12 具标本分别于桡腕关节和掌腕关节处离断，保留完整腕骨标本。采用 Micro-CT 连续扫描，扫描参数：电压 90 kV、电流 160 μA、层厚 0.4 mm、扫描分辨率 50 μm、扫描时间 120 s。共获取 150 层数据，以 Dicom 格式导入 Mimics20.0 软件，对豌豆骨及其血供分布以及月骨进行三维重建。
于三维重建图像观察豌豆骨及月骨形态，测量二者纵径、横径及厚度（图 1）；观察豌豆骨周围血供分布；测量豌豆骨移位时可选择的血管蒂（尺动脉干分支、腕上皮支、腕上皮支降支和掌深支返支）相关解剖参数，包括血管蒂起始处外径以及血管蒂分别至豌豆骨、月骨距离；观察豌豆骨近端、远端、桡侧及尺侧滋养孔分布情况，记录滋养孔数量、直径。
图1
豌豆骨与月骨解剖参数测量示意图
a. 月骨；b. 豌豆骨
Figure1. Diagram of measurement of anatomic parameters of pisiform and lunatea. Lunate; b. Pisiform
1.3 统计学方法
采用 SPSS20.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，豌豆骨及月骨解剖参数比较采用独立样本 t 检验；血管蒂与滋养孔解剖参数组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用 LSD 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 豌豆骨及月骨解剖参数测量
豌豆骨纵径、横径及厚度分别为（12.3±1.8）、（9.1±1.7）、（9.7±1.3）mm，月骨分别为（16.8±1.5）、（13.2±1.3）、（10.4±1.4）mm。其中，豌豆骨厚度与月骨比较，差异无统计学意义（t=1.269，P=0.109）；而纵径及横径均小于月骨，差异有统计学意义（t=6.653，P=0.000；t=6.265，P=0.000）。
2.2 豌豆骨血供分布及血管蒂解剖参数测量
Micro-CT 扫描结果显示，除豆三角关节面无滋养血管外，豌豆骨尺、桡侧和远、近端表面均有滋养血管。豌豆骨及关节囊周围密集的滋养血管环与骨内滋养血管网相吻合，构建了豌豆骨周围及骨内丰富的血供系统（图 2）。豌豆骨血管蒂分布及其带蒂移位三维模型见图 3。
图2
豌豆骨血供分布
a. Micro-CT 扫描豌豆骨血供（红箭头） 从左至右分别为冠状位、轴位、矢状位；b. 三维重建图像掌面观
Figure2. Distribution of pisiform blood supplya. Pisiform blood supply (red arrow) by Micro-CT scanning From left to right for coronal, axial, and sagittal positions, respectively; b. Palmar view of 3D reconstruction images
图3
豌豆骨血管蒂及其带蒂移位三维重建图像
a. 豌豆骨血管蒂分布；b. 带血管蒂豌豆骨移位示意图
Figure3. 3D reconstruction images of vascular pedicle of pisiform and its pedicled metastasisa. Distribution pattern of different vascular pedicles of pisiform; b. Schematic diagram of pisiform transposition with vascular pedicles
豌豆骨各血管蒂测量结果显示，血管蒂起始处外径：掌深支返支显著小于腕上皮支、腕上皮支降支，差异有统计学意义（P<0.05）；其余组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。
血管蒂至豌豆骨距离：尺动脉干分支与掌深支返支比较、腕上皮支与腕上皮支降支比较，差异无统计学意义（P>0.05）；其余组间差异均有统计学意义（P<0.05）。
血管蒂至月骨距离：尺动脉干分支与掌深支返支比较、腕上皮支与腕上皮支降支比较，差异无统计学意义（P>0.05）；其余组间差异均有统计学意义（P<0.05）。见表 1。
表1
豌豆骨各血管蒂解剖测量结果（n=12，，mm）
Table1.
Measurements of anatomic parameters of the pisiform pedicles (n=12, , mm)
2.3 豌豆骨滋养孔观测
豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧 4 个面均有滋养孔，骨外血管通过滋养孔进入骨内，在骨内形成丰富血管吻合（图 4）。豌豆骨近端滋养孔数量与远端差异有统计学意义（P<0.05），与其余部位滋养孔数量比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧滋养孔直径比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表 2。
表2
豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧滋养孔数量及直径比较（n=12，）
Table2.
Comparison of the number and diameter of nutrient foramina at the proximal, distal, radial, and ulnar sides of pisiform (n=12, )
图4
左手豌豆骨滋养血管分布三维重建图像
a. 掌侧；b. 背侧
Figure4. 3D reconstruction images of nutrient vessels distribution of the pisiform (left hand)a. Volar side; b. Dorsal side
3 讨论
3.1 豌豆骨血供分布
Ishii 等[3]对豌豆骨周围血供进行解剖研究，发现尺动脉主干分支于豌豆骨桡侧发出滋养动脉进入骨内，腕上皮支及其降支于豌豆骨尺侧和近端发出滋养动脉进入骨内，掌深支返支于豌豆骨远端沿豆钩韧带进入骨内，这些动脉弓在豌豆骨周围形成一个血管环。此外，滋养血管通过豌豆骨周围软组织进入骨内后，也形成丰富的血管网。豌豆骨及关节囊周围密集的滋养血管环与骨内滋养血管网相吻合，构成了豌豆骨周围及骨内丰富的血供系统。Saffar[4]采用血管灌注显影技术进行研究，发现滋养血管从近端血管蒂发出，在豌豆骨外周形成立体的吻合网，但该技术不能显示滋养孔分布和骨内血供。
本研究结果显示，所有豌豆骨近端、远端、桡侧和尺侧均有直径不等的滋养孔，其中近端和尺侧的滋养血管较远端和桡侧密集，提示豌豆骨血供来源于近端和尺侧动脉网，以近端供血为主，主要来自腕上皮支及其降支的滋养血管分布。豌豆骨内主干滋养血管以近端为主，并与来自远端、桡侧及尺侧的滋养血管在骨内形成吻合，沿主干发出末梢分支向骨周围区域供血。因此，术中切取豌豆骨时应尽量减少近端、尺侧软组织剥离，避免损伤血管蒂滋养血管。
3.2 带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病
传统观点认为因豌豆骨解剖形态与月骨有明显差异，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病后不能完全匹配桡腕关节面，术后易发生腕关节进行性塌陷和舟骨旋转脱位，不能获得理想疗效。但也有研究结果提示，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病可行。例如，Daecke 等[5]对 21 例经带蒂豌豆骨移位治疗的 Lichtman Ⅲ、Ⅳ期 Kienböck 病患者进行了 10 年随访，结果显示除 10 例（47.6%）患者出现持续性腕关节炎外，所有患者关节疼痛和功能均明显改善。Tan 等[6]对 11 例经带蒂豌豆骨移位治疗的晚期 Kienböck 病患者进行为期 15～26 年的随访，影像学检查显示所有患者均有不同程度豌豆骨萎缩和退化，但是患者术后关节疼痛和功能均改善明显，远期疗效满意。
为进一步获得满意疗效，学者们在豌豆骨血供解剖研究基础上，对带蒂豌豆骨移位术式进行了改良。吴强等[7]设计保留月骨软骨壳的带蒂豌豆骨移位重建月骨血运，弥补了豌豆骨和月骨解剖形态上的差异，临床效果较满意。刘有余等[8]报道将以腕上皮支降支为蒂的豌豆骨向桡侧翻转 90°，以豆三角关节面匹配头月关节面。本研究显示，豌豆骨血供以近端尺动脉腕上皮支为主；豌豆骨近端滋养孔明显多于远端。因此切除坏死月骨后，可通过保留豌豆骨近端血管蒂，并将豌豆骨内侧翻转 90° 填塞至桡月关节面处，实现豌豆骨带血管蒂移位。同时，腕上皮支至月骨距离约 40 mm，血管蒂较长，有利于豌豆骨移位，是较理想的血管蒂之一。
本研究豌豆骨与月骨解剖参数测量显示，豌豆骨纵径为（12.3±1.8）mm，与月骨横径（13.2±1.3）mm 相似，并且豌豆骨厚度与月骨间差异无统计学意义，因此，月骨切除后将豌豆骨纵向旋转 90° 后移位填塞桡月窝，能够替代月骨支撑桡腕关节面，同时豌豆骨移位时保留蒂部软组织可以更好地填塞其间隙。腕上皮支及其降支与豌豆骨距离均为 40 mm 左右，与其至月骨距离相似；而尺动脉干分支及掌深支返支与豌豆骨、月骨距离差异较大，不宜作为血管蒂。
3.3 数字化技术在腕骨解剖学研究中的应用
随着 Micro-CT、Micro-MR 等显微成像技术的出现，结合数字化技术对骨滋养血管分布及结构的临床解剖学研究越来越多[9-10]。Micro-CT 能够显示微米级骨内滋养血管，通过数字化技术还能建立骨内血供三维可视化模型，能更立体直观显示微血管结构及分布情况，为研究腕骨缺血性坏死的血供机制奠定了基础[11]。van Alphen 等[12]采用 Micro-CT 观测月骨内滋养血管分布情况，研究月骨缺血性坏死与骨内滋养动脉损伤的关系。Kadar 等[13]通过 Micro-CT 扫描头状骨内血供系统，结合数字化技术分析头状骨缺血性坏死发生率以及与骨折间的关系。王鼎予等[14]使用 Micro-CT 对钩骨内微小动脉进行三维重建，探讨钩骨缺血性坏死可能的发生机制。Xiao 等[15]报道利用数字化显微成像技术可清晰显示月骨周围血供分布，为探讨月骨缺血性坏死的解剖学机制提供依据。但本研究受实验条件所限，Micro-CT 扫描层厚设定为 0.4 mm，因此只能显示骨内主干滋养血管分支，对于更微小的末梢分支显影不足。
Micro-MR 对软组织成像较清晰，能显示腕骨周围韧带内血供分布，是研究韧带及软组织损伤与腕骨缺血性坏死解剖学关系的较好方法。虽然目前尚无 Micro-MR 用于腕关节韧带解剖研究的报道，但是因为腕骨缺血性坏死与其周围韧带损伤有密切关系，因此 Micro-MR 在腕关节韧带研究中具有较大的潜在应用价值。
综上述，基于豌豆骨解剖学基础，带蒂豌豆骨移位治疗晚期 Kienböck 病可行。豌豆骨近端及尺侧滋养血管丰富，因此术中游离豌豆骨时应尽量避免过多剥离其近端和尺侧软组织，以减小对豌豆骨血供的影响。此外，尺动脉腕上皮支及其降支长度适宜，宜选择其作为血管蒂。但本研究采用的血管灌注方法存在一定不足，如灌注时速率和压力控制不稳定，可能导致骨内微小血管破裂或造影剂充盈不佳，影响后期显影及测量结果。另外，实验标本有限，不能对骨内与骨外血供进行详细解剖学分类，均有待后期实验完善。
作者贡献：徐永清提出实验构思和设想，对文章的知识性内容作批评性审阅；许育健直接参与实验设计及实施、数据收集整理及统计分析，文章撰写；罗浩天负责数据的三维重建；张旭林负责部分实验设计及实施、数据收集整理及统计分析；何晓清、赵万秋、吴欢、袁礼波对文章的知识性内容作批评性审阅。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。
机构伦理问题：研究方案经中国人民解放军联勤保障部队第 920 医院医学伦理委员会批准。
