引用本文： 段亮, 弓立群, 范亚一, 祁洁, 李伟伟, 卫文博, 赵伟. 无头加压中空埋入螺钉内固定治疗肘关节内骨折的疗效. 中国修复重建外科杂志, 2019, 33(8): 986-990. doi: 10.7507/1002-1892.201902058 复制
肘关节内骨折临床发生率高，约占全身骨折 3%，其中 50% 以上为肱骨远端骨折，其次为桡骨头骨折[1]，尺骨冠状突骨折相对少见。肘关节内开放性、粉碎性骨折一直是临床治疗难点，此类骨折往往伴随关节脱位及韧带损伤，对术者技术水平、内固定选择要求较高[2]。若骨折复位不满意会导致术后制动时间长，内固定选择不当会对周围组织激惹，最终均会影响术后肘关节功能康复，可能导致肘关节僵硬，严重影响患者日常活动。2012 年 3 月—2018 年 9 月，我们采用无头加压中空埋入螺钉（CanCSS 系统；常州华森医疗器械有限公司）治疗 12 例肘关节内骨折，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 5 例；年龄 22～65 岁，平均 50.3 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。致伤原因：摔伤 7 例，高处坠落伤 4 例，交通事故伤 1 例。12 例均为闭合骨折。术前常规摄肘关节正侧位 X 线片、CT 扫描+三维重建，其中肱骨远端骨折 10 例，按照国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型 13-B3 型 8 例、13-C3 型 2 例；桡骨头骨折 2 例，按照改良 Mason 分型均为 Ⅲ 型。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.25±0.83）分。患者入院后均待局部皮肤软组织出现皱褶后手术，受伤至手术时间为 3～5 d，平均 3.7 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉（4 例）或静脉联合麻醉（8 例）。肱骨远端骨折作肘关节前外侧切口，逐层切开，将伸肌群从外上分离并翻向远端，切开关节囊，显露骨折断端及滑车冠状关节面后进行复位固定。桡骨头骨折作肘关节后外侧切口，于肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，显露桡侧副韧带，注意保护骨间后神经，此过程避免锐性切割。进入关节囊后钝性分离桡骨头，将粉碎的桡骨头采用拼积木法复位整合，利用无头加压中空埋入螺钉导针临时固定，极度后旋肘关节脱位，以充分显露骨折端。清除骨折间隙内嵌插的软组织，生理盐水冲洗，将整合的桡骨头还原于原位，选用合适直径的无头加压中空埋入螺钉 1～2 枚垂直固定于桡骨体，必要时辅助小钢板固定（本组 1 例）。被动活动肘关节，明确螺钉位置良好、无松动，关节功能良好，骨折断端解剖复位，无移位。X 线透视骨折线对位对线良好，肘关节（肱尺关节、肱桡关节）三角位置良好，提携角恢复正常，冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。术后无需支具外固定，2 d 后拆除引流管，开始肘关节功能锻炼。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无血管神经损伤、切口感染等早期并发症发生。患者于术后 5～14 d 出院，平均 9.3 d。12 例均获随访，随访时间 6～15 个月，平均 8.4 个月。X 线片及 CT 复查显示，肱骨远端前倾角与关节面平整光滑，骨折端解剖复位，内固定物位置良好；术后 6～11 个月骨折均达骨性愈合，平均 7.8 个月。1 例术后 4 个月出现异位骨化（GrahamⅠ级），口服吲哚美辛 1 个月后得到控制。
患者肘关节屈伸功能恢复满意，无神经症状发生。术后 2 周 VAS 评分为（5.17±0.79）分、末次随访时为（0.50±0.50）分，术后 2 周、末次随访与术前比较，末次随访与术后 2 周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，Mayo 肘关节功能评分为 68～95 分，平均 83.9 分。肘关节活动度：旋前 76～88°，平均 79.67°；旋后 70～88°，平均 79.58°；屈 100～120°，平均 109.42°；伸–5～15°，平均 5.25°。见表 1 及图 1、2。
图1
患者，女，55 岁，左肱骨远端骨折（AO/ASIF 分型 13-B3 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片示典型“双弧征”；c、d. 术前 CT 三维重建示肱骨远端粉碎性骨折；e、f. 术后 2 个月 CT 三维重建示骨折解剖复位；g、h. 术后 3 个月正侧位 X 线片示骨折断端对位对线良好；i～l. 术后 8 个月肘关节功能
Figure1. A 55-year-old female patient with left distal humerus fracture (AO/ASIF type 13-B3)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the typical “double-arc-sign”; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the comminuted fracture of distal humerus; e, f. CT three-dimensional reconstruction showed anatomic reduction at 2 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that good alignment of fracture fragments; i-l. The function of elbow joint at 8 months after operation
图2
患者，男，46 岁，左桡骨头骨折（改良 Mason 分型 Ⅲ 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片示桡骨头粉碎性骨折并脱位；c. 术前 CT 三维重建示桡骨头完全脱位；d、e. 术后 2 周正侧位 X 线片提示骨折断端对位对线良好；f、g. 术后 5 个月 CT 三维重建提示骨折完全解剖复位；h～k. 术后 6 个月肘关节功能
Figure2. A 46-year-old male patient with radial head fracture (modified Mason type Ⅲ)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the comminuted fracture and dislocation of radial head；c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the complete dislocation of radial head; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed good alignment of fracture fragments at 2 weeks after operation; f, g. CT three-dimensional reconstruction showed the complete anatomic reduction at 5 months after operation; h-k. The function of elbow joint at 6 months after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
无头加压中空埋入螺钉是一种全螺纹的空心自攻钉，直径规格有多种，可根据骨折块形状及大小进行选择，具有以下优点：① 双向加压同时也具有双向支撑作用；② 利用导针可多方向固定；③ 分段式螺纹可缓解过度加压，增加抗拔出力；④ 变距螺纹植入更加迅速，植入过程中逐渐增加对骨折块的压力；⑤ 螺钉尾端可完全埋入关节面软骨下，避免肌腱、软组织刺激，适合处理带关节面的粉碎骨折，有效解决了解剖钢板对安放位置的要求及锁定螺钉只能定向固定的问题，且减少了与内固定物植入软组织内过多的相关反应。无头加压中空埋入螺钉无需二次手术取出，减少了患者痛苦，治疗桡骨头骨折可获得满意疗效[3]。
目前，临床治疗肘关节内骨折可采用克氏针、钢板、可吸收钉棒固定[4]。Koslowsky 等[5]认为克氏针操作简便，能够在小骨块上提供加压固定作用，但无防止旋转的作用，即刻稳定性不佳，术后仍需长期固定肘关节，往往错过了肘关节功能锻炼的黄金期，术后异位骨化发生率高。AO 推荐垂直双钢板法治疗肱骨髁间骨折，极大提高了术中即刻稳定性，但仍存在骨不连并发症[6-9]，因术中需广泛剥离软组织，破坏骨骼血运，术后易出现骨折延迟愈合，部分病例需二次手术翻修。段鑫等[10]报道微型锁定钢板治疗肱骨远端冠状面骨折早期稳定性良好，但术中对骨膜剥离较多，影响骨软骨血运，术后可能发生骨不连，同时在极度屈曲肘关节过程中有撞击现象发生。可吸收钉棒固定治疗肘关节内骨折虽然无需二次手术取出，可避免应力遮挡，无影像干扰，生物相容性好[1]。但是，可吸收钉棒在骨折断端骨质较好的情况下，容易出现疲劳断裂，同时强度不及金属内固定物，术后多需辅以外固定，往往导致术后肘关节异位骨化、关节僵硬。此外，可吸收钉棒价格昂贵，难以普及。谢求恩等[11]报道可吸收钉棒固定治疗后1 例患者出现内固定松动，术后需用石膏托外固定保护；并且可吸收棒无螺纹，无法进行骨折断端加压，往往分离移位的骨折线对合不良，且有二次移位风险。胡晓川等[12]报道螺钉、克氏针结合钢板治疗肱骨小头-滑车骨折，获得了较满意疗效，但存在骨不连风险。张帆等[13]报道 Herbert 加压螺钉治疗 Mason Ⅱ 型桡骨头骨折，术中螺钉固定牢靠，肘关节功能恢复满意。王伟斌等[14]报道 Kaplan 入路联合前内侧入路治疗成人肱骨小头-滑车骨折，联合入路操作对周围组织激惹较大，术后 1 例出现肱骨外上髁撕脱骨折，需二次翻修固定。郭祁等[15]回顾分析了 553 例创伤后肘关节僵硬患者临床资料，结果显示 82.6% 患者发生肘关节异位骨化。有关肘关节骨折手术后异位骨化发生影响因素研究显示，手术等待时间、术后康复治疗、术后功能锻炼是独立危险因素[16-18]。Foruria 等[19]报道肘关节骨折术后异位骨化发病率高达 42%。本组术后仅 1 例发生异位骨化，且口服吲哚美辛后得到控制。
本组 12 例患者经无头加压中空埋入螺钉固定治疗后，骨折顺利愈合，肘关节功能恢复较好，疗效满意。我们认为该术式具有以下优势：① 避免了过多剥离骨折断端软组织，最大程度保护骨膜血运，有利于骨折愈合；② 螺钉可变螺纹对骨折断端具有良好加压作用，术中透视骨折线对合优良；术中检测肘关节各方向活动时，骨折断端均无微动；③ 螺钉直径有多种选择，因此允许在多个维度增加螺钉，保证了各个方向固定的稳定性，有利于术后早期康复训练；④ 螺钉价格较低廉。
注意事项：① 术前行肘关节 CT 三维重建检查，必要时行 3D 打印，了解骨折块形态及骨折分型，准备不同直径的螺钉；② 术中注意恢复肘关节三柱，特别是建立初始稳定性，术中需要检查旋转及屈伸功能。③ 选用合适长度螺钉，既兼顾稳定又能保持关节面平整，注意螺钉头必须埋入关节面软骨下，且对侧皮质不能外露螺纹，避免对周围软组织激惹。
综上述，采用无头加压中空埋入螺钉治疗肘关节内骨折，早期稳定性良好，允许术后早期功能锻炼，异位骨化发生率低。
作者贡献：段亮负责手术实施、数据统计分析及文章撰写，弓立群、祁洁负责科研设计，范亚一、李伟伟负责手术实施，卫文博、赵伟负责数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经陕西省人民医院医学伦理委员会批准。
肘关节内骨折临床发生率高，约占全身骨折 3%，其中 50% 以上为肱骨远端骨折，其次为桡骨头骨折[1]，尺骨冠状突骨折相对少见。肘关节内开放性、粉碎性骨折一直是临床治疗难点，此类骨折往往伴随关节脱位及韧带损伤，对术者技术水平、内固定选择要求较高[2]。若骨折复位不满意会导致术后制动时间长，内固定选择不当会对周围组织激惹，最终均会影响术后肘关节功能康复，可能导致肘关节僵硬，严重影响患者日常活动。2012 年 3 月—2018 年 9 月，我们采用无头加压中空埋入螺钉（CanCSS 系统；常州华森医疗器械有限公司）治疗 12 例肘关节内骨折，获得良好疗效。报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组男 7 例，女 5 例；年龄 22～65 岁，平均 50.3 岁。左侧 7 例，右侧 5 例。致伤原因：摔伤 7 例，高处坠落伤 4 例，交通事故伤 1 例。12 例均为闭合骨折。术前常规摄肘关节正侧位 X 线片、CT 扫描+三维重建，其中肱骨远端骨折 10 例，按照国际内固定研究协会（AO/ASIF）分型 13-B3 型 8 例、13-C3 型 2 例；桡骨头骨折 2 例，按照改良 Mason 分型均为 Ⅲ 型。术前疼痛视觉模拟评分（VAS）为（8.25±0.83）分。患者入院后均待局部皮肤软组织出现皱褶后手术，受伤至手术时间为 3～5 d，平均 3.7 d。
1.2 手术方法
采用臂丛阻滞麻醉（4 例）或静脉联合麻醉（8 例）。肱骨远端骨折作肘关节前外侧切口，逐层切开，将伸肌群从外上分离并翻向远端，切开关节囊，显露骨折断端及滑车冠状关节面后进行复位固定。桡骨头骨折作肘关节后外侧切口，于肘肌与尺侧腕伸肌之间进入，显露桡侧副韧带，注意保护骨间后神经，此过程避免锐性切割。进入关节囊后钝性分离桡骨头，将粉碎的桡骨头采用拼积木法复位整合，利用无头加压中空埋入螺钉导针临时固定，极度后旋肘关节脱位，以充分显露骨折端。清除骨折间隙内嵌插的软组织，生理盐水冲洗，将整合的桡骨头还原于原位，选用合适直径的无头加压中空埋入螺钉 1～2 枚垂直固定于桡骨体，必要时辅助小钢板固定（本组 1 例）。被动活动肘关节，明确螺钉位置良好、无松动，关节功能良好，骨折断端解剖复位，无移位。X 线透视骨折线对位对线良好，肘关节（肱尺关节、肱桡关节）三角位置良好，提携角恢复正常，冲洗切口，放置引流管后逐层缝合。术后无需支具外固定，2 d 后拆除引流管，开始肘关节功能锻炼。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 18.0 统计软件进行分析。数据以均数±标准差表示，手术前后比较采用重复测量方差分析，两两比较采用配对 t 检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
术后患者切口均 Ⅰ 期愈合，无血管神经损伤、切口感染等早期并发症发生。患者于术后 5～14 d 出院，平均 9.3 d。12 例均获随访，随访时间 6～15 个月，平均 8.4 个月。X 线片及 CT 复查显示，肱骨远端前倾角与关节面平整光滑，骨折端解剖复位，内固定物位置良好；术后 6～11 个月骨折均达骨性愈合，平均 7.8 个月。1 例术后 4 个月出现异位骨化（GrahamⅠ级），口服吲哚美辛 1 个月后得到控制。
患者肘关节屈伸功能恢复满意，无神经症状发生。术后 2 周 VAS 评分为（5.17±0.79）分、末次随访时为（0.50±0.50）分，术后 2 周、末次随访与术前比较，末次随访与术后 2 周比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。末次随访时，Mayo 肘关节功能评分为 68～95 分，平均 83.9 分。肘关节活动度：旋前 76～88°，平均 79.67°；旋后 70～88°，平均 79.58°；屈 100～120°，平均 109.42°；伸–5～15°，平均 5.25°。见表 1 及图 1、2。
图1
患者，女，55 岁，左肱骨远端骨折（AO/ASIF 分型 13-B3 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片示典型“双弧征”；c、d. 术前 CT 三维重建示肱骨远端粉碎性骨折；e、f. 术后 2 个月 CT 三维重建示骨折解剖复位；g、h. 术后 3 个月正侧位 X 线片示骨折断端对位对线良好；i～l. 术后 8 个月肘关节功能
Figure1. A 55-year-old female patient with left distal humerus fracture (AO/ASIF type 13-B3)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the typical “double-arc-sign”; c, d. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the comminuted fracture of distal humerus; e, f. CT three-dimensional reconstruction showed anatomic reduction at 2 months after operation; g, h. Anteroposterior and lateral X-ray films showed that good alignment of fracture fragments; i-l. The function of elbow joint at 8 months after operation
图2
患者，男，46 岁，左桡骨头骨折（改良 Mason 分型 Ⅲ 型）
a、b. 术前正侧位 X 线片示桡骨头粉碎性骨折并脱位；c. 术前 CT 三维重建示桡骨头完全脱位；d、e. 术后 2 周正侧位 X 线片提示骨折断端对位对线良好；f、g. 术后 5 个月 CT 三维重建提示骨折完全解剖复位；h～k. 术后 6 个月肘关节功能
Figure2. A 46-year-old male patient with radial head fracture (modified Mason type Ⅲ)a, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed the comminuted fracture and dislocation of radial head；c. Preoperative CT three-dimensional reconstruction showed the complete dislocation of radial head; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films showed good alignment of fracture fragments at 2 weeks after operation; f, g. CT three-dimensional reconstruction showed the complete anatomic reduction at 5 months after operation; h-k. The function of elbow joint at 6 months after operation
表1
患者临床资料
Table1.
Clinical data of patients
3 讨论
无头加压中空埋入螺钉是一种全螺纹的空心自攻钉，直径规格有多种，可根据骨折块形状及大小进行选择，具有以下优点：① 双向加压同时也具有双向支撑作用；② 利用导针可多方向固定；③ 分段式螺纹可缓解过度加压，增加抗拔出力；④ 变距螺纹植入更加迅速，植入过程中逐渐增加对骨折块的压力；⑤ 螺钉尾端可完全埋入关节面软骨下，避免肌腱、软组织刺激，适合处理带关节面的粉碎骨折，有效解决了解剖钢板对安放位置的要求及锁定螺钉只能定向固定的问题，且减少了与内固定物植入软组织内过多的相关反应。无头加压中空埋入螺钉无需二次手术取出，减少了患者痛苦，治疗桡骨头骨折可获得满意疗效[3]。
目前，临床治疗肘关节内骨折可采用克氏针、钢板、可吸收钉棒固定[4]。Koslowsky 等[5]认为克氏针操作简便，能够在小骨块上提供加压固定作用，但无防止旋转的作用，即刻稳定性不佳，术后仍需长期固定肘关节，往往错过了肘关节功能锻炼的黄金期，术后异位骨化发生率高。AO 推荐垂直双钢板法治疗肱骨髁间骨折，极大提高了术中即刻稳定性，但仍存在骨不连并发症[6-9]，因术中需广泛剥离软组织，破坏骨骼血运，术后易出现骨折延迟愈合，部分病例需二次手术翻修。段鑫等[10]报道微型锁定钢板治疗肱骨远端冠状面骨折早期稳定性良好，但术中对骨膜剥离较多，影响骨软骨血运，术后可能发生骨不连，同时在极度屈曲肘关节过程中有撞击现象发生。可吸收钉棒固定治疗肘关节内骨折虽然无需二次手术取出，可避免应力遮挡，无影像干扰，生物相容性好[1]。但是，可吸收钉棒在骨折断端骨质较好的情况下，容易出现疲劳断裂，同时强度不及金属内固定物，术后多需辅以外固定，往往导致术后肘关节异位骨化、关节僵硬。此外，可吸收钉棒价格昂贵，难以普及。谢求恩等[11]报道可吸收钉棒固定治疗后1 例患者出现内固定松动，术后需用石膏托外固定保护；并且可吸收棒无螺纹，无法进行骨折断端加压，往往分离移位的骨折线对合不良，且有二次移位风险。胡晓川等[12]报道螺钉、克氏针结合钢板治疗肱骨小头-滑车骨折，获得了较满意疗效，但存在骨不连风险。张帆等[13]报道 Herbert 加压螺钉治疗 Mason Ⅱ 型桡骨头骨折，术中螺钉固定牢靠，肘关节功能恢复满意。王伟斌等[14]报道 Kaplan 入路联合前内侧入路治疗成人肱骨小头-滑车骨折，联合入路操作对周围组织激惹较大，术后 1 例出现肱骨外上髁撕脱骨折，需二次翻修固定。郭祁等[15]回顾分析了 553 例创伤后肘关节僵硬患者临床资料，结果显示 82.6% 患者发生肘关节异位骨化。有关肘关节骨折手术后异位骨化发生影响因素研究显示，手术等待时间、术后康复治疗、术后功能锻炼是独立危险因素[16-18]。Foruria 等[19]报道肘关节骨折术后异位骨化发病率高达 42%。本组术后仅 1 例发生异位骨化，且口服吲哚美辛后得到控制。
本组 12 例患者经无头加压中空埋入螺钉固定治疗后，骨折顺利愈合，肘关节功能恢复较好，疗效满意。我们认为该术式具有以下优势：① 避免了过多剥离骨折断端软组织，最大程度保护骨膜血运，有利于骨折愈合；② 螺钉可变螺纹对骨折断端具有良好加压作用，术中透视骨折线对合优良；术中检测肘关节各方向活动时，骨折断端均无微动；③ 螺钉直径有多种选择，因此允许在多个维度增加螺钉，保证了各个方向固定的稳定性，有利于术后早期康复训练；④ 螺钉价格较低廉。
注意事项：① 术前行肘关节 CT 三维重建检查，必要时行 3D 打印，了解骨折块形态及骨折分型，准备不同直径的螺钉；② 术中注意恢复肘关节三柱，特别是建立初始稳定性，术中需要检查旋转及屈伸功能。③ 选用合适长度螺钉，既兼顾稳定又能保持关节面平整，注意螺钉头必须埋入关节面软骨下，且对侧皮质不能外露螺纹，避免对周围软组织激惹。
综上述，采用无头加压中空埋入螺钉治疗肘关节内骨折，早期稳定性良好，允许术后早期功能锻炼，异位骨化发生率低。
作者贡献：段亮负责手术实施、数据统计分析及文章撰写，弓立群、祁洁负责科研设计，范亚一、李伟伟负责手术实施，卫文博、赵伟负责数据收集整理。
利益冲突：所有作者声明，在课题研究和文章撰写过程中不存在利益冲突。经费支持没有影响文章观点和对研究数据客观结果的统计分析及其报道。
机构伦理问题：研究方案经陕西省人民医院医学伦理委员会批准。
