引用本文： 张川, 张作君, 昌中孝, 杨林平, 赵明, 李星星, 王国杰, 段小波. 肱三头肌两侧入路和鹰嘴 V 形截骨入路治疗肱骨远端 C3 型骨折疗效比较. 中国修复重建外科杂志, 2018, 32(10): 1321-1325. doi: 10.7507/1002-1892.201803036 复制
肱骨髁间骨折属于关节内骨折，骨折自关节向肱骨远端内外侧柱延伸，多由高暴力损伤导致，严重时内外髁骨块分离、滑车和肱骨小头关节面劈裂，AO/OTA 分型将其定义为肱骨远端 C 型骨折，其中关节面骨折块超过 2 个为 C3 型骨折，采用切开复位内固定以恢复关节面的完整是首选治疗方法。肱骨远端前侧和内侧有重要的血管、神经，后侧有尺骨鹰嘴、肘肌和肱三头肌覆盖，骨折部位难以良好显露。而 C3 型骨折因其粉碎程度严重，成为髁间骨折中最复杂难治的类型，其手术方式多采用破坏伸肘装置连续性的尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌肌瓣入路，但自肱三头肌和尺骨鹰嘴两侧入路同样可以显露关节面并进行解剖复位[1]。现回顾分析 2010 年 4 月—2016 年 9 月我们采用肱三头肌两侧入路或尺骨鹰嘴 V 形截骨入路治疗的肱骨远端骨折 AO/OTA C3 型骨折患者临床资料，比较两种入路的治疗效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肱骨远端 AO/OTA C3 型骨折；② 年龄>14 岁；③ 采用带肘肌瓣尺骨鹰嘴 V 形截骨入路或肱三头肌两侧入路，行肱骨远端双柱解剖锁定接骨板内固定治疗；④ 病例资料完整；⑤ 随访时间 1 年以上。排除标准：① 合并有凝血功能障碍、肝肾功能不全等严重基础疾病者；② 合并感染、GustilloⅠ型以上的开放性骨折；③ 血管或神经损伤者；④ 合并同侧上肢骨折。2010 年 4 月—2016 年 9 月共 36 例患者符合选择标准纳入研究，其中采用肱三头肌两侧入路 17 例（A 组），采用尺骨鹰嘴 V 形截骨入路 19 例（B 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 13 例，女 4 例；年龄 21～64 岁，平均 38.9 岁。优势侧 12 例，非优势侧 5 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，摔伤 5 例，高处坠落伤 3 例。合并对侧桡骨远端骨折 1 例，对侧胫骨平台骨折 1 例。1 例开放性骨折患者于伤后 8 h 行急诊手术，余 16 例闭合性骨折受伤至手术时间为 3～14 d，平均 4.7 d。
B 组：男 13 例，女 6 例；年龄 24～61 岁，平均 41.9 岁。优势侧 13 例，非优势侧 6 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，摔伤 4 例，高处坠落伤 6 例。合并对侧桡骨远端骨折 1 例，腰椎骨折 1 例，同侧胫腓骨中下段骨折 1 例。1 例开放性骨折患者于伤后 8 h 行急诊手术，余 18 例闭合性骨折受伤至手术时间为 2～15 d，平均 4.4 d。
两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 手术入路
A 组：患者于臂丛阻滞（6 例）或联合静脉复合麻醉（11 例）下，取仰卧位（15 例）或侧卧位（2 例）。取肘后正中切口，将包括深筋膜在内的全厚皮瓣向两侧翻转显露内外上髁，确认并游离保护尺神经。自肱三头肌两侧显露内外侧柱，肘内侧切除包括尺侧副韧带后束和固有束在内的后内侧关节囊，切除内侧肌间隔，保留尺侧副韧带前束；自外上髁后侧和尺骨鹰嘴桡侧的附着点剥离肘肌，将肘肌用缝线兜转向尺骨鹰嘴桡背侧反折缝合作为临时牵引固定，显露鹰嘴桡侧和肘后外侧关节囊并完全切除，保留外侧副韧带尺侧束；通过极度旋转前臂、提拉尺骨鹰嘴、肘关节适度屈伸来显露滑车骨块。见图 1。
B 组：患者于臂丛阻滞（8 例）或联合静脉复合麻醉（11 例）下，取仰卧位（17 例）或侧卧位（2 例）。取肘后正中切口，将包括深筋膜在内的全厚皮瓣向两侧翻转显露内外上髁，确认并游离保护尺神经。分离肘肌和尺侧腕伸肌间隙，清除后内侧和后外侧关节囊，完整保留内侧副韧带前束和外侧副韧带尺侧束。肘肌自远端向近端游离翻转至鹰嘴裸区平面，形成完整肘肌肌瓣，保留肘肌、鹰嘴近端和肱三头肌的连续性。采用自鹰嘴关节面裸区至背侧脊的截骨方式，V 形截骨的尖端指向远端。
1.3.2 肱骨远端复位固定
肱骨远端冠状面游离的关节面骨块与内髁或外髁骨块复位后微型钉埋头固定，将髁间游离骨块与内髁或外髁骨块复位，采用修剪为双侧锐头的 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏针自折端侧平行于肘关节屈伸轴或关节面贯穿固定，并将尾端埋入骨折断面，将 C3 型骨折转化为 C1、C2 型骨折；复位内外髁骨块后将克氏针反向贯穿固定于对侧髁骨块，将髁间骨折转化为髁上骨折；复位肱骨远端和内外侧柱骨块后选择解剖型锁定板垂直放置固定肱骨远端内外侧柱，远端采用直径 2.4 mm 或 2.7 mm 螺钉固定，近端采用直径 3.5 mm 螺钉固定，贯穿髁间骨块克氏针更换为螺钉，髁上碎骨块位于内外两柱之间时选择微型板或钉予以固定。A 组尺神经留置于原位，缝合肘肌和尺侧腕伸肌间隙；B 组张力带钢丝或接骨板复位固定，肘肌瓣原位和尺侧腕伸肌对合缝合。皮下筋膜与内上髁软组织紧密对位缝合，肱三头肌和肱骨之间放置引流管。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组术后处理及随访一致。术后 48 h 内拔除引流管并常规预防性应用抗生素 48 h，切口部位间断冰敷，术后 2 周拆线。术后 2 d 即在疼痛控制下行肘关节被动屈伸功能锻炼，其中 1 例桡神经断裂吻合患者术后 4 周开始被动屈伸活动；6 周开始部分负重功能锻炼，12 周开始完全负重功能锻炼。
术后 2、6、12 周，6 个月及 1 年时定期随访，1 年以上患者随机随访。复查 X 线片确认骨折愈合情况，记录患者患肘疼痛情况、力量、活动度和稳定性；根据 Mayo 肘关节功能评分（MEPS）[2]评价肘关节总体功能，具体评定中患侧前臂旋转活动度以健侧活动度作为正常参照标准。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B 组患者的手术时间分别为（115.0±10.4）、（121.0±12.3）min，比较差异无统计学意义（t=–1.580，P=0.123）。两组患者均获随访，随访时间 12～37 个月，A、B 组随访时间分别为（21.4±6.3）、（23.1±6.5）个月，比较差异无统计学意义（t=–0.843，P=0.405）。两组各有 1 例术后发生异位骨化（均为异位骨化分型ⅠA 型[3]）；A 组未发生切口感染，B 组 1 例出现切口浅表感染，静脉应用抗生素 2 周后治愈；两组均无其他并发症。术后 3 个月随访时所有患者肱骨远端均骨性愈合。末次随访时 A、B 组肘关节屈伸活动范围分别为（102.0±12.6）、（99.5±10.1）°，比较差异无统计学意义（t=–0.681，P=0.501）。A、B 组 MEPS 评分分别为（82.9±7.3）、（81.3±7.2）分，比较差异无统计学意义（t=0.670，P=0.507）；其中 A 组获优 5 例、良 8 例、可 4 例，B 组获优 5 例、良 8 例、可 6 例，两组比较差异无统计学意义（Z=–0.442，P=0.659）。见图 2。
图1
A 组病例术中滑车关节面的显露
1：肱骨小头 2：滑车外侧半和肱骨小头中间的骨块 3：桡骨头 4：肘肌 5：尺骨鹰嘴6：外侧副韧带尺侧束 a. 肱骨小头外髁骨块和滑车外侧半的髁间骨块间在复位前呈台阶状错位；b. 骨折块复位后台阶消除，但鹰嘴未提拉滑车关节面仍被覆盖；c. 点式复位钳提拉鹰嘴显露滑车关节面骨块间有微小台阶
Figure1. Exposure of the trochlea surface in group A1: Capitellum 2: Bone mass between lateral half of trochlea and capitellum 3: Radial head4: Anconeus 5: Olecranon 6: Lateral ulnar collateral ligament a. Step between intercondylar fragment and lateralcondylar fragment; b. Step disappeared after reduction, but the trochlea surface was still covered by olecranon before traction; c. Small step between intercondylar fragments on the trochlea surface was exposed after traction of the olecranon
图2
A 组患者，男，25 岁，骑摩托车摔倒致左肱骨髁间骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 1 年 6 个月 X 线片示骨折完全愈合，关节对应良好；c. 术后 1 年 6 个月肘关节伸直 10°；d. 术后 1 年 6 个月肘关节屈曲 130°
Figure2. A 25-year-old male patient with intercondylar fracture on left side by motorbike accidenta. X-ray film before operation; b. X-ray film at 1 and a half years after operation, showing bony union and good articular congruence; c. The elbow joint extention 10° at 1 and a half years after operation; d. The elbow joint flextion was 130° at 1 and a half years after operation
3 讨论
3.1 体位选择
不同手术体位除了麻醉气道管理难度差异外，其区别还在于术者相对于患肢的位置。采用侧卧位或俯卧位时术者视野方向自肱骨远端向肱骨近端，而采用仰卧位时术者贴近患肢近端，视野方向完全反转，因此对肱骨远端的形态存在空间认知差别，在对关节面的解剖复位中可能会产生一定影响。本组多数患者采用了患肩后侧垫高的仰卧位，患肩前屈 90°，患肘和前臂置于胸前。我们的体会是：在肱三头肌和鹰嘴连续性保留时，需要对肘关节进行内外双侧操作；而采用仰卧位时可以通过肩关节的屈伸和旋转，对肘内侧和外侧操作区域进行灵活转换；肩关节外展时，可通过屈曲肘关节在肘后外侧间隙显露滑车外侧半和肱骨小头复位情况，而助手也可以在重力对抗下进行尺骨鹰嘴牵引以张开肱尺间隙，更有利于显露远端滑车关节面。
3.2 入路选择
对肘后三头肌、尺骨鹰嘴和肘肌的不同处理形成多种入路，肱三头肌两侧入路可以保留伸肘装置连续性，但鹰嘴仍然覆盖滑车关节面；尺骨鹰嘴截骨入路又分关节内截骨和关节外截骨，截骨时也有是否保留肘肌瓣的不同，截骨后有不愈合和延迟愈合等并发症；Bryan-Morrey 入路保留肱三头肌和肘肌筋膜连续性，但显露范围和尺骨鹰嘴关节外截骨相当。不同入路对组织的破坏和显露范围不同，入路相关并发症也不相同。
经关节面的尺骨鹰嘴截骨入路对内外侧柱和远端关节面均能充分显露，因此被作为肱骨髁间骨折手术治疗的金标准入路，但其最大并发症是鹰嘴截骨后的延迟愈合或不愈合，截骨后再行鹰嘴固定时存在皮下内固定过于突出的问题[4]。行尺骨鹰嘴截骨添加了操作步骤，对手术时间有一定影响，但因为截骨后肱骨远端良好显露方便了远端操作，因此本研究中两组整体手术时间比较无明显差异。Chen 等[5]比较了肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的整体疗效，在不考虑骨折类型情况下，年龄在 60 岁以上的患者尺骨鹰嘴截骨疗效较好，而 60 岁以下患者两种入路疗效差异不明显。罗忠纯等[6]报道采用关节外尺骨鹰嘴截骨入路可以良好显露内外侧柱，和本研究肱三头肌两侧入路组方法相似，即通过提拉尺骨鹰嘴显露滑车关节面，因此可以用于 C3 型肱骨远端骨折，但对滑车前侧即冠状面的骨折显露欠佳；同时，其关节内 V 形鹰嘴截骨组 21 例中有 5 例出现延迟愈合，4 例出现创伤性关节炎。肱三头肌两侧入路的优点是可避免尺骨鹰嘴截骨和其他因伸肘装置连续性破坏带来的并发症，能充分显露远端内外侧柱，但滑车关节面仍然覆盖尺骨鹰嘴，因此对肘关节内外和后侧的关节囊切除非常关键，切除后侧关节囊屈肘下可以显露滑车后侧，紧贴外侧副韧带的尺骨束完全切除外侧关节囊可以显露肱骨小头，在保留肘关节稳定前提下提拉鹰嘴和屈伸肘关节可以显露被鹰嘴覆盖的滑车后部和底部[7]。不进行尺骨鹰嘴截骨时，肱骨远端的中间关节面骨折块会被鹰嘴遮蔽，操作比较困难，因此将内外髁骨块向两侧翻转脱离鹰嘴覆盖，中间关节面骨块先和内髁或外髁复位后用克氏针固定，先将 C3 型骨折转化为 C1 或 C2 型骨折，然后复位内外髁，通过提拉鹰嘴查看滑车部位关节面复位情况，复杂骨折的逐步简单化也是复位固定的关键。
3.3 固定方式
肱骨远端钢板内外侧双柱固定中，钢板平行放置和垂直放置两种方式的生物力学优劣并不明显[8]，平行放置的外侧板在远端要有向前的弧形设计，以符合肱骨远端前倾的解剖形态，肱骨小头和滑车部位的螺钉植入时需要贯穿伸肌总腱，本院也不具备适合平行放置的解剖型外侧板，因此本研究患者全部采用了垂直放置方式。锁定板和锁定螺钉固定具有角稳定作用的生物力学优势[9]，临床报道也显示和普通板固定相比较，采用锁定钢板垂直放置内外侧双柱固定的方式疗效更好[10-11]。肱骨远端内外侧双柱和远端滑车肱骨小头形成三角形框架，三角框架固定技术已作为常规在临床广泛应用并取得满意效果[12]，本研究患者所使用的接骨板锁定螺钉方向设计合理，内上髁部位螺钉和外侧横翼螺钉相互交叉直达对侧，直接形成完整三角框架固定。
3.4 并发症预防处理
尺神经麻痹仍然是肱骨髁间甚至肱骨远端骨折术后常见的并发症，大部分术后尺神经麻痹症状出现于内侧柱骨折[13]。为减少术后尺神经麻痹症状的发生可以将尺神经进行常规前置，但有分析显示是否进行前置和术后尺神经症状之间无必然联系[13-14]。Ruan 等[15]对 29 例肱骨髁间骨折手术治疗后出现尺神经症状的发生率进行了统计分析，显示原位松解和皮下前置两种处理间的尺神经激惹发生率无统计学差异。而另一多中心研究显示，刻意进行皮下前置的患者术后尺神经症状出现率反而是原位松解的 4 倍[16]。故本研究患者尺神经均采用了原位留置处理。
综上述，肱三头肌两侧入路可以用于肱骨远端 C3 型骨折的显露治疗，通过提拉尺骨鹰嘴可以获得关节面的显露，其整体疗效和尺骨鹰嘴 V 形截骨入路相当。但本研究的局限性在于仅通过疗效确定入路的优劣性并不客观，而显露效果才是决定入路优劣的根本因素，因此对显露效果的对比有待进一步实验室研究。
肱骨髁间骨折属于关节内骨折，骨折自关节向肱骨远端内外侧柱延伸，多由高暴力损伤导致，严重时内外髁骨块分离、滑车和肱骨小头关节面劈裂，AO/OTA 分型将其定义为肱骨远端 C 型骨折，其中关节面骨折块超过 2 个为 C3 型骨折，采用切开复位内固定以恢复关节面的完整是首选治疗方法。肱骨远端前侧和内侧有重要的血管、神经，后侧有尺骨鹰嘴、肘肌和肱三头肌覆盖，骨折部位难以良好显露。而 C3 型骨折因其粉碎程度严重，成为髁间骨折中最复杂难治的类型，其手术方式多采用破坏伸肘装置连续性的尺骨鹰嘴截骨或肱三头肌肌瓣入路，但自肱三头肌和尺骨鹰嘴两侧入路同样可以显露关节面并进行解剖复位[1]。现回顾分析 2010 年 4 月—2016 年 9 月我们采用肱三头肌两侧入路或尺骨鹰嘴 V 形截骨入路治疗的肱骨远端骨折 AO/OTA C3 型骨折患者临床资料，比较两种入路的治疗效果。报告如下。
1 临床资料
1.1 患者选择标准
纳入标准：① 肱骨远端 AO/OTA C3 型骨折；② 年龄>14 岁；③ 采用带肘肌瓣尺骨鹰嘴 V 形截骨入路或肱三头肌两侧入路，行肱骨远端双柱解剖锁定接骨板内固定治疗；④ 病例资料完整；⑤ 随访时间 1 年以上。排除标准：① 合并有凝血功能障碍、肝肾功能不全等严重基础疾病者；② 合并感染、GustilloⅠ型以上的开放性骨折；③ 血管或神经损伤者；④ 合并同侧上肢骨折。2010 年 4 月—2016 年 9 月共 36 例患者符合选择标准纳入研究，其中采用肱三头肌两侧入路 17 例（A 组），采用尺骨鹰嘴 V 形截骨入路 19 例（B 组）。
1.2 一般资料
A 组：男 13 例，女 4 例；年龄 21～64 岁，平均 38.9 岁。优势侧 12 例，非优势侧 5 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，摔伤 5 例，高处坠落伤 3 例。合并对侧桡骨远端骨折 1 例，对侧胫骨平台骨折 1 例。1 例开放性骨折患者于伤后 8 h 行急诊手术，余 16 例闭合性骨折受伤至手术时间为 3～14 d，平均 4.7 d。
B 组：男 13 例，女 6 例；年龄 24～61 岁，平均 41.9 岁。优势侧 13 例，非优势侧 6 例。致伤原因：交通事故伤 9 例，摔伤 4 例，高处坠落伤 6 例。合并对侧桡骨远端骨折 1 例，腰椎骨折 1 例，同侧胫腓骨中下段骨折 1 例。1 例开放性骨折患者于伤后 8 h 行急诊手术，余 18 例闭合性骨折受伤至手术时间为 2～15 d，平均 4.4 d。
两组患者性别、年龄、侧别、致伤原因、受伤至手术时间等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.3 手术方法
1.3.1 手术入路
A 组：患者于臂丛阻滞（6 例）或联合静脉复合麻醉（11 例）下，取仰卧位（15 例）或侧卧位（2 例）。取肘后正中切口，将包括深筋膜在内的全厚皮瓣向两侧翻转显露内外上髁，确认并游离保护尺神经。自肱三头肌两侧显露内外侧柱，肘内侧切除包括尺侧副韧带后束和固有束在内的后内侧关节囊，切除内侧肌间隔，保留尺侧副韧带前束；自外上髁后侧和尺骨鹰嘴桡侧的附着点剥离肘肌，将肘肌用缝线兜转向尺骨鹰嘴桡背侧反折缝合作为临时牵引固定，显露鹰嘴桡侧和肘后外侧关节囊并完全切除，保留外侧副韧带尺侧束；通过极度旋转前臂、提拉尺骨鹰嘴、肘关节适度屈伸来显露滑车骨块。见图 1。
B 组：患者于臂丛阻滞（8 例）或联合静脉复合麻醉（11 例）下，取仰卧位（17 例）或侧卧位（2 例）。取肘后正中切口，将包括深筋膜在内的全厚皮瓣向两侧翻转显露内外上髁，确认并游离保护尺神经。分离肘肌和尺侧腕伸肌间隙，清除后内侧和后外侧关节囊，完整保留内侧副韧带前束和外侧副韧带尺侧束。肘肌自远端向近端游离翻转至鹰嘴裸区平面，形成完整肘肌肌瓣，保留肘肌、鹰嘴近端和肱三头肌的连续性。采用自鹰嘴关节面裸区至背侧脊的截骨方式，V 形截骨的尖端指向远端。
1.3.2 肱骨远端复位固定
肱骨远端冠状面游离的关节面骨块与内髁或外髁骨块复位后微型钉埋头固定，将髁间游离骨块与内髁或外髁骨块复位，采用修剪为双侧锐头的 1.5 mm 或 2.0 mm 克氏针自折端侧平行于肘关节屈伸轴或关节面贯穿固定，并将尾端埋入骨折断面，将 C3 型骨折转化为 C1、C2 型骨折；复位内外髁骨块后将克氏针反向贯穿固定于对侧髁骨块，将髁间骨折转化为髁上骨折；复位肱骨远端和内外侧柱骨块后选择解剖型锁定板垂直放置固定肱骨远端内外侧柱，远端采用直径 2.4 mm 或 2.7 mm 螺钉固定，近端采用直径 3.5 mm 螺钉固定，贯穿髁间骨块克氏针更换为螺钉，髁上碎骨块位于内外两柱之间时选择微型板或钉予以固定。A 组尺神经留置于原位，缝合肘肌和尺侧腕伸肌间隙；B 组张力带钢丝或接骨板复位固定，肘肌瓣原位和尺侧腕伸肌对合缝合。皮下筋膜与内上髁软组织紧密对位缝合，肱三头肌和肱骨之间放置引流管。
1.4 术后处理及疗效评价指标
两组术后处理及随访一致。术后 48 h 内拔除引流管并常规预防性应用抗生素 48 h，切口部位间断冰敷，术后 2 周拆线。术后 2 d 即在疼痛控制下行肘关节被动屈伸功能锻炼，其中 1 例桡神经断裂吻合患者术后 4 周开始被动屈伸活动；6 周开始部分负重功能锻炼，12 周开始完全负重功能锻炼。
术后 2、6、12 周，6 个月及 1 年时定期随访，1 年以上患者随机随访。复查 X 线片确认骨折愈合情况，记录患者患肘疼痛情况、力量、活动度和稳定性；根据 Mayo 肘关节功能评分（MEPS）[2]评价肘关节总体功能，具体评定中患侧前臂旋转活动度以健侧活动度作为正常参照标准。
1.5 统计学方法
采用 SPSS22.0 统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用独立样本 t 检验；计数资料比较采用 Fisher 确切概率法；等级资料比较采用秩和检验；检验水准 α=0.05。
2 结果
A、B 组患者的手术时间分别为（115.0±10.4）、（121.0±12.3）min，比较差异无统计学意义（t=–1.580，P=0.123）。两组患者均获随访，随访时间 12～37 个月，A、B 组随访时间分别为（21.4±6.3）、（23.1±6.5）个月，比较差异无统计学意义（t=–0.843，P=0.405）。两组各有 1 例术后发生异位骨化（均为异位骨化分型ⅠA 型[3]）；A 组未发生切口感染，B 组 1 例出现切口浅表感染，静脉应用抗生素 2 周后治愈；两组均无其他并发症。术后 3 个月随访时所有患者肱骨远端均骨性愈合。末次随访时 A、B 组肘关节屈伸活动范围分别为（102.0±12.6）、（99.5±10.1）°，比较差异无统计学意义（t=–0.681，P=0.501）。A、B 组 MEPS 评分分别为（82.9±7.3）、（81.3±7.2）分，比较差异无统计学意义（t=0.670，P=0.507）；其中 A 组获优 5 例、良 8 例、可 4 例，B 组获优 5 例、良 8 例、可 6 例，两组比较差异无统计学意义（Z=–0.442，P=0.659）。见图 2。
图1
A 组病例术中滑车关节面的显露
1：肱骨小头 2：滑车外侧半和肱骨小头中间的骨块 3：桡骨头 4：肘肌 5：尺骨鹰嘴6：外侧副韧带尺侧束 a. 肱骨小头外髁骨块和滑车外侧半的髁间骨块间在复位前呈台阶状错位；b. 骨折块复位后台阶消除，但鹰嘴未提拉滑车关节面仍被覆盖；c. 点式复位钳提拉鹰嘴显露滑车关节面骨块间有微小台阶
Figure1. Exposure of the trochlea surface in group A1: Capitellum 2: Bone mass between lateral half of trochlea and capitellum 3: Radial head4: Anconeus 5: Olecranon 6: Lateral ulnar collateral ligament a. Step between intercondylar fragment and lateralcondylar fragment; b. Step disappeared after reduction, but the trochlea surface was still covered by olecranon before traction; c. Small step between intercondylar fragments on the trochlea surface was exposed after traction of the olecranon
图2
A 组患者，男，25 岁，骑摩托车摔倒致左肱骨髁间骨折
a. 术前 X 线片；b. 术后 1 年 6 个月 X 线片示骨折完全愈合，关节对应良好；c. 术后 1 年 6 个月肘关节伸直 10°；d. 术后 1 年 6 个月肘关节屈曲 130°
Figure2. A 25-year-old male patient with intercondylar fracture on left side by motorbike accidenta. X-ray film before operation; b. X-ray film at 1 and a half years after operation, showing bony union and good articular congruence; c. The elbow joint extention 10° at 1 and a half years after operation; d. The elbow joint flextion was 130° at 1 and a half years after operation
3 讨论
3.1 体位选择
不同手术体位除了麻醉气道管理难度差异外，其区别还在于术者相对于患肢的位置。采用侧卧位或俯卧位时术者视野方向自肱骨远端向肱骨近端，而采用仰卧位时术者贴近患肢近端，视野方向完全反转，因此对肱骨远端的形态存在空间认知差别，在对关节面的解剖复位中可能会产生一定影响。本组多数患者采用了患肩后侧垫高的仰卧位，患肩前屈 90°，患肘和前臂置于胸前。我们的体会是：在肱三头肌和鹰嘴连续性保留时，需要对肘关节进行内外双侧操作；而采用仰卧位时可以通过肩关节的屈伸和旋转，对肘内侧和外侧操作区域进行灵活转换；肩关节外展时，可通过屈曲肘关节在肘后外侧间隙显露滑车外侧半和肱骨小头复位情况，而助手也可以在重力对抗下进行尺骨鹰嘴牵引以张开肱尺间隙，更有利于显露远端滑车关节面。
3.2 入路选择
对肘后三头肌、尺骨鹰嘴和肘肌的不同处理形成多种入路，肱三头肌两侧入路可以保留伸肘装置连续性，但鹰嘴仍然覆盖滑车关节面；尺骨鹰嘴截骨入路又分关节内截骨和关节外截骨，截骨时也有是否保留肘肌瓣的不同，截骨后有不愈合和延迟愈合等并发症；Bryan-Morrey 入路保留肱三头肌和肘肌筋膜连续性，但显露范围和尺骨鹰嘴关节外截骨相当。不同入路对组织的破坏和显露范围不同，入路相关并发症也不相同。
经关节面的尺骨鹰嘴截骨入路对内外侧柱和远端关节面均能充分显露，因此被作为肱骨髁间骨折手术治疗的金标准入路，但其最大并发症是鹰嘴截骨后的延迟愈合或不愈合，截骨后再行鹰嘴固定时存在皮下内固定过于突出的问题[4]。行尺骨鹰嘴截骨添加了操作步骤，对手术时间有一定影响，但因为截骨后肱骨远端良好显露方便了远端操作，因此本研究中两组整体手术时间比较无明显差异。Chen 等[5]比较了肱三头肌两侧入路和尺骨鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折的整体疗效，在不考虑骨折类型情况下，年龄在 60 岁以上的患者尺骨鹰嘴截骨疗效较好，而 60 岁以下患者两种入路疗效差异不明显。罗忠纯等[6]报道采用关节外尺骨鹰嘴截骨入路可以良好显露内外侧柱，和本研究肱三头肌两侧入路组方法相似，即通过提拉尺骨鹰嘴显露滑车关节面，因此可以用于 C3 型肱骨远端骨折，但对滑车前侧即冠状面的骨折显露欠佳；同时，其关节内 V 形鹰嘴截骨组 21 例中有 5 例出现延迟愈合，4 例出现创伤性关节炎。肱三头肌两侧入路的优点是可避免尺骨鹰嘴截骨和其他因伸肘装置连续性破坏带来的并发症，能充分显露远端内外侧柱，但滑车关节面仍然覆盖尺骨鹰嘴，因此对肘关节内外和后侧的关节囊切除非常关键，切除后侧关节囊屈肘下可以显露滑车后侧，紧贴外侧副韧带的尺骨束完全切除外侧关节囊可以显露肱骨小头，在保留肘关节稳定前提下提拉鹰嘴和屈伸肘关节可以显露被鹰嘴覆盖的滑车后部和底部[7]。不进行尺骨鹰嘴截骨时，肱骨远端的中间关节面骨折块会被鹰嘴遮蔽，操作比较困难，因此将内外髁骨块向两侧翻转脱离鹰嘴覆盖，中间关节面骨块先和内髁或外髁复位后用克氏针固定，先将 C3 型骨折转化为 C1 或 C2 型骨折，然后复位内外髁，通过提拉鹰嘴查看滑车部位关节面复位情况，复杂骨折的逐步简单化也是复位固定的关键。
3.3 固定方式
肱骨远端钢板内外侧双柱固定中，钢板平行放置和垂直放置两种方式的生物力学优劣并不明显[8]，平行放置的外侧板在远端要有向前的弧形设计，以符合肱骨远端前倾的解剖形态，肱骨小头和滑车部位的螺钉植入时需要贯穿伸肌总腱，本院也不具备适合平行放置的解剖型外侧板，因此本研究患者全部采用了垂直放置方式。锁定板和锁定螺钉固定具有角稳定作用的生物力学优势[9]，临床报道也显示和普通板固定相比较，采用锁定钢板垂直放置内外侧双柱固定的方式疗效更好[10-11]。肱骨远端内外侧双柱和远端滑车肱骨小头形成三角形框架，三角框架固定技术已作为常规在临床广泛应用并取得满意效果[12]，本研究患者所使用的接骨板锁定螺钉方向设计合理，内上髁部位螺钉和外侧横翼螺钉相互交叉直达对侧，直接形成完整三角框架固定。
3.4 并发症预防处理
尺神经麻痹仍然是肱骨髁间甚至肱骨远端骨折术后常见的并发症，大部分术后尺神经麻痹症状出现于内侧柱骨折[13]。为减少术后尺神经麻痹症状的发生可以将尺神经进行常规前置，但有分析显示是否进行前置和术后尺神经症状之间无必然联系[13-14]。Ruan 等[15]对 29 例肱骨髁间骨折手术治疗后出现尺神经症状的发生率进行了统计分析，显示原位松解和皮下前置两种处理间的尺神经激惹发生率无统计学差异。而另一多中心研究显示，刻意进行皮下前置的患者术后尺神经症状出现率反而是原位松解的 4 倍[16]。故本研究患者尺神经均采用了原位留置处理。
综上述，肱三头肌两侧入路可以用于肱骨远端 C3 型骨折的显露治疗，通过提拉尺骨鹰嘴可以获得关节面的显露，其整体疗效和尺骨鹰嘴 V 形截骨入路相当。但本研究的局限性在于仅通过疗效确定入路的优劣性并不客观，而显露效果才是决定入路优劣的根本因素，因此对显露效果的对比有待进一步实验室研究。
