宜宾市第二人民医院现为四川大学华西医院的领办型医疗联合体，同时承接宜宾市网格化医疗联合体建设的任务。该文介绍了为构建公立医院高质量发展新体系，以四川大学华西医院为引领，宜宾市第二人民医院为依托，宜宾市内各级基层医疗机构为基础，宜宾市第二人民医院初布建立由各级政府为主导、辐射网格化全域的华西-宜宾-县（区、城市社区）-乡（镇）“一杆子到底”4 级分级诊疗体系，旨在提出基于西部地区实际的医疗联合体建设宜宾模式。
引用本文： 陈心足, 罗英, 夏一尹, 师娜, 翁庆忠, 韩平. 宜宾市“省-市-县-乡”四级分级诊疗体系建设的初步探索. 华西医学, 2021, 36(7): 949-953. doi: 10.7507/1002-0179.202006335 复制
为贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神以人民健康为中心[1]，融入各级政府主导的医药卫生体制改革（以下简称“医改”）发展形势[2]，加快推进医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，逐步实现医联体网格化布局管理[3]，宜宾市第二人民医院（以下简称“宜宾二院”）在对标学习其他地区成功经验中不断提高认识，在提高认识中厘清了建设思路。医联体建设需要突破医院固有的“医疗”思维，转变为“医疗+卫生”的大健康体系建设思维，充分发挥体系的效力[4]。为了有序推行分级诊疗，提高县域医院规范化、精细化和信息化管理水平[5]，通过上派下访多方商谈、调研、考察后，宜宾二院明确了以多形式的医联体和县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）为载体，推行优质资源下沉的工作思路[6]。采取“试点先行、经验积累、分步推进”和“先期磨合、逐步融合、深化合作”的工作规划[7]，以期最终实现“管理统一、业务统一、数据统一”的愿景，力争通过 3 年建设周期分阶段完成分级诊疗由结构建设向内涵建设的转变。上述愿景、思路、规划即构成了现阶段的“宜宾模式”，也是勇于践行卫生健康民生版块现代化治理体系建设和治理能力提升。本文介绍了为推动公立医院高质量发展，构建公立医院高质量发展新体系[8]，宜宾二院在医改医联体建设方面的初步经验，旨在提出基于西部地区实际的医改医联体建设宜宾模式。
1 承上启下—战略与定位
自 2017 年 8 月，中共宜宾市委、市政府与四川大学、四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）即开始关于“校地合作”深化合作办医的多轮商谈，提出宜宾市与华西医院合作建立“一院两中心”的愿景，以推动“健康四川”在宜宾健康事业的发展。2019 年 5 月，华西医院与宜宾二院正式建成校地合作的紧密型医联体，“四川大学华西医院宜宾医院”在宜宾二院正式揭牌。建设目标是通过“管理统一、业务统一、数据统一”[9]，共建覆盖宜宾全域的“华西-宜宾”分级协同医疗服务体系，力争把宜宾二院建成长江上游区域医疗中心，并进一步助推宜宾区域卫生健康事业发展。
另一方面，根据《宜宾市深化医药卫生体制改革重点工作试点方案的通知》精神[10]，宜宾二院充分解读和领会了其以“市带县”网格化医联体建设战略的目的和意义。为保证此项工作的有力推进，医院成立了医改领导小组和医改办公室。根据市政府关于医联体建设要求，宜宾二院组建并挂牌了“宜宾市第二人民医院医疗健康集团”，成为5 个区县网格内的医联体引领单位，按要求成立了集团理事会，并制定了集团章程及其相关制度[11]。同时，宜宾市各区县人民医院和中医医院承接建设网格化的医共体集团（图 1），宜宾二院网格内包括 2 个紧密型医共体试点县江安县和兴文县[12]，此外还包括城市医联体的建设区域临港新区和南溪区[13]。基于医联体和医共体建设，带动“县域医疗卫生次中心”的建设与发展，以期在试点县建成具备二级乙等综合医院技术水平和服务能力的中心乡镇卫生院，达标后再整合临近的乡镇卫生院[14]。
图1
宜宾二院网格化医联体建设规划设计
因此，按建设规划即形成了宜宾市“省-市-县-乡”4 级分级诊疗的战略体系，宜宾二院的定位则是战略体系内的地级市支撑三级公立医院，如同体系的“承重墙”亦如同“桥梁”，向上生长，向下扎根。
2 结构建设—构建分层医联体
2.1 体系组织架构
目前采用的“1+1+X+Y”的 4 级结构设计（图 2），华西医院为龙头机构，宜宾二院为支撑机构，X 为区县医院（或城市社区医院），Y 为乡镇卫生院。X 和 Y 共同构成基层医疗集团，即医共体，以“四共建设”方案为探索思路，即集团共建、信息共享、人员共管和绩效共改[15-16]。
图2
华西医院-宜宾二院-区县-乡镇“1+1+X+Y”4 级分级诊疗体系设计
2.2 合作形式多样性
经过近 2 年时间，根据双方意愿和商谈成熟度采用试点先行的方针，相继与 6 个区县 12 家医疗机构建成医联体，签署了框架协议，部分签署了补充协议进入学科建设初期[17]。整体结构中形式探索包括 1 个紧密型医联体（兴文县中医医院）、4 个相对紧密型医联体、7 个松散型医联体，其中 3 个城市医联体、1 个民营医联体。紧密型或相对紧密型医联体为上级医院与地方政府签订合作协议，其他类型为上下级医院之间签订合作协作。
2.3 网格化理念的落实
宜宾市作为医改医联体建设全国试点市，将全市划分为东西 2 个网格，分别有 2 家三级甲等医院牵头全面建设网格内的医联体。宜宾二院负责的东部区县网格，包括兴文县、江安县、长宁县、珙县、南溪区，市区网格为临港新区。同样，县域内也作网格化探索，全国试点江安县、兴文县率先完成县域内医共体建设，分别引领 40 个乡镇卫生院。例如江安县划分为南北网格，分别由县中医医院和县人民医院牵头组建医共体集团。网格化建设的优越性是避免过去“跑马圈地”的不当竞争[18]，但不足之处是专科差异化发展的不均衡性与基层人民群众广泛需求之间存在一些不匹配的供需矛盾。
2.4 专科联盟理念的探索
行政网格化策略有效地推进了医联体结构建设的速度，但是地市级支撑机构的优势学科各有不同，区县级基层机构学科建设需求也各有侧重，因此严格的网格化医联体建设面临了一定程度上仍有优质资源分配不均衡的缺陷。分级诊疗、资源下沉，最终质变依然是发生在学科对学科的层面。为进一步优化优质资源下沉的方案，突破网格化的专科联盟建设则是网格化医联体建设的有效补充[19]，实现“合纵连横”的效应。在心电、影像、检验、病理“四大中心”建设中，宜宾二院先期尝试完成了检验专科联盟突破网格化的结构建设。
2.5 阶段性建设规划
第 1 阶段为结构建设快速期，在 2019 年度内宜宾二院完成了上述的网格化结构建设，主要工作为主动到区县宣讲动员并调研考察，签署框架协议和补充协议。第 2 阶段为结构建设平缓期，2020 年度主要工作重心向内涵建设转移，即投入学科建设，同时兼顾完善网格化结构建设。第 3 阶段为结构建设动态期，2021 年按计划将完成了全域网格化结构建设，工作重心将是巩固和完善，但是医联体合作模式根据目标任务和工作推进需求做出动态调整，可紧可松、可宽可窄。因地域差异，3 个阶段存在时间重叠性，难于清晰划分时间点，按“试点先行、经验积累、分步推进”做动态规划。
3 内涵建设—提升体系整体服务能力
3.1 内涵建设的关注点
医联体工作的内涵在不同层级的指向是医院管理同质化提升和学科业务同质化提升，通过数据信息同质化提升可以更好地承载和指挥管理和业务的统一。宏观来讲就是华西医院引领管理、业务、数据的“三统一”理念，通过紧密型医联体宜宾二院作为承接和桥梁，最终在区县网格化医共体中实现基层服务能力提升。宜宾二院以“四融合”落实承接华西医院现代医院管理理念和方法，即党建融合+管理融合、业务融合+学科融合。
3.2 内涵建设的形式
医院管理下沉、学科建设下沉是内涵建设的主要内容，首要就是管理人员和业务人员的上派下驻[20]。根据建成的医联体形式不同，派驻人员类型不同。紧密型医联体参照华西模式需派驻医院党委书记及 2 名副院长，相对紧密型医联体需派驻 1 名副院长，松散型医联体仅派驻若干学科主任或特聘专家，所有派驻人员均接受双方管理和考核。除资源下沉，下级医院的管理或业务人员分层上派短期学习，也是优质资源合理使用的畅通合作形式。如华西医院派驻 1 名党委书记、2 名副院长、8 名学科主任到宜宾二院落实领办，同时宜宾二院的临床科室、病案科、质控科的主任或骨干按需频繁上派到华西医院短期学习收获颇多。远程教学和会诊也是医联体建设的重要内容与形式，使优质资源下沉实现“在位在线”，例如华西医院常年的“云课堂”“远程会诊”；业务数据的互联互通也是重要建设工作，为区域内患者提供全生命周期管理的基石。
3.3 内涵建设的管理
派驻医院根据下级医院的具体需求，认真科学地遴选各类派出人员并作规范化培训，指导学科主任从既往下派专家的角色转变为“桥梁”“顾问”的角色。由于网格化特点，同一县域内人民医院和中医院均提出了相同学科建设需求的情况，宜宾二院只派出 1 名专家任一方学科主任，兼任另一方特聘专家，目的是依托县域网格化的优势降低无序竞争的弊端，如江安县的心血管内科领域，通过宜宾二院胸痛中心基层医院培训班、外派学科主任、双向转诊绿色通道等形式下沉优质资源，2020 年 12 月江安县人民医院正式通过国家基层胸痛中心认证，成为川南地区首家通过该认证的基层县级医院。在医联体合作初期，下派学科主任首先调研下级医院相应学科的运行情况，并制定因地制宜的学科建设中长期方案，按时间节点“挂图作战”。双方共同召集 1～2 次早期学科建设推进会，之后按计划召开季度例会讨论学科建设中的相关问题，市级重点专科评审标准为外派学科主任的工作指引和评价标准。
3.4 内涵建设的动态考核
上级医院逐月定期收集医联体医院的重要卫生统计数据和学科建设指标，所有层级均使用同一张报表，也是数据统一的一种形式。考核指标的选择主要侧重于反映基层医疗能力动态变化，如门诊量、三四级手术占比、病例组合指数、双向转诊、远程会诊等。此外，医疗保险资金流向也可作为基层首诊服务能力的考核指标之一，如兴文县、江安县较多患者选择到邻近市就医而导致医疗保险资金较大比例的域外流动，与“小病不出村、大病不出县”的愿景相悖。在宜宾二院医疗健康集团内，区县级医联体的考核指标将进行汇总和内部公示，通过对标对表比较找差距，加强交流学习促发展。通过“先期磨合、逐步融合、深化合作”，帮扶医联体学科提档升级形成合力促进医院高质量发展是阶段周期内的直接目标。
4 小结
积极融入国家治理体系和治理能力现代化的进程需要勇于实践和大胆探索。但医改医联体建设面临的最大困局为“解放思想、统一观念”。宜宾二院在承上启下的定位上，分析、思考、确定、宣讲医联体建设“是什么”“为什么”“怎么做”[21]。承接华西医院的医联体建设理念，宜宾二院努力推进全院全员和全区全县的思想解放与统一。在大健康理念时代发展背景下，医联体建设按规划必将走向医疗健康联合体的建设方向，实现和强化医院公共卫生功能[22]。“宜宾模式”同其他医改模式一样，是一个体系自我改革探索中的缩影，不畏险阻、不负韶华。宜宾市“省-市-县-乡”4 级分级诊疗体系是在各级政府的主导[2]、各级医疗机构党委班子领导下、全体医务人员统一思想和共同努力下，探索以医联体-医共体为载体的分级诊疗雏形模式。“宜宾模式”任重道远，但方向正确就不怕路远，坚定医改信心、持续推进建设、发挥体系效力，将惠及基层医疗机构，惠及各方百姓。
志谢：感谢华西医院公共事业发展部、宜宾市卫生健康委员会、宜宾市各区县人民医院和中医医院、华西医院胃肠外科四川地区胃癌早期检测和筛查策略（Sichuan Gastric Cancer Early Detection and Screening）研究组等在“宜宾模式”医联体建设探索中的大力支持与参与。
利益冲突：所有作者无需陈述事项。
为贯彻党的十九大和全国卫生与健康大会精神以人民健康为中心[1]，融入各级政府主导的医药卫生体制改革（以下简称“医改”）发展形势[2]，加快推进医疗联合体（以下简称“医联体”）建设，逐步实现医联体网格化布局管理[3]，宜宾市第二人民医院（以下简称“宜宾二院”）在对标学习其他地区成功经验中不断提高认识，在提高认识中厘清了建设思路。医联体建设需要突破医院固有的“医疗”思维，转变为“医疗+卫生”的大健康体系建设思维，充分发挥体系的效力[4]。为了有序推行分级诊疗，提高县域医院规范化、精细化和信息化管理水平[5]，通过上派下访多方商谈、调研、考察后，宜宾二院明确了以多形式的医联体和县域医疗卫生共同体（以下简称“医共体”）为载体，推行优质资源下沉的工作思路[6]。采取“试点先行、经验积累、分步推进”和“先期磨合、逐步融合、深化合作”的工作规划[7]，以期最终实现“管理统一、业务统一、数据统一”的愿景，力争通过 3 年建设周期分阶段完成分级诊疗由结构建设向内涵建设的转变。上述愿景、思路、规划即构成了现阶段的“宜宾模式”，也是勇于践行卫生健康民生版块现代化治理体系建设和治理能力提升。本文介绍了为推动公立医院高质量发展，构建公立医院高质量发展新体系[8]，宜宾二院在医改医联体建设方面的初步经验，旨在提出基于西部地区实际的医改医联体建设宜宾模式。
1 承上启下—战略与定位
自 2017 年 8 月，中共宜宾市委、市政府与四川大学、四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）即开始关于“校地合作”深化合作办医的多轮商谈，提出宜宾市与华西医院合作建立“一院两中心”的愿景，以推动“健康四川”在宜宾健康事业的发展。2019 年 5 月，华西医院与宜宾二院正式建成校地合作的紧密型医联体，“四川大学华西医院宜宾医院”在宜宾二院正式揭牌。建设目标是通过“管理统一、业务统一、数据统一”[9]，共建覆盖宜宾全域的“华西-宜宾”分级协同医疗服务体系，力争把宜宾二院建成长江上游区域医疗中心，并进一步助推宜宾区域卫生健康事业发展。
另一方面，根据《宜宾市深化医药卫生体制改革重点工作试点方案的通知》精神[10]，宜宾二院充分解读和领会了其以“市带县”网格化医联体建设战略的目的和意义。为保证此项工作的有力推进，医院成立了医改领导小组和医改办公室。根据市政府关于医联体建设要求，宜宾二院组建并挂牌了“宜宾市第二人民医院医疗健康集团”，成为5 个区县网格内的医联体引领单位，按要求成立了集团理事会，并制定了集团章程及其相关制度[11]。同时，宜宾市各区县人民医院和中医医院承接建设网格化的医共体集团（图 1），宜宾二院网格内包括 2 个紧密型医共体试点县江安县和兴文县[12]，此外还包括城市医联体的建设区域临港新区和南溪区[13]。基于医联体和医共体建设，带动“县域医疗卫生次中心”的建设与发展，以期在试点县建成具备二级乙等综合医院技术水平和服务能力的中心乡镇卫生院，达标后再整合临近的乡镇卫生院[14]。
图1
宜宾二院网格化医联体建设规划设计
因此，按建设规划即形成了宜宾市“省-市-县-乡”4 级分级诊疗的战略体系，宜宾二院的定位则是战略体系内的地级市支撑三级公立医院，如同体系的“承重墙”亦如同“桥梁”，向上生长，向下扎根。
2 结构建设—构建分层医联体
2.1 体系组织架构
目前采用的“1+1+X+Y”的 4 级结构设计（图 2），华西医院为龙头机构，宜宾二院为支撑机构，X 为区县医院（或城市社区医院），Y 为乡镇卫生院。X 和 Y 共同构成基层医疗集团，即医共体，以“四共建设”方案为探索思路，即集团共建、信息共享、人员共管和绩效共改[15-16]。
图2
华西医院-宜宾二院-区县-乡镇“1+1+X+Y”4 级分级诊疗体系设计
2.2 合作形式多样性
经过近 2 年时间，根据双方意愿和商谈成熟度采用试点先行的方针，相继与 6 个区县 12 家医疗机构建成医联体，签署了框架协议，部分签署了补充协议进入学科建设初期[17]。整体结构中形式探索包括 1 个紧密型医联体（兴文县中医医院）、4 个相对紧密型医联体、7 个松散型医联体，其中 3 个城市医联体、1 个民营医联体。紧密型或相对紧密型医联体为上级医院与地方政府签订合作协议，其他类型为上下级医院之间签订合作协作。
2.3 网格化理念的落实
宜宾市作为医改医联体建设全国试点市，将全市划分为东西 2 个网格，分别有 2 家三级甲等医院牵头全面建设网格内的医联体。宜宾二院负责的东部区县网格，包括兴文县、江安县、长宁县、珙县、南溪区，市区网格为临港新区。同样，县域内也作网格化探索，全国试点江安县、兴文县率先完成县域内医共体建设，分别引领 40 个乡镇卫生院。例如江安县划分为南北网格，分别由县中医医院和县人民医院牵头组建医共体集团。网格化建设的优越性是避免过去“跑马圈地”的不当竞争[18]，但不足之处是专科差异化发展的不均衡性与基层人民群众广泛需求之间存在一些不匹配的供需矛盾。
2.4 专科联盟理念的探索
行政网格化策略有效地推进了医联体结构建设的速度，但是地市级支撑机构的优势学科各有不同，区县级基层机构学科建设需求也各有侧重，因此严格的网格化医联体建设面临了一定程度上仍有优质资源分配不均衡的缺陷。分级诊疗、资源下沉，最终质变依然是发生在学科对学科的层面。为进一步优化优质资源下沉的方案，突破网格化的专科联盟建设则是网格化医联体建设的有效补充[19]，实现“合纵连横”的效应。在心电、影像、检验、病理“四大中心”建设中，宜宾二院先期尝试完成了检验专科联盟突破网格化的结构建设。
2.5 阶段性建设规划
第 1 阶段为结构建设快速期，在 2019 年度内宜宾二院完成了上述的网格化结构建设，主要工作为主动到区县宣讲动员并调研考察，签署框架协议和补充协议。第 2 阶段为结构建设平缓期，2020 年度主要工作重心向内涵建设转移，即投入学科建设，同时兼顾完善网格化结构建设。第 3 阶段为结构建设动态期，2021 年按计划将完成了全域网格化结构建设，工作重心将是巩固和完善，但是医联体合作模式根据目标任务和工作推进需求做出动态调整，可紧可松、可宽可窄。因地域差异，3 个阶段存在时间重叠性，难于清晰划分时间点，按“试点先行、经验积累、分步推进”做动态规划。
3 内涵建设—提升体系整体服务能力
3.1 内涵建设的关注点
医联体工作的内涵在不同层级的指向是医院管理同质化提升和学科业务同质化提升，通过数据信息同质化提升可以更好地承载和指挥管理和业务的统一。宏观来讲就是华西医院引领管理、业务、数据的“三统一”理念，通过紧密型医联体宜宾二院作为承接和桥梁，最终在区县网格化医共体中实现基层服务能力提升。宜宾二院以“四融合”落实承接华西医院现代医院管理理念和方法，即党建融合+管理融合、业务融合+学科融合。
3.2 内涵建设的形式
医院管理下沉、学科建设下沉是内涵建设的主要内容，首要就是管理人员和业务人员的上派下驻[20]。根据建成的医联体形式不同，派驻人员类型不同。紧密型医联体参照华西模式需派驻医院党委书记及 2 名副院长，相对紧密型医联体需派驻 1 名副院长，松散型医联体仅派驻若干学科主任或特聘专家，所有派驻人员均接受双方管理和考核。除资源下沉，下级医院的管理或业务人员分层上派短期学习，也是优质资源合理使用的畅通合作形式。如华西医院派驻 1 名党委书记、2 名副院长、8 名学科主任到宜宾二院落实领办，同时宜宾二院的临床科室、病案科、质控科的主任或骨干按需频繁上派到华西医院短期学习收获颇多。远程教学和会诊也是医联体建设的重要内容与形式，使优质资源下沉实现“在位在线”，例如华西医院常年的“云课堂”“远程会诊”；业务数据的互联互通也是重要建设工作，为区域内患者提供全生命周期管理的基石。
3.3 内涵建设的管理
派驻医院根据下级医院的具体需求，认真科学地遴选各类派出人员并作规范化培训，指导学科主任从既往下派专家的角色转变为“桥梁”“顾问”的角色。由于网格化特点，同一县域内人民医院和中医院均提出了相同学科建设需求的情况，宜宾二院只派出 1 名专家任一方学科主任，兼任另一方特聘专家，目的是依托县域网格化的优势降低无序竞争的弊端，如江安县的心血管内科领域，通过宜宾二院胸痛中心基层医院培训班、外派学科主任、双向转诊绿色通道等形式下沉优质资源，2020 年 12 月江安县人民医院正式通过国家基层胸痛中心认证，成为川南地区首家通过该认证的基层县级医院。在医联体合作初期，下派学科主任首先调研下级医院相应学科的运行情况，并制定因地制宜的学科建设中长期方案，按时间节点“挂图作战”。双方共同召集 1～2 次早期学科建设推进会，之后按计划召开季度例会讨论学科建设中的相关问题，市级重点专科评审标准为外派学科主任的工作指引和评价标准。
3.4 内涵建设的动态考核
上级医院逐月定期收集医联体医院的重要卫生统计数据和学科建设指标，所有层级均使用同一张报表，也是数据统一的一种形式。考核指标的选择主要侧重于反映基层医疗能力动态变化，如门诊量、三四级手术占比、病例组合指数、双向转诊、远程会诊等。此外，医疗保险资金流向也可作为基层首诊服务能力的考核指标之一，如兴文县、江安县较多患者选择到邻近市就医而导致医疗保险资金较大比例的域外流动，与“小病不出村、大病不出县”的愿景相悖。在宜宾二院医疗健康集团内，区县级医联体的考核指标将进行汇总和内部公示，通过对标对表比较找差距，加强交流学习促发展。通过“先期磨合、逐步融合、深化合作”，帮扶医联体学科提档升级形成合力促进医院高质量发展是阶段周期内的直接目标。
4 小结
积极融入国家治理体系和治理能力现代化的进程需要勇于实践和大胆探索。但医改医联体建设面临的最大困局为“解放思想、统一观念”。宜宾二院在承上启下的定位上，分析、思考、确定、宣讲医联体建设“是什么”“为什么”“怎么做”[21]。承接华西医院的医联体建设理念，宜宾二院努力推进全院全员和全区全县的思想解放与统一。在大健康理念时代发展背景下，医联体建设按规划必将走向医疗健康联合体的建设方向，实现和强化医院公共卫生功能[22]。“宜宾模式”同其他医改模式一样，是一个体系自我改革探索中的缩影，不畏险阻、不负韶华。宜宾市“省-市-县-乡”4 级分级诊疗体系是在各级政府的主导[2]、各级医疗机构党委班子领导下、全体医务人员统一思想和共同努力下，探索以医联体-医共体为载体的分级诊疗雏形模式。“宜宾模式”任重道远，但方向正确就不怕路远，坚定医改信心、持续推进建设、发挥体系效力，将惠及基层医疗机构，惠及各方百姓。
志谢：感谢华西医院公共事业发展部、宜宾市卫生健康委员会、宜宾市各区县人民医院和中医医院、华西医院胃肠外科四川地区胃癌早期检测和筛查策略（Sichuan Gastric Cancer Early Detection and Screening）研究组等在“宜宾模式”医联体建设探索中的大力支持与参与。
利益冲突：所有作者无需陈述事项。
