引用本文： 唐坤鹏, 杨函, 杨剑, 王松, 王清, 康建平. 经皮内镜椎板间入路与椎板间开窗椎间盘切除术治疗腰 5-骶 1 椎间盘突出症的疗效分析. 华西医学, 2019, 34(11): 1268-1273. doi: 10.7507/1002-0179.201908072 复制
目前，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）已成为临床常见疾病，大部分可经保守治疗而治愈，但仍有 10%～20% 的患者需手术治疗[1]。然而传统开放手术创伤大、出血量较多、腰背肌软组织损伤大，随着微创技术的发展，经皮脊椎内镜技术被广泛运用到 LDH 治疗，并在创伤性、安全性、恢复时间及并发症方面具有独特的优势，但关于脊椎内镜与开放手术治疗 LDH 的优劣目前尚存在争议[2-4]。本研究将通过比较经皮内镜下椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）与单纯开窗治疗经严格保守治疗无效的腰（lumbar，L）5-骶（Sacral，S）1 LDH 近期临床疗效，以期为 LDH 微创治疗提供新的参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月于本院手术治疗 L5-S1 LDH 患者病历资料。纳入标准（全部满足）：① 有不同程度的腰痛，放射至小腿或足部，同时伴有小腿后方至足跟、足弓外缘皮肤感觉减退，和（或）跖屈肌力减弱，且直腿抬高试验阳性；② CT 及 MRI 明确为高髂嵴 L5-S1 LDH 并且与临床症状和体征相符合，而且排除其他骨性病变；③ 经过严格正规保守治疗 3 个月无效；④ 同一手术医师。排除标准（全部满足）：① 病程<3 个月，以及未严格正规保守治疗的患者；② 中央型椎间盘突出伴严重钙化、中央椎管狭窄、脊柱不稳、滑脱、椎弓峡部裂、极外侧椎间盘突出；③ 合并腰椎结核及其他脊柱疾病。本研究通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审查，审批号：KY2019121。
1.2 方法
1.2.1 分组
根据纳入患者自愿选择手术方式，将其分为 PEID 组和单纯椎板间开窗术组（开窗组）。
1.2.2 手术方法
① PEID 组。患者采用全身麻醉（全麻），使用 Joimax 椎间孔镜（德国 Joimax 公司生产）进行手术操作。取俯卧位，使腹部悬空，抬高腰桥，使腰前弓尽量减小，尽量扩大椎板间隙，以利于工作管道进入。C 臂透视定位 L5-S1 节段棘突旁开 1 cm 做长约 0.7 cm 纵行切口，切开深筋膜，植入扩张管至黄韧带浅面，紧贴棘突根部。沿扩张管旋入工作管道，再次 C 臂透视，以确定其位置，取出扩张管，放入内镜，镜下用髓核钳清理黄韧带表面纤维脂肪组织后，以 Ellman 双频射频电极紧贴下关节突内侧缘在黄韧带打孔 1 个，篮钳破黄韧带，让冲洗生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外，调节水压冲洗、松解粘连。将工作管道顺黄韧带开口紧贴下关节突内侧缘旋入椎管，找到突出髓核，松解、摘除髓核，双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，探查神经根，确保神经根、硬膜囊充分加压，并经工作通道向神经根周围注入 40 mg甲泼尼龙，拔出工作通道。1% 罗哌卡因切口局部浸润止痛，可吸收线缝合切口。
② 开窗组。患者采用全麻，取俯卧位，垫枕使腹部悬空，抬高腰桥；术中 C 臂 X 线机定位 L5-S1 节段，取后正中切口，病变侧沿棘突，骨膜下剥离椎旁肌，并充分暴露该侧椎板，关节突，行椎板“开窗”减压，切除病变节段上下关节突，充分暴露椎间隙、神经根及硬膜囊，探查突出椎间盘，摘除突出椎间盘髓核组织后探查神经根及硬膜囊松弛程度以及神经根周围是否残留髓核及椎间盘组织，最后确认神经根及硬膜囊充分减压后，大量生理盐水冲洗切口，检查无活动性出血后，放置血浆引流管后，逐层缝合。
1.2.3 术后处理
① PEID 组：无脑脊液漏并发症者，可不予以预防使用抗菌药物及其他抗感染药物，术后当日在床上开始行双下肢功能锻炼，如无不适，术后第 2 天可在弹力腰围保护下适当下床活动，避免负重及剧烈运动，术后 1 个月在腰围保护下行弹背肌锻炼。
② 开窗组：术后予以预防性使用抗菌药物 72 h，并予以甘露醇脱水消肿，辅以活血化瘀、非甾体抗炎药、肌松药治疗，术后当日床上行双下肢功能锻炼，术后 7～8 d 后患者床上翻身无不适，可在弹力保护下适当下床活动，术后 10～14 d 根据切口愈合情况拆线，术后 1 个月行腰背肌锻炼。
1.3 观察指标
观察两组患者的术后情况和疗效，包括手术时间、出血量、卧床时间，及对所有患者进行随访，进行腰痛及腿痛疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）［术前与术后 1 周、1 个月、3 个月、末次随访（>12 个月）］，Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评定［术前与术后 1 个月、末次随访（>12 个月）］，于末次随访（>12 个月）以改良 MacNab[5]评估疗效，并对两组患者疗效的优良率进行比较，优良率=疗效评定优+良患者例数/本组患者例数×100%。
1.4 统计学方法
运用 SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，术前、术后 VAS 评分、ODI 指数的组内比较采用单因素重复测量方差分析，其组间比较采用多因素方差分析；非重复测量资料比较方差齐时采用 t 检验，方差不齐时采用 t’检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者 66 例。其中，PEID 组 31 例，年龄 18～65 岁，平均（44.97±13.19）岁；病程 4～36 个月，平均（9.90±6.70）个月。开窗组 35 例，年龄 31～66 岁，平均（50.11±9.29）岁；病程 4～21 个月，平均（10.54±4.80）个月。两组患者在性别、年龄及病程上比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者一般资料比较
2.2 两组患者术后情况比较
66 例患者均手术顺利，术后均安全返回病房，无患者切口及肺部感染、血肿、双下肢深静脉血栓形成。但 PEID 组术后出现脑脊液漏 1 例，导致顽固性头痛；一过性腰腿痛及麻木较术前加重1 例。 开窗组术后出现脑脊液漏 2 例，一过性腰腿痛及麻木较术前加重 3 例。患者经积极予以对症治疗后均治愈出院。两组患者在手术时间、出血量、卧床时间上比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
两组患者术后情况比较（
）
2.3 两组患者疗效比较
术后 1 周 PEID 组 VAS（腿痛）评分低于开窗组（P<0.05），其余时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。VAS（腰痛）评分除术前外（P>0.05），其余时间点差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前及术后 1 个月、末次随访（>12 个月） ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后各时间点 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数均低于术前（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者疗效比较（
，分）
PEID 组优良率（90.32%，优 22 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例）高于开窗组（85.71%，优 20 例、良 10 例、中 3 例、差 2 例）；两组疗效优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.328，P=0.713）。
2.4 典型病例
患者，男，18 岁，以腰痛伴左下肢腿痛 6 个月，诊断为腋下型 L5-S1 LDH。PEID 术后，患者腰腿痛症状基本完全缓解，未发生神经根损伤、脑脊液漏、感染等并发症。见图1。
图1
典型病例
a. 患者术前矢状位 MRI，可见突出的髓核（红箭）；b. 患者术前横断位腰椎 MRI，可见突出的髓核（红箭）；c. 患者术前横断位腰椎 CT 成像，可见突出的髓核（红箭）；d. L5-S1 术中椎间孔镜工作套管建立后 C 臂透视侧位像；e. L5-S1 术中椎间孔镜工作套管建立后 C 臂透视正位像；f. 椎间孔镜下可见 L5-S1 突出的髓核（红箭）以及 S1 神经根（蓝箭）；g. 摘除变性脱出的髓核后，神经根（蓝箭）压迫解除；h. 术中减压时摘除的髓核组织；i. 术后 3 个月复查腰椎 CT（绿箭示之前突出髓核已完全摘除）
3 讨论
腰椎间突出症在临床上越来越常见，也是目前临床上引起腰腿疼的主要原因，部分患者经严格保守治疗无效的则需要手术治疗，虽然单纯椎板间开窗术能够较好解除神经根及椎管内的机械压迫，但由于该术式在暴露病变侧椎板时对椎旁肌、韧带组织损伤较大，创伤也相应较大，并且亦需切除部分关节突关节及椎板，从而有可能破坏脊柱稳定性[6]，同时该术式手术出血量多，术后瘢痕粘连，导致残留腰痛，而目前传统开放手术术后慢性腰痛越来越受到临床医生重视，有研究发现其发病率高达 21.6%～36.05%[7-8]，而术中出血量及手术时间是术后慢性腰痛的独立危险因素。
自 1997 年，Yeung 等开发了具有多通道和广角度的脊柱内镜 YESS 系统，促进了脊柱外科微创手术的迅速发展。经皮内镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）以其切口小、出血少、创伤小，术后恢复快，对脊旁肌肉组织损伤小，对脊柱稳定性影响小以及术后瘢痕少等优点，逐渐成为微创脊柱外科手术发展趋势，众多研究认为其与传统手术具有相近的疗效及预后[9-10]。PELD 分为经椎板间入路（PEID）和经椎间孔入路（PETD），PEID 手术沿肌肉间隙扩张到达相应病灶区域，不切除椎板及关节突，对保持脊柱稳定性较好，且具有穿刺定位快、手术时间短、术中放射线暴露少、不易导致神经根损伤等优点[11-12]。此外由于特殊的解剖结构：髂嵴高、L5 横突肥大、L5-S1 椎间孔窄、并且 L5-S1 椎板间隙是各节段中最大的，在 C 臂透视下行容易直达相应椎间隙，能够为 PEID 提供足够的操作空间，不仅有助于髓核完整切除，还减少了术中穿刺时间同时避免了对 S1 神经根的损伤[11]。因此就目前研究普遍认为 PEID 对治疗 L5-S1 节段椎间盘突出具有独特的优势[13]，PEID 主要有两种术式，一种通过椎板间孔直接穿刺入椎间盘突出部位，在穿刺置入导丝，引导置入扩张棒和工作套管挤开黄韧带、硬膜囊、神经根，通过调整工作套管，找到并摘除髓核，然后退出工作套管，探查神经根及硬模囊减压情况。另一种在镜下直视切开黄韧带建立手术通道，旋转工作套管进入椎管，辨认神经根，通过旋转套管探查突出的髓核并使舌尖将神经根挡内侧保护，从神经根肩部摘除突出的髓核组织[14]。本研究采用后者入路，在置入工作套管穿破黄韧带时，小心避开神经根腋下，充分利用好工作套管的斜面及舌尖，并不断调整套管以更好地保护神经根，因此对神经根损伤较小。
不同医师在手术操作上存在差异，故本研究中收集的 66 例患者的手术均由同一医师完成，PEID 组与开窗组在年龄、性别、病程及术前 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组手术方式患者术后 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数均较术前降低（P<0.05），说明两种手术方式均能取得良好疗效。PEID 组与开窗组的术后 ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组于末次随访以改良 MacNab 评估疗效，PEID 组优良率为 90.32%，开窗组优良率为 85.71%，差异无统计学意义（χ2=0.328，P=0.713）。PEID 与开窗组疗效无明显差异，与既往研究[9]一致。本研究将腰痛和腿痛分别进行 VAS 评分发现，PEID 组术后 1 周腿痛 VAS 评分较开窗组轻（P<0.05），可能与开窗组直接牵拉神经根导致神经根水肿，从而出现暂时性术后疼痛、麻木症状加重，术后予以甘露醇脱水后上述症状减轻，而术后 1、3 个月与末次随访（>12 个月）中腿痛 VAS 评分无明显差异（P>0.05），可能神经根水肿消退及神经根自我修复有关。PEID 组术后 1 周、1 个月、3 个月、末次随访（>12 个月）患者腰痛 VAS 评分均较开窗组低（P<0.05）。
目前术后慢性腰痛的确切原因尚未明确，有研究认为椎旁肌损伤及腰骶角改变可能为术后慢性腰痛的危险因素[15]。姚富华等[7]通过对女性腰椎退变疾病术后慢性腰痛的危险因素分析得出术前慢性腰痛、手术时间、术中出血量、围绝经期综合征可能为影响术后慢性腰痛的危险因素。然而 PEID 具有切口小，对椎旁肌肉损伤较小、术中出血少等优点，因此这些因素可能与 PEID 患者术后腰痛缓解较开窗更明显的原因。本研究中 PEID 组术中出血量、卧床时间均较开窗组低（P<0.05），也支持上述观点。虽然本研究 PEID 组手术时间较开窗组时间长，但相信随着日后手术熟练程度的不断增加，PEID 组时间将会明显减少。因此本研究认为 PEID 治疗 LDH 患者的术后腰痛症状缓解较开放手术更好，术后慢性腰痛的发病率可能低于开放手术。
综上所述，PEID 手术作为脊柱微创手术，其具有安全性，创伤小、出血量少、恢复快、术后瘢痕少等优点[16]，且不切除椎板及关节突，对保持脊柱稳定性较好，且具有穿刺定位快、手术时间短、术中辐射暴露少、不易导致神经根损伤等诸多优点，并且从减少术后慢性腰痛角度考虑，PEID 可能优于单纯椎板间开窗术，随着工具工艺的改进，以及广大脊柱外科医生不懈努力，PEID 技术不断提高，将是众多 LDH 的福音，值得在临床工作中进一步推广。但本研究属于单中心病例对照研究，样本量较小、随访时间较短，进一步需要大样本、多中心、前瞻性研究以提供更准确的研究结论。
目前，腰椎间盘突出症（lumbar disc herniation，LDH）已成为临床常见疾病，大部分可经保守治疗而治愈，但仍有 10%～20% 的患者需手术治疗[1]。然而传统开放手术创伤大、出血量较多、腰背肌软组织损伤大，随着微创技术的发展，经皮脊椎内镜技术被广泛运用到 LDH 治疗，并在创伤性、安全性、恢复时间及并发症方面具有独特的优势，但关于脊椎内镜与开放手术治疗 LDH 的优劣目前尚存在争议[2-4]。本研究将通过比较经皮内镜下椎板间入路椎间盘切除术（percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID）与单纯开窗治疗经严格保守治疗无效的腰（lumbar，L）5-骶（Sacral，S）1 LDH 近期临床疗效，以期为 LDH 微创治疗提供新的参考依据。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
回顾性收集 2016 年 1 月—2018 年 1 月于本院手术治疗 L5-S1 LDH 患者病历资料。纳入标准（全部满足）：① 有不同程度的腰痛，放射至小腿或足部，同时伴有小腿后方至足跟、足弓外缘皮肤感觉减退，和（或）跖屈肌力减弱，且直腿抬高试验阳性；② CT 及 MRI 明确为高髂嵴 L5-S1 LDH 并且与临床症状和体征相符合，而且排除其他骨性病变；③ 经过严格正规保守治疗 3 个月无效；④ 同一手术医师。排除标准（全部满足）：① 病程<3 个月，以及未严格正规保守治疗的患者；② 中央型椎间盘突出伴严重钙化、中央椎管狭窄、脊柱不稳、滑脱、椎弓峡部裂、极外侧椎间盘突出；③ 合并腰椎结核及其他脊柱疾病。本研究通过西南医科大学附属医院临床试验伦理委员会审查，审批号：KY2019121。
1.2 方法
1.2.1 分组
根据纳入患者自愿选择手术方式，将其分为 PEID 组和单纯椎板间开窗术组（开窗组）。
1.2.2 手术方法
① PEID 组。患者采用全身麻醉（全麻），使用 Joimax 椎间孔镜（德国 Joimax 公司生产）进行手术操作。取俯卧位，使腹部悬空，抬高腰桥，使腰前弓尽量减小，尽量扩大椎板间隙，以利于工作管道进入。C 臂透视定位 L5-S1 节段棘突旁开 1 cm 做长约 0.7 cm 纵行切口，切开深筋膜，植入扩张管至黄韧带浅面，紧贴棘突根部。沿扩张管旋入工作管道，再次 C 臂透视，以确定其位置，取出扩张管，放入内镜，镜下用髓核钳清理黄韧带表面纤维脂肪组织后，以 Ellman 双频射频电极紧贴下关节突内侧缘在黄韧带打孔 1 个，篮钳破黄韧带，让冲洗生理盐水沿黄韧带孔流入椎管内硬膜外，调节水压冲洗、松解粘连。将工作管道顺黄韧带开口紧贴下关节突内侧缘旋入椎管，找到突出髓核，松解、摘除髓核，双频射频电极消融絮状髓核并烧灼成形纤维环，探查神经根，确保神经根、硬膜囊充分加压，并经工作通道向神经根周围注入 40 mg甲泼尼龙，拔出工作通道。1% 罗哌卡因切口局部浸润止痛，可吸收线缝合切口。
② 开窗组。患者采用全麻，取俯卧位，垫枕使腹部悬空，抬高腰桥；术中 C 臂 X 线机定位 L5-S1 节段，取后正中切口，病变侧沿棘突，骨膜下剥离椎旁肌，并充分暴露该侧椎板，关节突，行椎板“开窗”减压，切除病变节段上下关节突，充分暴露椎间隙、神经根及硬膜囊，探查突出椎间盘，摘除突出椎间盘髓核组织后探查神经根及硬膜囊松弛程度以及神经根周围是否残留髓核及椎间盘组织，最后确认神经根及硬膜囊充分减压后，大量生理盐水冲洗切口，检查无活动性出血后，放置血浆引流管后，逐层缝合。
1.2.3 术后处理
① PEID 组：无脑脊液漏并发症者，可不予以预防使用抗菌药物及其他抗感染药物，术后当日在床上开始行双下肢功能锻炼，如无不适，术后第 2 天可在弹力腰围保护下适当下床活动，避免负重及剧烈运动，术后 1 个月在腰围保护下行弹背肌锻炼。
② 开窗组：术后予以预防性使用抗菌药物 72 h，并予以甘露醇脱水消肿，辅以活血化瘀、非甾体抗炎药、肌松药治疗，术后当日床上行双下肢功能锻炼，术后 7～8 d 后患者床上翻身无不适，可在弹力保护下适当下床活动，术后 10～14 d 根据切口愈合情况拆线，术后 1 个月行腰背肌锻炼。
1.3 观察指标
观察两组患者的术后情况和疗效，包括手术时间、出血量、卧床时间，及对所有患者进行随访，进行腰痛及腿痛疼痛视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）［术前与术后 1 周、1 个月、3 个月、末次随访（>12 个月）］，Oswestry 功能障碍指数（Oswestry Disability Index，ODI）评定［术前与术后 1 个月、末次随访（>12 个月）］，于末次随访（>12 个月）以改良 MacNab[5]评估疗效，并对两组患者疗效的优良率进行比较，优良率=疗效评定优+良患者例数/本组患者例数×100%。
1.4 统计学方法
运用 SPSS 17.0 统计学软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示，术前、术后 VAS 评分、ODI 指数的组内比较采用单因素重复测量方差分析，其组间比较采用多因素方差分析；非重复测量资料比较方差齐时采用 t 检验，方差不齐时采用 t’检验。计数资料采用例数和百分比表示，组间比较采用 χ2 检验。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 患者一般资料
共纳入患者 66 例。其中，PEID 组 31 例，年龄 18～65 岁，平均（44.97±13.19）岁；病程 4～36 个月，平均（9.90±6.70）个月。开窗组 35 例，年龄 31～66 岁，平均（50.11±9.29）岁；病程 4～21 个月，平均（10.54±4.80）个月。两组患者在性别、年龄及病程上比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。
表1
两组患者一般资料比较
2.2 两组患者术后情况比较
66 例患者均手术顺利，术后均安全返回病房，无患者切口及肺部感染、血肿、双下肢深静脉血栓形成。但 PEID 组术后出现脑脊液漏 1 例，导致顽固性头痛；一过性腰腿痛及麻木较术前加重1 例。 开窗组术后出现脑脊液漏 2 例，一过性腰腿痛及麻木较术前加重 3 例。患者经积极予以对症治疗后均治愈出院。两组患者在手术时间、出血量、卧床时间上比较，差异均有统计学意义（P<0.05）。见表2。
表2
两组患者术后情况比较（）
2.3 两组患者疗效比较
术后 1 周 PEID 组 VAS（腿痛）评分低于开窗组（P<0.05），其余时间点差异均无统计学意义（P>0.05）。VAS（腰痛）评分除术前外（P>0.05），其余时间点差异均有统计学意义（P<0.05）。两组术前及术后 1 个月、末次随访（>12 个月） ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组术后各时间点 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数均低于术前（P<0.05）。见表3。
表3
两组患者疗效比较（，分）
PEID 组优良率（90.32%，优 22 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例）高于开窗组（85.71%，优 20 例、良 10 例、中 3 例、差 2 例）；两组疗效优良率比较，差异无统计学意义（χ2=0.328，P=0.713）。
2.4 典型病例
患者，男，18 岁，以腰痛伴左下肢腿痛 6 个月，诊断为腋下型 L5-S1 LDH。PEID 术后，患者腰腿痛症状基本完全缓解，未发生神经根损伤、脑脊液漏、感染等并发症。见图1。
图1
典型病例
a. 患者术前矢状位 MRI，可见突出的髓核（红箭）；b. 患者术前横断位腰椎 MRI，可见突出的髓核（红箭）；c. 患者术前横断位腰椎 CT 成像，可见突出的髓核（红箭）；d. L5-S1 术中椎间孔镜工作套管建立后 C 臂透视侧位像；e. L5-S1 术中椎间孔镜工作套管建立后 C 臂透视正位像；f. 椎间孔镜下可见 L5-S1 突出的髓核（红箭）以及 S1 神经根（蓝箭）；g. 摘除变性脱出的髓核后，神经根（蓝箭）压迫解除；h. 术中减压时摘除的髓核组织；i. 术后 3 个月复查腰椎 CT（绿箭示之前突出髓核已完全摘除）
3 讨论
腰椎间突出症在临床上越来越常见，也是目前临床上引起腰腿疼的主要原因，部分患者经严格保守治疗无效的则需要手术治疗，虽然单纯椎板间开窗术能够较好解除神经根及椎管内的机械压迫，但由于该术式在暴露病变侧椎板时对椎旁肌、韧带组织损伤较大，创伤也相应较大，并且亦需切除部分关节突关节及椎板，从而有可能破坏脊柱稳定性[6]，同时该术式手术出血量多，术后瘢痕粘连，导致残留腰痛，而目前传统开放手术术后慢性腰痛越来越受到临床医生重视，有研究发现其发病率高达 21.6%～36.05%[7-8]，而术中出血量及手术时间是术后慢性腰痛的独立危险因素。
自 1997 年，Yeung 等开发了具有多通道和广角度的脊柱内镜 YESS 系统，促进了脊柱外科微创手术的迅速发展。经皮内镜下腰椎间盘摘除术（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）以其切口小、出血少、创伤小，术后恢复快，对脊旁肌肉组织损伤小，对脊柱稳定性影响小以及术后瘢痕少等优点，逐渐成为微创脊柱外科手术发展趋势，众多研究认为其与传统手术具有相近的疗效及预后[9-10]。PELD 分为经椎板间入路（PEID）和经椎间孔入路（PETD），PEID 手术沿肌肉间隙扩张到达相应病灶区域，不切除椎板及关节突，对保持脊柱稳定性较好，且具有穿刺定位快、手术时间短、术中放射线暴露少、不易导致神经根损伤等优点[11-12]。此外由于特殊的解剖结构：髂嵴高、L5 横突肥大、L5-S1 椎间孔窄、并且 L5-S1 椎板间隙是各节段中最大的，在 C 臂透视下行容易直达相应椎间隙，能够为 PEID 提供足够的操作空间，不仅有助于髓核完整切除，还减少了术中穿刺时间同时避免了对 S1 神经根的损伤[11]。因此就目前研究普遍认为 PEID 对治疗 L5-S1 节段椎间盘突出具有独特的优势[13]，PEID 主要有两种术式，一种通过椎板间孔直接穿刺入椎间盘突出部位，在穿刺置入导丝，引导置入扩张棒和工作套管挤开黄韧带、硬膜囊、神经根，通过调整工作套管，找到并摘除髓核，然后退出工作套管，探查神经根及硬模囊减压情况。另一种在镜下直视切开黄韧带建立手术通道，旋转工作套管进入椎管，辨认神经根，通过旋转套管探查突出的髓核并使舌尖将神经根挡内侧保护，从神经根肩部摘除突出的髓核组织[14]。本研究采用后者入路，在置入工作套管穿破黄韧带时，小心避开神经根腋下，充分利用好工作套管的斜面及舌尖，并不断调整套管以更好地保护神经根，因此对神经根损伤较小。
不同医师在手术操作上存在差异，故本研究中收集的 66 例患者的手术均由同一医师完成，PEID 组与开窗组在年龄、性别、病程及术前 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组手术方式患者术后 VAS（腰腿痛）评分、ODI 指数均较术前降低（P<0.05），说明两种手术方式均能取得良好疗效。PEID 组与开窗组的术后 ODI 指数比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组于末次随访以改良 MacNab 评估疗效，PEID 组优良率为 90.32%，开窗组优良率为 85.71%，差异无统计学意义（χ2=0.328，P=0.713）。PEID 与开窗组疗效无明显差异，与既往研究[9]一致。本研究将腰痛和腿痛分别进行 VAS 评分发现，PEID 组术后 1 周腿痛 VAS 评分较开窗组轻（P<0.05），可能与开窗组直接牵拉神经根导致神经根水肿，从而出现暂时性术后疼痛、麻木症状加重，术后予以甘露醇脱水后上述症状减轻，而术后 1、3 个月与末次随访（>12 个月）中腿痛 VAS 评分无明显差异（P>0.05），可能神经根水肿消退及神经根自我修复有关。PEID 组术后 1 周、1 个月、3 个月、末次随访（>12 个月）患者腰痛 VAS 评分均较开窗组低（P<0.05）。
目前术后慢性腰痛的确切原因尚未明确，有研究认为椎旁肌损伤及腰骶角改变可能为术后慢性腰痛的危险因素[15]。姚富华等[7]通过对女性腰椎退变疾病术后慢性腰痛的危险因素分析得出术前慢性腰痛、手术时间、术中出血量、围绝经期综合征可能为影响术后慢性腰痛的危险因素。然而 PEID 具有切口小，对椎旁肌肉损伤较小、术中出血少等优点，因此这些因素可能与 PEID 患者术后腰痛缓解较开窗更明显的原因。本研究中 PEID 组术中出血量、卧床时间均较开窗组低（P<0.05），也支持上述观点。虽然本研究 PEID 组手术时间较开窗组时间长，但相信随着日后手术熟练程度的不断增加，PEID 组时间将会明显减少。因此本研究认为 PEID 治疗 LDH 患者的术后腰痛症状缓解较开放手术更好，术后慢性腰痛的发病率可能低于开放手术。
综上所述，PEID 手术作为脊柱微创手术，其具有安全性，创伤小、出血量少、恢复快、术后瘢痕少等优点[16]，且不切除椎板及关节突，对保持脊柱稳定性较好，且具有穿刺定位快、手术时间短、术中辐射暴露少、不易导致神经根损伤等诸多优点，并且从减少术后慢性腰痛角度考虑，PEID 可能优于单纯椎板间开窗术，随着工具工艺的改进，以及广大脊柱外科医生不懈努力，PEID 技术不断提高，将是众多 LDH 的福音，值得在临床工作中进一步推广。但本研究属于单中心病例对照研究，样本量较小、随访时间较短，进一步需要大样本、多中心、前瞻性研究以提供更准确的研究结论。
