引用本文: 闵晓雪, 周思睿, 牟佳, 刘依琳, 张明. 光相干断层扫描血管成像观察近视性脉络膜新生血管病变的研究. 华西医学, 2018, 33(11): 1382-1387. doi: 10.7507/1002-0179.201806022 复制
近视性脉络膜新生血管(myopic choroidal neovascularization,mCNV)发生于 5%~10% 的病理性近视(pathologic myopia,PM)患者,是导致 50 岁以下工作人群视力损害的一种重要的疾病[1-3]。mCNV 通常发生在黄斑区,会引起患者中心视力下降、视物变形等症状。mCNV 目前有效的治疗方式为玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),抗 VEGF 治疗后患者需要定期随访。过去对于 mCNV 的诊断主要依靠眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚青绿血管造影,但两者均为有创检查,耗时长,不能频繁重复,需要注射造影剂,部分患者还存在造影剂过敏的问题[4-5]。1994 年光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)进入临床,OCT 是一项无创、快速的眼底检查技术,无需注射造影剂,可以频繁重复检查,能够分层显示眼底组织结构[6],但不能显示眼底的血管形态。近年来在 OCT 基础上发展起来的 OCT 血管成像(OCT angiography,OCTA)既可以分层显示眼底血管形态,还可以量化分析病灶大小,弥补了 OCT 无法显示眼底血管形态的不足,在临床上得到广泛应用[7-8]。本研究利用 OCTA 观察抗 VEGF 治疗后 mCNV 患者脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)病灶的早期变化、治疗过程中 CNV 病灶形态及大小的细微变化、抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性收集 2017 年 5 月—12 月就诊于四川大学华西医院眼科的 mCNV 患者 31 例(34 只患眼)纳入研究,其中男 9 例(9 只患眼),女 22 例(25 只患眼);患者年龄 25~65 岁,平均 43.1 岁;患眼平均屈光度(–9.711±1.200) D。纳入标准:① 年龄≥18 岁,性别不限;② 屈光度>–6.00 D,且轴距≥26.5 mm;③ 伴有巩膜、脉络膜及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)的特征性退行性改变,有继发的活动性 CNV;④ 未进行过玻璃体腔抗 VEGF 治疗。排除标准:① 视力<0.01;② 屈光介质浑浊、眼球固视差影响眼底成像;③ 合并其他影响视力的眼部疾病。
1.2 研究方法
所有纳入患者在抗 VEGF 治疗前均接受视力检查、眼压检查、裂隙灯检查、扫描激光眼底照相检查(英国欧堡公司)、FFA、频域 OCT (spectral-domain OCT,SD-OCT)及 OCTA 检查(Cirrus HD 5 000 V.10.0 AngioPlex Metrix™)。SD-OCT 及 OCTA 在同一台机器上完成,均采用动眼追踪模式,尽可能保证图片清晰,排除含有大片黑色暗区或者影响数据分析的动眼伪影的图片,并进行重复扫描,纳入图片信号强度≥6 的图片进行分析。OCTA 采用视网膜血流成像模式,扫描区域分别为黄斑区 3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范围。OCTA 自动分层为玻璃体视网膜交界面、视网膜浅层、视网膜深层、无血管区、脉络膜毛细血管层及脉络膜层。
所有患者选择康柏西普注射液(0.5 mg/0.05 mL)或者雷珠单抗注射液(0.5 mg/0.05 mL)玻璃体腔注射,并在注射后 1 d、1 周、1 个月及每月复查 SD-OCT 及 OCTA,每次扫描均采用跟踪模式,保证扫描位置为同一部位,1 个月复查若发现病灶仍有活动性,则重复进行抗 VEGF 治疗,共随访 3~6 个月。
1.3 观察指标
1.3.1 基础指标
视力、CNV 检测率。
1.3.2 CNV 病灶的变化指标
CNV 形态及 CNV 面积。
1.3.3 视网膜微循环变化指标
中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注。
视力测量采用 E 字视力表,视力记录采用小数视力进行记录,换算成 LogMAR 视力进行视力描述及统计分析。
CNV 病灶采用手动分层,因黄斑区 3 mm×3 mm 范围对细节显示相对于黄斑区 6 mm×6 mm 的范围更清晰,若黄斑区 3 mm×3 mm 的范围可涵盖全部 CNV 病灶,则选取该患者每次随访的黄斑区 3 mm×3 mm 的范围进行 CNV 病灶手动分层后计算,若黄斑区 3 mm×3 mm 的范围不能涵盖全部 CNV 病灶,则选取该患者每次随访的黄斑区 6 mm×6 mm 的范围进行 CNV 病灶手动分层后计算,对于同一个患者,每次随访选取的分层图片为同一扫描范围。对于治疗前的基线 CNV 病灶,以能显示最大、最清晰的 CNV 病灶为标准进行分层,此后随访过程中的 CNV 病灶分层线与基线 CNV 病灶的分层线相同,所有图片利用机器自带的去除上方血管投影功能除掉 CNV 病灶上方的血管投影,分离出清晰 CNV 病灶。CNV 病灶面积的定量分析采用 ImageJ 软件的定量分析功能人工进行测量,首先圈出 CNV 病灶的范围,计算圈出范围内的像素面积,即为 CNV 病灶的血管面积。
浅层视网膜的毛细血管可由机器进行自动分层,自动测量分析,提取黄斑中心凹旁范围内的浅层血管进行分析,分析中心凹旁浅层血管密度及浅层血流灌注的变化。中心凹旁浅层视网膜的血管范围包括以黄斑为中心,以 2.5 mm 为直径的范围内除去中心凹的范围。血管密度指标利用血管长度密度来分析,通过描绘血管的线性长度,计算区域内血管长度密度值;血流灌注指标利用血管宽度密度来分析,通过描绘血管直径宽度,计算区域内血管覆盖的密度值。
1.4 统计学方法
所有数据统计分析均采用 SPSS 21.0 统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差进行描述,各时间点的比较采用重复测量方差分析,进行对应的 Mauchly 球型检验,如不符合球型检验,则对其统计学结果进行相应的校正。对各测量指标变化的相关性分析,对于正态分布的定量资料采用 Pearson 相关系数法,对于非正态分布的定量资料采用 Spearman 相关系数法。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究共纳入初次就诊的 mCNV 患者 31 例(34 只眼),随访时间 3~6 个月,平均(4.25±1.40)个月;平均注射抗 VEGF 药物(1.3±0.6)针,其中选择注射康柏西普 3 例,选择注射雷珠单抗 28 例;CNV 的检出率为 88.2%(30/34)。
2.1 mCNV 患者治疗前后视力变化分析
患者视力均采用 LogMAR 视力进行描述及统计分析,患者术前基线及术后第 1 个月、第 2 个月、第 3 个月、最后一次随访视力分别为 0.83±0.51、0.64±0.52、0.58±0.52、0.58±0.53、0.55±0.53。术后第 1、2、3 个月视力与术前视力比较,差异无统计学意义(P=0.138、0.055、0.052),最后一次随访的视力与术前比较差异有统计学意义(P=0.029)。
2.2 mCNV 患者治疗前后形态学变化分析
本组 mCNV 患者 CNV 病灶在 OCTA 上的形态主要分为 2 种:一种为小圆形血管团或血管环,这类 CNV 病灶通常较小,新生血管分化还未成熟,在经过抗 VEGF 后血管容易消退(图 1);另一种为中等大小的血管网,这类 CNV 病灶相对较大,血管网密集,包括粗大血管、分支血管及毛细血管,在经过抗 VEGF 治疗后,小分支血管及毛细血管易消退,而粗大血管则不易消退(图 2)。
2.3 mCNV 患者治疗前后病灶面积定量分析
30 只 mCNV 患眼可以清楚检测到 CNV 病灶,将其纳入分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的病灶面积见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 周及 1 个月随访的病灶面积与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后,术后 1 d即可以看到病灶面积缩小,1 周时病灶面积明显降低。
2.4 mCNV 患者治疗前后中心凹旁浅层视网膜血管密度变化定量分析
20 只 mCNV 患眼浅层血管自动分层准确,将其纳入中心凹旁浅层视网膜血管密度的分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的中心凹旁浅层视网膜血管密度见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点中心凹旁浅层视网膜血管密度差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 d、1 周、1 个月及 3 个月随访的中心凹旁浅层视网膜血管密度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后 1 d 即可以看到中心凹旁浅层视网膜血管密度有所下降,在术后 1 周时,中心凹旁浅层视网膜血管密度明显降低,1 个月时中心凹旁浅层视网膜血管密度有所回升。初始中心凹旁浅层视网膜血管密度与屈光度呈负相关(r=–0.568,P=0.011)。
2.5 mCNV 患者治疗前后中心凹旁浅层视网膜血流灌注变化定量分析
20 只 mCNV 患眼浅层血管自动分层准确,将其纳入中心凹旁浅层视网膜血流灌注的分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的中心凹旁浅层视网膜血流灌注见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点中心凹旁浅层视网膜血流灌注差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 d、1 周、1 个月、3 个月及最后一次随访的中心凹旁浅层视网膜血流灌注与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后 1 d 即可以看到中心凹旁浅层视网膜血流灌注有所下降,在术后 1 周时,中心凹旁浅层视网膜血流灌注明显降低,此后中心凹旁浅层视网膜血流灌注有所回升。初始中心凹旁浅层视网膜血流灌注与屈光度呈负相关(r=–0.577,P=0.010)。
3 讨论
本研究利用 OCTA 观察 mCNV 患者抗 VEGF 治疗前后 CNV 病灶形态和大小、中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注的改变。本组患者中,OCTA 可以检测出大部分 mCNV 患者的 CNV 病灶,检出率为 88.2%(30/34);本组患者对抗 VEGF 治疗有效,在平均 4.25 个月的随访时间中,患者视力有改善趋势,与以往的研究[9]一致。
在 SD-OCT 时代,CNV 的检测及活动性的判断主要依靠 OCT 上呈现的 RPE 上或 RPE 下的高反射信号、视网膜层间积液、视网膜神经上皮层下积液及 RPE 下积液等[10-11],不能直接显示 CNV 病灶的细微结构,而 OCTA 可以探测 CNV 病灶的细微结构,通过分析血管形态了解病灶的活动性。本组 mCNV 患者中,OCTA 主要检测到两种类型的 CNV 病灶,一种表现为小圆形血管团或血管环,这类 CNV 病灶通常较小,新生血管分化还未成熟,在经过抗 VEGF 后血管容易消退,另一种表现为中等大小血管网,这类 CNV 病灶相对较大,新生血管包括粗大血管、分支血管及毛细血管,在经过抗 VEGF 治疗后,小分支血管和毛细血管易消退,而动脉化的大血管和分支血管则不易消退,最后剩下分支结构稀疏的枯树枝样结构,病灶稳定,这与以往的研究[12-13]基本一致。提示可以利用 OCTA 直接探测 CNV 病灶的血管形态,进而分析病灶的活动性,给临床提供了一个新的判断病灶活动性及预测抗 VEGF 疗效的可靠指标。
在 SD-OCT 时代,CNV 病灶在经过抗 VEGF 治疗后通常需要 1 周或者更长时间才能看到积液的吸收及中心黄斑厚度的下降。既往有研究显示抗 VEGF 治疗后 1 d 即可通过 OCTA 检测到 CNV 病灶形态变化和面积缩小[14-15],本组 mCNV 患者 CNV 病灶在抗 VEGF 治疗后 1 d 即可观察到形态的变化及面积的缩小,OCTA 可以观察病灶的细微结构,更早地检测到病灶形态变化和面积缩小。此外 OCTA 可以定量检测 CNV 病灶的大小变化,为临床提供了一个新的定量分析抗 VEGF 疗效的有效指标。
Mastropasqua 等[16]发现新生血管性年龄相关性黄斑变性患者在经过阿柏西普玻璃体腔注射后 1 个月,中心凹周围浅层视网膜血管密度降低。本研究发现 mCNV 患者抗 VEGF 治疗后视网膜微循环也会受到影响,抗 VEGF 治疗后 1 d,即可观察到中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注明显降低,1 个月时有所回升,证实了在 mCNV 患者中抗 VEGF 治疗会对视网膜微循环的影响。此外本研究发现 mCNV 患者初始中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注与屈光度呈现负相关性,说明 PM 可能会对视网膜微循环产生影响,这与以往研究结果[17-18]一致。OCTA 可以定量分析浅层视网膜血管密度及血流灌注,为临床提供了一个新的定量分析抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环影响的有效指标。
本研究的不足:样本量不够大,观察时间不够长;在 CNV 病灶面积的定量分析中,所有的 CNV 病灶均为手工分层、人工测量,难免出现人为误差。
总的来说,抗 VEGF 治疗对 mCNV 有效,OCTA 可以快速、直观、有效地探测 mCNV 患者的 CNV 病灶,并且可以定量分析抗 VEGF 治疗的疗效及抗 VEGF 治疗对视网膜微循环的影响,在 mCNV 患者的病情监测及指导治疗方面有重要的临床应用价值。未来的研究可以考虑扩大样本量,延长随访时间,利用 OCTA 探索 mCNV 患者抗 VEGF 治疗的最佳治疗周期、抗 VEGF 的疗效及抗 VEGF 对视网膜微循环的影响以及探索抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环的影响所带来的长期效应及如何降低其不利影响。
近视性脉络膜新生血管(myopic choroidal neovascularization,mCNV)发生于 5%~10% 的病理性近视(pathologic myopia,PM)患者,是导致 50 岁以下工作人群视力损害的一种重要的疾病[1-3]。mCNV 通常发生在黄斑区,会引起患者中心视力下降、视物变形等症状。mCNV 目前有效的治疗方式为玻璃体腔注射抗血管内皮生长因子(vascular endothelial growth factor,VEGF),抗 VEGF 治疗后患者需要定期随访。过去对于 mCNV 的诊断主要依靠眼底荧光素血管造影(fundus fluorescein angiography,FFA)和吲哚青绿血管造影,但两者均为有创检查,耗时长,不能频繁重复,需要注射造影剂,部分患者还存在造影剂过敏的问题[4-5]。1994 年光相干断层扫描(optical coherence tomography,OCT)进入临床,OCT 是一项无创、快速的眼底检查技术,无需注射造影剂,可以频繁重复检查,能够分层显示眼底组织结构[6],但不能显示眼底的血管形态。近年来在 OCT 基础上发展起来的 OCT 血管成像(OCT angiography,OCTA)既可以分层显示眼底血管形态,还可以量化分析病灶大小,弥补了 OCT 无法显示眼底血管形态的不足,在临床上得到广泛应用[7-8]。本研究利用 OCTA 观察抗 VEGF 治疗后 mCNV 患者脉络膜新生血管(choroidal neovascularization,CNV)病灶的早期变化、治疗过程中 CNV 病灶形态及大小的细微变化、抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环的影响。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
前瞻性收集 2017 年 5 月—12 月就诊于四川大学华西医院眼科的 mCNV 患者 31 例(34 只患眼)纳入研究,其中男 9 例(9 只患眼),女 22 例(25 只患眼);患者年龄 25~65 岁,平均 43.1 岁;患眼平均屈光度(–9.711±1.200) D。纳入标准:① 年龄≥18 岁,性别不限;② 屈光度>–6.00 D,且轴距≥26.5 mm;③ 伴有巩膜、脉络膜及视网膜色素上皮(retinal pigment epithelium,RPE)的特征性退行性改变,有继发的活动性 CNV;④ 未进行过玻璃体腔抗 VEGF 治疗。排除标准:① 视力<0.01;② 屈光介质浑浊、眼球固视差影响眼底成像;③ 合并其他影响视力的眼部疾病。
1.2 研究方法
所有纳入患者在抗 VEGF 治疗前均接受视力检查、眼压检查、裂隙灯检查、扫描激光眼底照相检查(英国欧堡公司)、FFA、频域 OCT (spectral-domain OCT,SD-OCT)及 OCTA 检查(Cirrus HD 5 000 V.10.0 AngioPlex Metrix™)。SD-OCT 及 OCTA 在同一台机器上完成,均采用动眼追踪模式,尽可能保证图片清晰,排除含有大片黑色暗区或者影响数据分析的动眼伪影的图片,并进行重复扫描,纳入图片信号强度≥6 的图片进行分析。OCTA 采用视网膜血流成像模式,扫描区域分别为黄斑区 3 mm×3 mm、6 mm×6 mm 范围。OCTA 自动分层为玻璃体视网膜交界面、视网膜浅层、视网膜深层、无血管区、脉络膜毛细血管层及脉络膜层。
所有患者选择康柏西普注射液(0.5 mg/0.05 mL)或者雷珠单抗注射液(0.5 mg/0.05 mL)玻璃体腔注射,并在注射后 1 d、1 周、1 个月及每月复查 SD-OCT 及 OCTA,每次扫描均采用跟踪模式,保证扫描位置为同一部位,1 个月复查若发现病灶仍有活动性,则重复进行抗 VEGF 治疗,共随访 3~6 个月。
1.3 观察指标
1.3.1 基础指标
视力、CNV 检测率。
1.3.2 CNV 病灶的变化指标
CNV 形态及 CNV 面积。
1.3.3 视网膜微循环变化指标
中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注。
视力测量采用 E 字视力表,视力记录采用小数视力进行记录,换算成 LogMAR 视力进行视力描述及统计分析。
CNV 病灶采用手动分层,因黄斑区 3 mm×3 mm 范围对细节显示相对于黄斑区 6 mm×6 mm 的范围更清晰,若黄斑区 3 mm×3 mm 的范围可涵盖全部 CNV 病灶,则选取该患者每次随访的黄斑区 3 mm×3 mm 的范围进行 CNV 病灶手动分层后计算,若黄斑区 3 mm×3 mm 的范围不能涵盖全部 CNV 病灶,则选取该患者每次随访的黄斑区 6 mm×6 mm 的范围进行 CNV 病灶手动分层后计算,对于同一个患者,每次随访选取的分层图片为同一扫描范围。对于治疗前的基线 CNV 病灶,以能显示最大、最清晰的 CNV 病灶为标准进行分层,此后随访过程中的 CNV 病灶分层线与基线 CNV 病灶的分层线相同,所有图片利用机器自带的去除上方血管投影功能除掉 CNV 病灶上方的血管投影,分离出清晰 CNV 病灶。CNV 病灶面积的定量分析采用 ImageJ 软件的定量分析功能人工进行测量,首先圈出 CNV 病灶的范围,计算圈出范围内的像素面积,即为 CNV 病灶的血管面积。
浅层视网膜的毛细血管可由机器进行自动分层,自动测量分析,提取黄斑中心凹旁范围内的浅层血管进行分析,分析中心凹旁浅层血管密度及浅层血流灌注的变化。中心凹旁浅层视网膜的血管范围包括以黄斑为中心,以 2.5 mm 为直径的范围内除去中心凹的范围。血管密度指标利用血管长度密度来分析,通过描绘血管的线性长度,计算区域内血管长度密度值;血流灌注指标利用血管宽度密度来分析,通过描绘血管直径宽度,计算区域内血管覆盖的密度值。
1.4 统计学方法
所有数据统计分析均采用 SPSS 21.0 统计软件进行处理。计量资料用均数±标准差进行描述,各时间点的比较采用重复测量方差分析,进行对应的 Mauchly 球型检验,如不符合球型检验,则对其统计学结果进行相应的校正。对各测量指标变化的相关性分析,对于正态分布的定量资料采用 Pearson 相关系数法,对于非正态分布的定量资料采用 Spearman 相关系数法。检验水准 α=0.05。
2 结果
本研究共纳入初次就诊的 mCNV 患者 31 例(34 只眼),随访时间 3~6 个月,平均(4.25±1.40)个月;平均注射抗 VEGF 药物(1.3±0.6)针,其中选择注射康柏西普 3 例,选择注射雷珠单抗 28 例;CNV 的检出率为 88.2%(30/34)。
2.1 mCNV 患者治疗前后视力变化分析
患者视力均采用 LogMAR 视力进行描述及统计分析,患者术前基线及术后第 1 个月、第 2 个月、第 3 个月、最后一次随访视力分别为 0.83±0.51、0.64±0.52、0.58±0.52、0.58±0.53、0.55±0.53。术后第 1、2、3 个月视力与术前视力比较,差异无统计学意义(P=0.138、0.055、0.052),最后一次随访的视力与术前比较差异有统计学意义(P=0.029)。
2.2 mCNV 患者治疗前后形态学变化分析
本组 mCNV 患者 CNV 病灶在 OCTA 上的形态主要分为 2 种:一种为小圆形血管团或血管环,这类 CNV 病灶通常较小,新生血管分化还未成熟,在经过抗 VEGF 后血管容易消退(图 1);另一种为中等大小的血管网,这类 CNV 病灶相对较大,血管网密集,包括粗大血管、分支血管及毛细血管,在经过抗 VEGF 治疗后,小分支血管及毛细血管易消退,而粗大血管则不易消退(图 2)。
2.3 mCNV 患者治疗前后病灶面积定量分析
30 只 mCNV 患眼可以清楚检测到 CNV 病灶,将其纳入分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的病灶面积见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 周及 1 个月随访的病灶面积与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后,术后 1 d即可以看到病灶面积缩小,1 周时病灶面积明显降低。
2.4 mCNV 患者治疗前后中心凹旁浅层视网膜血管密度变化定量分析
20 只 mCNV 患眼浅层血管自动分层准确,将其纳入中心凹旁浅层视网膜血管密度的分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的中心凹旁浅层视网膜血管密度见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点中心凹旁浅层视网膜血管密度差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 d、1 周、1 个月及 3 个月随访的中心凹旁浅层视网膜血管密度与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后 1 d 即可以看到中心凹旁浅层视网膜血管密度有所下降,在术后 1 周时,中心凹旁浅层视网膜血管密度明显降低,1 个月时中心凹旁浅层视网膜血管密度有所回升。初始中心凹旁浅层视网膜血管密度与屈光度呈负相关(r=–0.568,P=0.011)。
2.5 mCNV 患者治疗前后中心凹旁浅层视网膜血流灌注变化定量分析
20 只 mCNV 患眼浅层血管自动分层准确,将其纳入中心凹旁浅层视网膜血流灌注的分析研究。患者术前基线及术后各观察时间点的中心凹旁浅层视网膜血流灌注见表 1。采用重复测量方差分析,结果显示各个时间点中心凹旁浅层视网膜血流灌注差异有统计学意义(P<0.05),两两比较结果显示术后 1 d、1 周、1 个月、3 个月及最后一次随访的中心凹旁浅层视网膜血流灌注与术前比较差异均有统计学意义(P<0.05)。mCNV 患者注射抗 VEGF 药物治疗后 1 d 即可以看到中心凹旁浅层视网膜血流灌注有所下降,在术后 1 周时,中心凹旁浅层视网膜血流灌注明显降低,此后中心凹旁浅层视网膜血流灌注有所回升。初始中心凹旁浅层视网膜血流灌注与屈光度呈负相关(r=–0.577,P=0.010)。
3 讨论
本研究利用 OCTA 观察 mCNV 患者抗 VEGF 治疗前后 CNV 病灶形态和大小、中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注的改变。本组患者中,OCTA 可以检测出大部分 mCNV 患者的 CNV 病灶,检出率为 88.2%(30/34);本组患者对抗 VEGF 治疗有效,在平均 4.25 个月的随访时间中,患者视力有改善趋势,与以往的研究[9]一致。
在 SD-OCT 时代,CNV 的检测及活动性的判断主要依靠 OCT 上呈现的 RPE 上或 RPE 下的高反射信号、视网膜层间积液、视网膜神经上皮层下积液及 RPE 下积液等[10-11],不能直接显示 CNV 病灶的细微结构,而 OCTA 可以探测 CNV 病灶的细微结构,通过分析血管形态了解病灶的活动性。本组 mCNV 患者中,OCTA 主要检测到两种类型的 CNV 病灶,一种表现为小圆形血管团或血管环,这类 CNV 病灶通常较小,新生血管分化还未成熟,在经过抗 VEGF 后血管容易消退,另一种表现为中等大小血管网,这类 CNV 病灶相对较大,新生血管包括粗大血管、分支血管及毛细血管,在经过抗 VEGF 治疗后,小分支血管和毛细血管易消退,而动脉化的大血管和分支血管则不易消退,最后剩下分支结构稀疏的枯树枝样结构,病灶稳定,这与以往的研究[12-13]基本一致。提示可以利用 OCTA 直接探测 CNV 病灶的血管形态,进而分析病灶的活动性,给临床提供了一个新的判断病灶活动性及预测抗 VEGF 疗效的可靠指标。
在 SD-OCT 时代,CNV 病灶在经过抗 VEGF 治疗后通常需要 1 周或者更长时间才能看到积液的吸收及中心黄斑厚度的下降。既往有研究显示抗 VEGF 治疗后 1 d 即可通过 OCTA 检测到 CNV 病灶形态变化和面积缩小[14-15],本组 mCNV 患者 CNV 病灶在抗 VEGF 治疗后 1 d 即可观察到形态的变化及面积的缩小,OCTA 可以观察病灶的细微结构,更早地检测到病灶形态变化和面积缩小。此外 OCTA 可以定量检测 CNV 病灶的大小变化,为临床提供了一个新的定量分析抗 VEGF 疗效的有效指标。
Mastropasqua 等[16]发现新生血管性年龄相关性黄斑变性患者在经过阿柏西普玻璃体腔注射后 1 个月,中心凹周围浅层视网膜血管密度降低。本研究发现 mCNV 患者抗 VEGF 治疗后视网膜微循环也会受到影响,抗 VEGF 治疗后 1 d,即可观察到中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注明显降低,1 个月时有所回升,证实了在 mCNV 患者中抗 VEGF 治疗会对视网膜微循环的影响。此外本研究发现 mCNV 患者初始中心凹旁浅层视网膜血管密度及血流灌注与屈光度呈现负相关性,说明 PM 可能会对视网膜微循环产生影响,这与以往研究结果[17-18]一致。OCTA 可以定量分析浅层视网膜血管密度及血流灌注,为临床提供了一个新的定量分析抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环影响的有效指标。
本研究的不足:样本量不够大,观察时间不够长;在 CNV 病灶面积的定量分析中,所有的 CNV 病灶均为手工分层、人工测量,难免出现人为误差。
总的来说,抗 VEGF 治疗对 mCNV 有效,OCTA 可以快速、直观、有效地探测 mCNV 患者的 CNV 病灶,并且可以定量分析抗 VEGF 治疗的疗效及抗 VEGF 治疗对视网膜微循环的影响,在 mCNV 患者的病情监测及指导治疗方面有重要的临床应用价值。未来的研究可以考虑扩大样本量,延长随访时间,利用 OCTA 探索 mCNV 患者抗 VEGF 治疗的最佳治疗周期、抗 VEGF 的疗效及抗 VEGF 对视网膜微循环的影响以及探索抗 VEGF 治疗对于视网膜微循环的影响所带来的长期效应及如何降低其不利影响。