引用本文: 宋娟, 刘丹, 李镭, 周萍, 李亚伦, 金晶, 李为民. 肺癌伴发胸腔积液的临床特征及生存特点. 华西医学, 2018, 33(1): 36-40. doi: 10.7507/1002-0179.201710066 复制
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,也是引起胸腔积液最常见的原发肿瘤。恶性胸腔积液常提示肿瘤已进展到晚期[1],中位生存时间在 3~12 个月[2],研究表明近年来肺癌伴发胸腔积液的发病率逐年上升[3]。早期肺癌经手术切除后长期生存率较高,但约有 80% 的患者初次诊断时就已处于肺癌晚期阶段,目前的证据对于肺癌,特别是晚期、小细胞和非小细胞肺癌伴胸腔积液患者的长期生存特点了解有限。本研究选取 2008 年—2014 年我院诊治的 982 例肺癌患者进行分析,总结肺癌伴发胸腔积液的临床特征及生存特点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2008 年 1 月—2014 年 12 月在四川大学华西医院就诊的肺癌患者。纳入标准:经组织学或细胞学病理及胸部 CT 证实,初次诊断为原发性支气管肺癌。排除标准:无病理学证据、随访信息不完整;合并其他肿瘤或肿瘤复治。
1.2 研究方法
1.2.1 资料提取
从电子病历系统中提取基本信息,如性别、年龄、诊断日期、吸烟史、肿瘤病理信息、TNM 分期(第 8 版)、胸部 CT 所示的结节和胸腔积液、生物化学(生化)和细胞学检验数据、治疗[手术、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、靶向治疗)]和姑息治疗(如胸腔穿刺引流)等。电话随访患者后续治疗及生存情况。观察患者的总生存期,以及治疗开始和结束的时间。
1.2.2 胸腔积液的诊断标准
按初次肺癌诊断时,经胸部 X 线、胸部 CT 或超声检查是否发现伴发胸腔积液为依据,将患者分为伴胸腔积液和不伴胸腔积液 2 组。参照英国胸科协会发布的《胸腔积液诊断指南》[4],通过临床评估和病史、影像学检查、实验室检查、细胞学、肿瘤标志物等明确胸腔积液的病因。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析,GraphPad Prism 6 软件进行图片绘制。以胸部异常影像学发现或肿瘤诊断的日期为起始点,随访死亡日期为终点,比较患者中位生存期,采用 Kaplan-Meier 法计算累积生存率,95% 置信区间(confidence interval,CI)和对数秩检验分析生存差异。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入 982 例原发性支气管肺癌,年龄 19~93 岁,平均 59.74 岁;男 682 例(69.5%),女 300 例(30.5%)。患者病理类型以鳞状细胞癌(鳞癌)为主,共 487 例(49.6%),其次为腺癌 254 例(25.9%),小细胞癌 166 例(16.9%),其他类型(腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌)合计 75 例(7.6%)。早期(Ⅰ、Ⅱ 期)肺癌较少,共 113 例(11.5%),Ⅲ 期肺癌 247 例(25.2%),Ⅳ 期肺癌 567 例(57.7%),余 55 例(5.6%)患者因信息不全无法分期。所有患者中,558 例(56.8%)初诊时即有远处转移(包括胸腔内转移、胸腔外单发转移、单或多个器官多处转移)。639 例(65.0%)患者进行了手术、放化疗、靶向治疗等治疗,余 343 例(35.0%)患者仅采取姑息治疗。见表 1。
2.2 不同类型肺癌患者伴发胸腔积液的发生情况
肺癌初诊时 204 例(20.8%)伴发胸腔积液,163 例(79.9%)接受诊断性胸腔穿刺,其中 124 例(76.1%)为恶性胸腔积液(发现恶性细胞),余 39 例(23.9%)胸腔积液因肺炎、心功能衰竭、手术、上腔静脉综合征等所致。另 41 例(20.1%)患者因积液量少未行胸腔穿刺,主要为Ⅳ期肺癌患者(39 例,95.1%)。
肺癌伴发胸腔积液患者,年龄多在 45 岁以上,各年龄段间是否伴发胸腔积液差异无统计学意义(P=0.735)。肺癌伴发胸腔积液在女性、左肺、鳞癌中更易发生(P<0.05)。晚期肺癌较早期更易伴发胸腔积液,Ⅲ、Ⅳ 期发生率高于 Ⅰ、Ⅱ 期(P<0.001),且有远处转移者更易伴发(P=0.031)。见表 2。
2.3 肺癌伴发胸腔积液的生存情况
982 例肺癌患者的中位生存时间为 12 个月,其中有胸腔积液的患者中位生存时间[11 个月,95%CI(9.976,12.024)]较无胸腔积液的患者[(12 个月,95%CI(11.574,12.426)]缩短(P=0.003)。在各亚组内分析发现,肺癌伴胸腔积液时,男性患者中位生存时间可减少 1 个月(P=0.004),60 岁以上老年人群中位生存时间可减少 3 个月(P<0.001),腺癌、小细胞癌中位生存时间减少 4~8 个月(P≤0.001)(图 1);Ⅰ、Ⅱ 期肺癌伴胸腔积液患者分别为 4、2 例,有无胸腔积液中位生存时间差异无统计学意义(P>0.05),Ⅲ、Ⅳ 期患者伴胸腔积液时中位生存时间减少 2~3 个月(P<0.05)。有远处转移(P=0.004)、未行治疗(P=0.019)均可显著降低生存期。行手术、放化疗、靶向治疗中任一或联合治疗时,生存期可提高约 2 个月(P=0.009),尤其是靶向治疗,可提高 1~8 个月中位生存期(P=0.002)。见表 3。
3 讨论
本研究表明,有 20.8% 的肺癌患者在初次诊断时即伴有胸腔积液,在鳞癌、晚期肺癌中更为常见。胸腔积液是肺癌的不良预后因素,伴发胸腔积液时,老年患者、男性及腺癌、小细胞癌和晚期肺癌的中位生存时间明显缩短,靶向治疗可显著提高生存期。
恶性肿瘤直接侵犯、转移到胸膜或原发性胸膜肿瘤所致的胸腔积液称为恶性胸腔积液,肺癌是最易引起胸腔积液的原发性肿瘤,其次是乳腺癌、淋巴瘤、生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤等[5]。以往研究报道,恶性胸腔积液可见于 11%~32% 的晚期非小细胞肺癌患者[6-9]。多数情况下,伴有胸腔积液的恶性肿瘤其积液由肿瘤侵犯胸膜所引起,Sahn[10]还提出类恶性胸腔积液理论说明胸腔积液发生的间接原因,如肿瘤压迫淋巴管,使淋巴液回流障碍;阻塞性肺不张使肺容积下降,胸内压降低;心包受累使体循环毛细血管内压上升;肺栓塞;全身营养不良、低蛋白血症。研究发现,少量胸腔积液为恶性胸腔积液发展的早期阶段[11],可能引起严重的合并症,查尔斯合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI)评分[12]是评估非小细胞肺癌治疗决策和生存期的有效方法,恶性肿瘤伴发胸腔积液患者的 CCI 评分高于不伴胸腔积液者,也可解释胸腔积液可致生存时间减少。
肺癌伴发胸腔积液时,典型症状是呼吸困难,并随着胸腔积液量的增加而明显加重。在第 7 版 TNM 肿瘤分期中,伴发胸腔积液已从 T4 修改为 M1a[13],胸腔积液的评价显得愈发重要。恶性胸腔积液尚无快速可靠的分子标志物用以诊断[14],大多数诊治程序需经历诊断性胸腔穿刺、胸膜活检、治疗性胸腔穿刺、胸膜固定术等[15],显著影响生活质量。伴发胸腔积液时,除细胞学阴性的类恶性胸腔积液外,大多数患者已不能手术。治疗上应尽量减少胸腔积液,经全身化疗后 32%~75% 的胸腔积液可得到控制[2],目前还报道有纵隔放疗、化学性胸膜固定术、胸腔内化疗、胸腔穿刺抽液和肋间插管引流、胸膜切除术等治疗方式,免疫调节剂[16]和基因治疗[17]等新方法也已展开临床试验。
本研究具有一定局限性。首先,环境因素,如患者地域、受教育程度、社会经济地位、医疗保险状况等会显著影响患者的治疗决策,进而干扰对疾病生存期的准确判断。其次,本研究包含了超过 6 年的肺癌患者,检测手段和治疗方案的进步、随访信息的完整性也会造成选择偏倚,影响对疾病预后的分析,故本研究结果相关数据并不适用于所有患者。
肺癌是全球发病率和死亡率最高的恶性肿瘤之一,也是引起胸腔积液最常见的原发肿瘤。恶性胸腔积液常提示肿瘤已进展到晚期[1],中位生存时间在 3~12 个月[2],研究表明近年来肺癌伴发胸腔积液的发病率逐年上升[3]。早期肺癌经手术切除后长期生存率较高,但约有 80% 的患者初次诊断时就已处于肺癌晚期阶段,目前的证据对于肺癌,特别是晚期、小细胞和非小细胞肺癌伴胸腔积液患者的长期生存特点了解有限。本研究选取 2008 年—2014 年我院诊治的 982 例肺癌患者进行分析,总结肺癌伴发胸腔积液的临床特征及生存特点。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 研究对象
回顾性纳入 2008 年 1 月—2014 年 12 月在四川大学华西医院就诊的肺癌患者。纳入标准:经组织学或细胞学病理及胸部 CT 证实,初次诊断为原发性支气管肺癌。排除标准:无病理学证据、随访信息不完整;合并其他肿瘤或肿瘤复治。
1.2 研究方法
1.2.1 资料提取
从电子病历系统中提取基本信息,如性别、年龄、诊断日期、吸烟史、肿瘤病理信息、TNM 分期(第 8 版)、胸部 CT 所示的结节和胸腔积液、生物化学(生化)和细胞学检验数据、治疗[手术、放射治疗(放疗)、化学治疗(化疗)、靶向治疗)]和姑息治疗(如胸腔穿刺引流)等。电话随访患者后续治疗及生存情况。观察患者的总生存期,以及治疗开始和结束的时间。
1.2.2 胸腔积液的诊断标准
按初次肺癌诊断时,经胸部 X 线、胸部 CT 或超声检查是否发现伴发胸腔积液为依据,将患者分为伴胸腔积液和不伴胸腔积液 2 组。参照英国胸科协会发布的《胸腔积液诊断指南》[4],通过临床评估和病史、影像学检查、实验室检查、细胞学、肿瘤标志物等明确胸腔积液的病因。
1.3 统计学方法
采用 SPSS 22.0 软件进行统计分析,GraphPad Prism 6 软件进行图片绘制。以胸部异常影像学发现或肿瘤诊断的日期为起始点,随访死亡日期为终点,比较患者中位生存期,采用 Kaplan-Meier 法计算累积生存率,95% 置信区间(confidence interval,CI)和对数秩检验分析生存差异。检验水准 α=0.05。
2 结果
2.1 一般情况
本研究共纳入 982 例原发性支气管肺癌,年龄 19~93 岁,平均 59.74 岁;男 682 例(69.5%),女 300 例(30.5%)。患者病理类型以鳞状细胞癌(鳞癌)为主,共 487 例(49.6%),其次为腺癌 254 例(25.9%),小细胞癌 166 例(16.9%),其他类型(腺鳞癌、大细胞癌、肉瘤样癌、类癌)合计 75 例(7.6%)。早期(Ⅰ、Ⅱ 期)肺癌较少,共 113 例(11.5%),Ⅲ 期肺癌 247 例(25.2%),Ⅳ 期肺癌 567 例(57.7%),余 55 例(5.6%)患者因信息不全无法分期。所有患者中,558 例(56.8%)初诊时即有远处转移(包括胸腔内转移、胸腔外单发转移、单或多个器官多处转移)。639 例(65.0%)患者进行了手术、放化疗、靶向治疗等治疗,余 343 例(35.0%)患者仅采取姑息治疗。见表 1。
2.2 不同类型肺癌患者伴发胸腔积液的发生情况
肺癌初诊时 204 例(20.8%)伴发胸腔积液,163 例(79.9%)接受诊断性胸腔穿刺,其中 124 例(76.1%)为恶性胸腔积液(发现恶性细胞),余 39 例(23.9%)胸腔积液因肺炎、心功能衰竭、手术、上腔静脉综合征等所致。另 41 例(20.1%)患者因积液量少未行胸腔穿刺,主要为Ⅳ期肺癌患者(39 例,95.1%)。
肺癌伴发胸腔积液患者,年龄多在 45 岁以上,各年龄段间是否伴发胸腔积液差异无统计学意义(P=0.735)。肺癌伴发胸腔积液在女性、左肺、鳞癌中更易发生(P<0.05)。晚期肺癌较早期更易伴发胸腔积液,Ⅲ、Ⅳ 期发生率高于 Ⅰ、Ⅱ 期(P<0.001),且有远处转移者更易伴发(P=0.031)。见表 2。
2.3 肺癌伴发胸腔积液的生存情况
982 例肺癌患者的中位生存时间为 12 个月,其中有胸腔积液的患者中位生存时间[11 个月,95%CI(9.976,12.024)]较无胸腔积液的患者[(12 个月,95%CI(11.574,12.426)]缩短(P=0.003)。在各亚组内分析发现,肺癌伴胸腔积液时,男性患者中位生存时间可减少 1 个月(P=0.004),60 岁以上老年人群中位生存时间可减少 3 个月(P<0.001),腺癌、小细胞癌中位生存时间减少 4~8 个月(P≤0.001)(图 1);Ⅰ、Ⅱ 期肺癌伴胸腔积液患者分别为 4、2 例,有无胸腔积液中位生存时间差异无统计学意义(P>0.05),Ⅲ、Ⅳ 期患者伴胸腔积液时中位生存时间减少 2~3 个月(P<0.05)。有远处转移(P=0.004)、未行治疗(P=0.019)均可显著降低生存期。行手术、放化疗、靶向治疗中任一或联合治疗时,生存期可提高约 2 个月(P=0.009),尤其是靶向治疗,可提高 1~8 个月中位生存期(P=0.002)。见表 3。
3 讨论
本研究表明,有 20.8% 的肺癌患者在初次诊断时即伴有胸腔积液,在鳞癌、晚期肺癌中更为常见。胸腔积液是肺癌的不良预后因素,伴发胸腔积液时,老年患者、男性及腺癌、小细胞癌和晚期肺癌的中位生存时间明显缩短,靶向治疗可显著提高生存期。
恶性肿瘤直接侵犯、转移到胸膜或原发性胸膜肿瘤所致的胸腔积液称为恶性胸腔积液,肺癌是最易引起胸腔积液的原发性肿瘤,其次是乳腺癌、淋巴瘤、生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤等[5]。以往研究报道,恶性胸腔积液可见于 11%~32% 的晚期非小细胞肺癌患者[6-9]。多数情况下,伴有胸腔积液的恶性肿瘤其积液由肿瘤侵犯胸膜所引起,Sahn[10]还提出类恶性胸腔积液理论说明胸腔积液发生的间接原因,如肿瘤压迫淋巴管,使淋巴液回流障碍;阻塞性肺不张使肺容积下降,胸内压降低;心包受累使体循环毛细血管内压上升;肺栓塞;全身营养不良、低蛋白血症。研究发现,少量胸腔积液为恶性胸腔积液发展的早期阶段[11],可能引起严重的合并症,查尔斯合并症指数(Charlson Comorbidity Index,CCI)评分[12]是评估非小细胞肺癌治疗决策和生存期的有效方法,恶性肿瘤伴发胸腔积液患者的 CCI 评分高于不伴胸腔积液者,也可解释胸腔积液可致生存时间减少。
肺癌伴发胸腔积液时,典型症状是呼吸困难,并随着胸腔积液量的增加而明显加重。在第 7 版 TNM 肿瘤分期中,伴发胸腔积液已从 T4 修改为 M1a[13],胸腔积液的评价显得愈发重要。恶性胸腔积液尚无快速可靠的分子标志物用以诊断[14],大多数诊治程序需经历诊断性胸腔穿刺、胸膜活检、治疗性胸腔穿刺、胸膜固定术等[15],显著影响生活质量。伴发胸腔积液时,除细胞学阴性的类恶性胸腔积液外,大多数患者已不能手术。治疗上应尽量减少胸腔积液,经全身化疗后 32%~75% 的胸腔积液可得到控制[2],目前还报道有纵隔放疗、化学性胸膜固定术、胸腔内化疗、胸腔穿刺抽液和肋间插管引流、胸膜切除术等治疗方式,免疫调节剂[16]和基因治疗[17]等新方法也已展开临床试验。
本研究具有一定局限性。首先,环境因素,如患者地域、受教育程度、社会经济地位、医疗保险状况等会显著影响患者的治疗决策,进而干扰对疾病生存期的准确判断。其次,本研究包含了超过 6 年的肺癌患者,检测手段和治疗方案的进步、随访信息的完整性也会造成选择偏倚,影响对疾病预后的分析,故本研究结果相关数据并不适用于所有患者。