引用本文： 田林郁, 郭佳南, 刘文钰, 郝晓婷, 陈佳妮, 鄢波, 周东. 国内部分医院癫痫持续状态诊治现状调查. 华西医学, 2017, 32(5): 655-658. doi: 10.7507/1002-0179.201703219 复制
癫痫持续状态是一种危及生命的急症，需要及时识别及救治。随着研究及临床水平的不断进步，20 多年来，癫痫持续状态的定义和诊治水平也不断发生变化[1-2]。国外多项调查显示，不同国家、地区，或者同一地区的不同科室之间，在癫痫持续状态的认知水平及处理方式上的差异可能会导致患者的治疗或者预后的不同[3-4]。因此在临床实践中，各级医师需要不断更新知识以加强对这一急症的诊治水平。在国内，尚缺乏不同地区及医院、医师对癫痫持续状态诊治水平及差异的相关报道。本研究拟对各级医院医师进行调查，明确目前各级医师对癫痫持续状态的认识水平，以指导以后的临床教育工作。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
本研究调查时间为 2014 年 8 月—2015 年 8 月，调查对象为四川大学华西医院神经重症、神经内科进修医师及癫痫学习班学员。
1.2 调查工具
自行设计调查问卷，问卷类型为自填式半结构式问卷。问卷分 3 个部分内容，分别就医院的现况、癫痫持续状态的诊治现状及临床实际处理方式设计问卷，具体包括受调查医师所在医院级别、所在科室，所在医院癫痫持续状态的收治比例、脑电监测条件，医师对惊厥性癫痫持续状态的判定时间、常见病因的认识情况，首选药物及二线治疗药物，医师使用静脉麻醉药物的经验，是否该收治神经重症监护病房（intensive care unit，ICU），识别及处理非惊厥性癫痫持续状态的经验等。
1.3 调查方法
根据现有条件，本次调查采用方便抽样，在医师进修之初及学习班开班前现场发放及回收纸质问卷，受访者根据临床实践经验直接作答，采用笔答的方式完成问卷，对问卷结果进行统计及总结。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2010 软件进行统计分析，根据本次调查数据特点，主要运用构成比进行描述性统计。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
本次调查共发放问卷 90 份，90 份问卷全部收回，所有问卷均有效。被访人员地理分布来自全国各地 90 所医院，以云南、贵州、四川及西藏地区为主。被访人员中神经内科医师 42 人（46.7%），神经外科医师 6 人（6.7%），ICU 医师 30 人（33.3%），其他科室医师 12 人（13.3%）；27 人（30.0%）来自三级甲等医院，31 人（34.4%）来自三级乙等医院，32 人（35.6%）来自二级甲等医院。
2.2 癫痫持续状态诊治现状
所调查 27 所三级甲等及 31 所三级乙等医院均具备脑电监测条件，17 所（53.1%）二级甲等医院具备脑电监测条件。科室收治的惊厥性癫痫持续状态患者占所有患者 0.5%～10.0% 不等。在惊厥性癫痫持续状态的判定时间上，选择 5、10、30 min 者分别为 28 人（31.1%）、14 人（15.6%）、48 人（53.3%）。所有调查对象所在医院的首次治疗药物均选用静脉推注地西泮；二线药物选择咪达唑仑、丙泊酚、丙戊酸钠、苯巴比妥者分别为 48 人（53.3%）、23 人（25.6%）、16 人（17.8%）、3 人（3.3%）。癫痫持续状态患者经治疗 1 h 后发作不减少占 0.5%～30.0%，2 h 后发作不减少占 0.5%～20.0%。最常见病因包括不规律服药，其次为脑炎、外伤及占位。60.0% 的医师认为自己具有使用静脉麻醉药物控制癫痫发作的经验。85.3% 的医师认为癫痫持续状态患者应收治到 ICU 或者神经 ICU。仅有 24.5% 的医师认为自己可以识别及治疗非惊厥性癫痫持续状态。见表 1。
表1
调查对象对癫痫持续状态的诊治现状（n=90）
3 讨论
癫痫持续状态是一种需及时识别、处理的急症，随着医疗及监测手段的进步，在全球来讲，其发病率呈上升趋势[5-8]。癫痫持续状态如果不及时识别和处理，具有较高的致死及致残率。因此其正确的识别和处理凸显其重要性。
虽然癫痫持续状态是一个认识已久的临床急症，但其实质还有待商榷。随着认识的深入，癫痫持续状态的定义和诊断不断更新[9]。近年来，国内外对于癫痫持续状态的定义有不同的提法，特别是在发作的持续时间上较以往有较大的区别。目前对于惊厥性癫痫持续状态，5 min 是目前大部分研究和临床实践所采用的标准[10-11]，以尽可能减少过长的发作时间对患者带来的伤害。但本次调查中发现，仅 31.1% 的医师选择了 5 min，约半数的医师采用 30 min 的时间定义。过长时间的发作会导致患者呼吸功能及多器官功能衰竭及更多的并发症，降低救治的成功率，因此在医疗实践工作中需尽量缩短这一时间。
癫痫持续状态的一线治疗目前不同的指南推荐意见一致[12-14]，首选氯硝西泮、地西泮或苯妥英钠。根据国内现状，目前地西泮应用较为广泛，我们的研究也发现各级医院的首选用药都选用了地西泮。
经一线治疗后，仍有部分患者的癫痫持续状态得不到缓解而持续发作，需要二线药物治疗。根据国外报道，这一比例达到 23%～43% 不等[10-11]。惊厥性癫痫持续状态的二线治疗方案在各个国家和地区差异较大[12-13]，因为癫痫持续状态往往急而且病情重，大型随机对照试验困难重重，因此目前指南推荐的药物很难达到 Ⅰa 级证据，这也将是日后研究的方向。本次调查中，超过半数的医院使用咪达唑仑，其次为丙泊酚。这两种静脉麻醉药物在各级医院都可获得，而且起效快，因此是大部分医师的选择。但是在实际应用这些静脉麻醉药物时应注意严密监测。
惊厥性癫痫持续状态的治疗不仅包括药物治疗，综合性的监护及支持手段对患者预后也非常重要。国内外指南都推荐了详尽的诊治流程，最新指南甚至把诊治流程细化到分钟[15]，其目的都是为使患者尽可能早地得到治疗。另外，对于难治性或者超难治性癫痫持续状态而言，当药物治疗不能控制发作时，程序化的监护及支持手段和非药物治疗手段能够最大可能地改善患者的预后，这对医师及监测治疗条件提出了很高的要求，需要有专科化的医师和专业化的治疗条件。我们的调查中发现，虽未经详细统计，不同级别的医院几乎都会遇到难治性癫痫持续状态患者，这意味着不同的医院都可能面临这种困境。虽然 60.0% 的医师认为自己具有使用静脉麻醉药物控制癫痫发作的经验，但是 85.3% 的医师认为将癫痫持续状态患者收治到 ICU 或者神经 ICU 可能给患者更好的转归，这意味着越来越多的医师认识到专科化治疗和监护的重要性。
惊厥性癫痫持续状态的病因复杂，根据不同国家、地区而有所差异[16-17]。根据我们的前期研究[18]，我院神经科惊厥性癫痫持续状态最常见病因为不规律服药，其次为脑炎、外伤及占位。这一结果同国外不同研究相比有不同。但是在本次研究中，大部分医师的临床经验和我们以往的研究结果相吻合。
非惊厥性癫痫持续状态随着监测技术的发展，其发病率也越来越高，而且诊治更为复杂。在国内，虽然也有关于非惊厥性癫痫持续状态的研究和报道[19-20]，但是认识并不充分。本次调查结果显示，仅有 24.5% 的医师认为自己具有非惊厥性持续状态诊治的经验。随着今后监测手段的普及，相信这一比率将不断提高。
本研究有一定局限。本研究的问卷设计问题根据一般经验来设置，缺乏预试结果，问题的设置不尽完善，未询问调查对象的性别、年龄、文化程度、职称等级、工作年限等，结果可能存在偏倚；样本量偏小，因此无法进行进一步的细致分层分析。本研究为方便抽样，其代表性有一定局限，仍需大样本研究证实研究结果。
综上所述，癫痫持续状态是常见急症，国内尚缺乏不同医疗机构间认识和处理这一急症的相关研究报道。问卷调查是一种有效的调查手段，能够反映不同级别医院及科室认识及处理癫痫持续状态的差异，从而指导专科教育工作，使得各级医师更准确识别、处理这一急症。
癫痫持续状态是一种危及生命的急症，需要及时识别及救治。随着研究及临床水平的不断进步，20 多年来，癫痫持续状态的定义和诊治水平也不断发生变化[1-2]。国外多项调查显示，不同国家、地区，或者同一地区的不同科室之间，在癫痫持续状态的认知水平及处理方式上的差异可能会导致患者的治疗或者预后的不同[3-4]。因此在临床实践中，各级医师需要不断更新知识以加强对这一急症的诊治水平。在国内，尚缺乏不同地区及医院、医师对癫痫持续状态诊治水平及差异的相关报道。本研究拟对各级医院医师进行调查，明确目前各级医师对癫痫持续状态的认识水平，以指导以后的临床教育工作。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 调查对象
本研究调查时间为 2014 年 8 月—2015 年 8 月，调查对象为四川大学华西医院神经重症、神经内科进修医师及癫痫学习班学员。
1.2 调查工具
自行设计调查问卷，问卷类型为自填式半结构式问卷。问卷分 3 个部分内容，分别就医院的现况、癫痫持续状态的诊治现状及临床实际处理方式设计问卷，具体包括受调查医师所在医院级别、所在科室，所在医院癫痫持续状态的收治比例、脑电监测条件，医师对惊厥性癫痫持续状态的判定时间、常见病因的认识情况，首选药物及二线治疗药物，医师使用静脉麻醉药物的经验，是否该收治神经重症监护病房（intensive care unit，ICU），识别及处理非惊厥性癫痫持续状态的经验等。
1.3 调查方法
根据现有条件，本次调查采用方便抽样，在医师进修之初及学习班开班前现场发放及回收纸质问卷，受访者根据临床实践经验直接作答，采用笔答的方式完成问卷，对问卷结果进行统计及总结。
1.4 统计学方法
采用 Excel 2010 软件进行统计分析，根据本次调查数据特点，主要运用构成比进行描述性统计。
2 结果
2.1 调查对象基本情况
本次调查共发放问卷 90 份，90 份问卷全部收回，所有问卷均有效。被访人员地理分布来自全国各地 90 所医院，以云南、贵州、四川及西藏地区为主。被访人员中神经内科医师 42 人（46.7%），神经外科医师 6 人（6.7%），ICU 医师 30 人（33.3%），其他科室医师 12 人（13.3%）；27 人（30.0%）来自三级甲等医院，31 人（34.4%）来自三级乙等医院，32 人（35.6%）来自二级甲等医院。
2.2 癫痫持续状态诊治现状
所调查 27 所三级甲等及 31 所三级乙等医院均具备脑电监测条件，17 所（53.1%）二级甲等医院具备脑电监测条件。科室收治的惊厥性癫痫持续状态患者占所有患者 0.5%～10.0% 不等。在惊厥性癫痫持续状态的判定时间上，选择 5、10、30 min 者分别为 28 人（31.1%）、14 人（15.6%）、48 人（53.3%）。所有调查对象所在医院的首次治疗药物均选用静脉推注地西泮；二线药物选择咪达唑仑、丙泊酚、丙戊酸钠、苯巴比妥者分别为 48 人（53.3%）、23 人（25.6%）、16 人（17.8%）、3 人（3.3%）。癫痫持续状态患者经治疗 1 h 后发作不减少占 0.5%～30.0%，2 h 后发作不减少占 0.5%～20.0%。最常见病因包括不规律服药，其次为脑炎、外伤及占位。60.0% 的医师认为自己具有使用静脉麻醉药物控制癫痫发作的经验。85.3% 的医师认为癫痫持续状态患者应收治到 ICU 或者神经 ICU。仅有 24.5% 的医师认为自己可以识别及治疗非惊厥性癫痫持续状态。见表 1。
表1
调查对象对癫痫持续状态的诊治现状（n=90）
3 讨论
癫痫持续状态是一种需及时识别、处理的急症，随着医疗及监测手段的进步，在全球来讲，其发病率呈上升趋势[5-8]。癫痫持续状态如果不及时识别和处理，具有较高的致死及致残率。因此其正确的识别和处理凸显其重要性。
虽然癫痫持续状态是一个认识已久的临床急症，但其实质还有待商榷。随着认识的深入，癫痫持续状态的定义和诊断不断更新[9]。近年来，国内外对于癫痫持续状态的定义有不同的提法，特别是在发作的持续时间上较以往有较大的区别。目前对于惊厥性癫痫持续状态，5 min 是目前大部分研究和临床实践所采用的标准[10-11]，以尽可能减少过长的发作时间对患者带来的伤害。但本次调查中发现，仅 31.1% 的医师选择了 5 min，约半数的医师采用 30 min 的时间定义。过长时间的发作会导致患者呼吸功能及多器官功能衰竭及更多的并发症，降低救治的成功率，因此在医疗实践工作中需尽量缩短这一时间。
癫痫持续状态的一线治疗目前不同的指南推荐意见一致[12-14]，首选氯硝西泮、地西泮或苯妥英钠。根据国内现状，目前地西泮应用较为广泛，我们的研究也发现各级医院的首选用药都选用了地西泮。
经一线治疗后，仍有部分患者的癫痫持续状态得不到缓解而持续发作，需要二线药物治疗。根据国外报道，这一比例达到 23%～43% 不等[10-11]。惊厥性癫痫持续状态的二线治疗方案在各个国家和地区差异较大[12-13]，因为癫痫持续状态往往急而且病情重，大型随机对照试验困难重重，因此目前指南推荐的药物很难达到 Ⅰa 级证据，这也将是日后研究的方向。本次调查中，超过半数的医院使用咪达唑仑，其次为丙泊酚。这两种静脉麻醉药物在各级医院都可获得，而且起效快，因此是大部分医师的选择。但是在实际应用这些静脉麻醉药物时应注意严密监测。
惊厥性癫痫持续状态的治疗不仅包括药物治疗，综合性的监护及支持手段对患者预后也非常重要。国内外指南都推荐了详尽的诊治流程，最新指南甚至把诊治流程细化到分钟[15]，其目的都是为使患者尽可能早地得到治疗。另外，对于难治性或者超难治性癫痫持续状态而言，当药物治疗不能控制发作时，程序化的监护及支持手段和非药物治疗手段能够最大可能地改善患者的预后，这对医师及监测治疗条件提出了很高的要求，需要有专科化的医师和专业化的治疗条件。我们的调查中发现，虽未经详细统计，不同级别的医院几乎都会遇到难治性癫痫持续状态患者，这意味着不同的医院都可能面临这种困境。虽然 60.0% 的医师认为自己具有使用静脉麻醉药物控制癫痫发作的经验，但是 85.3% 的医师认为将癫痫持续状态患者收治到 ICU 或者神经 ICU 可能给患者更好的转归，这意味着越来越多的医师认识到专科化治疗和监护的重要性。
惊厥性癫痫持续状态的病因复杂，根据不同国家、地区而有所差异[16-17]。根据我们的前期研究[18]，我院神经科惊厥性癫痫持续状态最常见病因为不规律服药，其次为脑炎、外伤及占位。这一结果同国外不同研究相比有不同。但是在本次研究中，大部分医师的临床经验和我们以往的研究结果相吻合。
非惊厥性癫痫持续状态随着监测技术的发展，其发病率也越来越高，而且诊治更为复杂。在国内，虽然也有关于非惊厥性癫痫持续状态的研究和报道[19-20]，但是认识并不充分。本次调查结果显示，仅有 24.5% 的医师认为自己具有非惊厥性持续状态诊治的经验。随着今后监测手段的普及，相信这一比率将不断提高。
本研究有一定局限。本研究的问卷设计问题根据一般经验来设置，缺乏预试结果，问题的设置不尽完善，未询问调查对象的性别、年龄、文化程度、职称等级、工作年限等，结果可能存在偏倚；样本量偏小，因此无法进行进一步的细致分层分析。本研究为方便抽样，其代表性有一定局限，仍需大样本研究证实研究结果。
综上所述，癫痫持续状态是常见急症，国内尚缺乏不同医疗机构间认识和处理这一急症的相关研究报道。问卷调查是一种有效的调查手段，能够反映不同级别医院及科室认识及处理癫痫持续状态的差异，从而指导专科教育工作，使得各级医师更准确识别、处理这一急症。
