引用本文： 牟奇蓉. 肛门内外括约肌部分联合切断术治疗陈旧性肛裂的临床研究. 华西医学, 2016, 31(9): 1543-1545. doi: 10.7507/1002-0179.201600420 复制
陈旧性肛裂是临床常见的肛门直肠疾病之一，约占肛肠疾病的4.12%[1]，仅次于痔和肛瘘，居第3位。目前陈旧性肛裂的治疗仍以手术治疗为主，手术治疗以切断松解部分肛门内括约肌为目的[2]，而主张同时切断部分肛门内括约肌及外括约肌皮下部的甚少。我院于2012年8月－2014年6月采用肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌切断术治疗40例陈旧性肛裂，并与采用单纯肛门内括约肌切断术治疗的40例陈旧性肛裂患者进行比较，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月－2014年6月我院肛肠科收治了80例陈旧性肛裂患者，均符合2002年中华中医药学会肛肠专业委员会制定的肛裂诊断标准[3]。取得患者知情同意后，采用随机设计方法将80例患者分为试验组（采用肛门后侧内外括约肌部分联合切断术）和对照组（采用单纯内括约肌切断术），每组各40例。试验组男10例，女30例；年龄18 ～ 40岁，平均（30.15±6.19）岁；病程3 ～ 120个月。对照组男8例，女32例；年龄18 ～ 38岁，平均（28.95±5.44）岁；病程3 ～ 108个月。两组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
两组术前行血常规、凝血功能、免疫功能、心电图、B型超声、胸部X线等检查。排除手术禁忌证。术晨备皮、温生理盐水灌肠。
1.2.2 手术方法
试验组：采用腰俞穴麻醉（低位骶管阻滞麻醉）[4]后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，5%聚维酮碘消毒肛缘，0.1%苯扎溴铵（商品名：新洁尔灭）消毒肛管及直肠下段，于双叶肛门镜直视下，肛管后正中作一放射状切口，上至齿线，下略超过外括约肌皮下部的边缘，用弯血管钳从肌间沟向肛内方向挑出部分肛门内括约肌（包括纤维化的内括约肌）并切断，切断宽约1 cm的内括约肌，再在直视下切断部分外括约肌皮下部，切断括约肌的程度以肛管在麻醉状态下能容纳4个手指为度。若有哨兵痔或肛乳头肥大等并发症者应同时切除。最后，修剪切口创缘，使切口形成里小外大的梭形创面，保持引流通畅。检查无活动性出血，凡士林油纱填塞，塔纱加压包扎，宽胶布固定。对于肛裂发生在前正中者，只需修剪裂口创缘，延长裂口，保持裂口新鲜和引流通畅。再在肛门后侧采用肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌切断术。对照组：麻醉、体位同试验组，于肛门5点位或7点位距肛缘1 cm处做一放射状小切口，长约1 cm，左手食指深入肛内做引导，右手用弯血管钳从肛缘皮肤向齿线方向挑出部分内括约肌（宽约1 cm）并切断，若有哨兵痔或肛乳头肥大等并发症者应同时切除，修剪肛裂裂口创缘，保持创面新鲜和引流通畅。其余操作同试验组。
1.2.3 术中注意事项
① 切除肛裂溃疡面至基底，使陈旧性裂口创面变为新鲜创面，利于愈合；② 保持整个创面引流通畅，避免形成死腔，便于术后切口的愈合；③ 内外括约肌切除应适度，以肛管在麻醉状态下能容纳4个手指为度，避免过度切除括约肌导致术后肛门失禁的发生。
1.2.4 术后处理
两组术后控制大便1 d，流质饮食1 d，第2天正常饮食，可嘱其多食粗纤维，保持术后大便软条成形。若大便干结者，加用麻仁丸润肠通便。控制感染3 d[5]，每日便后坐浴，并用5%聚维酮碘消毒创面，湿润烧伤膏油砂引流换药。
1.3 疗效评定标准
按国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》肛裂疗效标准[6]，结合临床制订疗效评定标准。治愈：症状消失，裂口愈合良好，肛缘愈合整齐；好转：自觉症状明显改善，裂口溃疡部分愈合；无效：肛裂溃疡及自觉症状治疗前后无变化。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[7]评价患者术后首次及3、7、15 d排便时肛门疼痛程度，即以10 cm标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0 cm为疼痛，10 cm为极度疼痛。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，术后排便疼痛程度采用方差分析；计数资料采用例数和百分比表示；组间疗效采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效及创口愈合时间比较
试验组40例均痊愈，治愈率100%；创口愈合时间（17.0±3.5）d。对照组38例痊愈，2例未愈，治愈率95%；创口愈合时间（10.5±3.8）d。两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组创口愈合时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 VAS评分比较
试验组术后首次及3、7、15 d排便疼痛程度均较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组术后首次及3、7、15 d排便疼痛VAS评分比较（n=40，2.3 术后肛门控便控气能力及肛裂复发情况比较
术后随访6个月，仅试验组1例患者于术后3个月发生稀便失控，其余患者均未发生术后肛门稀便和（或）气体失控及肛裂复发情况，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
陈旧性肛裂是指因反复感染、外伤、便秘等导致齿状线下肛管皮肤全层纵形裂开，形成梭形溃疡；同时伴有前哨痔、肛乳头肥大或肛窦炎、皮下瘘等[8]。临床表现为肛门部位的周期性疼痛、便血及便秘[9]。肛裂的部位大多发生在肛管后侧[10]。目前临床上多采用手术治疗陈旧性肛裂。肛门内括约肌的紧张收缩和痉挛疼痛是肛裂的主要发病原因，因此肛门内括约肌切断术仍是目前治疗肛裂的经典术式。从肛管的解剖来看，肛管壁由5层组成：黏膜层、黏膜下层、内括约肌下缘、联合纵肌、外括约肌皮下部。现代医学认为，肛裂的形成与局部损伤、上皮角化、慢性感染、内括约肌痉挛及解剖因素等有关[11]。因此肛裂的形成并非单一因素所致，而是多种因素相互作用的结果。在合并有肛窦或肛乳头炎症的情况下，炎性细胞释放胶原溶解酶，刺激肛门括约肌痉挛，括约肌长时间痉挛导致自身缺血缺氧，最终引起括约肌退行性变，括约肌肌间纤维结缔组织增生或纤维化，继而导致肛门口径缩小[12-13]。因此导致肛门狭窄的肌肉主要为内括约肌下缘和外括约肌皮下部；临床指诊时可感到锁肛力量特别强，肛门窄小。因此手术松解病变的括约肌、扩大肛门的出口是治疗肛裂的有效术式[14]。不切断部分外括约肌皮下部，肛门口径缩小的症状不能解除，排便时患者仍感觉肛门口有堵塞感，排便欠通畅，很难保证肛裂不再复发[15]。我科在单纯肛门内括约肌切断术的基础上加以改进，采用肛门后侧内括约肌联合外括约肌皮下部切断术治疗陈旧性肛裂，虽然在治愈时间上试验组较对照组明显延长，但试验组能快速明显减轻患者术后排便疼痛感，利于术后排便，无控便控气能力降低，远期疗效好。本术式具有以下优点：① 在切断部分内括约肌的同时切断部分外括约肌皮下部，使肛管在术后保持比较松弛的状态，局部血液循环得以改善，利于切口的恢复。故本组40例患者术后切口恢复均良好，无切口延迟愈合甚至不愈合发生。② 扩大了肛管直径，解除了肛门的束带感，利于患者术后排便，减轻了术后因排便导致的肛门疼痛感，能较快地解除便秘-疼痛-惧怕排便-便秘的恶性循环。③ 后正中位内外括约肌部分联合切断术，可一次性将肛裂溃疡面、前哨痔、肥大的肛乳头等切除，避免肛管多切口加重肛管损伤和术后疼痛。④ 同时切断部分内括约肌和外括约肌皮下部，术后引流通畅，有利于切口术后换药，便于组织由基底部逐层生长，避免切口因引流不畅导致的感染、锁孔样畸形等发生。⑤ 在双叶肛门镜直视下，视野解剖暴露清晰，可有效提高对内括约肌和外括约肌皮下部识别的准确性，能准确、有效地切断括约肌的深度和宽度，避免误伤其他组织。⑥ 本术式引流通畅，术后换药操作简单，易于患者家属掌握，便于出院后不能坚持到医院专科换药的患者，值得推广。
综上所述，肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌皮下部切断术治疗陈旧性肛裂解除了痉挛的内括约肌，并恢复了肛管的正常血液供应，同时也扩大了肛管的直径，便于术后换药，疗效确切，并发症少。由于本研究样本量较小，有关本术式的并发症尤其是对肛门功能的影响仍需进一步观察。
陈旧性肛裂是临床常见的肛门直肠疾病之一，约占肛肠疾病的4.12%[1]，仅次于痔和肛瘘，居第3位。目前陈旧性肛裂的治疗仍以手术治疗为主，手术治疗以切断松解部分肛门内括约肌为目的[2]，而主张同时切断部分肛门内括约肌及外括约肌皮下部的甚少。我院于2012年8月－2014年6月采用肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌切断术治疗40例陈旧性肛裂，并与采用单纯肛门内括约肌切断术治疗的40例陈旧性肛裂患者进行比较，疗效满意。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
2012年8月－2014年6月我院肛肠科收治了80例陈旧性肛裂患者，均符合2002年中华中医药学会肛肠专业委员会制定的肛裂诊断标准[3]。取得患者知情同意后，采用随机设计方法将80例患者分为试验组（采用肛门后侧内外括约肌部分联合切断术）和对照组（采用单纯内括约肌切断术），每组各40例。试验组男10例，女30例；年龄18 ～ 40岁，平均（30.15±6.19）岁；病程3 ～ 120个月。对照组男8例，女32例；年龄18 ～ 38岁，平均（28.95±5.44）岁；病程3 ～ 108个月。两组患者的性别、年龄、病程比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前准备
两组术前行血常规、凝血功能、免疫功能、心电图、B型超声、胸部X线等检查。排除手术禁忌证。术晨备皮、温生理盐水灌肠。
1.2.2 手术方法
试验组：采用腰俞穴麻醉（低位骶管阻滞麻醉）[4]后，取膀胱截石位，常规消毒铺巾，5%聚维酮碘消毒肛缘，0.1%苯扎溴铵（商品名：新洁尔灭）消毒肛管及直肠下段，于双叶肛门镜直视下，肛管后正中作一放射状切口，上至齿线，下略超过外括约肌皮下部的边缘，用弯血管钳从肌间沟向肛内方向挑出部分肛门内括约肌（包括纤维化的内括约肌）并切断，切断宽约1 cm的内括约肌，再在直视下切断部分外括约肌皮下部，切断括约肌的程度以肛管在麻醉状态下能容纳4个手指为度。若有哨兵痔或肛乳头肥大等并发症者应同时切除。最后，修剪切口创缘，使切口形成里小外大的梭形创面，保持引流通畅。检查无活动性出血，凡士林油纱填塞，塔纱加压包扎，宽胶布固定。对于肛裂发生在前正中者，只需修剪裂口创缘，延长裂口，保持裂口新鲜和引流通畅。再在肛门后侧采用肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌切断术。对照组：麻醉、体位同试验组，于肛门5点位或7点位距肛缘1 cm处做一放射状小切口，长约1 cm，左手食指深入肛内做引导，右手用弯血管钳从肛缘皮肤向齿线方向挑出部分内括约肌（宽约1 cm）并切断，若有哨兵痔或肛乳头肥大等并发症者应同时切除，修剪肛裂裂口创缘，保持创面新鲜和引流通畅。其余操作同试验组。
1.2.3 术中注意事项
① 切除肛裂溃疡面至基底，使陈旧性裂口创面变为新鲜创面，利于愈合；② 保持整个创面引流通畅，避免形成死腔，便于术后切口的愈合；③ 内外括约肌切除应适度，以肛管在麻醉状态下能容纳4个手指为度，避免过度切除括约肌导致术后肛门失禁的发生。
1.2.4 术后处理
两组术后控制大便1 d，流质饮食1 d，第2天正常饮食，可嘱其多食粗纤维，保持术后大便软条成形。若大便干结者，加用麻仁丸润肠通便。控制感染3 d[5]，每日便后坐浴，并用5%聚维酮碘消毒创面，湿润烧伤膏油砂引流换药。
1.3 疗效评定标准
按国家中医药管理局批准的《中华人民共和国中医药行业标准·中医肛肠科病证诊断疗效标准》肛裂疗效标准[6]，结合临床制订疗效评定标准。治愈：症状消失，裂口愈合良好，肛缘愈合整齐；好转：自觉症状明显改善，裂口溃疡部分愈合；无效：肛裂溃疡及自觉症状治疗前后无变化。采用疼痛视觉模拟评分法（VAS）[7]评价患者术后首次及3、7、15 d排便时肛门疼痛程度，即以10 cm标尺，由患者根据疼痛程度自我选择，0 cm为疼痛，10 cm为极度疼痛。
1.4 统计学方法
采用SPSS 13.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，术后排便疼痛程度采用方差分析；计数资料采用例数和百分比表示；组间疗效采用χ2检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 疗效及创口愈合时间比较
试验组40例均痊愈，治愈率100%；创口愈合时间（17.0±3.5）d。对照组38例痊愈，2例未愈，治愈率95%；创口愈合时间（10.5±3.8）d。两组疗效比较差异无统计学意义（P＞0.05）；试验组创口愈合时间较对照组长，差异有统计学意义（P＜0.05）。
2.2 VAS评分比较
试验组术后首次及3、7、15 d排便疼痛程度均较对照组轻，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。
表1
两组术后首次及3、7、15 d排便疼痛VAS评分比较（n=40，2.3 术后肛门控便控气能力及肛裂复发情况比较
术后随访6个月，仅试验组1例患者于术后3个月发生稀便失控，其余患者均未发生术后肛门稀便和（或）气体失控及肛裂复发情况，两组比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。
3 讨论
陈旧性肛裂是指因反复感染、外伤、便秘等导致齿状线下肛管皮肤全层纵形裂开，形成梭形溃疡；同时伴有前哨痔、肛乳头肥大或肛窦炎、皮下瘘等[8]。临床表现为肛门部位的周期性疼痛、便血及便秘[9]。肛裂的部位大多发生在肛管后侧[10]。目前临床上多采用手术治疗陈旧性肛裂。肛门内括约肌的紧张收缩和痉挛疼痛是肛裂的主要发病原因，因此肛门内括约肌切断术仍是目前治疗肛裂的经典术式。从肛管的解剖来看，肛管壁由5层组成：黏膜层、黏膜下层、内括约肌下缘、联合纵肌、外括约肌皮下部。现代医学认为，肛裂的形成与局部损伤、上皮角化、慢性感染、内括约肌痉挛及解剖因素等有关[11]。因此肛裂的形成并非单一因素所致，而是多种因素相互作用的结果。在合并有肛窦或肛乳头炎症的情况下，炎性细胞释放胶原溶解酶，刺激肛门括约肌痉挛，括约肌长时间痉挛导致自身缺血缺氧，最终引起括约肌退行性变，括约肌肌间纤维结缔组织增生或纤维化，继而导致肛门口径缩小[12-13]。因此导致肛门狭窄的肌肉主要为内括约肌下缘和外括约肌皮下部；临床指诊时可感到锁肛力量特别强，肛门窄小。因此手术松解病变的括约肌、扩大肛门的出口是治疗肛裂的有效术式[14]。不切断部分外括约肌皮下部，肛门口径缩小的症状不能解除，排便时患者仍感觉肛门口有堵塞感，排便欠通畅，很难保证肛裂不再复发[15]。我科在单纯肛门内括约肌切断术的基础上加以改进，采用肛门后侧内括约肌联合外括约肌皮下部切断术治疗陈旧性肛裂，虽然在治愈时间上试验组较对照组明显延长，但试验组能快速明显减轻患者术后排便疼痛感，利于术后排便，无控便控气能力降低，远期疗效好。本术式具有以下优点：① 在切断部分内括约肌的同时切断部分外括约肌皮下部，使肛管在术后保持比较松弛的状态，局部血液循环得以改善，利于切口的恢复。故本组40例患者术后切口恢复均良好，无切口延迟愈合甚至不愈合发生。② 扩大了肛管直径，解除了肛门的束带感，利于患者术后排便，减轻了术后因排便导致的肛门疼痛感，能较快地解除便秘-疼痛-惧怕排便-便秘的恶性循环。③ 后正中位内外括约肌部分联合切断术，可一次性将肛裂溃疡面、前哨痔、肥大的肛乳头等切除，避免肛管多切口加重肛管损伤和术后疼痛。④ 同时切断部分内括约肌和外括约肌皮下部，术后引流通畅，有利于切口术后换药，便于组织由基底部逐层生长，避免切口因引流不畅导致的感染、锁孔样畸形等发生。⑤ 在双叶肛门镜直视下，视野解剖暴露清晰，可有效提高对内括约肌和外括约肌皮下部识别的准确性，能准确、有效地切断括约肌的深度和宽度，避免误伤其他组织。⑥ 本术式引流通畅，术后换药操作简单，易于患者家属掌握，便于出院后不能坚持到医院专科换药的患者，值得推广。
综上所述，肛门后侧内括约肌联合部分外括约肌皮下部切断术治疗陈旧性肛裂解除了痉挛的内括约肌，并恢复了肛管的正常血液供应，同时也扩大了肛管的直径，便于术后换药，疗效确切，并发症少。由于本研究样本量较小，有关本术式的并发症尤其是对肛门功能的影响仍需进一步观察。
