引用本文： 谭惠文. 四川大学华西医院内分泌代谢科总住院医师会诊工作情况分析. 华西医学, 2017, 32(8): 1277-1280. doi: 10.7507/1002-0179.201512192 复制
住院医师制度是现代临床医学教育的重要组成部分，总住院医师属于住院医师培养的高级阶段，是住院医师到主治医师必须经历的阶段[1]。在晋升主治医师之前，总住院医师必须经过连续 1 年及以上高强度的临床实践，协助医疗组长或主治医师指导其他住院医师，全面参与科室临床医疗工作[2]。四川大学华西医院作为一家大型的教学医院，各临床专业科室设立总住院医师职位。内分泌代谢科住院医师的培训是内分泌代谢专科医师培养的重要组成部分，科间会诊是总住院医师工作的重要组成部分[3]。本研究回顾性分析四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）内分泌代谢科总住院医师 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日共计 12 个月连续会诊的全部病例，分析会诊病例的构成特点，旨在从一个侧面反映内分泌代谢科总住院医师的工作现状，并为临床工作提供一些参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日华西医院内分泌代谢科总住院医师的院际和院内会诊病例。华西医院总住院医师执行 24 h 住院值班制度，值班时间从周日上午 8 时开始至周六中午 12 时结束，每周连续值班 140 h 以上，每周休息 24 h， 期间由副总住院医师代值，副总住院医师由医学博士研究生（2 年级及以上专业型医学博士）或专科住院医师担任（住院医师培训 4 年级及以上）。内分泌代谢科总住院医师负责华西医院的全部院内急症会诊，另外还负责四川大学华西口腔医院、四川大学华西第二医院（华西妇产儿童医院）、四川大学华西第四医院（原华西公共卫生职业病防治医院）、华西医院西藏自治区人民政府驻成都办事处医院（简称华西医院西藏成办分院）的院际会诊。会诊在床旁进行，常规会诊于 24 h 内完成，院内急症会诊要求于收到通知后 10 min 内到达。
1.2 方法
采用医疗信息管理系统（healthcare information system，HIS）登记内分泌代谢科总住院医师 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日院内会诊患者信息和院际会诊记录单，并填写预制的住院会诊患者调查登记表，分析病例构成和处置情况。登记表包括：患者一般情况（姓名、性别、年龄、科室），请会诊缘由，病情基础和合并内分泌代谢疾病等。
2 结果
2.1 一般情况
共计会诊 1 299 例，其中男 612 例，女 687 例；年龄 14～96 岁，中位年龄 56.3 岁；院际会诊 747 例（57.51%），院内会诊 552 例（42.49%）；平均每周会诊 26 例。
2.2 病种分布
① 院际会诊的分布和构成特点。院际会诊 747 例，以四川大学华西第二医院最多，共 635 例（85.01%），其院际会诊目的主要为妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠、甲状腺功能亢进症（甲亢）合并妊娠的治疗及儿童血糖的调控；会诊申请中妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者 482 例（75.91%），妊娠期甲亢或甲状腺功能减退（甲减）及甲亢或甲减合并妊娠患者 121 例（19.06%）。四川大学华西口腔医院 102 例（13.65%），以口腔颌面外科及肿瘤科患者最为多见，主要是围手术期的血糖管理，其次是甲状腺功能的术前评估。四川大学华西第四医院 9 例（1.2%），华西医院西藏成办分院 1 例（0.13%）。
② 院内会诊的分布和构成特点。院内会诊涵盖全院 36 个临床科室，在 552 例院内急会诊中，急诊科 478 例（86.59%），非急诊科 74 例（13.41%）。在非急诊科急会诊申请中，外科 32 例（5.80%），内科 38 例（6.88%），重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）4 例（0.72%）。
院内急会诊中最常见的是以调整血糖控制方案或围手术期血糖控制为主要目的。手术相关科室会诊主要目的是患有糖尿病、甲状腺疾病等患者的手术安全性评估及围手术期治疗调整。患者往往因为合并糖尿病，急诊随机血糖升高，术后血糖波动或拟安排手术术前血糖调控。患者住院期间糖尿病或血糖调控相关问题的会诊申请共计 387 例，这类患者往往表现为不同程度的空腹或餐后血糖不达标，其中糖尿病合并并发症 86 例（急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒/糖尿病酮症、非酮症糖尿病高渗昏迷、低血糖等）。其次较多存在“甲状腺功能异常”或“甲状腺激素水平异常”而要求会诊，其中合并甲状腺毒血症/甲亢 66 例，甲减/亚临床甲减 18 例，及正常甲状腺病态综合征（euthyroid sickness syndrome，ESS；也称为低 T3 综合征）3 例。居于第 3 位的会诊申请的关于存在电解质紊乱，患者因低钾血症、低钠血症或者出现高钙血症甚至高钙危象急会诊申请较多，多见于急诊科、神经内科、骨科及肿瘤科。见表 1。
表1
院内会诊申请中内分泌代谢疾病例数和构成比情况 （n=552）
3 讨论
会诊工作尤其是急会诊是总住院医师的主要日常工作的重要组成部分，在国内外住院医师培养体系中，会诊制度具有重要的作用[4]。目前华西医院院内急会诊和院际会诊由总住院医师承担并执行完成。总住院医师的会诊病例数量由其所在医院的规模和患者情况复杂程度决定。华西医院作为中国西部地区最大的教学医院，其大部分科室总住院医师负责院内急会诊和院际会诊，随着医院规模的扩大和患者数量的增加，内分泌代谢科总住院医师每周会诊量可达 30 余例。至 2010 年以来，科室每个月普通会诊量规模达 800 余例，急会诊 50～80 例，由此可见目前我科总住院医师会诊工作任务是十分繁重和艰巨的。如何能保质保量地完成各项任务，需要总住院医师把工作时间做到合理划分，优化工作安排和提高工作效率，在完善业务素质的同时，培养自身统筹规划的能力也应成为总住院医师工作目的之一。因此我们认为内分泌代谢科总住院医师在会诊工作中应特别注意以下问题。
① 多请教和请示上级医师，培养独立判断能力。总住院医师制度保证了专科总住院医师获得尽可能多的临床实践机会，迎接各种挑战，承担相应风险，培养独立工作能力[5]。会诊工作要求总住院医师要相对独立地处理各种会诊任务，独立地面对患者，在较短的时间内全面了解患者病情、进行病情分析，作出正确诊断，拟定治疗方案；对于不能确诊的患者要提出拟诊分析，提出进一步检查的建议。另一方面，总住院医师遇到疑难问题时需要直接向科室二线医师和科室主任汇报工作，或直接向相关内分泌专家请示诊疗意见，并通过查阅文献解决相关问题，会诊时尽量做到有的放矢，提出高质量的拟诊分析，缩短确诊时间，保证医疗安全和医疗质量。总住院医师的受训经历对于医师相对独立思考和判断能力的培养，对于诊疗水平的提高帮助很大。
② 扎根临床，理论结合实践，提高专科业务水平。临床工作中，往往会诊病例的构成与内分泌代谢专科病房病例构成有较大差异[6]。相对而言，请会诊的患者中垂体-肾上腺疾病及钠、钾、钙、磷代谢异常比例不小，本研究发现，在所有院内会诊申请病例中，最常见的会诊申请是糖尿病患者住院期间血糖方案调整/围手术期血糖管理，其次是甲状腺疾病或甲状旁腺疾病，还有不少患者合并脂代谢紊乱、痛风或高尿酸血症及经典内分泌代谢疾病如垂体-肾上腺疾病。有不少疑难病例因疾病部分症状而收入相关科室，病种分布和构成比不同于专科住院病房[6]。相对病房住院医师而言，总住院医师面临少见病及疑难病例的机会较多，这要求总住院医师对于内分泌代谢科多发病和常见病需要十分熟悉，对于少见病、疑难病需加强学习。临床工作有很强的实践性，只有理论结合实践才能更好地服务患者。总住院医师需扎根临床、多学多见、不断提高自身业务水平。
③ 勤学习，善思考，在会诊中不断总结经验和教训。鉴于内分泌代谢科急会诊工作的特殊性和挑战性[7-8]，总住院医师应了解会诊病例特点，在会诊中不断总结经验，提高诊疗水平[9]。总住院医师应该注意在会诊工作中详细询问病史和认真进行体格检查，作出正确的判断和诊断，并给予专业的会诊意见[10]。由于各专业医生对内分泌专业了解程度不同，会诊申请质量差别很大，如部分科室会因一次随机血糖升高或甲状腺激素个别指标的降低，未做其他必要的相关检查化验即申请会诊。总住院医生接收到会诊预约后，可根据会诊申请将预约分类，会诊申请不明确的可先通过医院信息系统查阅患者基础情况，电话联系其管床医生，先完善各项必要的检查[11]。另外部分专科医生对急会诊指征把握程度不一，部分急会诊申请病情并非紧急，在确定了解患者专科情况的基础上，可与其管床医生联系，安排至普通会诊期间进行。同时，提前查阅会诊申请和病历，会发现部分患者病情较危重，但其专科管床医生尚未意识到其严重程度而约请普通会诊，这时就要求总住院医师准确判断并作出相应的指导。会诊工作具有其特殊性，在提出专科建议及意见的同时，还应负担起向其他专科医生传授本专业基础知识的任务，同时也体现了总住院医师制度的必要性和重要性[12-13]。
综上，总住院医师制度是一种高效的工作管理制度，有利于临床医学人才强化培养。住院医师制使总住院医师可以获得大量的临床实践机会，总住院医师通过会诊锻炼，可以强化知识储备和技能训练，切实提高其临床诊疗水平。内分泌代谢疾病种类繁多，部分会诊病例病情复杂，总住院医师需要具备高度的责任心、良好的心理素质、扎实的临床知识、娴熟的临床技能、独立的临床思维以及较好的临床沟通能力。本研究的会诊资料可以从一个侧面反映华西医院非专科病房的内分泌代谢疾病谱情况，同时也可以从临床工作的层面呈现国内内分泌代谢科总住院医师的工作现状和问题，为临床会诊工作的优化和内分泌代谢专科医师的培养提供一定的参考。
住院医师制度是现代临床医学教育的重要组成部分，总住院医师属于住院医师培养的高级阶段，是住院医师到主治医师必须经历的阶段[1]。在晋升主治医师之前，总住院医师必须经过连续 1 年及以上高强度的临床实践，协助医疗组长或主治医师指导其他住院医师，全面参与科室临床医疗工作[2]。四川大学华西医院作为一家大型的教学医院，各临床专业科室设立总住院医师职位。内分泌代谢科住院医师的培训是内分泌代谢专科医师培养的重要组成部分，科间会诊是总住院医师工作的重要组成部分[3]。本研究回顾性分析四川大学华西医院（以下简称“华西医院”）内分泌代谢科总住院医师 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日共计 12 个月连续会诊的全部病例，分析会诊病例的构成特点，旨在从一个侧面反映内分泌代谢科总住院医师的工作现状，并为临床工作提供一些参考。现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选择 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日华西医院内分泌代谢科总住院医师的院际和院内会诊病例。华西医院总住院医师执行 24 h 住院值班制度，值班时间从周日上午 8 时开始至周六中午 12 时结束，每周连续值班 140 h 以上，每周休息 24 h， 期间由副总住院医师代值，副总住院医师由医学博士研究生（2 年级及以上专业型医学博士）或专科住院医师担任（住院医师培训 4 年级及以上）。内分泌代谢科总住院医师负责华西医院的全部院内急症会诊，另外还负责四川大学华西口腔医院、四川大学华西第二医院（华西妇产儿童医院）、四川大学华西第四医院（原华西公共卫生职业病防治医院）、华西医院西藏自治区人民政府驻成都办事处医院（简称华西医院西藏成办分院）的院际会诊。会诊在床旁进行，常规会诊于 24 h 内完成，院内急症会诊要求于收到通知后 10 min 内到达。
1.2 方法
采用医疗信息管理系统（healthcare information system，HIS）登记内分泌代谢科总住院医师 2012 年 7 月 1 日—2013 年 6 月 30 日院内会诊患者信息和院际会诊记录单，并填写预制的住院会诊患者调查登记表，分析病例构成和处置情况。登记表包括：患者一般情况（姓名、性别、年龄、科室），请会诊缘由，病情基础和合并内分泌代谢疾病等。
2 结果
2.1 一般情况
共计会诊 1 299 例，其中男 612 例，女 687 例；年龄 14～96 岁，中位年龄 56.3 岁；院际会诊 747 例（57.51%），院内会诊 552 例（42.49%）；平均每周会诊 26 例。
2.2 病种分布
① 院际会诊的分布和构成特点。院际会诊 747 例，以四川大学华西第二医院最多，共 635 例（85.01%），其院际会诊目的主要为妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠、甲状腺功能亢进症（甲亢）合并妊娠的治疗及儿童血糖的调控；会诊申请中妊娠糖尿病或糖尿病合并妊娠患者 482 例（75.91%），妊娠期甲亢或甲状腺功能减退（甲减）及甲亢或甲减合并妊娠患者 121 例（19.06%）。四川大学华西口腔医院 102 例（13.65%），以口腔颌面外科及肿瘤科患者最为多见，主要是围手术期的血糖管理，其次是甲状腺功能的术前评估。四川大学华西第四医院 9 例（1.2%），华西医院西藏成办分院 1 例（0.13%）。
② 院内会诊的分布和构成特点。院内会诊涵盖全院 36 个临床科室，在 552 例院内急会诊中，急诊科 478 例（86.59%），非急诊科 74 例（13.41%）。在非急诊科急会诊申请中，外科 32 例（5.80%），内科 38 例（6.88%），重症监护病房（Intensive Care Unit，ICU）4 例（0.72%）。
院内急会诊中最常见的是以调整血糖控制方案或围手术期血糖控制为主要目的。手术相关科室会诊主要目的是患有糖尿病、甲状腺疾病等患者的手术安全性评估及围手术期治疗调整。患者往往因为合并糖尿病，急诊随机血糖升高，术后血糖波动或拟安排手术术前血糖调控。患者住院期间糖尿病或血糖调控相关问题的会诊申请共计 387 例，这类患者往往表现为不同程度的空腹或餐后血糖不达标，其中糖尿病合并并发症 86 例（急性并发症包括糖尿病酮症酸中毒/糖尿病酮症、非酮症糖尿病高渗昏迷、低血糖等）。其次较多存在“甲状腺功能异常”或“甲状腺激素水平异常”而要求会诊，其中合并甲状腺毒血症/甲亢 66 例，甲减/亚临床甲减 18 例，及正常甲状腺病态综合征（euthyroid sickness syndrome，ESS；也称为低 T3 综合征）3 例。居于第 3 位的会诊申请的关于存在电解质紊乱，患者因低钾血症、低钠血症或者出现高钙血症甚至高钙危象急会诊申请较多，多见于急诊科、神经内科、骨科及肿瘤科。见表 1。
表1
院内会诊申请中内分泌代谢疾病例数和构成比情况 （n=552）
3 讨论
会诊工作尤其是急会诊是总住院医师的主要日常工作的重要组成部分，在国内外住院医师培养体系中，会诊制度具有重要的作用[4]。目前华西医院院内急会诊和院际会诊由总住院医师承担并执行完成。总住院医师的会诊病例数量由其所在医院的规模和患者情况复杂程度决定。华西医院作为中国西部地区最大的教学医院，其大部分科室总住院医师负责院内急会诊和院际会诊，随着医院规模的扩大和患者数量的增加，内分泌代谢科总住院医师每周会诊量可达 30 余例。至 2010 年以来，科室每个月普通会诊量规模达 800 余例，急会诊 50～80 例，由此可见目前我科总住院医师会诊工作任务是十分繁重和艰巨的。如何能保质保量地完成各项任务，需要总住院医师把工作时间做到合理划分，优化工作安排和提高工作效率，在完善业务素质的同时，培养自身统筹规划的能力也应成为总住院医师工作目的之一。因此我们认为内分泌代谢科总住院医师在会诊工作中应特别注意以下问题。
① 多请教和请示上级医师，培养独立判断能力。总住院医师制度保证了专科总住院医师获得尽可能多的临床实践机会，迎接各种挑战，承担相应风险，培养独立工作能力[5]。会诊工作要求总住院医师要相对独立地处理各种会诊任务，独立地面对患者，在较短的时间内全面了解患者病情、进行病情分析，作出正确诊断，拟定治疗方案；对于不能确诊的患者要提出拟诊分析，提出进一步检查的建议。另一方面，总住院医师遇到疑难问题时需要直接向科室二线医师和科室主任汇报工作，或直接向相关内分泌专家请示诊疗意见，并通过查阅文献解决相关问题，会诊时尽量做到有的放矢，提出高质量的拟诊分析，缩短确诊时间，保证医疗安全和医疗质量。总住院医师的受训经历对于医师相对独立思考和判断能力的培养，对于诊疗水平的提高帮助很大。
② 扎根临床，理论结合实践，提高专科业务水平。临床工作中，往往会诊病例的构成与内分泌代谢专科病房病例构成有较大差异[6]。相对而言，请会诊的患者中垂体-肾上腺疾病及钠、钾、钙、磷代谢异常比例不小，本研究发现，在所有院内会诊申请病例中，最常见的会诊申请是糖尿病患者住院期间血糖方案调整/围手术期血糖管理，其次是甲状腺疾病或甲状旁腺疾病，还有不少患者合并脂代谢紊乱、痛风或高尿酸血症及经典内分泌代谢疾病如垂体-肾上腺疾病。有不少疑难病例因疾病部分症状而收入相关科室，病种分布和构成比不同于专科住院病房[6]。相对病房住院医师而言，总住院医师面临少见病及疑难病例的机会较多，这要求总住院医师对于内分泌代谢科多发病和常见病需要十分熟悉，对于少见病、疑难病需加强学习。临床工作有很强的实践性，只有理论结合实践才能更好地服务患者。总住院医师需扎根临床、多学多见、不断提高自身业务水平。
③ 勤学习，善思考，在会诊中不断总结经验和教训。鉴于内分泌代谢科急会诊工作的特殊性和挑战性[7-8]，总住院医师应了解会诊病例特点，在会诊中不断总结经验，提高诊疗水平[9]。总住院医师应该注意在会诊工作中详细询问病史和认真进行体格检查，作出正确的判断和诊断，并给予专业的会诊意见[10]。由于各专业医生对内分泌专业了解程度不同，会诊申请质量差别很大，如部分科室会因一次随机血糖升高或甲状腺激素个别指标的降低，未做其他必要的相关检查化验即申请会诊。总住院医生接收到会诊预约后，可根据会诊申请将预约分类，会诊申请不明确的可先通过医院信息系统查阅患者基础情况，电话联系其管床医生，先完善各项必要的检查[11]。另外部分专科医生对急会诊指征把握程度不一，部分急会诊申请病情并非紧急，在确定了解患者专科情况的基础上，可与其管床医生联系，安排至普通会诊期间进行。同时，提前查阅会诊申请和病历，会发现部分患者病情较危重，但其专科管床医生尚未意识到其严重程度而约请普通会诊，这时就要求总住院医师准确判断并作出相应的指导。会诊工作具有其特殊性，在提出专科建议及意见的同时，还应负担起向其他专科医生传授本专业基础知识的任务，同时也体现了总住院医师制度的必要性和重要性[12-13]。
综上，总住院医师制度是一种高效的工作管理制度，有利于临床医学人才强化培养。住院医师制使总住院医师可以获得大量的临床实践机会，总住院医师通过会诊锻炼，可以强化知识储备和技能训练，切实提高其临床诊疗水平。内分泌代谢疾病种类繁多，部分会诊病例病情复杂，总住院医师需要具备高度的责任心、良好的心理素质、扎实的临床知识、娴熟的临床技能、独立的临床思维以及较好的临床沟通能力。本研究的会诊资料可以从一个侧面反映华西医院非专科病房的内分泌代谢疾病谱情况，同时也可以从临床工作的层面呈现国内内分泌代谢科总住院医师的工作现状和问题，为临床会诊工作的优化和内分泌代谢专科医师的培养提供一定的参考。
