引用本文: 谭永琼, 陈忠兰, 廖安鹊. 手术患者术中体温变化规律的临床研究. 华西医学, 2015, 30(8): 1544-1546. doi: 10.7507/1002-0179.20150444 复制
术中低体温是指术中体温<36℃,是患者手术过程中经常存在的体温调节紊乱状态。术中低体温会导致患者复苏时间延长,影响手术间使用效率;导致多种并发症,如术后寒战、增加切口感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等,导致住院费用增加、住院时间延长[1]等。大手术或长时间手术由于患者体表大面积、长时间地暴露,术中大量输液、输血及全身麻醉状态下体温调节功能受抑制等多种因素,常导致患者术中体温下降。尽管医疗团队已逐渐认识到术中低体温发生率高且会导致多种并发症,但是目前尚未对手术患者常规采取主动加温措施,多数情况下术中加温被忽略。原因可能与医务人员缺乏相关知识、手术间缺乏主动加温设备等有关。本研究通过调查手术患者术中体温变化规律,分析术中低体温的发生率、体温降低的程度、体温降低的规律、容易发生低体温的手术术式等,旨在为术中患者正常体温的维持、手术患者术中保温规范的构建提供实证依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
① 年龄>18岁;② 手术时间>1 h;③ 全身麻醉气管插管者;④ 手术类型为以下任一种:普通外科开腹和腔镜手术,甲状腺、乳腺手术,神经外科手术,泌尿外科手术。
1.1.2 排除标准
① 术中采用加温措施患者;② 年龄>75岁;③ 肝功能异常者;④ 术中需要低温器官保护者;⑤ 有血液传播疾病者。
1.1.3 退出标准
纳入患者术中体温过低(术中体温<36 ℃),中途采用临时加温者。退出患者不进行体温趋势分析,但计入低体温发生率计算。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法
采用便利抽样。共选取研究对象170例。
1.2.2 研究地点
手术室,室内温度控制在20~24 ℃,符合国家规范和要求。
1.2.3 体温采集和记录方法
采用中心温度,气管插管后将体温探头直接放置在食道入口处,连接心电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子心电监护仪系列)完成自动采集记录。使用前校对体温探头并采用聚维酮碘溶液擦拭消毒。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据。采用线图描述手术患者术中不同时间平均体温变化趋势。采用χ2检验比较不同手术类型低体温发生率,检验水准α=0.05。
2 结果
共选取研究对象170例,其中男92例,女78例;年龄18~75岁,平均49.6岁;手术时间60~390 min,平均142 min;手术类型为开腹手术21例,腔镜手术11例,神经外科手术16例,甲状腺、乳腺外科手术9例,泌尿外科手术113例。
2.1 术中低体温发生率
共90例患者发生低体温,术中低体温发生率高达52.9%。开腹手术和神经外科手术低体温发生率更高,但各种手术类型低体温发生率差异无统计学意义(χ2=4.708,P=0.319),见表 1。10例患者由于监测过程中体温过低,最低至34.7℃,给予主动加温措施,中途退出研究,不纳入手术患者体温趋势分析。4例发生术后寒颤。
2.2 术中体温变化趋势
随着手术的进行,患者体温呈现先下降后上升的趋势。可分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期。见图 1。
3 讨论
本研究发现,手术患者术中低体温发生率高,可达50%以上,术中体温可降至34.7 ℃。术中体温的降低具有一定的规律性,可基本划分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期;开腹手术和神经外科手术更容易发生术中低体温,但可能由于纳入患者样本量太少,各种手术类型术中低体温发生率差异无统计学意义(P>0.05)。10例患者监测过程中由于体温过低,中途采用主动加温措施。如果术中未动态监测体温,部分患者术中过低体温根本就无法发现,也就不会采取主动加温。
3.1 手术患者术中体温变化规律分析
麻醉后随着手术的进行,患者体温呈现先下降后上升的趋势。总的来讲,可基本划分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期。麻醉期间热量由皮肤流失到环境中主要依靠辐射和对流两种途径。下降期主要发生在麻醉开始1 h内,这个阶段麻醉导致的体温调节功能紊乱,肌肉松弛导致的机体产热减少,而术前的准备如消毒、皮肤暴露及体腔逐步打开,组织逐步暴露等导致机体散热增加,进而造成了体温下降明显。快速下降期主要发生在麻醉开始1.0~2.5 h,关键部位逐步暴露、室温下液体的快速输入、体腔大量室温液体的使用导致散热进一步增加。术中输注大量的温度较低的液体,特别是输入大量库存血,可明显降低体温。有研究报道,室温下每输入1 000 mL液体或200 mL 4 ℃血液,可使体温下降0.25~0.50℃[2]。平台期主要发生在麻醉开始后2.5~4.0 h,机体产热和散热达到新的平衡。上升期:随着手术的逐步完成,体腔逐步关闭,皮肤缝合,机体组织暴露逐步减少,散热逐步减少,体温逐步上升。
3.2 主动监测术中体温
由于多数医务人员对术中低体温缺乏足够认识,因此多数医院未主动监测患者术中体温。在临床工作中,许多护理人员由于考虑患者已加盖棉被,反而放松了对术中低体温的警惕。本研究中有10例患者在监测过程中体温过低,中途采取了主动加温措施。反言之,如果不主动监测术中体温,也就无法发现术中体温过低者,更谈不上采取主动加温措施;提示在条件允许的情况下,主动监测体温,便于早期发现和处理术中低体温者。
3.3 术中低体温的发生原因分析
手术期间患者容易发生低体温主要归结于以下方面:① 麻醉药物影响下人体新陈代谢产热减少;② 静脉通道开放导致外周-核心体温的再分布;③ 暴露的体表与寒冷外周环境的热交换[3]。具体包括:麻醉导致的体温调节功能紊乱,肌肉松弛导致的肌肉产热减少;室温液体的快速输入;手术间温度过低,手术时间过长,体腔大量室温液体的使用,体腔暴露导致的热量散失;由于消毒、备皮等导致的身体暴露[4];其中麻醉因素是不可控的,而其他如大量室温液体的使用、室温液体的快速输入等,属于可控因素,可通过围手术期保温措施来减轻或避免。
3.4 术中体温的变化规律对护理的启示
3.4.1 减少身体的暴露
皮肤散热是热量丢失的重要部分,麻醉后多个操作需要暴露患者身体导致散热量增加。为减少机体散热,在患者进入手术间后即注意保温措施,尽量减少身体的暴露,通过一些简单易行的措施如消毒前、皮肤划线前后减少身体的暴露,消毒合格后尽快铺巾,术中尽量避免弄湿被服,保持非手术区的干燥[2]等减少皮肤的散热。
3.4.2 注意液体和血制品的加温
术中需要大量室温液体冲洗术野和静脉输入,而术中输注大量温度较低的液体,特别是输入大量库存血,可明显降低体温。而加温液体和血制品可能会预防术中低体温的发生。有学者采用随机对照试验,用37℃的加温输注液输注,可以有效地预防术中低体温的发生[5]。另有文献报道,由于加温液体经过延长管连接静脉,造成热量损失,故加热温度需略高于37℃,宜加温至39~40℃[6]。而Yokoyama等[7]则通过对30例计划接受脊髓麻醉的剖宫产产妇进行随机双盲试验表明,对输注液体加温至41 ℃,可以有效预防术中低体温,建议对于手术时间长、输血输液量多、特殊人群的手术,可静脉输入加温至41 ℃的液体。另外,党玉莲等[8]报道,将0.5%聚维酮碘加温至37~38℃,用于胸、腹部手术患者的手术区皮肤消毒,可提高其舒适度,并降低冷刺激引起的寒战发生率,提示加温皮肤消毒剂是可供选择的方法。
3.4.3 使用充气加温系统
主动加温能最大程度地预防低体温的发生。目前大量临床研究表明充气加温系统通过采用屏蔽辐射和对流,是比较有效的无创主动加温方式[9]。使用时机最好为术前,术前<30 min的预加温可在麻醉诱导前维持较高的体热总量,降低外周-核心的温度梯度,很大程度地预防体温再分布[2]。
综上所述,外科手术患者术中低体温发生率高,需要术中主动监测体温,否则难以发现术中低体温患者。由于每个手术手术时间长短不同,因此本研究中的体温变化曲线仅代表一种趋势。由于样本量的限制,本研究仅分析了每个亚专业而未分析每种术式的低体温发生率,需要进一步研究。
术中低体温是指术中体温<36℃,是患者手术过程中经常存在的体温调节紊乱状态。术中低体温会导致患者复苏时间延长,影响手术间使用效率;导致多种并发症,如术后寒战、增加切口感染率和心血管并发症、凝血功能异常、麻醉苏醒延迟等,导致住院费用增加、住院时间延长[1]等。大手术或长时间手术由于患者体表大面积、长时间地暴露,术中大量输液、输血及全身麻醉状态下体温调节功能受抑制等多种因素,常导致患者术中体温下降。尽管医疗团队已逐渐认识到术中低体温发生率高且会导致多种并发症,但是目前尚未对手术患者常规采取主动加温措施,多数情况下术中加温被忽略。原因可能与医务人员缺乏相关知识、手术间缺乏主动加温设备等有关。本研究通过调查手术患者术中体温变化规律,分析术中低体温的发生率、体温降低的程度、体温降低的规律、容易发生低体温的手术术式等,旨在为术中患者正常体温的维持、手术患者术中保温规范的构建提供实证依据。
1 资料与方法
1.1 研究对象
1.1.1 纳入标准
① 年龄>18岁;② 手术时间>1 h;③ 全身麻醉气管插管者;④ 手术类型为以下任一种:普通外科开腹和腔镜手术,甲状腺、乳腺手术,神经外科手术,泌尿外科手术。
1.1.2 排除标准
① 术中采用加温措施患者;② 年龄>75岁;③ 肝功能异常者;④ 术中需要低温器官保护者;⑤ 有血液传播疾病者。
1.1.3 退出标准
纳入患者术中体温过低(术中体温<36 ℃),中途采用临时加温者。退出患者不进行体温趋势分析,但计入低体温发生率计算。
1.2 方法
1.2.1 抽样方法
采用便利抽样。共选取研究对象170例。
1.2.2 研究地点
手术室,室内温度控制在20~24 ℃,符合国家规范和要求。
1.2.3 体温采集和记录方法
采用中心温度,气管插管后将体温探头直接放置在食道入口处,连接心电监护仪(深圳迈瑞生物医疗电子心电监护仪系列)完成自动采集记录。使用前校对体温探头并采用聚维酮碘溶液擦拭消毒。
1.3 统计学方法
采用SPSS 17.0软件处理数据。采用线图描述手术患者术中不同时间平均体温变化趋势。采用χ2检验比较不同手术类型低体温发生率,检验水准α=0.05。
2 结果
共选取研究对象170例,其中男92例,女78例;年龄18~75岁,平均49.6岁;手术时间60~390 min,平均142 min;手术类型为开腹手术21例,腔镜手术11例,神经外科手术16例,甲状腺、乳腺外科手术9例,泌尿外科手术113例。
2.1 术中低体温发生率
共90例患者发生低体温,术中低体温发生率高达52.9%。开腹手术和神经外科手术低体温发生率更高,但各种手术类型低体温发生率差异无统计学意义(χ2=4.708,P=0.319),见表 1。10例患者由于监测过程中体温过低,最低至34.7℃,给予主动加温措施,中途退出研究,不纳入手术患者体温趋势分析。4例发生术后寒颤。
2.2 术中体温变化趋势
随着手术的进行,患者体温呈现先下降后上升的趋势。可分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期。见图 1。
3 讨论
本研究发现,手术患者术中低体温发生率高,可达50%以上,术中体温可降至34.7 ℃。术中体温的降低具有一定的规律性,可基本划分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期;开腹手术和神经外科手术更容易发生术中低体温,但可能由于纳入患者样本量太少,各种手术类型术中低体温发生率差异无统计学意义(P>0.05)。10例患者监测过程中由于体温过低,中途采用主动加温措施。如果术中未动态监测体温,部分患者术中过低体温根本就无法发现,也就不会采取主动加温。
3.1 手术患者术中体温变化规律分析
麻醉后随着手术的进行,患者体温呈现先下降后上升的趋势。总的来讲,可基本划分为4个阶段:下降期、快速下降期、平台期、上升期。麻醉期间热量由皮肤流失到环境中主要依靠辐射和对流两种途径。下降期主要发生在麻醉开始1 h内,这个阶段麻醉导致的体温调节功能紊乱,肌肉松弛导致的机体产热减少,而术前的准备如消毒、皮肤暴露及体腔逐步打开,组织逐步暴露等导致机体散热增加,进而造成了体温下降明显。快速下降期主要发生在麻醉开始1.0~2.5 h,关键部位逐步暴露、室温下液体的快速输入、体腔大量室温液体的使用导致散热进一步增加。术中输注大量的温度较低的液体,特别是输入大量库存血,可明显降低体温。有研究报道,室温下每输入1 000 mL液体或200 mL 4 ℃血液,可使体温下降0.25~0.50℃[2]。平台期主要发生在麻醉开始后2.5~4.0 h,机体产热和散热达到新的平衡。上升期:随着手术的逐步完成,体腔逐步关闭,皮肤缝合,机体组织暴露逐步减少,散热逐步减少,体温逐步上升。
3.2 主动监测术中体温
由于多数医务人员对术中低体温缺乏足够认识,因此多数医院未主动监测患者术中体温。在临床工作中,许多护理人员由于考虑患者已加盖棉被,反而放松了对术中低体温的警惕。本研究中有10例患者在监测过程中体温过低,中途采取了主动加温措施。反言之,如果不主动监测术中体温,也就无法发现术中体温过低者,更谈不上采取主动加温措施;提示在条件允许的情况下,主动监测体温,便于早期发现和处理术中低体温者。
3.3 术中低体温的发生原因分析
手术期间患者容易发生低体温主要归结于以下方面:① 麻醉药物影响下人体新陈代谢产热减少;② 静脉通道开放导致外周-核心体温的再分布;③ 暴露的体表与寒冷外周环境的热交换[3]。具体包括:麻醉导致的体温调节功能紊乱,肌肉松弛导致的肌肉产热减少;室温液体的快速输入;手术间温度过低,手术时间过长,体腔大量室温液体的使用,体腔暴露导致的热量散失;由于消毒、备皮等导致的身体暴露[4];其中麻醉因素是不可控的,而其他如大量室温液体的使用、室温液体的快速输入等,属于可控因素,可通过围手术期保温措施来减轻或避免。
3.4 术中体温的变化规律对护理的启示
3.4.1 减少身体的暴露
皮肤散热是热量丢失的重要部分,麻醉后多个操作需要暴露患者身体导致散热量增加。为减少机体散热,在患者进入手术间后即注意保温措施,尽量减少身体的暴露,通过一些简单易行的措施如消毒前、皮肤划线前后减少身体的暴露,消毒合格后尽快铺巾,术中尽量避免弄湿被服,保持非手术区的干燥[2]等减少皮肤的散热。
3.4.2 注意液体和血制品的加温
术中需要大量室温液体冲洗术野和静脉输入,而术中输注大量温度较低的液体,特别是输入大量库存血,可明显降低体温。而加温液体和血制品可能会预防术中低体温的发生。有学者采用随机对照试验,用37℃的加温输注液输注,可以有效地预防术中低体温的发生[5]。另有文献报道,由于加温液体经过延长管连接静脉,造成热量损失,故加热温度需略高于37℃,宜加温至39~40℃[6]。而Yokoyama等[7]则通过对30例计划接受脊髓麻醉的剖宫产产妇进行随机双盲试验表明,对输注液体加温至41 ℃,可以有效预防术中低体温,建议对于手术时间长、输血输液量多、特殊人群的手术,可静脉输入加温至41 ℃的液体。另外,党玉莲等[8]报道,将0.5%聚维酮碘加温至37~38℃,用于胸、腹部手术患者的手术区皮肤消毒,可提高其舒适度,并降低冷刺激引起的寒战发生率,提示加温皮肤消毒剂是可供选择的方法。
3.4.3 使用充气加温系统
主动加温能最大程度地预防低体温的发生。目前大量临床研究表明充气加温系统通过采用屏蔽辐射和对流,是比较有效的无创主动加温方式[9]。使用时机最好为术前,术前<30 min的预加温可在麻醉诱导前维持较高的体热总量,降低外周-核心的温度梯度,很大程度地预防体温再分布[2]。
综上所述,外科手术患者术中低体温发生率高,需要术中主动监测体温,否则难以发现术中低体温患者。由于每个手术手术时间长短不同,因此本研究中的体温变化曲线仅代表一种趋势。由于样本量的限制,本研究仅分析了每个亚专业而未分析每种术式的低体温发生率,需要进一步研究。