引用本文： 龚华渠, 巩固, 代雪梅, 林露, 蔡琳. 鼻咽通气管在肥胖患者全身麻醉诱导通气中的应用. 华西医学, 2015, 30(6): 1071-1073. doi: 10.7507/1002-0179.20150307 复制
由于多种原因，肥胖患者的气道分级明显高于普通患者[1]。全身麻醉（全麻）诱导后患者更容易出现上呼吸道阻塞，通气困难或不能通气。所以肥胖患者的气管插管常常让麻醉医生望而生畏，或经历后心有余悸。麻醉医生最畏惧的不是插管不能，而是通气不能。解决诱导时有效通气成为肥胖患者全麻插管的关键。本研究在诱导期置入鼻咽通气管，保证诱导期患者有效通气，很大程度地提高了麻醉的安全性。现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得成都军区总医院伦理委员会批准，经患者及家属同意。选择2013年6月－11月全麻肥胖患者42例，其中男30例，女12例，年龄19～68岁，体质量75～101 kg，体质量指数30～40 kg/m2，阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征12例，高血压5例。术前Mallampati评分为3～4分。随机分成鼻咽通气管组（A组，21例），对照组（B组，21例）。两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
术前备好喉罩、环甲膜穿刺包及气管切开包等以备紧急通气使用。所有麻醉操作均由熟练本操作的二人共同协作完成。患者禁食、禁水8 h，术前30 min给予阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通道，充分去氮高流量给氧，多功能监护仪行血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）等常规监测。开放静脉通道，用1%呋麻滴鼻液收缩润滑鼻腔黏膜。A组在比较通畅的一侧鼻腔置入鼻咽通气管（男性7～8号，女性6.5～7.5号），B组不置；给予咪达唑仑2 mg镇静、芬太尼2.5 µg/kg，顺式阿曲库胺2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。给予患者面罩正压通气3 min以上，待镇静、肌肉松弛满意，进行气管插管。如血压高于基础血压30%给予加深麻醉或降压处理。插管操作必要时由助手协助提拉前移下颌骨改善喉镜操作空间[2]。若插管困难适当延长正压通气时间。插管成功后连接麻醉机行机械通气，术中恒速输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 µg/（kg·min），吸入七氟醚15%～2.5%间断给予顺式阿曲库胺。
1.3 观察指标
观察入室时、诱导后3 min，插管后5 min患者平均动脉压（MAP）、心率、SpO2、桡动脉血二氧化碳分压（PaCO2）；记录诱导后3 min人工正压通气的气道峰压（Ppeak）。记录两组插管时间、插管次数以及口腔黏膜出血、咽喉肿痛例数。
1.4 统计学方法
用SPSS 10.0软件处理数据，所有数据计量资料均用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak比较
诱导后3 min时A组通气阻力较B组小，A组压力Ppeak为（15.7±2.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），B组为（26.7±3.7）mm Hg，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组PaCO2为（37.6±4.3）mm Hg，较B组[（53.0±5.0）mm Hg]明显减低；A组MAP[（78.3±2.8）mm Hg]、心率[（79.5±9.3）次/min]显著低于B组MAP[（91.9±3.8） mm Hg]及心率[（90.2±6.5）次/min]（P＜0.05）；而A组SpO2[（98.0±1.5）%]明显高于B组[（92.3±2.2）%]（P＜0.05）。插管后3 min以上各组指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak的变化（2.2 两组患者插管次数、插管时间及口腔黏膜出血、咽喉肿痛比较
A组插管时间[（22.00±7.22）s]明显较短于B组[（49.00±9.83）s]，A组插管次数[（1.30±0.31）次]明显低于B组[（3.20±0.71）次]，A组口腔黏膜出血例数（3例）显著少于B组（14例），A组咽喉肿痛例数（5例）较B组（16例）数较B组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者插管次数、插管时间及口腔黏膜出血、咽喉肿痛比较（n=21）
3 讨论
为了获得充分的氧供，保证气道通畅安全以及达到手术满意的肌肉松弛，肥胖患者的手术多需要插管全麻。但患者颈部粗短、舌体肥大、咽腔狭窄等使气道分级显著上升 [1-3]。特别是诱导后因为平卧、运用镇静肌肉松弛药后，下颌关节松弛，舌后坠，咽喉部肌肉失去支撑、塌陷，使原本狭窄的咽腔更加狭窄，甚至完全封闭，使通气困难。加重缺氧，二氧化碳蓄积，造成低氧血症和高碳酸血症[4-6]。插管次数增多，增加口咽损伤及术后咽痛。故诱导插管是肥胖患者全麻中最关键、风险也最大的工作步骤，常常让麻醉医生望而生畏，或经历后心有余悸。也有采用清醒气管插管，但操作烦琐，且患者容易出现恐惧、烦躁、呛咳、喉痉挛等，或咽喉部损伤。大多困难气道患者“不是死于插管不能，而死于通气不能。如何提高改善诱导期通气，更成为肥胖患者全麻插管的关键[7-10]。
鼻咽通气管由质地柔软的硅胶制成，形状类似气管导管，长短适中，插入后不仅可以支撑起咽后壁，而且导管前端正好位于声门口，建立了上呼吸道的人工通气道[11]。被认为是最低损伤，最安全解决婴幼儿上气道阻塞的方法[12]。预置鼻咽通气管在预防和解决困难气道成年患者全麻诱导期改善插入气管导管中急性上呼吸道阻塞的通气效果确切[13]。鲁爱武等[14]在保留悬雍垂改良腭咽成形术术后留置鼻咽通气管，可有效预防呼吸道阻塞或窒息的发生。同样研究发现：鼻咽通气管较口咽通气管更适合高龄、阻塞性睡眠呼吸暂停或合并有轻度躁动等患者的气道开放[15]。本研究运用鼻咽通气管诱导很好地避免了肥胖患者因麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通气困难，正压通气压力明显降低，SpO2维持良好，循环更加稳定，很好地解决了肥胖患者全麻诱导后的通气，使插管操作更加顺利从容。注意在使用时应选择合适型号的鼻咽通气管并润滑[5]，应置于比较通畅的一侧鼻腔，置入时动作轻柔，避免鼻黏膜出血，对于置入后易滑出者，用胶布妥善固定，利于操作。术前备好喉罩、环甲膜穿刺包、气管切开包等急救设备，以备万一。
总之，全麻诱导期肥胖患者鼻腔置入鼻咽通气管，更加彰显出鼻咽通气解决上呼吸道梗阻的优点，操作简单，大大降低了麻醉风险及插管并发症，临床上值得提倡。
由于多种原因，肥胖患者的气道分级明显高于普通患者[1]。全身麻醉（全麻）诱导后患者更容易出现上呼吸道阻塞，通气困难或不能通气。所以肥胖患者的气管插管常常让麻醉医生望而生畏，或经历后心有余悸。麻醉医生最畏惧的不是插管不能，而是通气不能。解决诱导时有效通气成为肥胖患者全麻插管的关键。本研究在诱导期置入鼻咽通气管，保证诱导期患者有效通气，很大程度地提高了麻醉的安全性。现将体会报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本研究获得成都军区总医院伦理委员会批准，经患者及家属同意。选择2013年6月－11月全麻肥胖患者42例，其中男30例，女12例，年龄19～68岁，体质量75～101 kg，体质量指数30～40 kg/m2，阻塞性睡眠呼吸低通气暂停综合征12例，高血压5例。术前Mallampati评分为3～4分。随机分成鼻咽通气管组（A组，21例），对照组（B组，21例）。两组患者性别、年龄、体质量差异无统计学意义（P＞0.05）。
1.2 麻醉方法
术前备好喉罩、环甲膜穿刺包及气管切开包等以备紧急通气使用。所有麻醉操作均由熟练本操作的二人共同协作完成。患者禁食、禁水8 h，术前30 min给予阿托品0.5 mg，入室后建立静脉通道，充分去氮高流量给氧，多功能监护仪行血压、心率、脉搏血氧饱和度（SpO2）等常规监测。开放静脉通道，用1%呋麻滴鼻液收缩润滑鼻腔黏膜。A组在比较通畅的一侧鼻腔置入鼻咽通气管（男性7～8号，女性6.5～7.5号），B组不置；给予咪达唑仑2 mg镇静、芬太尼2.5 µg/kg，顺式阿曲库胺2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg。给予患者面罩正压通气3 min以上，待镇静、肌肉松弛满意，进行气管插管。如血压高于基础血压30%给予加深麻醉或降压处理。插管操作必要时由助手协助提拉前移下颌骨改善喉镜操作空间[2]。若插管困难适当延长正压通气时间。插管成功后连接麻醉机行机械通气，术中恒速输注丙泊酚4～6 mg/（kg·h），瑞芬太尼0.1～0.2 µg/（kg·min），吸入七氟醚15%～2.5%间断给予顺式阿曲库胺。
1.3 观察指标
观察入室时、诱导后3 min，插管后5 min患者平均动脉压（MAP）、心率、SpO2、桡动脉血二氧化碳分压（PaCO2）；记录诱导后3 min人工正压通气的气道峰压（Ppeak）。记录两组插管时间、插管次数以及口腔黏膜出血、咽喉肿痛例数。
1.4 统计学方法
用SPSS 10.0软件处理数据，所有数据计量资料均用均数±标准差表示，组间比较采用t检验。检验水准α=0.05。
2 结果
2.1 两组患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak比较
诱导后3 min时A组通气阻力较B组小，A组压力Ppeak为（15.7±2.9）mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），B组为（26.7±3.7）mm Hg，差异有统计学意义（P＜0.05）；A组PaCO2为（37.6±4.3）mm Hg，较B组[（53.0±5.0）mm Hg]明显减低；A组MAP[（78.3±2.8）mm Hg]、心率[（79.5±9.3）次/min]显著低于B组MAP[（91.9±3.8） mm Hg]及心率[（90.2±6.5）次/min]（P＜0.05）；而A组SpO2[（98.0±1.5）%]明显高于B组[（92.3±2.2）%]（P＜0.05）。插管后3 min以上各组指标差异无统计学意义（P＞0.05）。见表 1。
表1
两组患者MAP、心率、SpO2、PaCO2、Ppeak的变化（2.2 两组患者插管次数、插管时间及口腔黏膜出血、咽喉肿痛比较
A组插管时间[（22.00±7.22）s]明显较短于B组[（49.00±9.83）s]，A组插管次数[（1.30±0.31）次]明显低于B组[（3.20±0.71）次]，A组口腔黏膜出血例数（3例）显著少于B组（14例），A组咽喉肿痛例数（5例）较B组（16例）数较B组明显减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。
表2
两组患者插管次数、插管时间及口腔黏膜出血、咽喉肿痛比较（n=21）
3 讨论
为了获得充分的氧供，保证气道通畅安全以及达到手术满意的肌肉松弛，肥胖患者的手术多需要插管全麻。但患者颈部粗短、舌体肥大、咽腔狭窄等使气道分级显著上升 [1-3]。特别是诱导后因为平卧、运用镇静肌肉松弛药后，下颌关节松弛，舌后坠，咽喉部肌肉失去支撑、塌陷，使原本狭窄的咽腔更加狭窄，甚至完全封闭，使通气困难。加重缺氧，二氧化碳蓄积，造成低氧血症和高碳酸血症[4-6]。插管次数增多，增加口咽损伤及术后咽痛。故诱导插管是肥胖患者全麻中最关键、风险也最大的工作步骤，常常让麻醉医生望而生畏，或经历后心有余悸。也有采用清醒气管插管，但操作烦琐，且患者容易出现恐惧、烦躁、呛咳、喉痉挛等，或咽喉部损伤。大多困难气道患者“不是死于插管不能，而死于通气不能。如何提高改善诱导期通气，更成为肥胖患者全麻插管的关键[7-10]。
鼻咽通气管由质地柔软的硅胶制成，形状类似气管导管，长短适中，插入后不仅可以支撑起咽后壁，而且导管前端正好位于声门口，建立了上呼吸道的人工通气道[11]。被认为是最低损伤，最安全解决婴幼儿上气道阻塞的方法[12]。预置鼻咽通气管在预防和解决困难气道成年患者全麻诱导期改善插入气管导管中急性上呼吸道阻塞的通气效果确切[13]。鲁爱武等[14]在保留悬雍垂改良腭咽成形术术后留置鼻咽通气管，可有效预防呼吸道阻塞或窒息的发生。同样研究发现：鼻咽通气管较口咽通气管更适合高龄、阻塞性睡眠呼吸暂停或合并有轻度躁动等患者的气道开放[15]。本研究运用鼻咽通气管诱导很好地避免了肥胖患者因麻醉后咽喉部肌肉松弛塌陷引起的通气困难，正压通气压力明显降低，SpO2维持良好，循环更加稳定，很好地解决了肥胖患者全麻诱导后的通气，使插管操作更加顺利从容。注意在使用时应选择合适型号的鼻咽通气管并润滑[5]，应置于比较通畅的一侧鼻腔，置入时动作轻柔，避免鼻黏膜出血，对于置入后易滑出者，用胶布妥善固定，利于操作。术前备好喉罩、环甲膜穿刺包、气管切开包等急救设备，以备万一。
总之，全麻诱导期肥胖患者鼻腔置入鼻咽通气管，更加彰显出鼻咽通气解决上呼吸道梗阻的优点，操作简单，大大降低了麻醉风险及插管并发症，临床上值得提倡。
