引用本文： 安宁, 王俭, 杨训, 周晓辉. 腹腔镜下微创手术治疗单纯性胆囊结石的临床疗效分析. 华西医学, 2014, 29(8): 1454-1456. doi: 10.7507/1002-0179.20140447 复制
随着人们生活水平的提高，我国胆道疾病的发病率逐年提升。胆石症的高发主要与人们饮食结构的变化密切相关，食物脂质、蛋白质、能量摄取量的不合理是引起胆道疾病发生的重要原因。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准[1]。然而胆囊切除术常可引发各种并发症，特别是胆囊切除后可导致远期胆管结石发病率和结肠癌发病率明显升高，后者已引起医学界的高度关注[1, 2]。随着人们对胆囊功能认识的加深，以及人们对健康的要求不断提高，保胆取石手术越来越多地受到了人们的关注。对于部分有强烈保胆要求并且能够承受胆囊结石复发的患者，腹腔镜保胆取石这一术式既达到了微创的效果又迎合了患者的要求。因此如何开展安全有效的保胆取石治疗是临床亟需解决的重要课题。近年来，腹腔镜介导的保胆取石术的报道逐渐增多[3-7]，但有关完全腹腔镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床头对头的研究较少，我们收集了2007年1月－2011年12月四川省人民医院微创外科行完全腹腔镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术治疗的住院和门诊患者随访资料，通过比较两种不同术式在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间以及术后并发症等方面的情况，以期为临床提供更多有关腹腔镜下微创手术治疗单纯性胆囊结石的临床经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月－2011年12月在四川省人民医院微创外科就诊的单纯胆囊结石患者住院病历资料，其中行腹腔镜保胆取石术（观察组）治疗的患者68例，男24例，女44例，年龄20～65岁，平均（51.5 ± 4.3）岁；行腹腔镜胆囊切除术（对照组）的患者80 例，男29 例，女51 例，年龄19～67岁，平均（50.8 ± 4.6）岁。两组患者在性别构成（χ2=0.015，P=0.904）和年龄分布（t=0.951，P=0.343）方面差异均无统计学意义。
1.2 手术指征
行腹腔镜保胆取石术治疗的患者需符合以下要求：① 胆囊形态、功能正常，B型超声检查示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚＜3 mm，胆囊收缩功能良好，结石清晰可见，数量＞3枚，胆囊管通畅；② 单纯性胆囊结石，病史短，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作；③ 无上腹手术史、肝硬化；④ 有明确保留胆囊的意愿，并完全理解结石复发的可能。
1.3 手术方法
两组手术操作过程主要参考文献[4]。腹腔镜保胆取石术采用三孔或四孔法，气管插管静脉复合麻醉，取头高足低仰卧位，在脐缘或脐上10 mm作弧形切口，插入10 mm套管针，建立腹内压9～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2人工气腹，纤维胆道镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度，探查胆囊内结石情况，用取石网套彻底取净胆囊内的结石，见清亮胆汁从胆总管经胆囊管反流入胆囊后，用“5-0”可吸收线全层缝合胆囊切开处，吸净腹腔内积液并排出CO2气体，逐一取出套管针，关闭腹腔，医用胶水黏合后用创可贴贴紧伤口。
腹腔镜胆囊切除术采用三孔或四孔法，气管插管静脉复合麻醉，取头高足低仰卧位。脐缘或脐上10 mm 作弧形切口，插入10 mm套管针，建立腹内压9～12 mm Hg的CO2人工气腹。探查整个腹腔后，先判断胆总管及胆囊颈的部位，从胆囊后三角打开浆膜，牵引与放松相结合，解剖胆囊前三角，分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹闭合后贴近胆囊剪断。用电凝钩从肝床游离胆囊，电凝胆囊床，严密处理，达到无渗血状态，剑突下孔取出胆囊，纱条拭净切口及创面，酌情放置引流管。切口皮下缝合1 针，皮肤对合，创可贴粘贴。
1.4 观察指标
观察两组患者手术成功率、结石取净率、手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术后并发症（包括出血、胆瘘、切口感染等）及术后远期结石复发情况。
1.5 统计学方法
使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组患者手术成功率分别为100.0% （68/68）、98.8%（79/80），结石取净率均为100%。观察组患者术后2周B型超声检查提示，胆囊壁均光整无增厚，所有患者的胆囊收缩率均＞30%。
观察组患者手术时间（49.6 ± 5.2） min，出血量（9.5 ± 1.4）mL；而对照组患者手术时间（50.5 ± 6.1）min，出血量（50.2 ± 8.1）mL；两组患者手术时间差异无统计学意义（t=0.947，P=0.345），但观察组患者出血量明显低于对照组（t=40.900，P＜0.001）。
观察组患者术后肠蠕动恢复时间（33.9 ± 2.2）min，住院时间（3.4 ± 1.0）d；而对照组患者术后肠蠕动恢复时间（34.4 ± 2.6）min，住院时间（3.6 ± 1.2）d。术后肠蠕动恢复时间（t=1.250，P=0.213）和住院时间（t=1.090，P=0.278）在两组间的分布差异均无统计学意义。
两组患者术后均无出血、胆瘘、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石及切口感染等并发症发生。门诊随访6～12个月，两组均无结石复发；观察组37例患者随访3年，仅有1例（2.7%）出现结石复发，提示腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石远期复发率低。
3 讨论
胆囊结石形成原因较为复杂，胆汁阻滞淤积、胆道系统反复感染以及饮食结构的改变，食物中大量的脂质、蛋白质等都是造成胆囊结石的主要原因。胆道系统结石非手术治疗不能改变胆道微环境，治疗效果不理想，治疗后易复发，因此临床手术治疗常常作为胆道结石的主要治疗方法。尽管腹腔镜胆囊切除术现已成为手术治疗胆囊良性疾病的金标准，但其也有不足之处，常致使很多功能良好的胆囊被一切了之[5]。患者胆囊被切除后，不仅易出现长期腹胀、腹泻、腹痛等消化不良症状以及反流性胃炎和食管炎，而且可导致结肠癌和胆总管结石发生风险增加[1]。
既往由于手术器械等条件有限，保胆取石受到限制。近年来，随着腹腔镜的不断发展和临床经验的不断积累，腹腔镜介导的保胆取石微创手术，因无需解剖胆囊三角，因此大大降低了胆道损伤的可能[8, 9]。
目前，腹腔镜介导的保胆取石术是在直视下取石，可确保取尽结石，避免因结石残留所致的复发。保胆取石术既可避免胆囊切除术造成的并发症，又可满足患者的保胆要求[5, 6]，至今尚未见严重并发症发生及死亡病例。主要适用于胆囊功能尚存的胆囊结石患者，胆囊炎症较轻，胆囊壁厚度不超过3 mm者以及胆囊管、胆总管均无结石嵌顿且通畅者。本研究发现，腹腔镜介导的保胆取石术不仅术中出血少，而且保留的胆囊具有正常的生理功能。
既往有部分研究报道称，腹腔镜保胆取石术中用取石钳盲取，有夹碎结石或损伤胆囊壁、造成结石遗漏或引起出血的风险[4, 6]。术中用吸痰管冲洗胆囊可将结石残渣冲入胆囊颈管，造成结石残留或结石嵌顿。但在本研究中，腹腔镜保胆取石术治疗患者均未出现上述问题，我们推测这可能与腹腔镜保胆取石术操作者手术的娴熟程度有关[10-14]。近年来，有学者提出利用腹腔镜联合胆道镜治疗胆道相关疾病[8, 15-18]，认为因腹腔镜联合纤维胆道镜开展保胆取石不仅能在直视下取尽结石，而且还可观察胆囊黏膜的变化，并对同时存在的胆固醇性息肉等良性息肉一并去除。遗憾的是我们所在医院目前尚未开展这一术式治疗胆囊结石，因此腹腔镜保胆取石术和腹腔镜联合胆道镜保胆取石术优缺点的比较尚有待进一步观察。
综上，腹腔镜保胆取石术安全有效，手术时间短，术中出血少。最重要的是保留有功能的胆囊维系了胆囊的生理功能，避免了因切除胆囊引起的一系列并发症，值得推广应用。
随着人们生活水平的提高，我国胆道疾病的发病率逐年提升。胆石症的高发主要与人们饮食结构的变化密切相关，食物脂质、蛋白质、能量摄取量的不合理是引起胆道疾病发生的重要原因。腹腔镜胆囊切除术已成为治疗胆囊结石的金标准[1]。然而胆囊切除术常可引发各种并发症，特别是胆囊切除后可导致远期胆管结石发病率和结肠癌发病率明显升高，后者已引起医学界的高度关注[1, 2]。随着人们对胆囊功能认识的加深，以及人们对健康的要求不断提高，保胆取石手术越来越多地受到了人们的关注。对于部分有强烈保胆要求并且能够承受胆囊结石复发的患者，腹腔镜保胆取石这一术式既达到了微创的效果又迎合了患者的要求。因此如何开展安全有效的保胆取石治疗是临床亟需解决的重要课题。近年来，腹腔镜介导的保胆取石术的报道逐渐增多[3-7]，但有关完全腹腔镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床头对头的研究较少，我们收集了2007年1月－2011年12月四川省人民医院微创外科行完全腹腔镜保胆取石术和腹腔镜胆囊切除术治疗的住院和门诊患者随访资料，通过比较两种不同术式在手术时间、术中出血量、胃肠功能恢复时间以及术后并发症等方面的情况，以期为临床提供更多有关腹腔镜下微创手术治疗单纯性胆囊结石的临床经验，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2007年1月－2011年12月在四川省人民医院微创外科就诊的单纯胆囊结石患者住院病历资料，其中行腹腔镜保胆取石术（观察组）治疗的患者68例，男24例，女44例，年龄20～65岁，平均（51.5 ± 4.3）岁；行腹腔镜胆囊切除术（对照组）的患者80 例，男29 例，女51 例，年龄19～67岁，平均（50.8 ± 4.6）岁。两组患者在性别构成（χ2=0.015，P=0.904）和年龄分布（t=0.951，P=0.343）方面差异均无统计学意义。
1.2 手术指征
行腹腔镜保胆取石术治疗的患者需符合以下要求：① 胆囊形态、功能正常，B型超声检查示胆囊轮廓清晰，位置、大小正常，胆囊壁厚＜3 mm，胆囊收缩功能良好，结石清晰可见，数量＞3枚，胆囊管通畅；② 单纯性胆囊结石，病史短，未合并胆总管结石，近期无胆囊炎急性发作；③ 无上腹手术史、肝硬化；④ 有明确保留胆囊的意愿，并完全理解结石复发的可能。
1.3 手术方法
两组手术操作过程主要参考文献[4]。腹腔镜保胆取石术采用三孔或四孔法，气管插管静脉复合麻醉，取头高足低仰卧位，在脐缘或脐上10 mm作弧形切口，插入10 mm套管针，建立腹内压9～12 mm Hg （1 mm Hg=0.133 kPa）的CO2人工气腹，纤维胆道镜下探查胆囊、胆囊三角、胆总管解剖及炎症、粘连程度，探查胆囊内结石情况，用取石网套彻底取净胆囊内的结石，见清亮胆汁从胆总管经胆囊管反流入胆囊后，用“5-0”可吸收线全层缝合胆囊切开处，吸净腹腔内积液并排出CO2气体，逐一取出套管针，关闭腹腔，医用胶水黏合后用创可贴贴紧伤口。
腹腔镜胆囊切除术采用三孔或四孔法，气管插管静脉复合麻醉，取头高足低仰卧位。脐缘或脐上10 mm 作弧形切口，插入10 mm套管针，建立腹内压9～12 mm Hg的CO2人工气腹。探查整个腹腔后，先判断胆总管及胆囊颈的部位，从胆囊后三角打开浆膜，牵引与放松相结合，解剖胆囊前三角，分离胆囊管及胆囊动脉，用钛夹闭合后贴近胆囊剪断。用电凝钩从肝床游离胆囊，电凝胆囊床，严密处理，达到无渗血状态，剑突下孔取出胆囊，纱条拭净切口及创面，酌情放置引流管。切口皮下缝合1 针，皮肤对合，创可贴粘贴。
1.4 观察指标
观察两组患者手术成功率、结石取净率、手术时间、术中出血量、术后肠蠕动恢复时间、住院时间、术后并发症（包括出血、胆瘘、切口感染等）及术后远期结石复发情况。
1.5 统计学方法
使用SPSS 19.0软件进行数据分析，计量资料采用均数 ± 标准差表示，组间比较采用t检验；计数资料采用率和百分比表示，组间比较采用χ2检验或Fisher确切概率法。P值＜0.05为有统计学意义。
2 结果
观察组与对照组患者手术成功率分别为100.0% （68/68）、98.8%（79/80），结石取净率均为100%。观察组患者术后2周B型超声检查提示，胆囊壁均光整无增厚，所有患者的胆囊收缩率均＞30%。
观察组患者手术时间（49.6 ± 5.2） min，出血量（9.5 ± 1.4）mL；而对照组患者手术时间（50.5 ± 6.1）min，出血量（50.2 ± 8.1）mL；两组患者手术时间差异无统计学意义（t=0.947，P=0.345），但观察组患者出血量明显低于对照组（t=40.900，P＜0.001）。
观察组患者术后肠蠕动恢复时间（33.9 ± 2.2）min，住院时间（3.4 ± 1.0）d；而对照组患者术后肠蠕动恢复时间（34.4 ± 2.6）min，住院时间（3.6 ± 1.2）d。术后肠蠕动恢复时间（t=1.250，P=0.213）和住院时间（t=1.090，P=0.278）在两组间的分布差异均无统计学意义。
两组患者术后均无出血、胆瘘、急性胆囊炎、胰腺炎、继发性胆总管结石及切口感染等并发症发生。门诊随访6～12个月，两组均无结石复发；观察组37例患者随访3年，仅有1例（2.7%）出现结石复发，提示腹腔镜保胆取石术治疗胆囊结石远期复发率低。
3 讨论
胆囊结石形成原因较为复杂，胆汁阻滞淤积、胆道系统反复感染以及饮食结构的改变，食物中大量的脂质、蛋白质等都是造成胆囊结石的主要原因。胆道系统结石非手术治疗不能改变胆道微环境，治疗效果不理想，治疗后易复发，因此临床手术治疗常常作为胆道结石的主要治疗方法。尽管腹腔镜胆囊切除术现已成为手术治疗胆囊良性疾病的金标准，但其也有不足之处，常致使很多功能良好的胆囊被一切了之[5]。患者胆囊被切除后，不仅易出现长期腹胀、腹泻、腹痛等消化不良症状以及反流性胃炎和食管炎，而且可导致结肠癌和胆总管结石发生风险增加[1]。
既往由于手术器械等条件有限，保胆取石受到限制。近年来，随着腹腔镜的不断发展和临床经验的不断积累，腹腔镜介导的保胆取石微创手术，因无需解剖胆囊三角，因此大大降低了胆道损伤的可能[8, 9]。
目前，腹腔镜介导的保胆取石术是在直视下取石，可确保取尽结石，避免因结石残留所致的复发。保胆取石术既可避免胆囊切除术造成的并发症，又可满足患者的保胆要求[5, 6]，至今尚未见严重并发症发生及死亡病例。主要适用于胆囊功能尚存的胆囊结石患者，胆囊炎症较轻，胆囊壁厚度不超过3 mm者以及胆囊管、胆总管均无结石嵌顿且通畅者。本研究发现，腹腔镜介导的保胆取石术不仅术中出血少，而且保留的胆囊具有正常的生理功能。
既往有部分研究报道称，腹腔镜保胆取石术中用取石钳盲取，有夹碎结石或损伤胆囊壁、造成结石遗漏或引起出血的风险[4, 6]。术中用吸痰管冲洗胆囊可将结石残渣冲入胆囊颈管，造成结石残留或结石嵌顿。但在本研究中，腹腔镜保胆取石术治疗患者均未出现上述问题，我们推测这可能与腹腔镜保胆取石术操作者手术的娴熟程度有关[10-14]。近年来，有学者提出利用腹腔镜联合胆道镜治疗胆道相关疾病[8, 15-18]，认为因腹腔镜联合纤维胆道镜开展保胆取石不仅能在直视下取尽结石，而且还可观察胆囊黏膜的变化，并对同时存在的胆固醇性息肉等良性息肉一并去除。遗憾的是我们所在医院目前尚未开展这一术式治疗胆囊结石，因此腹腔镜保胆取石术和腹腔镜联合胆道镜保胆取石术优缺点的比较尚有待进一步观察。
综上，腹腔镜保胆取石术安全有效，手术时间短，术中出血少。最重要的是保留有功能的胆囊维系了胆囊的生理功能，避免了因切除胆囊引起的一系列并发症，值得推广应用。