近年来，由于甲状腺癌的发病率越来越高，世界各地的学者开始更多地关注甲状腺癌，对其发病机制、疾病演变及转归预后都进行了探索研究。其中基因分子领域的研究成为热点，如抗鼠科肉瘤病毒癌基因同源物 B1（BRAF）突变和端粒酶逆转录酶（TERT）启动子突变等，但目前相关研究尚不成熟，仍有很多问题及挑战亟待解决。本文从基因分子学理论出发，探究 BRAF 突变在甲状腺乳头状癌的治疗、复发、死亡率及预后评估中的应用价值，以及 BRAF 突变与 TERT 启动子突变在甲状腺癌中的相互联系与影响，以供相关学者了解该领域的现状，为今后进一步研究提供一个大致的方向。
引用本文： 赵春燕, 贾志云. 甲状腺癌中 BRAF V600E 的临床价值及端粒酶逆转录酶启动子突变的影响. 生物医学工程学杂志, 2019, 36(2): 338-342. doi: 10.7507/1001-5515.201804002 复制
引言
甲状腺癌是一种常见的癌症，与其他恶性肿瘤相比甲状腺癌死亡率较低，仅约 0.5/105[1]，且逐年下降，平均每年下降约 2%～5%（男性 2%～3%，女性 2%～5%）[2]，其总体 5 年生存率也较为乐观，超过 98%[2]。但不同组织学类型的甲状腺癌，其预后是有差别的，如髓样癌和未分化癌的 5 年生存率分别为 88% 和 9%[3]。近几年甲状腺癌的发病率越来越高，有研究根据不断变化的人口统计数据和癌症发病率、死亡率的平均年度百分比变化为基础，统计了美国癌症的发病率情况，预计到 2030 年甲状腺癌将位于美国地区肿瘤发病率排行榜的第 4 位[4]，其增长率每年大约可达 2.34%～2.49%[5]，因此甲状腺癌受到了越来越多的重视。很多研究者将对甲状腺癌的研究重心放在了基因分子领域，发现了与甲状腺癌有着密切联系的抗鼠科肉瘤病毒癌基因同源物 B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）的第 600 位氨基酸由缬氨酸（缩写为 V）突变为了谷氨酸（缩写为 E）（该突变简称为 V600E）和端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）启动子突变等。BRAF V600E 和 TERT 启动子突变都会导致细胞不断地进行增殖分裂，从而破坏人体细胞平衡，诱发甲状腺癌的发生。很多研究还发现，这些基因分子的改变将对甲状腺癌的疾病发展及转归预后产生严重影响[6-7]，但目前相关研究尚不成熟，有很多结论还未得到一致认可，同时也面领着很多困难和挑战亟待解决。因此，本文主要通过分析 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变的部分研究现状，为相关领域的研究者提供相应参考以及未来研究的大致方向。
1 甲状腺癌的流行病学
近几年，甲状腺癌的发病率越来越高，很多研究者，如 Hoang 等[8]、Brito 等[9]和宫舒萍等[10]都对此进行了深入研究，认为主要与两方面有关。第一是医疗技术和检查设备的发展以及人们体检意识增强，使得甲状腺癌的检出率增加造成发病率的假性增长，例如电子计算机断层扫描技术（computed tomography，CT）能发现小于 1 cm 的微小结节，显著提升了微小甲状腺癌的诊出率[8]；超声造影联合弹性成像技术与普通超声相比能显著提高甲状腺癌诊出率[11]；此外人们生活水平的提高，体检频次的增加，使得很多早期甲状腺癌患者即使没有任何症状也能被检出[12]。 第二是甲状腺癌发病率的真性增长，研究发现过多的接受含有辐射的影像学检查会导致甲状腺癌的发病率增加[12]，例如 CT 和 X 射线检查等，有研究还发现 CT 的年扫描量与甲状腺乳头状癌的发病率呈显著的线性关系[8]；此外肥胖、人口老龄化以及环境因素都会导致甲状腺癌发病率增加[3, 13, 10]。
甲状腺癌的主要组织学类型有：分化型（乳头状癌、滤泡癌、嗜酸性细胞癌），髓样癌和未分化型，其中最常见的是甲状腺乳头状癌[14]。在所有甲状腺癌中，BRAF V600E 最常发生在甲状腺乳头状癌中[15]。据统计，新发的甲状腺癌也主要是乳头状癌[16]。Du 等[16]研究发现在新发的甲状腺癌中，女性所占比例明显高于男性，比例约为 2∶1，女性的确诊年龄比男性更小，女性确诊年龄中位数为 49 岁，而男性为 54 岁[3]。这种差异可能与人体内雌激素的分泌有关，雌激素作为甲状腺细胞的一种强有力的生长因子，会对甲状腺细胞的生长产生促进作用从而导致肿瘤的发生[17]。
2 甲状腺癌的 BRAF V600E
2.1 BRAF V600E 突变机制及影响
近几年，研究发现 BRAF 基因突变在甲状腺癌中有着重要的生物学价值[6, 17-19]。BRAF 基因能够编码一种丝氨酸/苏氨酸激酶，从而促进细胞的有丝分裂。BRAF 基因最常发生的活性突变点位于 15 号外显子的第 1 799 核苷酸上，导致其编码的第 600 位氨基酸突变，即 V600E。V600E 突变导致 BRAF 蛋白持续激活，从而使细胞不停地进行分裂[6]，最终诱发癌变。在甲状腺癌中，研究发现 BRAF V600E 能促使肿瘤生长的微环境形成，使部分肿瘤刺激因子，例如：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、间质表皮转化因子（cellular-mesenchymal to epithelial transition factor，c-MET）等的活性增加，并使部分肿瘤抑制因子，例如：细胞周期依赖性激酶抑制蛋白（kinase inhibition protein，p27-Kip1）和其他 DNA 修复基因的活性降低[19]。BRAF V600E 还能促进长非编码 RNA（long noncoding RNAs，lncRNAs）过度表达，导致甲状腺癌细胞增殖和远处转移[18]。由此可见，BRAF V600E 对于肿瘤细胞的增殖和转移都有一定的促进作用。
2.2 BRAF V600E 的检测与甲状腺乳头状癌的治疗
随着医疗技术的发展，在临床实践中有越来越多的技术可用于基因检测。检测 BRAF V600E 最常用的方法是细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）甲状腺癌组织[20]，这是目前被广泛认可的最好的诊断方法，但在实际操作中也面临着挑战，例如有时候细针穿刺的活检标本含有的细胞数量较少，结构不典型，不足以检测出其中的 DNA 信息，容易导致检测失败[21]。针对 FNAB 的缺点，有学者探索了其他病检方法，发现对于小于 7 mm 的甲状腺结节，建议使用 FNAB，对于大于 7 mm 的甲状腺结节，建议使用粗针穿刺活检（core-needle aspiration biopsy，CNAB）会显著提升甲状腺癌相关信息的诊断率[22]。另外有新的研究表明，全自动免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）方法也能可靠地检测出 BRAF V600E，其敏感性和特异性分别可达 98.8% 和 100%，可以替代 FNAB[23]。鉴于每种检查方法各有优缺点，在实际操作中，临床医生应根据患者甲状腺癌的具体情况选择最合适的检查方法以提高准确性。
临床上，对于甲状腺乳头状癌的常规治疗方法是手术切除甲状腺癌后行放射性碘 131 治疗（用以清除残余的甲状腺组织或转移的病灶）再加促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗（用以抑制促甲状腺激素的分泌和提供人体所需要甲状腺激素的生理需要量）[3]。在碘 131 治疗过程中，碘钠协同转运体（sodium iodide symporter，NIS）有着重要的作用，NIS 是位于甲状腺细胞基底膜的糖蛋白，利用细胞跨膜钠离子浓度梯度将放射性碘转运至甲状腺滤泡细胞内[24]，从而实现对甲状腺癌细胞的定向杀灭。但有研究发现，BRAF V600E 会导致 NIS 基因的表达和定位受抑制，使得 NIS 失去活性，导致甲状腺细胞失去对碘的亲和力，从而对放射性碘 131 治疗不敏感[25-26]，形成难治性甲状腺乳头状癌。鉴于这种情况，目前很多研究开始把目标对准靶向药物，例如最早应用于临床的索拉菲尼，它能同时作用于肿瘤细胞和肿瘤血管，具有双重的抗肿瘤作用，对于难治性甲状腺乳头状癌有一定疗效[27]。也有研究发现由于 BRAF 基因突变导致的难治性甲状腺乳头状癌，使用 BRAF V600E 抑制剂后能够再次恢复 NIS 的活性，使得甲状腺乳头状癌对碘 131 治疗恢复敏感性[28]。可见 BRAF 基因突变与否对甲状腺乳头状癌治疗决策的选择有重要影响，在有条件的情况下，临床医生应对甲状腺乳头状癌患者的基因进行检测，了解其基因突变情况，以便采取最优的治疗手段。
2.3 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的复发
甲状腺癌的病死率不高[1]，但患者却常常面临复发的风险。Liu 等[29]针对 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的病理特点做了荟萃分析，发现 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的复发有一定联系，他们认为 BRAF V600E 阳性的患者比 BRAF V600E 阴性的患者更易发生肿瘤复发，概率分别为 15.63% 和 9.38%。另外伴有颈部淋巴结转移和（或）有肿瘤侵袭到甲状腺外的患者，其复发几率也更高，而 BRAF V600E 对上述不利因素的发生有促进作用，并且可以通过预测其发生间接预测甲状腺乳头状癌复发的风险[30]。此外还有研究发现年龄也是增加复发几率的危险因素，数据表明年龄大于 60 岁的患者，其复发几率明显增大[25]。将年龄大于 60 岁和 BRAF V600E 阳性这两个危险因素共同分析后发现，两者在增加甲状腺乳头状癌复发上具有明显的协同作用[25]。尽管已有很多研究证实了 BRAF V600E 会增加甲状腺乳头状癌的复发风险[25, 29-30]，但也有少数研究发现这一结论不成立，认为 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌复发之间没有联系[31]。针对这一争议，未来的研究可以深入探索基因突变与肿瘤复发之间的关系，力求得到更科学可靠的结论。而对于临床医生而言，无论 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌复发之间有无联系，对 BRAF V600E 阳性的患者都应提高警惕。
2.4 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的死亡及预后
甲状腺癌的死亡率低，整体 5 年生存率为 99.7%[1]。但也有一些不利的危险因素导致了甲状腺癌的不良预后，增加了患者的死亡风险。研究已证实的危险因素有：① 确诊年龄较大；② 肿瘤范围较大；③ 肿瘤向纵隔淋巴结转移；④ 肿瘤向甲状腺外侵袭；⑤ 肿瘤向远处转移；⑥ 肿瘤分期系统（tumor，node，metastasis stage，TNM）高分期[32]。在这些不利的危险因素中，有研究发现 BRAF V600E 能促使甲状腺乳头状癌的远处转移（例如肺转移）[33]，促进肿瘤向淋巴结转移[34]，还能促进肿瘤向甲状腺外侵袭以及提高甲状腺乳头状癌的 TNM 分期[35]。由此可见 BRAF V600E 阳性的患者比 BRAF V600E 阴性的患者预后更差，死亡率更高，这与 Fraser 等[15]的研究结果相一致。但是 Czarniecka 等[32]认为 BRAF V600E 突变并不是甲状腺乳头状癌的独立危险因素，而是与多个已证实的危险因素紧密联系。在临床实践中，临床医生对于患者的预后分析，应该全面综合地考量所有的危险因素，从而得出一个科学可靠的判断。
3 甲状腺癌的 TERT 启动子突变
3.1 TERT 启动子突变机制及作用
在细胞分裂过程中，端粒酶发挥着重要的作用，正常情况下端粒酶在细胞分裂后会逐渐失活，从而使细胞渐渐衰老，维持细胞正常的生长凋亡过程。TERT 是维持端粒酶活性的关键物质，当 TERT 启动子突变后，端粒酶活性会持续存在，从而使细胞不断地分裂增殖，诱发癌变[7]。TERT 启动子突变是诱发癌变的重要因素，在很多肿瘤细胞中都发现了 TERT 启动子的突变，例如黑色素瘤、膀胱癌及甲状腺癌等[36]。在甲状腺癌中，TERT 启动子突变最常发生在高细胞型甲状腺乳头状癌（tall-cell papillary thyroid cancers，TCPTC）中，这可能是导致 TCPTC 不良预后的原因之一[37]。Alzahrani 等[38]对 TERT 启动子突变导致的病理改变做了荟萃分析，发现大量的研究表明 TERT 启动子突变能促进肿瘤向甲状腺外和血管等处侵袭以及远处、淋巴结转移，导致甲状腺癌的不良预后。但有部分研究发现了与上述不一致的结论，认为 TERT 启动子突变与上述危险因素的发生没有联系。可见，在甲状腺癌中，TERT 启动子突变的影响作用是有争议的，需要更多的学者进行更深入的科学研究。
3.2 BRAF V600E 与 TERT 启动子突变的关系
肿瘤的发生与发展不是由单一因素所决定，而是多个基因分子相互作用的结果，BRAF V600E 和 TERT 启动子突变之间也有着一定的联系。研究发现，BRAF V600E 增强了丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途径，上调 ETS（E-twenty six）转录因子与 TERT 启动子突变位点的结合从而激活 TERT 启动子突变，因此保持端粒酶活性使细胞持续增殖[37]。统计分析也表明，在 BRAF V600E 阳性的病人中，TERT 启动子突变的几率更大[37]。Xing 等[39]对甲状腺癌中的 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变进行研究，发现 BRAF V600E 与多个甲状腺癌危险因素之间有密切联系，如促进肿瘤向甲状腺外侵袭、肿瘤向淋巴结转移、TNM 高分期和肿瘤复发等；而 TERT 启动子突变能促进肿瘤向淋巴结转移，但与甲状腺癌其他危险因素之间没有联系。BRAF V600E 与 TERT 启动子突变同时存在时，对上述危险因素都有促进作用，且危险因素的发生风险比 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变单独存在时显著增加。因此，虽然 TERT 启动子突变对甲状腺癌的影响作用尚不明确，但在实际临床中，临床医生若发现患者同时存在 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变，应警惕该患者预后不良，采取更科学严谨的医疗决策。
4 结论与展望
总的来说，BRAF V600E 阳性是甲状腺乳头状癌的一个非常有价值的生物信号，它对甲状腺乳头状癌的治疗和预后都有着不利影响，但目前很多标准及结论都还在进一步研究中，就本文所引用很多文献的研究结果来看，很多实验都存在着限制，例如样本量太少，随访时间太短，不同的医学中心对甲状腺乳头状癌患者的治疗手段或治疗程度存在差异都会导致结果的偏差，但大部分研究还是存在着前后一致性。另外除 BRAF V600E 外，TERT 启动子突变是目前又一研究热点，虽然相关结论还存在着争议，但 TERT 启动子突变的潜在价值是巨大的。从基因水平去了解疾病，能使人们对疾病认识得更加透彻，在患者的管理上更加科学化。为了在甲状腺癌基因研究中取得更深入的进展，研究者应该在目前实验的限制因素上寻求突破，以获得更科学可靠的实验发现。
引言
甲状腺癌是一种常见的癌症，与其他恶性肿瘤相比甲状腺癌死亡率较低，仅约 0.5/105[1]，且逐年下降，平均每年下降约 2%～5%（男性 2%～3%，女性 2%～5%）[2]，其总体 5 年生存率也较为乐观，超过 98%[2]。但不同组织学类型的甲状腺癌，其预后是有差别的，如髓样癌和未分化癌的 5 年生存率分别为 88% 和 9%[3]。近几年甲状腺癌的发病率越来越高，有研究根据不断变化的人口统计数据和癌症发病率、死亡率的平均年度百分比变化为基础，统计了美国癌症的发病率情况，预计到 2030 年甲状腺癌将位于美国地区肿瘤发病率排行榜的第 4 位[4]，其增长率每年大约可达 2.34%～2.49%[5]，因此甲状腺癌受到了越来越多的重视。很多研究者将对甲状腺癌的研究重心放在了基因分子领域，发现了与甲状腺癌有着密切联系的抗鼠科肉瘤病毒癌基因同源物 B1（v-raf murine sarcoma viral oncogene homologue B1，BRAF）的第 600 位氨基酸由缬氨酸（缩写为 V）突变为了谷氨酸（缩写为 E）（该突变简称为 V600E）和端粒酶逆转录酶（telomerase reverse transcriptase，TERT）启动子突变等。BRAF V600E 和 TERT 启动子突变都会导致细胞不断地进行增殖分裂，从而破坏人体细胞平衡，诱发甲状腺癌的发生。很多研究还发现，这些基因分子的改变将对甲状腺癌的疾病发展及转归预后产生严重影响[6-7]，但目前相关研究尚不成熟，有很多结论还未得到一致认可，同时也面领着很多困难和挑战亟待解决。因此，本文主要通过分析 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变的部分研究现状，为相关领域的研究者提供相应参考以及未来研究的大致方向。
1 甲状腺癌的流行病学
近几年，甲状腺癌的发病率越来越高，很多研究者，如 Hoang 等[8]、Brito 等[9]和宫舒萍等[10]都对此进行了深入研究，认为主要与两方面有关。第一是医疗技术和检查设备的发展以及人们体检意识增强，使得甲状腺癌的检出率增加造成发病率的假性增长，例如电子计算机断层扫描技术（computed tomography，CT）能发现小于 1 cm 的微小结节，显著提升了微小甲状腺癌的诊出率[8]；超声造影联合弹性成像技术与普通超声相比能显著提高甲状腺癌诊出率[11]；此外人们生活水平的提高，体检频次的增加，使得很多早期甲状腺癌患者即使没有任何症状也能被检出[12]。 第二是甲状腺癌发病率的真性增长，研究发现过多的接受含有辐射的影像学检查会导致甲状腺癌的发病率增加[12]，例如 CT 和 X 射线检查等，有研究还发现 CT 的年扫描量与甲状腺乳头状癌的发病率呈显著的线性关系[8]；此外肥胖、人口老龄化以及环境因素都会导致甲状腺癌发病率增加[3, 13, 10]。
甲状腺癌的主要组织学类型有：分化型（乳头状癌、滤泡癌、嗜酸性细胞癌），髓样癌和未分化型，其中最常见的是甲状腺乳头状癌[14]。在所有甲状腺癌中，BRAF V600E 最常发生在甲状腺乳头状癌中[15]。据统计，新发的甲状腺癌也主要是乳头状癌[16]。Du 等[16]研究发现在新发的甲状腺癌中，女性所占比例明显高于男性，比例约为 2∶1，女性的确诊年龄比男性更小，女性确诊年龄中位数为 49 岁，而男性为 54 岁[3]。这种差异可能与人体内雌激素的分泌有关，雌激素作为甲状腺细胞的一种强有力的生长因子，会对甲状腺细胞的生长产生促进作用从而导致肿瘤的发生[17]。
2 甲状腺癌的 BRAF V600E
2.1 BRAF V600E 突变机制及影响
近几年，研究发现 BRAF 基因突变在甲状腺癌中有着重要的生物学价值[6, 17-19]。BRAF 基因能够编码一种丝氨酸/苏氨酸激酶，从而促进细胞的有丝分裂。BRAF 基因最常发生的活性突变点位于 15 号外显子的第 1 799 核苷酸上，导致其编码的第 600 位氨基酸突变，即 V600E。V600E 突变导致 BRAF 蛋白持续激活，从而使细胞不停地进行分裂[6]，最终诱发癌变。在甲状腺癌中，研究发现 BRAF V600E 能促使肿瘤生长的微环境形成，使部分肿瘤刺激因子，例如：血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）、间质表皮转化因子（cellular-mesenchymal to epithelial transition factor，c-MET）等的活性增加，并使部分肿瘤抑制因子，例如：细胞周期依赖性激酶抑制蛋白（kinase inhibition protein，p27-Kip1）和其他 DNA 修复基因的活性降低[19]。BRAF V600E 还能促进长非编码 RNA（long noncoding RNAs，lncRNAs）过度表达，导致甲状腺癌细胞增殖和远处转移[18]。由此可见，BRAF V600E 对于肿瘤细胞的增殖和转移都有一定的促进作用。
2.2 BRAF V600E 的检测与甲状腺乳头状癌的治疗
随着医疗技术的发展，在临床实践中有越来越多的技术可用于基因检测。检测 BRAF V600E 最常用的方法是细针穿刺活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）甲状腺癌组织[20]，这是目前被广泛认可的最好的诊断方法，但在实际操作中也面临着挑战，例如有时候细针穿刺的活检标本含有的细胞数量较少，结构不典型，不足以检测出其中的 DNA 信息，容易导致检测失败[21]。针对 FNAB 的缺点，有学者探索了其他病检方法，发现对于小于 7 mm 的甲状腺结节，建议使用 FNAB，对于大于 7 mm 的甲状腺结节，建议使用粗针穿刺活检（core-needle aspiration biopsy，CNAB）会显著提升甲状腺癌相关信息的诊断率[22]。另外有新的研究表明，全自动免疫组织化学（immunohistochemistry，IHC）方法也能可靠地检测出 BRAF V600E，其敏感性和特异性分别可达 98.8% 和 100%，可以替代 FNAB[23]。鉴于每种检查方法各有优缺点，在实际操作中，临床医生应根据患者甲状腺癌的具体情况选择最合适的检查方法以提高准确性。
临床上，对于甲状腺乳头状癌的常规治疗方法是手术切除甲状腺癌后行放射性碘 131 治疗（用以清除残余的甲状腺组织或转移的病灶）再加促甲状腺激素（thyroid stimulating hormone，TSH）抑制治疗（用以抑制促甲状腺激素的分泌和提供人体所需要甲状腺激素的生理需要量）[3]。在碘 131 治疗过程中，碘钠协同转运体（sodium iodide symporter，NIS）有着重要的作用，NIS 是位于甲状腺细胞基底膜的糖蛋白，利用细胞跨膜钠离子浓度梯度将放射性碘转运至甲状腺滤泡细胞内[24]，从而实现对甲状腺癌细胞的定向杀灭。但有研究发现，BRAF V600E 会导致 NIS 基因的表达和定位受抑制，使得 NIS 失去活性，导致甲状腺细胞失去对碘的亲和力，从而对放射性碘 131 治疗不敏感[25-26]，形成难治性甲状腺乳头状癌。鉴于这种情况，目前很多研究开始把目标对准靶向药物，例如最早应用于临床的索拉菲尼，它能同时作用于肿瘤细胞和肿瘤血管，具有双重的抗肿瘤作用，对于难治性甲状腺乳头状癌有一定疗效[27]。也有研究发现由于 BRAF 基因突变导致的难治性甲状腺乳头状癌，使用 BRAF V600E 抑制剂后能够再次恢复 NIS 的活性，使得甲状腺乳头状癌对碘 131 治疗恢复敏感性[28]。可见 BRAF 基因突变与否对甲状腺乳头状癌治疗决策的选择有重要影响，在有条件的情况下，临床医生应对甲状腺乳头状癌患者的基因进行检测，了解其基因突变情况，以便采取最优的治疗手段。
2.3 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的复发
甲状腺癌的病死率不高[1]，但患者却常常面临复发的风险。Liu 等[29]针对 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的病理特点做了荟萃分析，发现 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的复发有一定联系，他们认为 BRAF V600E 阳性的患者比 BRAF V600E 阴性的患者更易发生肿瘤复发，概率分别为 15.63% 和 9.38%。另外伴有颈部淋巴结转移和（或）有肿瘤侵袭到甲状腺外的患者，其复发几率也更高，而 BRAF V600E 对上述不利因素的发生有促进作用，并且可以通过预测其发生间接预测甲状腺乳头状癌复发的风险[30]。此外还有研究发现年龄也是增加复发几率的危险因素，数据表明年龄大于 60 岁的患者，其复发几率明显增大[25]。将年龄大于 60 岁和 BRAF V600E 阳性这两个危险因素共同分析后发现，两者在增加甲状腺乳头状癌复发上具有明显的协同作用[25]。尽管已有很多研究证实了 BRAF V600E 会增加甲状腺乳头状癌的复发风险[25, 29-30]，但也有少数研究发现这一结论不成立，认为 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌复发之间没有联系[31]。针对这一争议，未来的研究可以深入探索基因突变与肿瘤复发之间的关系，力求得到更科学可靠的结论。而对于临床医生而言，无论 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌复发之间有无联系，对 BRAF V600E 阳性的患者都应提高警惕。
2.4 BRAF V600E 与甲状腺乳头状癌的死亡及预后
甲状腺癌的死亡率低，整体 5 年生存率为 99.7%[1]。但也有一些不利的危险因素导致了甲状腺癌的不良预后，增加了患者的死亡风险。研究已证实的危险因素有：① 确诊年龄较大；② 肿瘤范围较大；③ 肿瘤向纵隔淋巴结转移；④ 肿瘤向甲状腺外侵袭；⑤ 肿瘤向远处转移；⑥ 肿瘤分期系统（tumor，node，metastasis stage，TNM）高分期[32]。在这些不利的危险因素中，有研究发现 BRAF V600E 能促使甲状腺乳头状癌的远处转移（例如肺转移）[33]，促进肿瘤向淋巴结转移[34]，还能促进肿瘤向甲状腺外侵袭以及提高甲状腺乳头状癌的 TNM 分期[35]。由此可见 BRAF V600E 阳性的患者比 BRAF V600E 阴性的患者预后更差，死亡率更高，这与 Fraser 等[15]的研究结果相一致。但是 Czarniecka 等[32]认为 BRAF V600E 突变并不是甲状腺乳头状癌的独立危险因素，而是与多个已证实的危险因素紧密联系。在临床实践中，临床医生对于患者的预后分析，应该全面综合地考量所有的危险因素，从而得出一个科学可靠的判断。
3 甲状腺癌的 TERT 启动子突变
3.1 TERT 启动子突变机制及作用
在细胞分裂过程中，端粒酶发挥着重要的作用，正常情况下端粒酶在细胞分裂后会逐渐失活，从而使细胞渐渐衰老，维持细胞正常的生长凋亡过程。TERT 是维持端粒酶活性的关键物质，当 TERT 启动子突变后，端粒酶活性会持续存在，从而使细胞不断地分裂增殖，诱发癌变[7]。TERT 启动子突变是诱发癌变的重要因素，在很多肿瘤细胞中都发现了 TERT 启动子的突变，例如黑色素瘤、膀胱癌及甲状腺癌等[36]。在甲状腺癌中，TERT 启动子突变最常发生在高细胞型甲状腺乳头状癌（tall-cell papillary thyroid cancers，TCPTC）中，这可能是导致 TCPTC 不良预后的原因之一[37]。Alzahrani 等[38]对 TERT 启动子突变导致的病理改变做了荟萃分析，发现大量的研究表明 TERT 启动子突变能促进肿瘤向甲状腺外和血管等处侵袭以及远处、淋巴结转移，导致甲状腺癌的不良预后。但有部分研究发现了与上述不一致的结论，认为 TERT 启动子突变与上述危险因素的发生没有联系。可见，在甲状腺癌中，TERT 启动子突变的影响作用是有争议的，需要更多的学者进行更深入的科学研究。
3.2 BRAF V600E 与 TERT 启动子突变的关系
肿瘤的发生与发展不是由单一因素所决定，而是多个基因分子相互作用的结果，BRAF V600E 和 TERT 启动子突变之间也有着一定的联系。研究发现，BRAF V600E 增强了丝裂原活化蛋白激酶（mitogen-activated protein kinase，MAPK）途径，上调 ETS（E-twenty six）转录因子与 TERT 启动子突变位点的结合从而激活 TERT 启动子突变，因此保持端粒酶活性使细胞持续增殖[37]。统计分析也表明，在 BRAF V600E 阳性的病人中，TERT 启动子突变的几率更大[37]。Xing 等[39]对甲状腺癌中的 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变进行研究，发现 BRAF V600E 与多个甲状腺癌危险因素之间有密切联系，如促进肿瘤向甲状腺外侵袭、肿瘤向淋巴结转移、TNM 高分期和肿瘤复发等；而 TERT 启动子突变能促进肿瘤向淋巴结转移，但与甲状腺癌其他危险因素之间没有联系。BRAF V600E 与 TERT 启动子突变同时存在时，对上述危险因素都有促进作用，且危险因素的发生风险比 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变单独存在时显著增加。因此，虽然 TERT 启动子突变对甲状腺癌的影响作用尚不明确，但在实际临床中，临床医生若发现患者同时存在 BRAF V600E 和 TERT 启动子突变，应警惕该患者预后不良，采取更科学严谨的医疗决策。
4 结论与展望
总的来说，BRAF V600E 阳性是甲状腺乳头状癌的一个非常有价值的生物信号，它对甲状腺乳头状癌的治疗和预后都有着不利影响，但目前很多标准及结论都还在进一步研究中，就本文所引用很多文献的研究结果来看，很多实验都存在着限制，例如样本量太少，随访时间太短，不同的医学中心对甲状腺乳头状癌患者的治疗手段或治疗程度存在差异都会导致结果的偏差，但大部分研究还是存在着前后一致性。另外除 BRAF V600E 外，TERT 启动子突变是目前又一研究热点，虽然相关结论还存在着争议，但 TERT 启动子突变的潜在价值是巨大的。从基因水平去了解疾病，能使人们对疾病认识得更加透彻，在患者的管理上更加科学化。为了在甲状腺癌基因研究中取得更深入的进展，研究者应该在目前实验的限制因素上寻求突破，以获得更科学可靠的实验发现。