Open Access, Peer-reviewed
eISSN 2288-338X
    Korean J Adult Nurs. 2021 Dec;33(6):601-615. Korean.
    Published online Dec 28, 2021.
    https://doi.org/10.7475/kjan.2021.33.6.601
    © 2021 Korean Society of Adult Nursing
    Original Article
    혈액투석 환자의 스트레스 개념분석
    김봄이, 김혜영 이지선
    A Concept Analysis of Stress in Hemodialysis Patients
    Bomi Kim, Hyeyoung Kim and Jisun Lee
      • 이화여자대학교 일반대학원 간호과학과 박사과정생
      • Doctoral student, Graduated School, College of Nursing, Ewha Womans University, Seoul, Korea.
    • Corresponding author: Lee, Jisun. Graduate School, College of Nursing, Ewha Womans University, 52 Ewhayeodae-gil, Seodaemun-gu, Seoul 03760, Korea. Tel: +82-31-920-0082, Fax: +82-31-920-1908, Email: rollorcoaste@naver.com
    Received July 25, 2021; Revised October 12, 2021; Accepted October 29, 2021.

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    Abstract

    Purpose

    This concept analysis was performed to clarify “stress in hemodialysis patients”.

    Methods

    Walker and Avant’s methodology guided the analysis. In addition, the concept was compared with stress from other perspectives.

    Results

    Stress in hemodialysis patients was defined in terms of “Physical”, “Psychological”, “Social · Economic”, and “Behavioral” dimensions. Stress in hemodialysis patients is preceded by kidney failure, fear of treatment, and uncertainty about prognosis, after which there is often negative coping such as non-compliance with treatment, or positive coping such as maintaining the status quo, relying on medical staff, conforming to treatment, and self-management.

    Conclusion

    It is necessary to develop a stress intervention program suitable for hemodialysis patients and a tool to identify the concept of stress in hemodialysis patients suitable for domestic situations, as well as conduct further research to identify its influencing factors.

    Keywords
    Adaptation, Psychological; Renal dialysis; Mental health
    심리적 적응; 신장 투석; 정신 건강

    서론

    1. 연구의 필요성

    초고령사회에 접어들면서 노인인구 증가, 당뇨, 고혈압 등의 유병률 및 유병 기간 증가, 노화 과정으로 인한 신기능 감소 등이 원인이 되어 만성신장 질환 환자 수가 증가하고 있다. 건강보험심사평가원 조사 결과에 따르면 2020년 만성신부전증 환자는 259,116명으로 2016년 189,687명에서 26.8% 증가하였다[1]. 혈액투석은 신 대체요법 중의 하나로 말기 신부전증 환자의 생명 연장에 필수적인 장기 치료방법이다. 국내 말기 신부전증 환자의 신 대체요법 비율은 혈액투석 84%, 복막 투석 4%, 신장 이식 12%로 혈액투석이 신 대체요법 중 가장 높은 비율을 차지하고 있다[2].

    혈액투석은 신장 기능의 일부를 대신하여 주기적으로 체내의 노폐물과 과잉수분을 제거하여 단지 증세를 완화하는 것에 불과한 치료방법으로 혈액투석 환자는 남은 일생 동안 기계에 의존하여 1회 4~5시간의 투석치료를 주 2~3회 받아야 생명을 유지할 수 있다[3]. 혈액투석을 중단할 경우 생명에 위협을 받는다는 점에서 다른 질환에 비해 스트레스 정도가 높은 것으로 보고되고 있다. 혈액투석을 받는 환자들은 피로, 수면장애, 체중 변화 등 신체적인 변화와 식이 및 수분 제한, 신체활동 감소, 미래에 대한 불확실성, 직장이나 가정에서의 근무 시간 및 공간 제약으로 인한 역할 상실, 경제적 부담감 등을 경험하게 되어 스트레스가 더욱 가중된다[4]. 이러한 스트레스는 질병을 악화시키고 치료과정을 저해할 뿐만 아니라 증상지각에도 부정적인 영향을 미쳐 삶의 질을 저하시킨다[5]. 혈액투석 환자들은 다양한 스트레스 환경에 노출되어있으므로, 스트레스 요인에 대한 파악과 그에 대한 적절한 간호중재[6]의 중요성이 강조되었다.

    혈액투석 환자의 스트레스 영향요인과 대처 방법에 대한 연구는 꾸준히 지속되고 있으나 스트레스의 개념에 대한 정의나 분석이 이루어지지 않아 환자가 받는 스트레스가 광의로만 사용되고 있다. 혈액투석은 환자들에게 치료인 동시에 삶을 통제하는 굴레로 여겨져 다른 만성질환과는 다른 스트레스를 주므로 이에 대한 규명이 필요하다. 스트레스는 주관적 평가에 따라 피로, 우울, 불안, 소진[4, 5] 등의 유사용어로도 혼용되고 있는데, 혈액투석 환자의 스트레스는 우울, 불안, 소진 등의 심리적 측면뿐 아니라 치료과정에서 경험하는 신체적 측면 및 관계 단절 등의 사회적 측면, 치료비용 부담 등의 경제적 측면[7]도 있으나 아직까지 개발된 도구는 국외 도구를 수정 · 보완한 도구를 사용하고 있어 개념의 다양한 측면을 반영하지 못하는 한계가 있다. 따라서 이를 포괄할 수 있는 본질적인 속성에 대한 규명이 이루어져야 한다.

    이에 본 연구에서는 Walker와 Avant [8]의 개념분석 과정을 통해 혈액투석 환자의 스트레스 속성을 파악하고 명확하게 정의하여 혈액투석 환자 스트레스의 개념적 구조를 파악하고 측정도구의 지표를 제시하며 임상간호 실무에서 혈액투석 환자의 스트레스를 관리할 수 있는 간호중재 개발에 기초자료를 제공하고자 한다.

    2. 연구목적

    본 연구의 목적은 혈액투석 환자의 스트레스에 대한 개념 및 속성을 규명하는 것으로 Walker와 Avant [8]의 개념분석 절차에 따라 진행되었다. 구체적인 목표는 혈액투석 환자의 스트레스 속성을 찾고, 그에 따른 모델 사례를 진술하는 것이며, 혈액투석 환자의 스트레스 선행요인과 결과를 파악하며 마지막으로 혈액투석 환자의 스트레스 개념을 정의하는 것이다.

    연구방법

    1. 연구설계

    본 연구는 혈액투석 환자의 스트레스 개념의 명확한 속성 규명을 통하여 간호 실무에서의 이론적 근거를 마련하고자 Walker와 Avant [8]의 개념분석 절차에 따라 진행하였다.

    2. 자료수집

    본 연구의 자료수집은 2011년 1월부터 2021년 3월까지 출판된 학술논문을 대상으로 하였다. 학술논문으로 문헌을 제한한 이유는 간호학적 관점에서 혈액투석 환자의 스트레스에 대한 개념을 사용하는 문헌만 포함하고자 함이며 혈액투석 환자의 스트레스를 다룬 다양한 문헌 중 소설, 시, 문학 등 단행본, 신문 기사 등은 제외하였다. 학술논문 중 제목과 초록으로 개념적 정의가 명확히 제시된 문헌으로 1차적인 자료수집을 하였고, 이 중 간호학 또는 의학, 심리학 분야에서 광의한 의미로 사용하는 ‘스트레스’의 개념과 ‘혈액투석 환자의 스트레스’ 개념의 의미를 정확하게 구분하기 위하여 ‘혈액투석 환자’를 대상으로 ‘스트레스’ 개념을 측정하거나 관련성을 설명하는 article로 자료수집을 제한하였다. 검색어는 스트레스(Stress or Distress)와 혈액투석(Renal Dialysis or Hemodiafiltration or Hemodialysis)으로하여 국내외 Data-base를 통해 검색하였다. 국내 문헌은 학술연구정보서비스(Research Information Sharing Service, RISS), 국가과학기술정보 센터(National Digital Science Library, NDSL), DataBase Periodical information academic (DBPia)를 통해 검색하였고, 국외 문헌은 Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), PubMed, PsycINFO를 이용하였다. 검색결과 총 850편(국내 106편, 국외 744편)이 확인되었고, 중복제거 후 제목과 초록을 통해 연구 목적에 맞지 않는 논문을 제거하여 총 96편(국내 30편, 국외 66편)이 확인되었다. 이후 논문의 전문을 확인하여 본 연구에 적합한 최종 31편(국내 10편, 국외 21편)이 최종 선정되었다(Figure 1, Appendix 1).

    Figure 1
    Flow of the literature search.

    본 연구에서는 성인 만성 혈액투석 환자를 대상으로 연구된 학술문헌을 토대로 자료수집을 하였으며 문헌의 구체적인 선정기준과 배제기준은 다음과 같다.

    1) 선정기준

    • • 혈액투석 환자에 관한 연구

    • • 스트레스에 관한 연구

    • • 한국어나 영어로 출판된 연구

    • • 학술지 논문

    2) 배제기준

    • • 복막 투석 환자에 관한 연구

    • • 혈액투석 환자 대상이 아닌 연구(간호사, 간병인, 가족)

    • • 연구 전문을 찾을 수 없는 논문

    3. 자료분석

    본 연구는 문헌고찰을 통해 Walker와 Avant [8]의 개념분석 절차에 따라 진행하였고 구체적인 과정은 다음과 같다.

    • • 개념을 선정한다.

    • • 개념분석의 목적을 설정한다.

    • • 개념의 모든 사용을 확인한다.

    • • 개념의 결정적인 속성을 확인한다.

    • • 개념의 모델 사례(model case)를 제시한다.

    • • 개념의 부가 사례(경계 사례, 연관 사례, 반대 사례)를 제시한다.

    • • 개념의 선행 요인(antecedents)과 결과(consequences)를 확인한다.

    • • 개념의 경험적 준거(empirical referents)를 확인한다.

    연구결과

    1. 개념의 사용범위 확인

    본 연구에서 개념의 사용범위를 확인하기 위하여 스트레스에 대한 개념을 먼저 확인한 후에 혈액투석 환자의 스트레스에 대한 개념의 사용범위를 확인하였다.

    1) 스트레스의 사전적 정의

    스트레스(stress)의 어원은 ‘팽팽하게 죄다’라는 뜻을 가진 라틴어 스트링게르(stringer)로 알려져 있다. 물리학 분야에서 학문적으로 사용하기 시작했으나 20세기 들어 스트레스와 인체와의 상관관계가 연구되면서 개념이 확장되었다[9].

    스트레스에 대한 사전적 정의는 ‘적응하기 어려운 환경에 처할 때 느끼는 심리적 · 신체적 긴장 상태’를 의미하고[10], 영어로는 ‘feelings of worry caused by difficult situations such as problems at work’ 의미로 사용된다[11]. 스트레스는 외부의 위협, 공격 등에 대항해 신체를 보호하려는 신체와 심리의 변화 과정, 생체에 가해지는 여러 상해 및 자극에 대하여 신체에서 일어나는 비특이적인 생물 반응이라고 심리, 의학에서 사용되고 있다[12, 13].

    2) 문헌에서의 개념사용

    (1) 타 학문에서의 개념사용

    의학, 생리학에서는 Selye [14]가 ‘정신적 육체적 균형과 안정을 깨뜨리려고 하는 자극에 대하여 자신이 있던 안정 상태를 유지하기 위해 변화에 저항하는 반응’으로 발전시켜 정의하게 되었다. Seyle는 스트레스를 경보반응(alarm), 대응-저항반응(resistance), 탈진반응(exhaustion)의 3단계로 나누었다. 경보 반응 단계에서는 교감신경계가 반응하는 단계로 흉선과 비장, 임파선이 수축하고 체온이 떨어지며 소화기가 손상된다고 하였고, 대응-저항반응 단계에서는 글루코코르티코이드가 증가하여 부신이 커지고 몸의 성장이 멈추며 생식선이 위축된다고 하였다. 마지막 탈진반응 단계에서는 스트레스 요인이 오랫동안 지속되어 신체 저항이 감소되거나 빠르게 줄어들고 손상을 받게 되어 궤양, 우울, 소화계 장애, 심혈관계 장애 등의 신체적 질병으로 발전할 수 있다는 이론을 함께 제시하였다[15]. 이후 교감신경-부신 수질 계의 활성화, 시상하부-뇌하수체-부신피질 계의 활성화로 인한 생리적인 경로를 밝혀내고 이를 정신 건강 문제의 원인으로 보며 진단 및 치료에 대한 연구가 진행 중이다. 스트레스 치료에 정신상담치료과 약물치료를 병용하는 것을 권장하지만 스트레스 반응에 대한 약물치료는 아직 명확한 기준이 없으며 스트레스에 대한 신체 반응인 긴장 상태와 자율신경 기능 이상, 각종 통증, 위장장애 등에 대한 치료가 일반적이다. 정신 건강 문제에 대한 치료는 불안과 우울을 조절하는 약물치료를 시행한다[16].

    따라서 의학에서 스트레스는 그 자체에 대한 연구보다 스트레스 상황에 대한 신체적인 적응과 치료에 초점을 맞추는 연구들이 주로 수행되어왔고 병적인 스트레스 반응에 대한 약물치료 시행의 효과를 분석한 연구들이 주로 수행되었다. 상기와 같은 문헌고찰 결과 스트레스는 특정 사건을 경험 후 신체 · 심리 · 사회적으로 고통을 받는 것을 의미한다.

    심리학자인 Lazarus와 Folkman [17]은 스트레스-평가-대처 이론에서 스트레스를 받는다고 판단하는 것은 개인의 인지평가에 달린 것이라고 설명한다. 즉 외부의 환경적 압력에 있는 것이 아니라 그 압력을 받는 개인의 내부 평가에 달려있다는 것이다. 이 인지평가는 세 가지로 나누어지는데 첫 번째가 스트레스를 받는다는 판단, 두 번째가 무엇을 할 수 있는지에 대한 판단, 세 번째가 환경 또는 개인의 새로운 정보에 기초한 변경된 평가이다. 즉 인지적 평가 과정을 통해 자극의 의미와 대처방법이 결정되고 이러한 대처방법이 적응에 영향을 미친다는 것이다. 또한, Lazarus와 Folkman [17]은 인지평가에 영향을 미치는 가장 중요 요인이 약속과 신념이라고 하였다. 이러한 외부의 자극에 대한 인지적 평가와 대처는 같은 자극에도 다르게 반응하는 개인차를 갖게 하고, 적응결과에도 영향을 미친다. 요약하면 스트레스라고 지각한 외적 자극이 들어오면 개인의 인지평가과정이 시작되는데 ① 스트레스라고 지각한 자극의 의미를 평가하고, ② 이 자극을 해결하기 위한 대처의 사용능력을 평가하고, ③ 이 자극을 해결하기 위한 대처의 효과를 평가하는 일련의 과정을 거쳐 대처 전략을 사용하게 되는 것이다.

    (2) 간호학에서 개념사용

    간호학에서의 스트레스 개념을 살펴보면, Goodnite [18]는 유기체에 긴장, 힘 또는 압력(자극)을 가하는 것으로 유기체는 이 자극에 대처할 능력이 없다고 인식하고 이에 대한 측정 가능한 반응이 유발된다고 하였다. Rindner [19]는 암과 같은 생명을 위협하는 질병, 혹은 질병으로 인한 변화가 예견되는 상황 등의 자극은 스트레스를 유발하고 이러한 스트레스는 반응으로 나타나 질병 상태를 악화시키기도 하므로 간호사는 환자의 스트레스를 평가해 확인된 스트레스 요인의 완화 또는 감소를 위한 개입을 제공하여야 한다고 하였다. 북미간호진단협회(North American Nursing Diagnosis Association, NANDA)에서는 스트레스와 대처 전략에 대한 대상자의 인식에 초점을 맞추어 진단목록들을 설정하고 이를 설명한다. 진단목록 중 ‘스트레스 과부하’의 관련 요인은 자원이 부족한 상황, 만성적인 질병 상황, 여러 가지 스트레스 원이 동시다발적으로 존재, 반복되는 스트레스 요인의 발생 등이라고 하였다. 관련 특성으로는 분노, 조급함, 압박감, 긴장감의 표현과 기능장애, 의사 결정 장애의 표현이 있으며, 스트레스의 부정적인 영향에 대한 표현 및 스트레스 수준이 10점 척도에서 7점 이상이라 보고하는 특성을 갖는다고 정의한다. 임상 실무간호에서 대상자가 위와 같은 스트레스 상황에 부닥치면 ‘스트레스 과부하’로 진단 내리고 이에 대한 중재로 이완 요법, 행동 수정, 조언, 정서적 지원 등의 대처 능력을 높일 수 있는 간호중재를 시행한다고 정의하였다[20].

    Keil [21]는 스트레스 개념이 간호에서 널리 사용되지만 정확한 의미와 사용에 대한 명확성이 부족하다고 지적하며 독립적인 정의보다는 환경이나 다른 활동, 행동과 함께 정의된다고 하였고, 이 스트레스는 개인이 대처해야 하는 조건 또는 상황이라고 하였다. 즉 스트레스와 대처는 대칭적으로 관련되어 있고 스트레스가 환경이나 경험에 따라 다르므로 대처방식도 다르게 나타난다. 따라서 스트레스를 유발하는 특정한 상황이 가진 속성을 확인하는 것이 스트레스 개념을 명확히 설명하고 대처방식을 이해하는 데 도움이 될 수 있다. 이러한 이유로 간호학에서의 스트레스 개념분석 연구는 스트레스 단독의 개념보다 직무와 관련된 간호사의 스트레스, 질환과 관련된 환자의 스트레스, 환자의 가족이나 간병인이 겪는 스트레스 또는 특정 연령 집단의 스트레스 등에 대한 연구들이 이루어졌다[22, 23, 24].

    스트레스 대처 유형과 적응에 대한 간호학적인 관점의 연구들을 살펴보면, 많은 연구에서 문제 중심적 대처는 심리적인 안녕감과 정적인 관계가 있음을 보고하고 있다[25]. 하지만, 스트레스의 근원에 대응하기보다 스트레스로부터 발생하는 개인의 정서적 고통을 감소시키려는 방식으로 정서적인 측면을 강조하는 정서 중심적 대처의 효과성에 대해서는 혼재된 결과를 보였다. 대부분의 연구는 정서 중심적 대처가 심리적 안녕감과 부적인 관련성을 보인다고 보고하고 있지만[26], 장기적인 효과 면에서 정서 조절을 목적으로 하는 스트레스 대처 유형도 적응의 긍정적인 결과와 관련이 있다는 보고도 존재한다[21]. 몇몇 연구자들은 스트레스를 극복하기 위한 노력으로, 삶에 의미를 부여하는 행동에 주목하였는데[4], 이는 사람들이 삶의 의미를 통해 삶의 가치와 목적을 발견하고 효능감, 자기 가치를 얻어 안정성을 부여한다고 보았다[16]. 이와 같은 맥락에서, Lazarus [13]는 기존의 스트레스 대처 모델[17]에 삶의 의미의 개념을 포함하여 확장한 의미 형성 모델(Meaning Making Model)을 제안하면서, 사람들이 스트레스 사건으로부터 발생한 심리적 고통을 감소하려는 노력, 즉 기존의 전통적인 대처 전략인 문제 중심적 대처와 정서 중심적 대처에 따른 의미의 재평가와 수정 과정이 모두 대처 과정에 포함된다고 보았다.

    이와 같이 간호학에서 스트레스는 대상자가 처한 상황과 경험이 개인적 수준부터 대상자를 둘러싼 환경에까지 영향을 미치는 일련의 과정으로 질병 관련 증상변화, 합병증에까지 영향을 미칠 수 있고 이 모든 과정에서 대처전략이 사용된다.

    2. 혈액투석 환자 스트레스의 개념 속성

    Appendix 1의 문헌에서 혈액투석 환자의 스트레스로 나타난 결과들을 신체적, 사회 · 경제적, 심리적, 만성신장 질환의 관리 측면으로 나눈 내용은 다음과 같다(Table 1).

    Table 1
    Process of Deriving Stress Concept Attributes for Hemodialysis Patients

    1) 잠정적 속성

    (1) 신체적 측면

    (2) 사회 · 경제적 측면

    • • 사회 · 경제적 비용 부담으로 인한 박탈감을 느낀다[A4-A6,A23,A24,A26,A29,A30].

    • • 사회적 관계에 미치는 부정적인 영향을 경험한다(관계 단절, 교류 제한)[A4,A29,A31].

    • • 가족 및 주변 사람과의 관계에 영향을 미친다[A20-A22,A24,A28,A29,A31].

    (3) 심리적 측면

    (4) 만성신장 질환의 관리 측면

    • • 식이, 수분 제한, 약 복용 등으로 인한 생활습관 제한을 경험한다[A5,A7,A20,A26].

    • • 스트레스가 만성적이고 복합적이며 누적되어 나타난다[A1-A31].

    • • 질병 관리 과정에서 스트레스가 나타난다[A1-A31].

    • • 효과적으로 장래 문제를 조정하도록 자가관리에 대한 대처 방안을 학습하려고 한다[A4,A10,A18,A19].

    2) 결정적 속성

    혈액투석 환자의 스트레스와 관련된 문헌고찰 결과 혈액투석 환자의 스트레스는 크게 신체적, 심리적, 사회 · 경제적, 행동적 측면으로 확인되었다. 따라서 본 연구에서 확인된 혈액투석 환자의 스트레스 속성은 다음과 같다.

    • • 신체적: 신체상의 변화, 침습적 치료로 인한 불편감

    • • 심리적: 끝없는 치료로 인한 소진, 치료 유지와 중단에 대한 양가감정

    • • 사회 · 경제적: 경제적 부담, 투석 스케줄로 사회활동 제한

    • • 행동적: 끝없는 치료 이행(식이 관리, 약물 관리)

    본 연구결과를 토대로 ‘혈액투석 환자의 스트레스’를 신체적 측면인 신체상의 변화, 침습적 치료로 인한 불편감, 심리적 측면인 끝없는 치료로 인한 소진, 양가감정, 사회 · 경제적 측면인 경제적 부담, 투석 스케줄로 사회활동 제한, 행동적 측면인 끝없는 치료 이행으로 정의하였다.

    3. 모델 사례

    모델 사례란 혈액투석 환자의 스트레스 개념의 중요한 모든 속성을 모두 포함하는 사례로, 정확하게 개념을 사용할 수 있도록 개념의 결정적 속성이 무엇인지를 보여주는 실제 사례가 될 수 있다[8].

    48세 성철씨는 일주일에 세 번 혈액투석을 받는 만성신부전 환자이다. 처음에는 젊었을 때부터 당뇨병이 있어 매일 혈당검사를 하고 당뇨약을 먹었었는데 점점 신장 기능이 손상되면서 만성신부전이 되었다. 투석을 시작한 지는 5년 가까이 되었다.

    회사에 다니던 그는 주 3회의 투석을 유지하면서 직장을 다니기가 어려워 지금은 아내와 편의점을 운영하고 있다(투석 스케줄로 사회활동 제한). 직장을 그만둘 때는 가장이 가정 경제를 책임지지 못한다는 미안함이 들었고, 앞으로의 생계 걱정과 전세 대출금 이자에 대한 부담감에 아이들이 다니던 학원을 줄이게 되고 전업주부였던 아내가 대형 마트 아르바이트를 시작하면서 생계는 어느 정도 유지가 되었지만, 그 전과 같은 생활은 하기 어려웠다(경제적 부담). 고민 끝에 부모님과 형제들의 경제적 도움을 받아 편의점을 운영하기 시작하면서 그는 질병에 대한 상심으로 '왜 나에게 이런 일이 생겼나'라며 매일 절망하며 지냈던 날들을 잊고 긍정적으로 살아가고자 노력하고 있다. 컨디션이 좋은 날은 편의점을 지키지만, 장기간 투석으로 검게 변한 얼굴색과 입에서 나는 요산 냄새로 손님 대하는 것을 주저하게 되고 위축되는 것을 느낀다(신체상의 변화로 인한 불편감). 왼쪽 팔의 동정맥루가 보이는 게 싫어서 한여름에도 긴 소매 옷을 입게 되고(침습적 치료로 인한 불편감) 친구들과의 교류는 친한 친구 몇 명 외에는 관계가 단절된 지 오래다. 투석으로 인한 피로감에 자주 쉬어야 하고, 물과 음식을 항상 제한해야 하고, 주 삼일마다 어김없이 투석을 받아야 한다는 사실들이 큰 부담으로 느껴지는데 무엇보다 이 과정이 평생 지속되고 반복되어야 한다는 것이 그를 가장 힘들게 한다(끝없는 치료로 인한 소진, 끝없는 치료 이행).

    투석이 치료이지만 동시에 밑 빠진 독에 물 붓기처럼 의미없는 게 아닌가 싶은 생각이 들어 치료를 시작한 몇 달 동안은 가족들에게 말 못 할 고민을 하며 이렇게 계속 치료를 받을 바에 생을 끝내는 게 낫다고 생각하여 자살을 생각하기도 했다. 하지만 말기 암과 같은 불치병이 아니라 관리하면 잘 살 수 있는 질병이어서 다행이라는 아내의 말에 깊이 공감하고 위로를 받는다(치료 유지와 중단에 대한 양가감정).

    그런 생각을 하는 날에는 주사 바늘에 찔리는 게 무서워 보기도 싫은 투석기가 고마운 친구처럼 여겨지기도 하고 다시 잘 관리하고자 하는 의지가 생긴다. 이런 과정을 반복하며 지난 5년을 견딘 스스로가 대견하기도 하다.

    위 사례는 혈액 투석과정에서 겪는 여러 증상과 상황들에 신체적, 심리적, 사회 · 경제적, 행동적 부담을 복합적으로 경험하고 있음을 확인할 수 있다.

    4. 부가사례

    다음 사례들은 경계사례, 연관사례, 반대 사례를 포함한다. 모델 사례와 다른 사례를 비교함으로써 개념의 속성이 잘 맞는지, 속성의 의미가 어떠한 것인지에 대한 판단을 잘할 수 있으며, 사례를 비교하여 애매 모호한 개념을 이해하고, 모순된 경우를 확인할 수 있다[8]. 어떠한 이유로 모델 사례가 될 수 없는가를 보여줌으로써 혈액투석 환자의 스트레스의 속성을 보다 명확히 하고자 하였다.

    1) 경계사례

    경계사례는 모델 사례에서 제시된 모든 개념의 속성을 완전히 포함하지는 않으나, 개념의 중요한 속성 중 일부를 포함하고 있거나 혹은 비슷하지만, 그 개념이라고 볼 수 없는 사례이다[8]. 이 예를 통해 왜 모델 사례가 될 수 없는가를 보여주고 무엇을 개념으로 간주하고, 어떤 것은 그렇지 않은지를 분명하게 하는 데 도움이 되며, 실제 개념의 명확하고 중요한 속성을 확인하는 데 도움을 제공한다.

    60대 주부인 미희씨는 요즘 혈액투석을 받는 남편 준호씨가 걱정이다. 1달 전 아침 출근하던 길에 갑자기 몸에 힘이 빠지면서 쓰러진 후 응급처치로 혈액투석을 받았고 이후 만성신부전으로 상태가 악화되어 주기적인 혈액투석 치료가 필요하다는 의사의 소견을 듣게 되었다. 2주 전에는 동정맥루를 설치하는 수술까지 마쳤다. 1달 만에 생긴 갑작스러운 변화에 그는 평생 두고 투석을 해야 한다는 상황을 받아들이지 못하고 거부하고 있다. 미희씨는 보호자로서 억지로 준호씨를 달래서 혈액투석 치료를 받으러 다니고 있지만 앞으로 준호씨가 해야 하는 식이 조절, 체중 조절(끝없는 치료 이행)은 어떻게 해야 하는지 고민이다. 주치의는 준호씨가 치료 의지가 없으니 계속 미희씨에게 준호씨를 설득시켜보라고 하는데 잘 안되고 이로 인한 다툼으로 집안 분위기만 어두워지고 있다. 준호씨는 아내인 미희씨가 요즘 힘들어하는 것을 보며 미안한 마음이 크다. 그리고 이제 막 사회생활을 시작한 큰아들과 아직 대학생인 작은 아들이 걱정되고 죽을 때까지 가족들에게 짐이 되어야 한다는 이 상황이 믿어지지 않는다. 2주 전부터 팔에 넣어진 동정맥루는 시한폭탄처럼 느껴지고(신체상의 변화), 매일 동정맥루의 혈류를 확인하는 것이 징그럽게만 느껴진다(침습적 치료로 인한 불편감). 또한 이제 나는 아무것도 못하는 쓸모없는 인간이라는 생각 때문에 투석도 하고 싶지 않다고 생각한다. 주치의는 투석치료가 단순히 생명을 연장시키는 방법이 아니고 건강을 최대한으로 유지하고 정상 생활을 영위할 수 있는 유일한 방법임을 강조하지만, 귀에 들어오지 않는다. 음식 먹는 것도 내 마음대로 할 수 없고, 물 한 모금 마시는 것까지 모두가 다 아내가 간섭하고 주치의는 짜게 먹는 게 절대 안 된다고만 하니 더 우울해지고 의욕이 없어진다. 이렇게 짐이 되는 인생을 빨리 끝내버리는게 낫겠다 싶다가도 가족들을 생각하면 다시 치료해야겠다고 다짐을 하고 이 과정이 반복적으로 일어나서 하루하루가 힘들다(치료 유지와 중단에 대한 양가감정).

    위 사례는 갑작스러운 혈액투석 치료를 시작하게 된 상황을 나타내고 있는 대상자의 사례이다. 혈액투석으로 인한 변화로 인해 느끼는 스트레스의 신체적 심리적 행동적 속성이 나타나 있고, 사회 · 경제적 속성은 나타나지 않은 경계사례라고 볼 수 있다.

    2) 연관사례

    연관사례는 개념의 중요한 속성은 포함되어 있지 않지만 분석하는 개념과 아주 유사한 사례이다[8]. 즉 개념과 관련이 되나 개념의 속성을 포함하지 않은 경우로, 관련 개념의 필수적인 특징과 그렇지 않은 특징을 비판적으로 탐구함으로써 연구하고자 하는 개념에 대한 통찰력을 얻는다.

    유미씨는 1회 4시간씩 일주일 동안 2회 투석을 받아야 하는 만성신부전증 환자이다. 사는 지역이 중소도시이다 보니 야간 혈액투석을 하는 곳이 없어 낮에만 투석이 가능한 상황이다. 그래도 다니는 직장에서 혈액투석을 받기 위해 오랜 시간 동안 병원에 있어야 하는 환경을 배려하여 유미씨에게 매주 연차를 2회 사용할 수 있도록 해주었다. 하지만 최근 코로나19 상황으로 인하여 회사의 사정이 어려워지고 인력을 감축해야 하는 상황이 되자, 더는 유미씨에게 편의를 봐주는 것이 어렵다고 하였다. 그동안 유미씨도 이렇게 사정을 봐달라고 하는 상황이 눈치가 보이긴 하지만 그래도 회사에서 배려해준 덕분에 일하면서 혈액투석을 받을 수 있었는데, 이젠 회사가 어렵다고 하니 매주 2회 연차를 받는 것을 고사하고 일을 하겠다고 해야 하는 상황이다. 유미씨는 당장 회사를 그만두면 생계를 이어갈 방법이 없어 회사를 계속 다녀야 하는 쪽으로 마음이 기울어진 상태이지만, 현재 거주 중인 지역에는 낮에 혈액투석을 받을 수 있는 곳이 없어 야간 투석이 가능한 큰 병원이 있는 다른 지역으로 투석하러 가야 하는 상황도 부담스럽게 다가왔다. 지금도 주 2회 투석을 하는 날이면 병원과 집을 왕복하는 것만으로도 체력이 버티기 어렵다는 생각을 하고 있는데 주 5일 일을 하면서 퇴근 후에는 다른 지역으로 투석을 받고 와야 하는 상황을 생각하니 체력이 버틸 수 있을지 두려움이 크다. 투석을 선택해야 할지, 생계를 선택해야 할지 유미씨는 고민이 된다(경제적 부담, 투석 스케줄로 사회활동 제한).

    위 사례는 다른 지역으로 가서 혈액투석을 해야 하는 것으로 인해 스트레스를 받는 상황을 나타나 있다. 유미씨는 치료에 대한 부담감을 받고 있으며 질병 관리 과정에서 나타나는 스트레스에 대처하기 위한 기전이 발생함과 동시에 치료를 포기해야 하는 고민을 하는 상황이다. 주요 스트레스가 사회 · 경제적인 부분에 있어 신체적 심리적 행동적 속성은 확인할 수 없는 연관 사례이다.

    3) 반대 사례

    반대 사례는 개념의 속성이 전혀 나타나지 않으며, 규명된 속성과 반대되는 사례이다[8]. 설명하고자 하는 개념의 이해를 더욱 명확하게 할 수 있는 반대 상황을 설명함으로써 연구하고자 하는 개념에 필수적인 특징이 무엇인지 알게 도움을 주며, 규명하고자 하는 개념의 이해를 더 쉽게 할 수 있다.

    혈액투석을 받는 50대 덕환씨는 회사에서 받은 성과급으로 가족들과 함께 일주일 동안 여행을 갔다. 여행지에 도착한 덕환씨는 가족과 함께 맛있는 현지 음식을 먹고 즐거운 하루를 보냈다. 일과를 끝마치고는 가족들과 식탁에 둘러앉아 술잔을 기울이며 여행지에 온 설렘과 내일 일정에 관해 이야기를 나누었다. 다음날 덕환씨는 가장 먼저 일어나 여행 가방을 싸기 시작했다. 본인의 가방에 아내의 짐도 함께 넣고 어깨에 메어보며, 아내의 가방을 짊어지고도 힘들지 않은 것에 대해 본인이 아직 건강하다는 생각을 하며 뿌듯해한다. 덕환씨는 여행 동안 가족들과 기분 좋은 하루하루를 보냈다. 그렇게 아쉬운 일주일간의 여행을 마친 덕환씨와 그의 가족은 다음에는 어디로 여행을 하면 좋을지를 이야기했다. 하루를 기분 좋게 마무리하고 덕환씨는 내일도 오늘처럼 활기찬 하루를 보내기를 바란다.

    위 사례에서는 대상자가 혈액투석을 받는 환자이지만 활기찬 일상을 보내며 질병으로 인한 부정적 감정을 느끼지 않는다. 따라서 혈액투석 환자의 스트레스 속성이 모두 포함되어 있지 않는 반대 사례이다.

    5. 선행요인과 결과 요인

    1) 선행요인

    선행요인은 그 개념이 나타나기 위해 반드시 선행하여 일어나는, 개념이 생기기 전에 일어나는 부수적인 조건이나 사건을 의미한다. 잠정적 속성 목록 중 혈액투석 환자의 스트레스 선행요인은 신체적인 측면에서는 신장 기능의 저하, 심리적인 측면에서는 치료에 대한 두려움, 예후에 대한 불안감이 있다. 혈액투석 환자들에게 혈액투석은 치료이지만, 동시에 평생 투석을 해야 한다는 압박감을 느끼게 하며, 선행요인을 해결하는 과정에서 ‘혈액투석 환자의 스트레스’를 경험하게 된다.

    ‘혈액투석 환자의 스트레스’의 선행요인은 신장 기능 저하, 치료에 대한 두려움, 예후에 대한 불확실성이며, 이러한 선행요인을 해결하는 과정에서 ‘혈액투석 환자의 스트레스’를 경험하게 된다(Table 2).

    Table 2
    Antecedents and Consequences of Stress in Hemodialysis Patients

    2) 결과 요인

    혈액투석 환자의 스트레스는 결과적으로 스트레스를 경험하는 주체에게 신체 변화나 우울, 삶의 질 저하 등의 신체적 · 심리 사회적 장애를 유발한다. 그 후, 해당 주체는 이러한 장애들에 치료 불이행과 같은 부정적인 대처를 보이거나 현상 유지, 의료진에게 의존, 치료에 순응, 자가 관리 등의 긍정적인 대처행동을 보인다(Table 2).

    6. 경험적 준거

    경험적 준거는 어떤 개념이 있거나 발생했다는 것을 설명하는 실제 현상에 대한 구분이나 범주이다[8]. 즉, 경험적 준거란 중요한 속성에 대한 경험적 대상을 실제 세계에서 찾아보는 작업으로 혈액투석 환자의 스트레스 요인을 측정하는 도구를 확인해보면 총 스트레스 요인을 신체적, 심리적 하위척도로 구분하였고 혈액투석 환자 스트레스의 중요한 속성과 경험적 준거는 동일함을 알 수 있었다.

    Baldree 등[26]은 혈액투석 환자의 스트레스 요인의 발생률과 심각도를 파악하기 위한 32개의 문항을 개발하였다. 이후 국내 실정에 맞게 수정 · 보완한 도구[27]가 개발되었고, 신체적 · 심리적 하위척도에 사회 · 경제적 스트레스 문항을 추가하여 혈액투석 환자의 스트레스 요인을 측정하고자 노력하였다. 공통적으로 혈액투석 환자 스트레스 요인으로 측정되는 내용은 피로감, 피부 가려움, 주사바늘 찌르는 것에 대한 어려움, 집중력 및 기억력 감퇴, 수분과 음식섭취 제한으로 인한 어려움, 예후 및 미래에 대한 불확실성으로 인한 불안, 외모 변화, 기계 의존에 대한 두려움, 긴 투석 시간으로 인한 불편함, 가족들에 대한 부담감, 역할 상실에 대한 부담감, 치료실까지 왕래하는 불편함, 직장 및 생업유지에 대한 어려움, 치료에 대한 경제적 부담, 사회활동의 제한으로 인한 불편함 등으로 나타났다.

    논의

    스트레스라는 개념은 간호학뿐만 아니라 다른 여러 학문과 일상에서 많이 사용되는 용어로 개념에 대한 정의나 이해가 광범위하게 사용되어 대상자의 질병 치료와 간호 시 일반적인 스트레스의 광의한 개념으로 해석하기 쉽다. 또한 스트레스에 대해 지속적인 관리가 필요하지만 질병의 치료과정에 집중하느라 대상자의 스트레스는 소홀히 하기 쉽다. 대상자가 받는 스트레스가 어떠한 속성을 가졌는지 파악하는 것은 스트레스 관리시 그 본질을 명확히 파악하는 데 도움이 될 수 있고 더 나아가 스트레스 관리 중재의 근간이 될 수 있다는 점에서 중요하다. 따라서 본 연구에서는 혈액투석 환자가 치료과정에서 경험하는 스트레스에 대해 Walker와 Avant [8]의 방법을 통해 속성을 파악하고 개념을 분석하였다.

    혈액투석 환자의 스트레스는 혈액투석을 하는 치료과정에서 발생하며, 대상자는 질병의 치료과정 동안 자신의 상황을 계속 평가 및 재평가하며 그 상황에 적응하기 위하여 지속적으로 노력한다. 이는 Lazarus와 Folkman [17]의 스트레스-평가-대처 이론과 유사하다. Lazarus와 Folkman은 인지적 평가 과정을 통하여 자극의 의미와 대처방법이 결정되고 그러한 대처 방법이 적응에 영향을 미친다고 하였다[17]. 본 연구에서 스트레스와 ‘혈액투석을 하는 환자의 인지적 평가’에는 신장 기능 저하, 치료에 대한 두려움, 예후에 대한 불확실성이 매개하였다. 혈액투석이 시작 이후부터 지속적으로 행해지는 치료과정이기 때문에 대상자 간호 시 신장 기능의 저하를 방지하기 위한 생활습관 개선, 두려움과 불확실성을 완화하기 위한 심리적 행동적 중재가 필요하다. 이러한 개념분석 결과를 근거로 치료 경과 및 각 개인의 생의 단계를 고려하여 스트레스를 감소시킬 수 있는 간호학적 중재 개발 연구를 수행할 필요가 있다.

    개념분석 결과, 혈액투석 환자의 스트레스의 속성은 신체적 측면인 신체상의 변화, 침습적 치료로 인한 불편감, 심리적 측면인 끝없는 치료로 인한 소진, 양가감정, 사회 · 경제적 측면인 경제적 부담, 투석 스케줄로 사회활동 제한, 심리적 측면, 행동적 측면인 끝없는 치료 이행으로 확인되었다.

    만성질환자의 삶에 대한 개념분석 결과에서 만성 질환과 함께 생활하는 것은 복잡하고 역동적이며 순환적이며 다차원적인 과정이며 수용, 대처, 자기 관리, 통합 및 적응이라는 5가지 다른 속성을 도출했다. 이러한 속성의 결과로 삶에 대한 부인, 거짓된 일상, 새로운 일상, 분열이 나타날 수 있다고 분석되었다[28]. 본 연구에서 도출한 속성과 비교하면 혈액투석 환자는 신체적 측면, 경제적 측면의 속성이 다른 만성질환자의 삶에서는 나타나지 않는 특성이라고 해석할 수 있다.

    혈액투석 환자는 투석 치료로 인해 피부색이 검게 변하고 혈관에 동정맥루가 설치되어 있어 느끼게 되는 불편함과 위축, 몸에 요산이 쌓이게 되면 소변을 보고 난 뒤의 지린내가 나는 등의 불편함을 경험한다[29]. 혈액투석은 침습적 과정으로 상지혈관에 동정맥루를 삽입하여 진행된다. 따라서 출혈, 혈전, 감염 등의 위협에 노출되어있으며 동정맥루가 있는 팔에 대해 동정맥루의 순환 확인, 무거운 것을 들거나 조이는 옷을 입는 것을 피하기, 팔베개 금지 등의 숙지 사항을 지켜야 한다. 이로 인해 혈액투석 환자는 혈관과 동정맥루를 잘 보존해야 한다는 압박감을 느껴 스트레스를 받게 된다[30]. 이는 다른 고혈압, 당뇨와 같은 만성질환 환자들이 일반인과 비슷한 수준의 기능을 갖는 것에 비해 혈액투석 환자가 심한 통증과 같은 침습적인 증상을 경험하게 되는 신체적인 변화로 혈액투석 환자들은 신체상 변화로 인한 스트레스를 경험한다[29]. 혈액투석 환자의 스트레스 측정도구에서도 다른 스트레스 측정도구와는 다르게 이러한 신체적 변화로 인한 스트레스 부분이 잘 드러나 있는데 이는 혈액투석 환자의 신체적 변화는 환자가 질병으로 인해 처음으로 겪는 경험으로 질병 부담을 초래하고 치료의 적응과정에 영향을 미치기 때문으로[31] 생각된다.

    혈액투석 환자들은 만성신부전을 진단받은 이후부터 급속도로 전개되는 질병의 과정을 겪게 되며, 장기적인 투석으로 인해 힘과 에너지가 부족함을 느낀다. 또한 본 연구결과, 혈액투석 환자들의 스트레스에 대하여 혈액투석 치료 중단과 유지의 ‘양가감정’ 속성이 도출되었다. Lazarus와 Folkman [17] 스트레스 평가-대처 모델에 의하면 인간은 상황을 인지 · 평가하고 이후 대처를 통해 스트레스에 적응 · 부적응한 상태에 이르게 되는데, 양가감정은 적응 · 부적응한 상태가 동시에 발생하는 것이라고 할 수 있다. 기계를 통해 치료받아야만 살 수 있다는 것을 인간으로서의 가치를 잃는 것으로 생각하였고 환자로 사는 삶을 긍정적으로 수용했다가도 문득문득 비관적으로 생각하기도 하였다[17]. Park과 Kim [32]의 연구에서도 직장생활하는 투석 환자들은 건강의 균형이 깨지는 것과 직장생활을 유지해야 하는 부담감의 양가감정을 가지고 있는 것으로 나타났고[4] 이러한 양가감정은 질병을 관리하는 태도에 부정적인 영향을 미친다. 하지만 이러한 양가감정은 사고를 전환하고 의지력을 강화하는 데 중요한 부분으로 작용하기 때문에[31] 추후 혈액투석 환자 중재 시에 양가감정을 포함한 심리적인 부분에 대한 사정이 필요할 것으로 생각된다. 현재까지 양가감정을 스트레스의 속성으로 정의한 연구는 없는 실정이다. 이에 본 연구결과와 비교하는데 어려움이 있어, 혈액투석 환자 이외의 만성질환자의 스트레스에 대한 개념분석 연구를 통해 양가감정이 혈액투석 환자만의 차별화된 스트레스 속성인지 확인하는 연구가 추가적으로 필요할 것으로 보인다.

    사회 · 경제적 측면에서는, 혈액투석 환자들은 진단을 받은 후 일생 반복되는 투석으로 생명을 연장해야 하기 때문에 잦은 투석에 대한 치료비는 경제적인 부담이 되는데 이에 더하여 주 2~3회, 3~4시간을 투석에 할애해야 하므로 사회생활에 제한을 받고 이는 경제활동 단절을 초래할 수 있어 경제적 부담이 가중된다[8]. 또한 많은 시간을 투석에 할애해야 하는 물리적 한계와 신체상의 변화로 인한 위축, 투석으로 인한 피로감 등으로 대인관계 유지가 어려워 관계 단절, 교류 단절을 경험하게 되는데[29] 이는 혈액투석 환자에게 스트레스가 된다. 최근에는 만성질환 환자의 스트레스 원에 성공적으로 적응하도록 돕는 보호 요인이 밝혀지고 있으며 이러한 요인에는 사회 · 경제적 상태, 사회적 자원과 대인관계 지지 등이 있다[31]. 따라서 혈액투석 환자의 사회 · 경제적 측면에서 단순한 경제적 지원뿐만 아니라 지역사회 자조 프로그램, 사회 복귀 프로그램 등의 도움을 줄 수 있는 방안을 모색할 필요가 있다.

    행동적 특성 측면에서 혈액투석 환자는 건 체중(dry weight)을 유지하며 지속적으로 염분과 단백질 섭취량을 조절해야 하는 어려움이 있다. 또한 부종이 생길 수 있어 수분 제한을 해야 하므로 음식섭취 관련으로 심한 스트레스를 받는다[33]. 이에 혈액투석 환자를 대상으로 식이 교육 프로그램 개발과 같은 연구가 이루어지고 있지만[34], 실질적으로 가정에서 시행하는데 어려움이 있다. 이는 다른 질환에서도 음식섭취 관련 어려움을 많이 호소하지만, 개념분석 문헌들에서 혈액투석 환자의 스트레스 요인 중 수분과 염분을 조절하는 것이 가장 많은 스트레스 요인으로 나타난 것에 비추어 혈액투석 환자들은 특히 생활습관 개선 및 실천에 많은 어려움을 느끼는 것을 확인할 수 있다. 따라서 장기적인 관점에서 혈액투석 환자의 행동적 특성에 맞춘 생활습관 개선 프로그램이나 영양교육 등의 중재로 행동적 측면의 스트레스를 낮추는 방안이 필요하다.

    우울, 불안과 같은 심리적 요인이 스트레스의 결과물인지, 선행요인인지 아닌지에 대한 입장은 연구자마다 다르다. 선행요인인 ‘혈액투석을 하는 환자의 인지적 평가’와 ‘혈액투석 환자의 스트레스’ 개념이 가치 중립적 · 정서 중립적인 개념, 즉 스트레스 그 자체는 긍정적이거나 부정적이지 않다는 사실이 확인되었고, 그 결과로 신체적 · 정서적 기능장애가 발생하는 것으로 확인되었기 때문에 본 연구에서는 우울과 불안과 같은 심리적 요인은 스트레스의 결과 요인으로 생각된다.

    디스트레스에 대한 개념분석 연구[24, 35]에서는 디스트레스를 혼합되어있는 문제 속에서 유쾌하지 못한 감정을 인지하고 다양한 측면의 부정적 결과가 나타나서 스트레스로 자각하게 되어 치료의 필요성을 수용하게 되는 상태라고 하였고, 스트레스에 대한 개념분석 연구[19]에서는 스트레스를 유기체에 긴장, 힘 또는 자극을 가하고 그 자극에 대해 측정 가능한 반응을 하는 것이라고 정의하였고 선행요소는 유기체가 자극을 받기 전의 정상상태 그리고 결과로 유기체는 변화 혹은 변형된다고 하였다. 이렇듯 디스트레스와 스트레스는 외부로부터 들어온 자극이나 문제로부터 발생된 부정적인 감정과 내면의 변화 그리고 밖으로 표현되는 반응으로 설명되고 있다. 본 연구에서도 혈액투석 환자의 스트레스는 투병 중에 경험하는 문제로 인해서 발생하고 밖으로 표현되는 반응이라는 점은 유사하다. 그러나, 분명하게 다른 점은 혈액투석이라는 차별된 병증과정으로 인해 경험하는 특징적인 상황과 증상이 있다는 것과 그로 인해 혈액투석 환자들이 경험하는 스트레스 역시 일반적인 스트레스의 개념이나 다른 질환군의 스트레스와는 다르게 이해되어야 하고, 혈액투석 환자에 적합한 스트레스 중재 프로그램이 개발되고 적용될 필요가 있다.

    혈액투석 환자의 스트레스 요인 측정도구는 Baldree 등[26]이 처음 개발했을 때부터 현재까지 큰 틀은 변화하지 않은 채 수정 및 보완되어 사용하고 있다. 국외와 국내의 도구를 비교했을 때 큰 차이가 없지만, 현재 많이 사용되고 있는 도구는 사회 · 경제적인 부분이 추가되었고 이는 스트레스에 대해 포괄적으로 이해하고자 하는 노력이 담긴 것으로 이해된다. 하지만 본 연구에서 확인한 혈액투석 환자의 스트레스 중 경제적 부담에는 국외 문헌과 국내의 문헌에서 차이가 있었다. 혈액투석 환자들이 혈액투석 비용에 대해 경제적인 부담을 많이 느끼지만 2003년부터 혈액투석 환자도 희귀난치성 산정 특례 환자에 적용되어 총 진료비 중 10%만 환자의 본인 부담금으로 하고 나머지 90%는 의료기관이 건강보험공단에 청구하게 되어 있다[36]. 따라서 우리나라의 경우 국외와 달리 건강보험 적용으로 의료비 지출에 대한 경제적인 부담이 낮은 것으로 보이며, Baldree 등[26]의 도구를 수정 · 보완하여 사용할 때 사회 · 경제적인 부분은 산정 특례 환자 적용으로 의료비가 낮아진 점을 이해하고 사회 · 경제적인 부분 중 어떤 부분이 스트레스 요인으로 작용하는지 확인할 수 있는 도구의 개발이 필요할 것으로 보인다.

    결론 및 제언

    본 연구는 Walker와 Avant [8]의 방법을 이용한 개념분석 연구로, 사전과 다양한 학문 분야의 연구와 이론 등을 체계적으로 고찰하였고, ‘혈액투석 환자의 스트레스’를 신체적 측면인 신체상의 변화, 침습적 치료로 인한 불편감, 심리적 측면인 끝없는 치료로 인한 소진, 양가감정, 사회 · 경제적 측면인 경제적 부담, 투석 스케줄로 사회활동 제한, 행동적 측면인 끝없는 치료 이행으로 정의하였다. 이러한 혈액투석 환자의 스트레스는 신장 기능 저하, 치료에 대한 두려움, 예후에 대한 불확실성이 선행되며, 그 결과로서 신체 · 심리 · 사회적 장애가 나타나고, 그 주체는 이에 대처하기 위하여 다양한 대처행동을 보이고, 이는 부정적 또는 긍적적인 형태로 나타난다.

    스트레스에 관한 연구마다 서로 다른 정의를 제시하고 있고 여러 상황에서 다른 의미로 혼용되어 수행되어왔으나 본 연구는 혈액투석 환자의 스트레스와 그 특이점에 초점을 두어 분석하였고, 이를 다른 건강문제의 스트레스와 비교하여 혈액투석 환자의 스트레스와 관련된 간호중재 및 연구를 위한 기초자료를 확보했다는 데에 의의가 있다. 하지만 개념의 모델사례, 부가사례는 간호 현상 이외의 다양한 사례에서 도출되어 간호의 현상들을 대표하기 부족하다는 제한점이 있어 추후 질적연구, 도구 개발 등의 연구를 통한 심도 있는 분석이 필요할 것으로 보인다.

    Notes

    CONFLICTS OF INTEREST:The authors declared no conflict of interest.

    AUTHORSHIP:

    • Study conception and design acquisition - KB.

    • Data collection - KB, KH and LJ.

    • Analysis and interpretation of the data - KB, KH and LJ.

    • Drafting and critical revision of the manuscript - KB and LJ.

    Appendix 1

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