본 연구에서는 상황 특이적인 임상적 판단 기술 분석틀을 이용하여 수술 후 환자를 간호하는 학생들의 임상적 판단 기술을 분석하고자 하였다.

본 연구의 시나리오 상황에서 학생들은 전반적으로 시나리오의 목표에 따른 수행을 하였다. 학생들의 80% 이상이 수술 후 환자의 통증호소에 진통제를 투여하였으며 폐합병증 예방을 위한 체위변경 및 기침격려를 하였다. 미리 제시된 의사의 처치 처방지와 함께 시뮬레이션 중에 학생의 반응을 유도하는 실마리 제공은 임상적 판단 과정에 도움을 준 것으로 보인다. 하지만 본 연구에서 대부분의 학생들은 주어진 실마리에 치중하여 단편적으로 문제를 해결하려고 하였으며 실마리와 관련하여 추가적인 정보 수집 능력이 부족하였다. 예를 들어, 환자가 통증을 호소하며 진통제를 달라고 했을 때 학생은 의사결정을 내리기 위해 수술 후 환자의 통증조절이 어떻게 이루어지고 있는지 즉, 이전 진통제 투여시간 및 종류, 효과가 있었는지 등과 관련하여 추가 정보를 충분히 수집해야 하는 상황이었는데 이러한 정보추구 없이 진통제 요구라는 실마리에 단편적으로 반응하여 진통제를 투여하였다.

성찰 글쓰기에서 나타난 바와 같이, 모든 학생들이 통증을 우선순위로 알고 있었음에도 시나리오 상황에서는 통증을 호소하는 환자에 적절한 반응을 하기보다는 처방에 따른 수행에 몰두하는 모습을 보였다. 또한, 환자가 발열과 함께 통증으로 전혀 움직이려 하지 않는 상황에서 실마리를 연결해 상황을 판단하는 것을 어려워하였다. 즉, Tanner의 모델에서 제시하고 있는, 환자의 상황을 파악하고 이해하기 위해 관련 자료를 수집, 해석하여 상황에 적절한 반응을 보이는데 어려움이 있었다. Scholes 등(2012)의 연구에서도 이와 유사한 결과를 보였는데 산후출혈 환자 시뮬레이션에서 학생의 의사결정은 가설을 세우고 실마리를 해석하여 집합적으로 평가하기보다는 하나의 단서에 반응하고 그다음 단서에 반응하는 식의 개별적인 반응을 보여 의사결정 능력이 부족한 것으로 나타났다. 임상적 판단의 주요 핵심은 특정 환자 상황에서의 적절한 반응과 관련된 의사결정이다(Rhodes & Curran, 2005). 아직은 환자 간호에 대한 지식과 기술을 임상적 설정으로 전환하는데 어려움이 있는 간호학생에게 주어진 상황에서 실마리를 분석하고 합성하여 명확한 간호문제를 도출하고 상황에 적합한 행위를 선택하는 일련의 임상적 추론 과정을 적용할 수 있는 훈련이 요구된다 하겠다.

이러한 측면에서 볼 때, Tanner의 임상적 판단 모델을 이론적 기틀로 한 시뮬레이션 교육은 단순한 술기 습득 이상으로 임상적 추론 능력을 향상시킬 수 있어 간호실습 교육의 방향을 제시할 수 있을 것으로 여겨진다. Tanner의 모델은 간호과정 단계의 기틀을 따르면서도 상황적 맥락에서 기대되는 반응의 평가가 가능하였다. 간호과정 기틀이 간호학생 또는 신규 간호사의 비판적 사고를 향상시키기 위해 과학적인 방법으로 문제를 해결해나가는 이론적인 안내서와 같은 반면에 Tanner의 모델은 환자 상황에 대한 지식과 환자의 관심사를 고려하여 상황적 맥락에서 문제를 해결해가는 숙련된 간호사의 임상적 추론 과정을 단계적으로 제시하고 있어(Tanner, 2006) 시뮬레이션 실습에서 활용의 가치가 있어 보인다.

한편, 시나리오 관찰만으로는 학생의 의사결정을 파악하는 것에 제한이 있었으며 학생의 성찰 글쓰기 전략은 이러한 제한점을 보완하는데 도움이 되었다. 본 연구에서 Tanner 모델의 네 번째 단계인 성찰을 구조화된 성찰 글쓰기를 이용하였으며 이를 통해 학생은 자신의 수행에서 부족한 부분과 실수를 스스로 평가하는 기회를 가졌다. 시나리오 경험 후 이와 유사한 상황에서 무엇을 다르게 할 것인지에 대한 질문에 절반 이상의 학생이 환자와의 관계를 꼽았다. 효과적인 의사소통 기술과 더불어 신뢰를 줄 수 있는 정확한 정보 제공이 중요함을 학생 스스로 인지한 것이다. 또한 자신의 반응이 체계적이지 못했다고 여기고 있었으며 다음부터는 우선순위에 따라 적절한 간호를 수행하겠다고 하였다. 이러한 결과는 선행연구가 없어 비교하기는 어렵지만 본 연구의 대상자가 임상실습을 처음 나가는 3학년 학생이라 이론적으로 배웠던 의사소통 및 간호를 실제로 적용하는 것에서 이론-실무 간 차이를 느낀 것으로 여겨진다. Tanner의 모델을 이용한 성찰 글쓰기의 또 하나의 장점은 학생이 잘못 이해하거나 연결을 하지 못하는 것을 확인하기 쉽다는 것이다(Lasater & Nielsen, 2009). 본 연구에서도 성찰 글쓰기를 통해 학생들이 이해를 잘 못하고 어려워하는 것이 무엇인지 확인할 수 있었는데 그 중 하나가 발열과 폐합병증과의 연결이었다. 발열을 인지하고 환자가 통증으로 기침과 심호흡을 못하고 있고 또한 폐에서 수포음을 청진하였지만 이들의 관계를 연결하지 못하였다. 학생들의 성찰 글쓰기를 통해서 학생이 상황을 어떻게 인지하고 반응을 했는지를 좀 더 이해할 수 있었고 환자의 반응에 얼마나 민감하게 반응을 하는지, 그리고 앞으로 어떻게 대처할지에 대한 성찰을 엿볼 수 있었다. 성찰 글쓰기가 교수와 학생의 의사소통 수단이 되어 학생의 임상적 판단과 수행의 근거 수준이 확인 가능하고 이를 근거로 한 즉각적인 피드백은 학생의 비판적 사고 역량 강화에 도움이 될 것으로 여겨진다. 신규 간호사 뿐만 아니라 간호학생이 임상수행 역량과 자신감을 갖기 위해서는 임상적 판단 기술을 지속적으로 개발해야 한다(Olejniczak, Schmidt, & Brown, 2010). 이는 교과서 학습만으로는 향상되기 어려우며 임상적 의사결정이 필요한 상황에서 숙련되어야 할 것이다. 간호학생이 간호사처럼 생각할 수 있는 능력을 갖기 위해서는 다양하면서 특수한 임상적 상황의 시뮬레이션 교육을 통해 임상적 지식을 향상시키고 자신의 수행에 대해 성찰하는 습관을 갖도록 지도하는 것이 요구된다(Tanner, 2006).

시나리오에서의 학생의 반응을 관찰한 결과, 의사소통 기술과 더불어 환자 안전과 관련된 투약을 위한 교육이 요구되었다. 대부분의 학생이 환자의 호소에 귀를 기울이고 간호행위를 수행하기 전에 설명하려는 태도를 보여주었지만 환자의 질문 및 반응에 어떻게 반응해야 할지 당황해하거나 정확하지 않은 정보를 제공하는 모습이 관찰되었다. 의사와의 의사소통 기술도 부족하였다. 시뮬레이션을 이용하여 간호학생의 임상 추론 능력을 평가했던 Lee와 Choi (2011)의 연구에서 지적한 바와 같이 본 연구에서도 의사와의 의사소통이 환자의 상태를 단순 보고하는데 초점이 맞추어져 있어 체계적으로 자료를 수집, 해석하여 명확하게 전달할 수 있는 기술이 부족하였다. 또한 투약 과정에서 보여준 학생의 반응에서 안전을 위한 약물 투여 원칙이 거의 지켜지지 않았다. 이론적으로는 투약의 원칙을 알고 있으면서도 시뮬레이션 시나리오 상황에서 이러한 원칙을 적용하지 못한 것으로 나타났다. 긴장되는 상황에서 환자에 어떻게 반응해야 할지에 정신이 집중되어 있어 기본적인 원칙을 간과한 것으로 보인다. 지식을 실제 현장에 적용해 볼 수 있는 기회의 부족도 하나의 요인으로 파악된다.

임상실습에 나가기 전 또는 첫 임상실습 중인 3학년 학생에게 본 시나리오는 적절한 수준이었던 것으로 보인다. 시뮬레이션 시나리오에 대한 학생의 평가에서 알 수 있듯이 본 수술 환자 시뮬레이션 시나리오는 수술 후 환자의 패턴을 인식하고 최적의 환자 결과를 위한 적절한 반응을 하는데 요구되는 지식 및 기술을 갖게 하는데 도움이 되었다고 여겨진다. 환자의 상태가 급격히 나빠지는 응급상황이 아니었기 때문에 행동을 유발하는 자극과 적절한 반응을 찾을 수 있는 시간이 주어졌다. 시뮬레이션에서 학생들은 적절히 긴장을 하고 있었고 성찰 글쓰기에서도 알 수 있듯이 너무 쉽거나 어렵지 않았던 시나리오였다. 그러나 학생들의 자신감은 중간 수준이었으며 자신의 수행에 대해서는 만족하지 못한 것으로 나타났다. 본 연구만으로 이와 같은 결과를 설명하기에는 제한이 따르지만 학생들이 성찰을 통해 자신의 부족한 점을 인식하면서 나타난 결과인 것으로 해석된다. 이는 지식과 술기의 차이를 확인한 결과일 수도 있다. 즉, 이론수업에서 학습했던 지식과 시뮬레이션 상황에서의 술기를 연결하는데 어려움이 있어 환자 간호에 대한 자신감이 부족하고 자신의 수행을 만족스럽지 못하게 생각했던 것으로 여겨진다. 또한, 주어진 시간 내에 무언가를 수행해야 한다는 스트레스 때문에 환자의 반응에 관심을 가질 시간이 없었다는 대답도 있었다. 이러한 부분은 시뮬레이션 교육이 참여자의 자신감과 역량개발에 효과적이라는 근거(Olejniczak et al., 2010)에 의해 추후 반복적인 시뮬레이션 참여로 해결될 수 있을 것이다. Kang, Choi과 Kim의 연구(2013)에서도 학생들이 반복적으로 시뮬레이션 학습에 참여한 결과 환자 반응에 대한 민감성 증가, 임상적 지식수준 향상, 자신감 향상 등 자신들의 간호 역량이 확장됨을 경험하였다.

본 연구의 제한점으로는 첫째, 마네킹을 이용한 시뮬레이션으로 학생들이 실제 환자를 대할 때보다 현실감이 부족하여 실제 행위와 다를 수 있다. 하지만 시뮬레이션은 학생의 신분으로는 임상에서 독자적으로 수행하기 어려운 것을 도움 없이 직접 해볼 수 있는 안전한 환경이었다. 둘째, 임상적 판단 기술을 평가하기 위해 기대되는 학생의 반응을 나열한 분석 틀을 사용하였으나 Tanner의 모델의 단계별 인지적 기술을 관찰을 통해 객관적으로 평가하기에는 제한점이 있었다. 이에 대한 보완으로 연구자가 성찰 글쓰기와 시나리오 수행 동영상을 수차례 보면서 최대한 임상적 판단 기술을 분석하고자 노력하였다. 또한 분석의 객관성과 중립성을 유지하기 위해 심사숙고하여 분석하였으며 치우침(bias)이 있다고 판단되면 다시 분석을 하는 과정을 거쳤다. 추후 학생의 인지적 판단 기술의 수준을 객관적으로 평가하기 위해서는 루브릭 형태의 구체적인 기준이 제시될 필요가 있다. Tanner의 모델을 기틀로 한 Lasater의 루브릭(Lasater, 2007a)은 임상적 판단 기술의 영역별 수준을 평가할 수 있어 활용성이 높다. 다만 시나리오 특이적 평가를 위해서는 Lasater가 제시하는 루브릭의 영역과 수준을 큰 줄기(Stem)로 하여 본 연구에서와 같이 단일 시나리오에서 기대되는 반응을 중심으로 시나리오 상황에 적합하게 루브릭을 구체화하여 사용하는 것도 하나의 전략이 될 수 있을 것이다. 셋째, 학생 개인이 아닌 팀을 분석단위로 하였으나 팀 단위로 분석하기에는 제한이 있었다. 관찰이 가능한 명확한 반응은 팀 단위의 분석이 가능하지만 관찰로 확인하기 어려운 부분은 개별적인 성찰 글쓰기를 활용하였으며 이 과정에서 분석단위를 팀으로 유지하는데 어려움이 있었다. 이에 본 연구에서는 팀 단위의 명확한 반응만을 기술적 통계를 이용했으며 기술적 통계가 어려운 부분은 심층적 분석을 하고자 노력하였다. 넷째, 일개 간호대학의 학생을 대상으로 하여 연구결과를 일반화하는데 제한이 있다.

간호학생 3학년을 대상으로 하여 수술 후 환자 시뮬레이션에서 간호학생의 임상적 판단 기술을 분석하였다. Tanner의 임상적 판단 모델의 인지, 해석, 반응, 성찰 단계에 따라 통증인지 및 자료수집, 발열인지 및 자료수집, 우선순위, 진통제 투여, 폐합병증 예방, 의사와의 의사소통, 환자와의 의사소통, 성찰의 분석 틀을 마련하여 간호학생의 시나리오에서의 반응 및 성찰 글쓰기 내용을 분석하였다. 수술 후 1일 째 환자에 대한 수행은 전반적으로 이론에서 배운 대로 이루어졌으나 환자의 상황을 인지하고 관련 자료를 수집, 해석하여 상황에 적절한 반응을 보이는데 어려움이 있는 것으로 나타나 임상적 추론 과정을 적용할 수 있는 훈련이 요구되었다. 또한 환자 또는 의사와의 의사소통 기술, 투약과 관련된 환자 안전에 대해서는 집중적인 교육이 요구되었다. Tanner의 임상적 판단 모델을 적용한 시뮬레이션 교육은 간호학생이 임상에서 직면하게 되는 상황에서 발생하는 사건을 해석하고 우선순위에 따라 적절한 반응을 할 수 있는 기술을 습득하는데 효과적인 교육전략으로 활용 가능성을 확인하였다.

이상의 결과를 토대로 다음을 제언한다. 첫째, 시뮬레이션에서 간호학생의 임상적 판단 기술을 측정할 수 있는 도구 개발을 제언한다. 둘째, 시뮬레이션 기반 교육의 임상적 판단 기술에 대한 효과를 검증할 수 있는 잘 설계된 연구를 제언한다. 셋째, 학생의 임상적 판단 기술 개발을 위해 시뮬레이션뿐만 아니라 임상실습에서 성찰 글쓰기를 어떻게 활용할 수 있는지에 대한 실증적 연구를 제언한다.