RMMG - Revista Médica de Minas Gerais

Artigo Original

Raquianestesia em gestantes com COVID-19: revisão integrativa

Spinal anesthesia in pregnant women with COVID-19: integrative review

Eduardo Jorge Yamada^1,2; Gabriel de Sousa Petró²; Guiherme Barasuol Rohden²; Clandio Timm Marques¹; Alexandre Vargas Schwarzbold²; Dirce Stein Backes¹

1. Universidade Franciscana (UFN), Rio Grande do Sul, Brasil
2. Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM), Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Rio Grande do Sul, Brasil

Endereço para correspondência

Eduardo Jorge Yamada
E-mail: duyamada@hotmail.com

Recebido em: 11 Agosto 2022
Aprovado em: 01 Abril 2023
Data de Publicação: 07 Agosto 2023

Editor Associado Responsável:

Dr. Yerkes Pereira e Silva
Orizonti - Instituto Oncomed de Saúde e Longevidade, Belo Horizonte/MG, Brasil

Instituição onde o trabalho foi desenvolvido:

Hospital Universitário de Santa Maria (HUSM) - Universidade Federal de Santa Maria (UFSM), Rio Grande do Sul, Brasil

Fontes apoiadoras: Não houve fontes apoiadoras.

Comitê de Ética: Não se aplica.

Registro de Ensaio Clínico: Não se aplica.

Conflito de Interesse: Os autores declaram não ter conflitos de interesse.

Resumo

INTRODUÇÃO: Na gestação, ocorrem profundas alterações na função respiratória. O advento da infecção por SARS-CoV-2 pode piorar a função respiratória de gestantes e exigir, por vezes, a rápida instalação de medidas que melhorem o desempenho pulmonar e salvaguardem a mãe e o concepto. Nesse contexto, a interrupção da gestação através do parto cesariano se faz necessária, que pode ser realizada através de parto cesareano com raquianestesia.
OBJETIVO: Identificar evidências científicas presentes na literatura nacional e internacional sobre a raquianestesia em gestantes de com COVID-19.
MÉTODOS: Revisão integrativa de literatura, realizada entre março e junho de 2022, nas bases de dados BVS, PubMed, LILACS, SciELO e Google Scholar, com base nos seguintes descritores: "Gravidez de alto risco e anestesia e COVID-19" e "Gravidez e Anestesia e COVID-19", nas línguas portuguesa, inglesa e espanhola.
RESULTADOS: O corpus deste estudo foi composto por 12 artigos, dos 167 inicialmente selecionados, os quais denotam a viabilidade da raquianestesia como alternativa preferencial em pacientes gestantes acometidas pela COVID-19.
CONCLUSÃO: A raquianestesia é segura em pacientes assintomáticas ou com pouca ou média sintomatologia. Se a paciente não se encontra em estado crítico ou com piora gradativa, é aconselhado aguardar minimamente dez dias (período de quarentena) para a realização do parto.

Palavras-chave: Gravidez; Anestesia; COVID-19.

 

INTRODUÇÃO

Dentre os Objetivos do Desenvolvimento Sustentável (ODS) da Agenda 2030 da Organização Mundial da Saúde (OMS), destaca-se o objetivo relacionado à melhoria das condições de saúde da população: "Assegurar uma vida saudável e promover o bem-estar para todos, em todas as idades". A Agenda de Pesquisa do Ministério da Saúde (APPMS) assegura, igualmente, em seus eixos prioritários o Eixo 6 - Doenças Transmissíveis e o Eixo 14 - Saúde Materno-Infantil.

Essas prioridades ganharam notoriedade ainda maior, com a vigência da pandemia da COVID-19. No início do mês de dezembro de 2019, uma série de casos de pneumonia atípica foi notada em Wuhan/China, quando foi isolado um vírus da família Coronaviradae, denominado, inicialmente, 2019-nCoV. A partir do crescente aumento de casos, novos estudos o nomearam de SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome-Coronavirus-2) e a doença como COVID-19¹. Esse aumento exponencial de novos casos obrigou a OMS a decretar, em março de 2020, situação de pandemia².

Na gestação, ocorrem profundas alterações na função respiratória. Embora saibamos que o volume corrente aumente progressivamente durante toda a gravidez, a capacidade vital e a capacidade inspiratória pouco se alteram. Em contrapartida, observamos uma diminuição progressiva da capacidade residual funcional devido à elevação do diafragma pelo aumento uterino³. A dispneia na gestante é multifatorial, incluindo aspectos subjetivos, porém o aumento da demanda de oxigênio cria um ambiente limítrofe para o risco de hipóxia materno-fetal^3,4. Nesse cenário, afecções externas de natureza hemodinâmica ou respiratória assumem maior gravidade quando comparadas à população não grávida.

O advento da infecção por SARS-CoV-2 pode piorar a função respiratória de gestantes e exigir, por vezes, a rápida instalação de medidas que melhorem o desempenho pulmonar e salvaguardem a mãe e o concepto. Nesse contexto, a interrupção da gestação por parto cesariano se faz necessária, por meio de duas alternativas de anestesia, que podem ser a anestesia geral ou os bloqueios de neuroeixo (anestesia peridural, raquianestesia ou ambos). Via de regra, o bloqueio de neuroeixo é a anestesia de escolha em situações rotineiras, por reduzir o período de recuperação da parturiente, além de maximizar o gerenciamento e a eficiência das salas cirúrgicas. Outra justificativa para a escolha do bloqueio de neuroeixo é a possibilidade dessa anestesia não exigir a abordagem das vias aéreas, considerada um fator de risco adicional à gestante. Adicionalmente, é esperada a otimização da função respiratória².

No período inicial da pandemia, diversos autores sugeriram a anestesia de neuroeixo como anestesia de escolha para o parto cesariano. Várias vantagens foram elencadas para essa opção: evitar a formação de aerossóis e a infecção cruzada durante o manejo da via aérea, melhorar as condições de nascimento e a pontuação de Apgar no 1° e 5° minutos^5-9. A raquianestesia apresenta-se mais vantajosa na gestante com COVID-19 se comparada à anestesia peridural, pelo fato de permitir a rápida restauração de anticoagulação seletiva (parte do tratamento na fase aguda da COVID-19), com menor probabilidade de hematoma espinhal¹⁰.

A anestesia geral é reservada para casos criteriosamente selecionados, principalmente na gestante em estado crítico, quando há impossibilidade da realização de bloqueio de neuroeixo, recusa da paciente em receber anestesia neuroaxial, dentre outras razões¹¹. Estudo recente segue recomendando a anestesia neuroaxial como escolha prioritária¹², embora não se tenha evidências sobre qual das duas anestesias neuroaxiais (peridural ou raquidiana) seja a mais indicada.

Objetivou-se, com base no exposto, identificar evidências científicas presentes na literatura nacional e internacional sobre a raquianestesia em gestantes de alto risco com COVID-19.

 

MÉTODOS

Trata-se de uma revisão integrativa de literatura, realizada entre março e junho de 2022, a partir da seguinte questão de pesquisa: "Quais são as evidências científicas presentes na literatura nacional e internacional sobre a raquianestesia em gestantes com COVID-19?". Utilizou-se, para tanto, a estratégia PICO para definir os parâmetros de busca:

 Paciente: Gestantes de alto risco com COVID-19;

 Intervenção - Raquianestesia: descrição de tipo e calibre das agulhas de raquianestesia utilizadas, anestésicos locais e adjuvantes utilizados;

 Comparação: Nenhuma;

 O (Outcomes = Desfechos): Gestantes: Idade (anos), Idade Gestacional (semanas), Paridade: Primípara ou Multípara, Desordens Coexistentes, Eventos Adversos Intraoperatórios, Admissão na UTI, Internação na UTI (dias), Taxa de Mortalidade, Tipo de agulha utilizada, Calibre da agulha utilizada, Anestésico Local utilizado, Espaço de punção, Adjuvante utilizado; Recém-Nascidos: Quantidade de recém-nascidos, Apgar no 1° e 5° minutos, Admissão na UTI, Internação na UTI Neonatal (dias) e Taxa de Mortalidade.

Elegeram-se, para o estudo, as seguintes bases de dados: BVS, PubMed, LILACS, SciELO e Google Scholar. A pesquisa foi realizada com base nos critérios de inclusão: artigos publicados em português, inglês e espanhol, acessíveis nas bases de dados escolhidas, sem limitação quanto à data de publicação; artigos com a temática sobre anestesia em gestantes submetidas a parto cesariano com raquianestesia e infecção por COVID-19. O desenho desta revisão integrativa foi baseado no PRISMA 2020.

A pesquisa foi realizada nas bases de dados, a partir dos seguintes descritores: "Gravidez de alto risco e anestesia e COVID-19" na BVS; "((Pregnancy, High-Risk) AND (COVID-19)) AND (Anesthesia)" no PubMed; "Embarazo de Alto Riesgo AND anestesia AND COVID-19 no LILACS; e (Pregnancy, High-Risk) AND (Anesthesia) AND (COVID-19) no SciELO. A fim de certificar-se de que todas as possibilidades haviam sido atingidas, a busca foi ampliada com os seguintes descritores: "Gravidez e Anestesia e COVID-19" na BVS; "((Pregnancy) AND (Anesthesia)) AND (COVID-19)" no PubMed; "Embarazo AND anestesia AND COVID-19 no LILACS; "(Pregnancy) AND (Anesthesia) AND (COVID-19)" no SciELO. Também foi realizada a busca através do Google Scholar. O critério de inclusão primordial foi a descrição das doses dos fármacos e o tipo de agulha utilizados durante a anestesia.

A pesquisa envolveu cinco pesquisadores. A fase de identificação foi realizada por GSP e GBR, responsáveis por selecionar os estudos para a leitura na íntegra. Os estudos foram selecionados, inicialmente, através da leitura dos resumos. Caso o resumo não estivesse claro, adotou-se como estratégia a leitura do artigo na íntegra. Excluíram-se do estudo dois artigos por terem sido escritos na língua mandarim. As seleções foram comparadas e nenhuma discrepância foi encontrada. Caso fosse necessário, um terceiro integrante (anestesiologista sênior - EJY) seria o responsável pela decisão de inclusão ou não dos estudos. Após esse processo inicial, foi realizada leitura minuciosa em todos os estudos, a fim de torná-los elegíveis e/ou não.

Prosseguiu-se, na fase seguinte, com a mensuração do risco de viés, por meio da ferramenta ROBINS-I¹³. Dois pesquisadores foram responsáveis pela avaliação da qualidade: (anestesiologista sênior - EJY) e um Professor Doutor em Doenças Infecciosas (Prof. Dr. AVS). Não houve discordância na mensuração do risco de viés. Caso alguma discrepância fosse encontrada, a decisão seria tomada pela experiente coordenadora de pós-graduação da Universidade Franciscana (Prof. Dra. DSB).

Os dados dos estudos incluídos foram agrupados, quando possível, e processados através do programa SPSS v.28 (IBM, EUA) pelo Prof. Dr. CTM.

Demonstra-se, na Figura 1, a seguir, um fluxograma dos estudos incluídos e excluídos, a partir dos critérios previamente estabelecidos.

 

 

RESULTADOS

Dos estudos avaliados, apenas 12 atenderam aos critérios de inclusão e exclusão propostos, conforme demostrado na Tabela 1, a seguir. Já na Tabela 2, apresentam-se os dados demográficos, enquanto, na Tabela 3, descrevem-se as agulhas e os fármacos utilizados. Na Tabela 4, são apresentados os dados dos recém-nascidos e, na Tabela 5, a avaliação do risco de viés. Realizou-se a mensuração do viés somente em quatro dos 12 artigos selecionados, em função de serem estudos realizados com várias pacientes.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Demonstram-se, na Tabela 6, a seguir, o tipo de agulha, o calibre da agulha e o espaço de punção adotada, além da dose de anestésico local estabelecida através de média e desvio-padrão.

 

 

DISCUSSÃO

Vários estudos demonstraram a possibilidade de realização da raquianestesia com bons resultados. Todos possuem vieses, no entanto, pelo fato de serem estudos não aleatorizados. Na mensuração realizada através do método ROBINS-I, todos os estudos incorreram em vieses iniciais, evidenciados na Tabela 5. Os materiais (agulhas) e doses de fármacos variaram.

Devido à dinâmica própria da pandemia de COVID-19, estudos prospectivos com raquianestesia não são recomendados, tanto por motivos éticos quanto por motivos logísticos. A razão ética repousa na própria característica da área de saúde, ou seja, prevenir a doença por meios físicos e/ou por meios farmacológicos. Assim, estudo clínico aleatorizado duplamente encoberto sem claro benefício não é factível de ser realizado, pois as pacientes não poderiam ser expostas intencionalmente ao vírus, tanto quanto elas e seus médicos assistentes não serem informados sobre a presença ou não da infecção. O segundo questionamento ético seria a exclusão das mulheres em relação aos tratamentos oferecidos, incorrendo em risco de morte ou perda do concepto. A razão logística se apoia na diminuição drástica dos casos desde o advento das vacinas específicas contra a COVID-19, sendo difícil o recrutamento de pacientes aptas ao estudo, de modo a ter um número suficiente de pacientes para significância estatística. Desse modo, a ciência dependerá dos estudos de coorte realizados de modo retrospectivo para revelar resultados e propor recomendações de modo definitivo.

Nenhum dos estudos avaliados descreveu a utilização das vacinas específicas para COVID-19 nas gestantes estudadas, mesmo naqueles realizados no ano de 2021, considerando que as pacientes já estavam disponíveis nesse período. O artigo A1 descreveu, em seu estudo, a internação de duas pacientes na Unidade de Terapia Intensiva, uma devido à hemorragia puerperal com alta para o alojamento conjunto após dois dias e outra que já havia sido internada previamente. Nesta última, o parto cesariano foi realizado com raquianestesia e cânula nasal de alto fluxo de oxigênio e, dois dias após, a paciente foi intubada devido à instabilidade hemodinâmica, mantendo dificuldade em manter a oxigenação, com falecimento no quarto dia pós-operatório. Das 31 pacientes com infecção por COVID-19 confirmada, quatro apresentavam sintomatologia mais grave (dispneia e respiração curta) e apenas uma estava em uso de oxigênio¹⁴.

O artigo A2 revelou a ocorrência de óbito em quatro pacientes, para as quais foram analisados os fatores de risco: a primeira paciente era acometida de obesidade, diabetes mellitus e hipertensão; outra possuía doença tiroidiana autoimune; a terceira tinha síndrome de ativação dos macrófagos com COVID-19; e a quarta paciente não possuía fatores de risco identificáveis¹⁵.

Já o artigo A3 descreve a ocorrência de sintomas severos em cinco pacientes, para as quais foi ofertado oxigênio através de cânula de alto fluxo ou por ventilação não invasiva, cujo processo foi mantido durante o parto cesariano. No período pós-operatório, duas pacientes melhoraram rapidamente, enquanto outras três evoluíram para doença mais severa, sendo necessária a intubação em uma paciente, a qual evoluiu para óbito no sétimo dia após a cesárea. Cabe salientar que a autora excluiu do estudo pacientes que necessitaram parto cesariano de emergência, ao contrário dos dois estudos mencionados previamente (A1 E A2). Desse modo, a taxa de mortalidade por COVID-19 também foi menor (0,87 vs. 3,22 e 3,6%)¹⁶.

O artigo A4 descreveu um óbito de uma paciente que possuía pré-eclâmpsia como comorbidade e que necessitou de internação na UTI devido à dispneia severa. A paciente foi operada no mesmo dia da internação, com anestesia geral, e evoluiu para óbito após 10 dias de cirurgia¹⁷.

O artigo A7 descreve o percurso de uma paciente com obesidade mórbida e diabetes mellitus gestacional, a qual foi submetida a parto cesariano com raquianestesia. Na ocasião do ato anestésico, a paciente ainda mantinha padrões fisiológicos aceitáveis (pressão arterial de 153/79mmHg, FC de 76bpm/min e SpO₂ de 95% em ar ambiente). No entanto, no quarto dia pós-operatório, essa paciente desenvolveu febre e diminuição da saturação periférica de oxigênio (SpO₂ de 80%), necessitando de entubação por dezesseis dias²⁰. Os outros artigos selecionados (A5, A6, A8, A9, A10, A11 e A12) são relatos de caso que mencionaram não ter havido necessidade de internação das pacientes estudadas na UTI^18,19,21-25.

No início da pandemia, alguns estudos levantaram a hipótese de plaquetopenia substancial em gestantes com COVID-19^26,27, além da possibilidade de aumento da coagulabilidade^28,29. A primeira hipótese se revelou infundada, enquanto a segunda se mostrou verdadeira. Desse modo, outro estudo corrobora a factibilidade da raquianestesia em pacientes infectadas, considerando ser essa modalidade de anestesia um fator de proteção contra trombose venosa profunda³⁰.

No início do período pandêmico, havia insegurança em relação ao parto cesariano pela possibilidade da transmissão vertical da COVID-19 através do parto. Os primeiros relatos, no entanto, já demostraram a inconsistência da contaminação, desde que medidas de proteção fossem implementadas, como, por exemplo, a rápida retirada do recém-nascido da sala de cirurgia para um ambiente protegido, o uso de máscara cirúrgica pela puérpera durante o curso do procedimento anestésico-cirúrgico, a lavagem frequente das mãos e o uso de álcool gel. Outras pesquisas não incluídas nesta revisão realizaram o teste PCR nos neonatos, por ocasião do nascimento e na data da alta hospitalar, com resultados negativos^{16-18,21,23-25,31}.

Diversos estudos similares aos selecionados foram excluídos por não apresentarem os tipos de agulha e fármacos utilizados^32-38 ou por não abordarem os dados dos recém-nascidos³⁹. A ausência dessas informações inviabilizou uma análise de efetividade e segurança da raquianestesia, se comparada aos estudos incluídos. A combinação dos dados dos estudos incluídos permitiu a formulação de uma estratégia de anestesia, explicitada na Tabela 6.

Com o advento da COVID-19, várias instituições foram forçadas a reduzir o uso da anestesia geral em favor da raquianestesia, pela possível redução de riscos^40-42. O estudo defende que a anestesia geral deve ser realizada quando ocorrer uma emergência grave ou quando a paciente já se encontra entubada, em estado grave na UTI⁴³.

A taxa de mortalidade relatada nos estudos descritos (0,87%-3,6%) é comparativamente menor em relação à taxa de mortalidade brasileira registrada antes do início da vacinação (7,2%)⁴⁴. Tal diferença pode ser explicada pela detecção precoce dos casos, melhor suporte hospitalar em outros países, falta de leitos de UTI e assistência ventilatória no Brasil⁴⁵.

Outra estratégia importante no tratamento das pacientes gestantes com COVID-19 é a utilização da pronação da paciente, acarretando aumento da fração de espessamento do músculo diafragma. Tal manobra permite o aumento da força inspiratória durante o processo de desmame da ventilação mecânica, visto ser o diafragma o principal músculo da inspiração. O aumento de espessura permite uma maior amplitude do movimento inspiratório, aumentando a possibilidade de sucesso no desmame da ventilação mecânica⁴⁶.

A utilização de ECMO pode, de acordo com estudo previamente realizado, diminuir a taxa de mortalidade substancialmente, se disponível para todas as gestantes, quando necessário. A ECMO (Extracorporeal Membrane Oxygenation - oxigenação por membrana extracorpórea) é uma ferramenta que permite a oxigenação externa ao corpo através de um sistema de roletes e oxigenação por membranas. O procedimento é indicado em hipoxemia refratária, em situações com Síndrome da Angústia Respiratória do Adulto (SARA) na forma severa (relação PaO₂/FiO₂<100)⁴⁷. No caso de gestantes, a configuração de ECMO é a V-V (veno-venosa), de modo a prover somente oxigenação e não circulação e oxigenação (ECMO V-A). Um estudo descreveu uma série de casos com nove pacientes gravemente enfermas no terceiro trimestre, em diferentes estágios: grávidas (2), periparto (2) e puerpério imediato (5) (<48 horas de parto). Todas foram tratadas com ECMO, tendo uma boa recuperação após o período crítico da doença e com fetos viáveis, com exceção de um⁴⁸. Outro estudo previamente realizado descreveu três casos de paciente com SARA severa, nas quais a alta em boas condições aconteceu em duas delas, com somente a terceira evoluindo para óbito no 143° dia pós-cesárea por sepse e falência múltipla de órgãos⁴⁹. Também foi relatada a aplicação da ECMO em um paciente com SARA severa secundária à COVID-19 com boa recuperação, chegando mesmo a deambular enquanto em uso da ECMO V-V⁵⁰. A ECMO demanda recursos elevados⁵¹ e pessoal especializado, não disponíveis na grande maioria dos hospitais no Brasil. Em 2007, um estudo norueguês estimou em 73.000 dólares (350.000 reais) o custo de um tratamento completo com ECMO. Além disso, a ECMO não é isenta de complicações, sendo as mais comuns a hemorragia e a formação de trombos. Quando essas intercorrências ocorrem, o custo do tratamento tem uma elevação significativa⁵².

Assim, uma estratégia mais eficaz e econômica para a sociedade é a ampla disponibilidade de vacinas para todas as gestantes. O custo estimado para a vacina BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) é de 11 dólares (55 reais). Alguns estudos demonstraram a aplicação segura de vacinas baseadas em RNA-m [(BNT162b2 (Pfizer-BioNTech) e mRNA-1273 (Moderna)], com presença de desfechos gravídicos e neonatais similares ao período pré-pandemia^53-55. Existem evidências da proteção adquirida pela gestante ser aparentemente repassada ao feto por pelo menos seis meses⁵⁶.

Revisão sistemática intentou demonstrar os efeitos da vacinação para COVID-19 em mulheres amamentando seus filhos, a qual revelou os seguintes achados: uma fração desprezível de subprodutos da vacina foram encontrados no leite materno, houve alteração transitória por algumas horas ou por poucos dias na produção de leite (aumento ou diminuição) e houve uma transferência significativa de anticorpos IgA e IgG maternos contra o vírus SARS-CoV-2 através da amamentação⁵⁷. Desse modo, a vacinação apresenta-se como a melhor solução protetiva de gestantes e recém-nascidos por ser uma estratégia de saúde altamente eficaz, com mobilidade e logística simples e com custo acessível não só para o Brasil, mas também em outros países com baixo desenvolvimento socioeconômico.

 

CONCLUSÃO

A raquianestesia é segura em pacientes assintomáticas ou com pouca ou média sintomatologia. Se a paciente não se encontra em estado crítico ou com piora gradativa, é aconselhado aguardar no mínimo dez dias (período de quarentena) para a realização do parto. As pacientes com comorbidades concomitantes apresentam maior risco de internação prolongada na UTI e de morte. Na vigência de sintomatologia severa, a entubação e a ventilação mecânica são a opção mais indicada, devendo o parto cesariano ser realizado sob anestesia geral, a fim de ampliar o desempenho respiratório e hemodinâmico da gestante.

A ECMO apresenta-se como excelente opção terapêutica pós-cesariana para favorecer suporte à puérpera gravemente enferma, em vigência de insuficiência respiratória refratária. Tal estratégia pode diminuir a taxa de mortalidade, mas demanda profissionais especializados, equipamento e instalações avançadas, com alto custo e exigência de logística proibitiva para a maioria das unidades hospitalares.

Conclui-se, em suma, que o esquema de vacinação específica para a COVID-19 em gestantes é até o momento a solução mais efetiva, eficaz e de menor custo para o sistema público de saúde.

 

CONTRIBUIÇÃO DOS AUTORES

Conceituação, Metodologia, Validação, Curadoria dos dados, Análise Formal e Redação: Eduardo Jorge Yamada; Conceituação, Metodologia, Validação, Curadoria dos dados, Análise Formal: Gabriel de Sousa Petró, Guilherme Barasuol Rohden; Conceituação, Metodologia, Validação, Análise Formal e Redação e Supervisão: Clandio Timm Marques; Conceituação, Metodologia, Validação, Curadoria dos dados, Análise Formal e Redação, Supervisão: Alexandre Vargas Schwarzbold, Dirce Stein Backes.

 

COPYRIGHT

Copyright^© 2021 Yamada et al. Este é um artigo em acesso aberto distribuído nos termos da Licença Creative Commons Atribuição 4.0 Licença Internacional que permite o uso irrestrito, a distribuição e reprodução em qualquer meio desde que o artigo original seja devidamente citado.

 

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