Resumos

INTRODUÇÃO

A disfunção temporomandibular (DTM) é caracterizada por alterações na cinesiologia mandibular, sons articulares e dor nas estruturas do sistema estomatognático. A dor provocada pela DTM é geralmente flutuante e progressiva¹1 Barbosa Tde S, Miyakoda LS, Pocztaruk Rde L, Rocha CP, Gavião MB. Temporomandibular disorders and bruxism in childhood and adolescence: review of the literature. Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2008;72(3):299-314., ocorre em aproximadamente 10% da população acima de 18 anos e é mais comum em mulheres²2 LeResche L. Epidemiology of temporomandibular disorders: implications for the investigation of etiologic factors. Crit Rev Oral Bio Med. 1997;8(3)291-305.. A DTM é conhecida por sua etiologia multifatorial. Fatores sociais, fisiopatológicos e psicológicos agem de maneira isolada ou simultânea para permitir o estabelecimento dessa condição³3 Greene CS. The etiology of temporomandibular disorders: implications for treatment. J Orofac Pain. 2001;15(2):93-116..

O eixo hipotálamo-pituitária-adrenal (HPA) é o principal efetuador da resposta ao estresse e é crucial para a manutenção da homeostase basal relacionada ao mesmo. O cortisol, produto final do eixo HPA, é o principal hormônio glicocorticoide circulante e sua liberação pela glândula adrenal é estimulada pela hipófiseatravés do hormônio adrenocorticotrófico (ACTH). A produção do ACTH é modulada pelo hipotálamo, por meio da secreção por parte deste dohormônio liberador de corticotrofina(CRH)⁴4 Yang D, Ye L. Temporomandibular disorders and declarative memory. Med Hypotheses. 2011;76(5):723-5..

Estresse, depressão e doenças comportamentais são aspectos críticos observados no perfil de pacientes com DTM, os quais frequentemente relatam estresse e dor crônica ou aguda que interfere nas suas atividades diárias⁵5 Yap AU, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan KB, Tan HH. Prevalence of temporomandibular disorders subtypes, psychologic distress, and psychosocial dysfunction in Asian patients. J Orofac Pain. 2003;17(1):21-8.. É possível que altos níveis de cortisol em pacientes com DTM representem uma resposta fisiológica ao estresse crônico, sendo a dor um potencial agente estressor, pois causa aumento crônico de CRH ou de outros mediadores centrais do eixo HPA⁴4 Yang D, Ye L. Temporomandibular disorders and declarative memory. Med Hypotheses. 2011;76(5):723-5..

Tem sido sugerido que depressão apresenta associação com sintomas de DTM, especialmente quando há presença de dor⁶6 Sipilä K, Veijola J, Jokelainen J, Järvelin MR, Oikarinen KS, Raustia AM, et al. Association between symptoms of temporomandibular disorders and depression: an epidemiological study of the Northern Finland 1966 BirthCohort. Cranio. 2001;19(3):183-7.. A hiperatividade do eixo HPA na depressão maior é um dos achados mais consistentes em psiquiatria. Um percentual significativo de pacientes com depressão maior apresenta concentrações aumentadas de cortisol no plasma, na urina e no fluido cerebrospinal; resposta exagerada de cortisol após estimulação com ACTH; e aumento tanto da pituitária como das glândulas adrenais, o que pode ser considerado um marcador da ativação excessiva do eixo HPA⁷7 Juruena MF, Cleare AJ, Pariante CM. Receptores de glicocorticóides e depressão. Rev Bras Pisquiatr. 2004;26(3):189-201..

Tem sido demonstrado que o cortisol salivar é um indicador válido para as suas concentrações séricas⁸8 Vining RF, McGinley RA. The measurement of hormones in saliva: possibilities and pitfalls. J Steroid Biochem. 1987;27(1-3):81-94..

Diversos estudos têm relatado a presença de alterações emocionais nos indivíduos com DTM⁹9 Kuroiwa DN, Marinelli JG, Rampani MS, Oliveira W, Nicodemo D. Temporomandibular disorders and orofacial pain: study of quality of life measured by the Medical Outcomes Study 36 - Item Short Form Health Survey. Rev Dor. 2011;12(2):93-8., podendo provocar mudanças no eixo HPA⁵5 Yap AU, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan KB, Tan HH. Prevalence of temporomandibular disorders subtypes, psychologic distress, and psychosocial dysfunction in Asian patients. J Orofac Pain. 2003;17(1):21-8.^,1010 Doepel M, Söderling E, Ekberg EL, Nilner M, Le Bell Y. Salivary cortisol and IgA levels in patients with myofascial pain treated with occlusal appliances in the short term. J Oral Rehabil. 2009;36(3):210-6..

Devido ao fato de que sintomas psicológicos como estresse e depressão são comuns nos individuos com DTM⁵5 Yap AU, Dworkin SF, Chua EK, List T, Tan KB, Tan HH. Prevalence of temporomandibular disorders subtypes, psychologic distress, and psychosocial dysfunction in Asian patients. J Orofac Pain. 2003;17(1):21-8.^,1010 Doepel M, Söderling E, Ekberg EL, Nilner M, Le Bell Y. Salivary cortisol and IgA levels in patients with myofascial pain treated with occlusal appliances in the short term. J Oral Rehabil. 2009;36(3):210-6.^,1111 Nilsson AM, Dahlström L. Perceived symptoms of psychological distress and salivary cortisol levels in young women with muscular or disk-related temporomandibular disorders. Acta Odontol Scand. 2010;68(5):284-8. e esses sintomas aumentam a secreção de cortisol, o objetivo deste estudo foi verificar os níveis de cortisol salivar e depressão em pessoas com DTM.

MÉTODOS

Os alunos do terceiro ano de Odontologia da Universidade Tuiuti do Paraná, Curitiba foram convidados a participar desta pesquisa. A amostra foi composta de 48 alunos, dos quais 36 eram do gênero feminino e 12 do gênero masculino, com idades entre 19 e 32 anos. Todos saudáveis, sem alterações sistêmicas e sem fazer uso de qualquer medicação para transtornos emocionais.

Os participantes foram previamente avaliados através do questionário validado para pesquisa e diagnóstico em DTM, Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD), o que tornou possível estabelecer padrões de DTM e a classificação dos indivíduos em grupo sem DTM e grupo com DTM. Todos os participantes foram avaliados dentro do eixo II pelo Symptom Checklist 90 - Revised (SCL-90-R) para aferir as dimensões afetivas negativas como depressão, comumente associadas às experiências de dor.

Realizou-se a coleta salivar em todos os participantes no mesmo dia, entre as 9h00 e 9h25 da manhã. Para coletar a saliva foi utilizado o kit Salivette(Salivette^®, Sarstedt, Alemanha) seguindo as instruções do fabricante. Após a coleta, o dispositivo foi centrifugado a 1000xg durante 2 minutos, e a saliva obtida após esse processo foi congelada em freezer a -15° C até analise.

Análise da saliva

As amostras de ambos os grupos foram descongeladas e centrifugadas a 1500xg durante 5 minutos utilizando uma centrífuga CELM/COMBATE (CELM - Cia. Equipadora de Laboratórios Modernos, São Paulo, Brasil) para separar o precipitado das proteínas saliva-res do líquido sobrenadante. Posteriormente, a saliva (líquido sobrenadante) foi aspirada e armazenada em microtubos de 1,5 mL (Eppendorf do Brasil, São Paulo, Brasil) devidamente identificados. O cortisol salivar foi verificado por meio de espectrofotometria em duplicata utilizando kit especifico para cortisol salivar (Salimetrics LLC, State College, Pennsylvania) seguindo as especificações do fabricante.

Primeiro foi realizada uma curva padrão com concentrações conhecidas de cortisol. Posteriormente foram aspirados 25µL de cada amostra, vertidos em seguida em uma microplaca junto a alíquotas iguais dos reagentes de trabalho fornecidos no kit. Após a adição das amostras, a coloração foianalisadapelaleituradamicroplacaem espectrofotômetro (Biotek InstrumentsInc., Vermont, EUA)a um comprimento de onda 450nm. Os resultados foram expressos em µg/dL.

Analise estatística

Os dados obtidos foram tabulados e submetidos ao teste T para comparação entre os grupos com ajuda do software Statistical Package for Social Sience - SPSS 17.0(IBM, Chicago, IL). Foi escolhido o valor de p<0,05 para mostrar diferença entre os grupos.

Este estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em pesquisa da instituição (CEP-UTP: 91/2003). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).

RESULTADOS

Dos 48 participantes, 25 apresentaram DTM com dor presente há pelo menos 10 meses, sendo três homens e 22 mulheres com idade média de 21,8 anos. De acordo com a RDC/TMD, seis indivíduos apresentaram comprometimento muscular, nove apresentaram comprometimento articular e 10 apresentaram comprometimento muscular e articular. Já o grupo sem DTM foi composto por 23 participantes, sendo nove homens e 14 mulheres com idade média de 21,26 anos.

A escala SLC-90-R revelou que 64% dos participantes com DTM apresentaram depressão em comparação com 43% dos indivíduos do grupo sem DTM. Os escores da escala SLC 90-R para cada grupo encontram-se na tabela 1.

O nível do cortisol salivar variou de 0,1 e 1,0µg/dL no grupo com DTM e de 0,1 a 1,4 µg/dL no grupo sem DTM. O grupo com DTM obteve média menor quando comparado ao grupo sem DTM (Tabela 1). No entanto, os resultados demonstraram que não houve diferença entre os grupos.

DISCUSSÃO

As DTM acompanhadas de dor podem provocar alterações no eixo HPA devido à presença da dor. Sintomas de depressão e ansiedade podem refletir uma manifestação física das DTM dolorosas¹²12 Van der Windt DA, Dunn KM, Spies-Dorgelo MN, Mallen CD, Blankenstein AH, Stalman WA. Impact of physical symptoms on perceived health in the community. J Psychosom Res. 2008;64(3):265-74., afetando o sistema de alarme do corpo como resultado de alterações na regulação do eixo HPA¹³13 Heim C, Newport DJ, Mletzko T, Miller AH, Nemeroff CB. The link between childhood trauma and depression: insights from HPA axis studies in humans. Psychoneuroendocrinology. 2008;33(6):693-710., o que resultaria em alteração na secreção do hormônio cortisol. Por esse motivo, avaliou-se os níveis de cortisol salivar e de depressão em indivíduos com DTM. A relação entre sintomas de depressão ou ansiedade e um risco aumentado para presença de dor nas DTM pode ocorrer devido a pelo menos duas razões. Primeiro, os sintomas de depressão e ansiedade podem iniciar uma hiperatividade muscular seguida de anormalidade muscular e dor¹⁴14 Scrivani SJ, Keith DA, Kaban LB. Temporomandibular disorders. N Engl J Med. 2008;359(25):2693-705.. Podem também iniciar um processo de inflamação articular seguido de alterações biomecânicas que podem provocar dor articular. Segundo, a DTM pode estar relacionada a um processo anormal no sistema trigeminal causado por desequilíbrios em neurotransmissores comuns como serotonina e catecolaminas¹⁵15 Apkarian AV, Baliki MN, Geha PY. Towards a theory of chronic pain. Prog Neurobiol. 2009;87(2):81-97..

Optou-se por dosar o cortisol salivar ao invés do sérico por ser um procedimento não invasivo e que proporciona resultados da atividade glicocorticoide suprarrenal tão confiáveis quanto a dosagem de cortisol plasmático livre¹⁶16 Tunn S, Möllmann H, Barth J, Derendorf H, Krieg M. Simultaneous measurement of cortisol in serum and saliva after different forms of cortisol administration. Clin Chem. 1992;38(8 Pt 1):1491-4.

17 Vieira JG, Noguti KO, Hidal JT, Russo EM, Maciel RM. Ensaio do cortisol na saliva como um método para a avaliação da fração livre sérica. Arq Bras Endocrinol Metabol. 1984;28(1):8-10.^-1818 Spielmann N, Wong DT. Saliva: diagnostics and therapeutic perspectives. Oral Dis. 2011;17(4):345-54.. A investigação ocorreu apenas pela manhã, quando o ritmo circadiano da secreção dos hormônios glicocorticoides é maior¹⁹19 Chrousos GP, Gold PW. The concepts of stress and stress system disorders. Overview of physical and behavioral homeostasis. JAMA. 1992;267(9):1244-52.. No que diz respeito ao horário de coleta, baseou-se em estudo²⁰20 Korszun A, Young EA, Singer K, Carlson NE, Brown MB, Crofford L. Basal circadian cortisol secretion in women with temporomandibular disorders. J Dent Res. 2002;81(4):279-83. que menciona valores mais elevados para o cortisol entre 6h00 e 9h50min.

Os indivíduos que participaram deste estudo foram recrutados mediante aconselhamento e não por procura espontânea para o tratamento, nenhum dos sujeitos com DTM apresentou níveis de dor ou depressão elevados a ponto de causar um impedimento funcional das suas atividades diárias normais, um fator que pode justificar os baixos níveis de cortisol encontrados no grupo com DTM.

Por outra parte, hipossecreção do cortisol pode ocorrer em desordens de dor como a fibromialgia, a qual apresenta muitos aspectos similares às DTM²¹21 Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Altered reactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1993;20(3):469-74.^,2222 Crofford LJ,Pillemer SR,Kalogeras KT, Cash JM, Michelson D, Kling MA, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum.1994;37(11):1583-92.. Autores²²22 Crofford LJ,Pillemer SR,Kalogeras KT, Cash JM, Michelson D, Kling MA, et al. Hypothalamic-pituitary-adrenal axis perturbations in patients with fibromyalgia. Arthritis Rheum.1994;37(11):1583-92. notaram diminuição da resposta do cortisol em indivíduos com fibromialgia, mesmo diante de uma resposta normal do ACTH. Pode haver semelhanças entre os fatores neuroendócrinos responsáveis pelos baixos níveis de cortisol tanto em indivíduos com DTM como naqueles com fibromialgia, devido a anormalidades envolvendo serotonina, hormônio do crescimento, opioides endógenos e função adrenocortical²¹21 Griep EN, Boersma JW, de Kloet ER. Altered reactivity of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis in the primary fibromyalgia syndrome. J Rheumatol. 1993;20(3):469-74..

Estudos realizados relatam valores do cortisol aumentados para indivíduos com DTM. Um desses estudos²³23 Jones DA, Rollman GB, Brooke RI. The cortisol response to psychological stress in temporomandibular dysfunction. Pain. 1997;72(1-2):171-82. avaliou o nível de cortisol salivar entre pacientes com DTM e um grupo controle, após um teste de estresse experimental e preenchimento do Trier Social Stress Test (TSST) tendo ocorrido no grupo com DTM, após o estímulo estressante, um significativo aumento nos níveis de cortisol salivar o qual permaneceu elevado mesmo após um longo período de tempo, em contraste com o grupo controle. Outro estudo²⁰20 Korszun A, Young EA, Singer K, Carlson NE, Brown MB, Crofford L. Basal circadian cortisol secretion in women with temporomandibular disorders. J Dent Res. 2002;81(4):279-83. mostrou que os pacientes com DTM relacionada a problemas musculares apresentaram níveis de cortisol mais elevados, de 30 a 50%, quando comparados ao grupo controle. As diferenças em relação aos presentes resultados podem ser devidas às características de cada pesquisa.

Os níveis de cortisol em intervalos de 10 minutos durante 24h foram avaliados²⁰20 Korszun A, Young EA, Singer K, Carlson NE, Brown MB, Crofford L. Basal circadian cortisol secretion in women with temporomandibular disorders. J Dent Res. 2002;81(4):279-83. e observou-se que se encontravam altos, tanto em pessoas com DTM como nas do grupo controle que faziam uso de contraceptivos orais. Acredita-se que os contraceptivos orais agem sobre os níveis de ligação do cortisol às globulinas. Porém, no presente estudo não se considerou o uso de contraceptivos durante a coleta dos dados, mas as mulheres participantes pertencem a uma faixa etária que comumente faz uso dos mesmos. Sabe-se também que a regulação do cortisol é extremamente complexa e ainda não é conhecida em detalhes, mas o estresse agudo pode aumentar os níveis de cortisol enquanto que o estresse crônico pode baixá-los²⁴24 Rosmond R, Björntorp P. [Low cortisol production in chronic stress. The connection stress-somatic disease is a challenge for future research]. Lakartidningen. 2000;97(38):4120-4. Article in Swedish.. Frequentemente as DTM apresentam-se em comorbidade com a depressão. Neste estudo, 64% dos indivíduos com DTM apresentaram depressão, resultado semelhante ao de outro estudo²⁵25 Manfredini D, Arveda N, Guarda-Nardini L, Segù M, Collesano V. Distribution of diagnoses in a population of patients with temporomandibular disorders. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2012;114(5):e35-41., que encontrou um resultado de 60% para presença de depressão no grupo DTM. Contudo, de acordo com resultados do presente estudo, a depressão não parece contribuir para o aumento dos níveis do cortisol, pois apesar de se encontrar maior presença de depressão no grupo com DTM em relação ao grupo sem DTM, não houve correspondência para os níveis do cortisol, resultado também encontrado em outros trabalhos²⁰20 Korszun A, Young EA, Singer K, Carlson NE, Brown MB, Crofford L. Basal circadian cortisol secretion in women with temporomandibular disorders. J Dent Res. 2002;81(4):279-83.^,2323 Jones DA, Rollman GB, Brooke RI. The cortisol response to psychological stress in temporomandibular dysfunction. Pain. 1997;72(1-2):171-82.^,2626 da Silva Andrade A, Gamero GH, Pereira LJ, Junqueira Zanin IC, Gavião MB. Salivary cortisol levels in young adults with temporomandibular disorders. Minerva Stomatol. 2008;57(3):109-16.^,2727 Knorr U, Vinberg M, Kessing LV, Wetterslev J. Salivary cortisol in depressed patients versus control persons: a systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2010;35(9):1275-86.. Também é preciso considerar que o padrão de secreção do cortisol nos pacientes com DTM é diferente do padrão de secreção nos pacientes com depressão, que geralmente apresenta maior ativação no final do dia, ao anoitecer²⁷27 Knorr U, Vinberg M, Kessing LV, Wetterslev J. Salivary cortisol in depressed patients versus control persons: a systematic review and meta-analysis. Psychoneuroendocrinology. 2010;35(9):1275-86..

Por tratar-se de estudo preliminar, contou-se com uma amostra reduzida, formada por conveniência e por isso não se considerou as DTM quanto à classificação muscular, articular ou muscular/articular. No entanto, há estudos que examinaram a relação entre a localização da dor e disfunções no perfil comportamental, tendo observado que pacientes com DTM de origem miogênica geralmente relatam mais problemas psicológicos do que aqueles com diagnóstico de problema intracapsular ou controle²⁸28 Lindroth JE, Schmidt JE, Carlson CR. A comparison between masticatory muscle pain patients and intracapsular pain patients on behavioral and psychosocial domains. J Orofac Pain. 2002;16(4):277-83.^,2929 Dahlström L, Carlsson GE. Temporomandibular disorders and oral health-related quality of life. A systematic review. Acta Odontol Scand. 2010;68(2):80-5.. Seria importante que futuros trabalhos relacionassem níveis de cortisol, depressão e os diferentes tipos de DTM.

Os estudos que ligam o eixo HPA, DTM e dor orofacial não são numerosos. Além disso, há diversidade nos resultados obtidos. Portanto, são necessários mais estudos para se concluir, de forma clara e concisa, se há influência dos hormônios glicocorticoides na DTM.

CONCLUSÃO

Dentro dos limites desta pesquisa não houve relação entre o cortisol salivar, DTM e depressão. A hipótese de que pacientes com DTM apresentariam concentrações mais elevadas de cortisol em razão de maior estresse e a sugestão de que o alto nível de hormônios glicocorticoides justificaria a presença de sintomas depressivos nesses pacientes não foram suportadas.

REFERENCES

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