Estudios originales
← vista completaPublicado el 1 de agosto de 2012 | http://doi.org/10.5867/medwave.2012.07.5454
Principales causas y factores asociados a cirrosis hepática en los pacientes del Hospital General de Zona 2 de Chiapas, México
Main causes and factors associated with liver cirrhosis in patients in the General Hospital of Zone 2 of Chiapas, Mexico
Resumen
Antecedentes: la cirrosis hepática es un problema de salud pública mundial cuya característica principal es la pobre expectativa de vida. En México ocupa el segundo lugar como causa de mortalidad en el grupo de edad de mayor productividad. Métodos: estudio observacional, retrospectivo descriptivo y transversal. Se recolectaron datos de edad, sexo, ocupación, procedencia, factores de riesgo para daño hepático y probable causa etiológica de los pacientes enviados con diagnóstico de cirrosis en un periodo de 2 años. Resultados: predominó el sexo femenino sobre el masculino 57,2/42,7%; el promedio de edad fue 55,27, el 55,02% residentes de Tuxtla Gutiérrez. Factores de riesgo: consumo de alcohol en 74,67%, la diabetes mellitus 56,33%, obesidad 41,92%, medicina alternativa 19,22%, consumo frecuente de fármacos 12,66%, transfusiones 9,17%. Las amas de casa fueron las más afectadas 50,21% [95% C.I. 43,6-56,9]. El alcoholismo se reconoció como factor desencadenante 47,59%, sin causa aparente o criptogénica 41,92% y hepatitis viral crónica 5,24%. Datos de hipertensión portal se detectaron en 89,5%: várices esofágicas en 59,8%, ascitis 37,11%, encefalopatía hepática crónica 2,62%, VP >11mm en 18,7%. La prevalencia durante el periodo de estudio fue 9,85%. Conclusiones: las diferencias observadas de casos de cirrosis hepática en este estudio, tanto de género como de origen de la cirrosis, son significativas. Esto despierta el interés de investigar en un futuro las condiciones en las que viven las mujeres de la ciudad de Tuxtla Gutiérrez. Habría que investigar si son factores de tipo idiosincrático o cultural los que condicionan la mayor prevalencia de la cirrosis en este grupo de la población del sureste de México.
Introducción y objetivos
La cirrosis hepática constituye un problema de salud pública mundial con tasas de defunción elevadas en Moldavia y Hungría (91 a 85 por 100 mil habitantes, respectivamente) con cifras menores en Irlanda, Israel y Noruega (3 a 5 por 100 mil habitantes), en países de América Latina como Chile y Ecuador ocupó el 5° y 9° lugar como causa de fallecimiento1,2.
Durante el año 2000 a nivel mundial las enfermedades hepáticas y la cirrosis hepática fueron responsables de 797 mil fallecimientos3, mientras que en México se registraron 26.627 defunciones en el mismo año4; cifra que se mantiene casi constante para 2008 con un total 27.961 muertes5. En el estado mexicano de Chiapas se reportaron un total de 1.226 decesos durante 20086.
En México la mortalidad por cirrosis hepática se ha considerado un grave problema de salud pública con variaciones regionales, de género, grupo etario y factores de riesgo asociados a daño hepático a través del tiempo desde 1950 a la fecha7,8,9. Los fallecimientos de la cirrosis hepática están principalmente relacionados con las complicaciones10,11,12. Los costos de atención que cada paciente con cirrosis hepática genera puede alcanzar hasta los 18 mil dólares americanos por evento de atención en Estados Unidos, mientras que en nuestro país (México) un paciente externo atendido en el Instituto Mexicano del Seguro Social en estadio C de Child-Pugh es de 3.685,11 dólares americanos y que asciende en atención hospitalaria a 17.777,63 dólares americanos13.
El alcoholismo, la hepatitis vírica y el emergente hígado graso no alcohólico son las principales causas de cirrosis14,15, las causas de origen metabólico16, inmunológico17,18, tóxico ya por fármacos de prescripción como de libre venta19,20, y los productos de la medicina alternativa y complementaria21,22, los trastornos congénitos23, y cardiovasculares24, deben considerarse en el diagnóstico diferencial.
El pronóstico de la cirrosis compensada, en la mayoría de las series publicadas, la supervivencia a los 5 años de seguimiento es del 90% de los casos. La transición entre la cirrosis compensada y descompensada puede ocurrir a una tasa de 5 a 7% por año. La vida media en la cirrosis descompensada es de 2 años25. Cuando las complicaciones aparecen, como es el caso de la hemorragia digestiva, la mortalidad puede alcanzar tasas hasta del 70% en los casos refractarios o en los que no se logra cohibir26, o bien en relación a la presencia de peritonitis bacteriana espontánea en el paciente con ascitis, donde puede alcanzar una mortalidad intrahospitalaria de 23,3%27. Finalmente, la vida media de los pacientes con cirrosis en los que aparece la ascitis es de 2 años28.
El riesgo de hepatocarcinoma en los pacientes con cirrosis está presente, aunque varía en relación al agente causal o etiológico. Así es mayor en los pacientes con hepatitis viral C que en los de origen alcohólico. También existen variaciones regionales. En Japón y en los países occidentales la hepatitis viral C es el primer factor asociado a oncogenicidad, hecho que contrasta con las regiones donde el virus B de hepatitis es endémico29.
Objetivo
Conocer las principales causas y factores de riesgo relacionados con el desarrollo de la cirrosis hepática entre los pacientes del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de Zona 2 del Instituto Mexicano del Seguro Social en Tuxtla Gutiérrez, Chiapas.
Métodos
Se revisaron 231 expedientes y hojas de control del paciente con hepatopatía, anexadas a los enfermos hepáticos del Servicio de Gastroenterología del Hospital General de Zona 2, Instituto Mexicano del Seguro Social. La revisión abarcó el periodo de junio de 2009 a agosto de 2011 en la ciudad de Tuxtla Gutiérrez, Chiapas, México.
Realizamos consulta en el Sistema de Información Clínica del Hospital (archivo clínico), para conocer las principales causas de atención en la consulta externa de gastroenterología durante el periodo de estudio. Su finalidad fue determinar la prevalencia de la cirrosis hepática. Finalmente, se consultó en la División de Información Programática de la Coordinación de Presupuesto e Información Programática de la Dirección de Finanzas del mismo instituto, para conocer los costos de atención. Se consideraron para su análisis los siguientes parámetros edad, sexo, procedencia o lugar de residencia, índice de masa corporal, ocupación, factores de riesgo asociados a daño hepático. Se consideraron dentro de estos factores de riesgo el consumo de alcohol, drogas ilícitas, fármacos de prescripción o automedicación con capacidad hepatotóxica, historial de enfermedades hepáticas previas, hepatitis viral, uso de medicina alternativa y complementaria, automedicación. Se incluyó el antecedente de diabetes mellitus por su asociación con el síndrome metabólico y el hígado graso no alcohólico.
La revisión de los expedientes clínicos incluyó exploración física y los siguientes estudios: pruebas de funcionamiento hepático (hepatograma) que incluyen aminotransferasas, gamma-glutamiltransferasa, bilirrubinas totales, fosfatasa alcalina, proteínas totales, albúmina, colesterol, tiempo de protrombina, biometría hemática(citometría hemática); serología viral para hepatitis B y C; auto-anticuerpos: antinucleares, antimúsculo liso y antimitocondriales; estudios de imagen (ultrasonido abdominal) y endoscopía digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia).
Se definieron como datos de hipertensión portal la presencia de circulación colateral abdominal, ascitis (clínicamente evidente o detectada por ultrasonido), gastropatía congestiva, várices esofágicas. Por otro lado, el diagnóstico de cirrosis criptogénica se estableció en aquellos casos en los cuales se pudieron excluir causas como el alcoholismo, los virus de hepatitis B y C, la cirrosis biliar primaria, la enfermedad de Wilson y las enfermedades autoinmunes.
Análisis estadístico
Univariado: medidas de tendencia central y dispersión
Resultados
De un total de 231 pacientes fueron elegibles 229, entre los cuales predominó el género femenino 52,20% (n=131) [xÞ 21,83 S²1=386,64 SD=19,66] sobre el masculino 42,79% (n=98) [xÞ 16,33; /S²2=200,667, SD 14,16]. El promedio de edad fue 55,27 años, los 2 grupos etarios con mayor número de casos se situaron entre los 51-60 y 61-70 años. (Véase Tabla I).
Género | Casos | % | *xÞ | *S² | *SD |
Masculino | 98 | 42,79 | 16,33 | 200,667 | 14,16 |
Femenino | 131 | 52,2 | 21,83 | 386,64 | 19,66 |
Total | 229 |
Tabla I: Causas y factores asociados a cirrosis hepática en los pacientes del HGZ 2 de Chiapas por género
*Comparación de varianzas y desviaciones estándar por grupo etario.
El alcoholismo se reconoció como factor desencadenante en el 47,59% (n=109), sin causa aparente o criptogénica 41,92% (n=96), hepatitis crónica por virus C 5,24% (n=12). Como antecedentes consumo de alcohol en algún momento de la vida en el 74,67% (n=171), diabetes mellitus en 56,33% (n=129), obesidad 41,92% (n=96), medicina alternativa y complementaria 19,21% (n=44), fármacos con capacidad potencial de hepatotoxicidad 12,66% (n=29), transfusiones 9,17% (n=21). El 55,02% (n=126) fueron residentes de Tuxtla Gutiérrez y el 44,97% (n=103) correspondió a 26 diferentes poblaciones del estado.
En cuanto a los datos clínicos, endoscópicos y/o ultrasonográficos de hipertensión portal en 89,55% (n=205), várices esofágicas 59,82% (n=137), ascitis 37,11% (n=85). (Véase Tabla II).
| Preguntas de la investigación | Factor o causa | Porcentaje y número casos |
| Causas de Cirrosis Hepática | Alcoholismo | 47,59% (n=109) |
| Sin causa aparente o criptogénico | 41,92% (n=96) | |
| Hepatitis virus C | 5,24% (n=12) | |
| Factores Asociados | Consumo de alcohol en algún momento de la vida | 74,67% (n=171) |
| Diabetes Mellitus | 56,33% (n=129) | |
| Obesidad | 41,92% (n=96) | |
| Medicina alternativa complementaria | 19,21% (n=44) | |
| Fármacos con potencial Hepatotóxico | 12,66% (n=29) | |
| Transfusiones | 9,17% (n=21) | |
Lugar de Residencia | Tuxtla Gutiérrez | 55.02% (n=126) |
Diversas localidades y poblaciones del estado | 44,97% (n=103) | |
Datos de hipertensión portal | Clínico/endoscópico y ultrasonográficos | 89,55% (n=205) |
Várices esofágicas | 59,82% (n=137) | |
Ascitis | 37,11% (n=85) |
Tabla II: Factores o causas asociadas a la cirrosis hepática.
En lo relacionado a la ocupación o actividad el 50,21% (n=115; 95% C.I. 43,6-56,9%) fueron amas de casa, el 31,87% (n=73; 95% C.I. 26,0-38,4%), pensionados 6,11% (n=14; 95% C.I. 3,5-10,3%), desocupados 5,24% (n=12; 95% C.I. 2,9-9,2%) y no consignado 6,55% (n=15; 95% C.I. 3,8-10,8%). (Véase Tabla III).
| Ocupación y actividad | Frecuencia | 95% C.I | z* | P** | p*** |
| Amas de casa | 115 (50,2%) | 95% C.I 43,6-56,9% | 10,23 | 0,000 | 0,000 |
| Ocupación alguna | 73 (31,87%) | 95% C.I.26,0-38,4% | 4,02 | 0,000 | 0,000 |
| Pensionados | 14 (6,1%) | 95% C.I. 3,5-10,3% | -4,70 | 0,000 | 0,000 |
| Desocupados | 12 (5,24%) | 95% C.I. 2,9-9,2% | -4,99 | 0,000 | 0,000 |
| No consignado | 15 (6,55%) | 95% C.I. 3,8-10,8% | -4,55 | 0,000 | 0,000 |
| Total | 229 (100%) | ||||
Tabla III: Ocupación o actividad de los casos estudiados.
* Z: Residuo estandarizado. *P<0,05 si más de 1,96 o menos de -1,96. *P<0,01 si más de 2,58 o menos de -2,58
**Basado de una comparación con todas las categorías combinadas ***Ditto,Bonferroni-corregida
Es importante consignar que la prevalencia de la cirrosis hepática durante el periodo de estudio fue de 9,85%.
Discusión/Conclusiones
Nuestros resultados muestran tres situaciones, si bien no son concluyentes, ya que sólo contemplan un hospital en el estado de Chiapas. En el grupo estudiado, el diagnóstico de la cirrosis se efectuó sobre la base de características clínicas y pruebas diagnósticas que incluyeron Pruebas de función hepática o hepatograma, ultrasonido abdominal y endoscopia digestiva alta.
1º Género: en la mayor parte de los estudios publicados existe predominio del género masculino sobre el femenino2,30,31. En nuestro grupo las mujeres predominan sobre los hombres, lo cual podría justificarse en relación a las cifras de obesidad y diabetes mellitus reportados en el estudio. Ya que estos dos factores se correlacionan con el desarrollo de hígado graso, el cual evoluciona a la cirrosis hepática. Por otra parte, está consignada en la literatura la asociación de varios factores etiológicos para el desarrollo de la cirrosis hepática29 . En este caso el consumo alcohol (no mencionado por la paciente por vergüenza, miedo a ser estigmatizada como alcohólica o por considerarlo poco importante), obesidad y diabetes mellitus, sin olvidar que se documentó consumo de alcohol en algún momento de la vida. Por otra parte, en el estado de Chiapas las costumbres en relación a la celebración de fiestas religiosas (al igual que la mayor parte de los países latinoamericanos) en las que el consumo de alcohol y alimentos ricos en grasas son propios de la celebración y no son considerados por los celebrantes y comensales como un dato importante en el interrogatorio.
2º Etiología: el alcohol como causa fue similar a lo reportado en otros estudios, llamando la atención el predominio de los casos criptogénicos (de etiología no reconocida), los que superaron a la hepatitis viral C. Lo cual se explica parcialmente en las cifras crecientes de obesidad y diabetes mellitus. En México, el 70% de los adultos y cerca de 4,5 millones de niños entre los cinco y once años padecen sobrepeso32. Nuestro estado no es la excepción, al igual que en el resto del país. En lo referente a la hepatitis viral C, la prevalencia mexicana es de 1,5-2%33 con variaciones regionales. En la entidad la búsqueda de hepatitis viral C ha sido baja aun en grupos de alto riesgo34.
3º Factores de riesgo: diabetes mellitus y obesidad después del consumo de alcohol; seguidos del consumo de productos de medicina alternativa y complementaria son los tres factores más importantes. Los dos primeros en relación al hígado graso no alcohólico, mientras que el tercero lo es en relación al daño hepático que estos productos inducen tras su consumo y el mayor número de reportes a nivel internacional35.
Conclusión
Los resultados derivados de este estudio nos confirman que la cirrosis hepática es una enfermedad heterogénea, tanto en lo relacionado a los factores de riesgo como en cuanto a su presentación por género. Por otro lado, el mayor número de casos de etiología no determinada o criptogénica nos obligan a considerar que existen otros factores diferentes al alcohol, como lo es la obesidad y la diabetes mellitus sobre los cuales se puede actuar en el concepto de prevención. La cirrosis hepática debe ser considerada regionalmente para establecer programas de tipo preventivo que modifiquen su incidencia y con ello reducir los costos de atención y, lo más importante, mermar el dolor que ocasiona al paciente y sus familiares. Finalmente, el presente trabajo despierta el interés por investigar en un futuro próximo las condiciones de las pacientes con cirrosis para determinar si son factores de tipo idiosincrático o cultural los que condicionan la mayor prevalencia de este sexo en nuestra región.
Notas
Declaración de conflictos de intereses
Los autores han completado el formulario de declaración de conflictos de intereses del ICMJE traducido al castellano por Medwave, y declaran no haber recibido financiamiento para la realización del artículo/investigación; no tener relaciones financieras con organizaciones que podrían tener intereses en el artículo publicado, en los últimos tres años; y no tener otras relaciones o actividades que podrían influir sobre el artículo publicado. Los formularios pueden ser solicitados contactando al autor responsable.
Aspectos éticos
Este trabajo fue aceptado y registrado ante el Comité Local de Investigación del Hospital General de Zona 2 de Chiapas, México, con registro número 2011_702_5.
