1. 대상

만성 호흡기 증상을 주소로 2018년 1월부터 2020년 12월까지의 기간 동안 대구가톨릭대학교병원 외래를 방문한 6세 미만의 소아들 중 폐쇄세기관지염으로 진단받은 후 치료 및 경과 관찰이 기능하였던 20명의 소아들을 대상으로 하였다. 소아 호흡기의 생리적 특성을 고려하여, 즉 제태 연령 36주에 시작된 폐포기가 완성되는 2세를 기준으로 하여9 대상군을 진단 당시의 연령에 따라 2세 미만(제1군, 12명)과 2세 이상 6세 미만(제2군, 8명)의 두 군으로 구분하였다. 이 연구에서 폐쇄세기관지염의 진단은 임상 증상과 흉부 고해상컴퓨터단층촬영(high-resolution computed tomography, HRCT) 소견을 근거로 하였으며, (1) 치료에 반응하지 않는 기침 또는 호흡음 이상 등 만성 호흡기 증상이 6주 이상 지속되면서, (2) HRCT에서 모자이크 관류(mosaic perfusion) 소견이 확인되었던 경우로 정하여 진단하였다. 대상군에 포함된 모든 소아들은 만삭아로 출생하였다. 출생 당시에 특이 소견이 없었고 신생아 시기에 호흡기질환의 병력이 없었으며, 그 이후 상기도감염 외에는 어떠한 종류의 급성 하기도감염 또는 전신 감염으로 진단받아 입원하거나 치료한 병력이 없었음을 확인하였다. 또한 선천성 질환 및 만성호흡기질환의 병력과 가족력이 없었고 HRCT 소견에서 모자이크 관류와 동반된 무기폐 또는 기관지 확장증 외에는 폐침윤이나 폐경화 등의 다른 이상 소견이 관찰되지 않았음을 확인하였다.

2. 방법

소아들의 의무 기록을 이용하여 폐쇄세기관지염 진단 당시의 성별, 연령, 임상 증상 및 호흡기 증상, 특히 기침과 이상 호흡음의 양상과 지속 기간을 확인하였다. 또한 혈액검사 소견에서 말초 혈액 내 백혈구 증가 또는 C반응단백질(C-reactive protein, CRP), 젖산탈수소효소(lactate dehydrogenase, LDH) 등 염증 지표가 본원 검사 기준에 의한 증가 소견이 있는지 조사하였다. 면역 결핍증의 가능성을 배제하기 위해 혈청 면역 글로불린 및 IgG 아형을 측정하였고, 말초 혈액의 림프구 분획을 조사하였으며, 자가 면역 질환의 가능성을 배제하기 위한 항핵항체(antinuclaer antibody, FANA) 유무를 조사하였다. 연령에 따른 혈청 총 IgE 치의 증가가 있는지(>+2 표준편차) 확인하였으며, 2세 이상의 제2군에서는 ImmunoCAP (Pharmacia Diagnostics, Uppsala, Sweden)을 이용하여 알레르겐 감작 유무를 조사하였고, ≥0.35 IU/mL일 때 감작되었다고 판정하였다.

진단 당시에 비인두 분비물을 진단 전용 면봉으로 채취하여 실시간 다중중합효소연쇄반응(multiplex real-time reverse transcription-polymerase chain reaction [PCR]) 방법을 이용하여 호흡기 바이러스 검사를 시행하였다(Anyplex II RV16 Detection kit, Seegen Inc., Seoul, Korea). 마이코플라스마 감염에 대한 검사로 비인두 분비물을 이용한 PCR 검사(Allplex PneumoBacter Assay, Seegen Inc., Seoul, Korea) 또는 혈청학적 검사(LIAISON Mycoplasma pneumoniae assay, DiaSorin s.p.a., Saluggia, Italy)가 시행되었다. 방사선 소견, HRCT 소견 등을 조사하였고, 진단 이후의 치료와 추적 기간 동안의 임상 경과 등을 후향적으로 조사하였다. 또한 제2군에서 추적 기간 중 6세에 도달한 소아들에서 폐기능검사 및 메타콜린 유발검사를 시행하였다.

1. 임상적 특성

대상군에서의 전반적인 임상적 특성을 Table 1에 제시하였다. 성별 분포를 보면 두 군 모두에서 남아가 많았으며, 평균 연령은 제1군에서 6.8개월(범위: 3–14개월), 제2군에서 3.4세(범위: 2–5세)로 관찰되었다. 제1군의 6명(50%)에서 손위 형제가 있었고, 제2군에서는 8명 모두(100%) 공공 보육 시설에 다니고 있었다.

Table 1
Clinical characteristics of the young children with PIBO without preceding LRTI

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외래 방문 당시 가장 주된 호흡기 증상은 만성 기침이었으며 모든 대상 소아들에서 4주 이상 지속되는 기침이 관찰되었다. 기침의 양상을 살펴보면 두 군 모두에서 습성 기침과 건성 기침이 섞여있는 양상으로 관찰되었던 경우가 가장 많았으며 제1군에서 8명(67%), 2군에서 4명(50%)이었다. 습성 기침(wet cough)만 관찰되었던 경우는 제1군에서 3명(25%), 제2군에서 3명(38%)이었으며, 건성 기침(dry cough)만 있었던 경우는 각 군에서 1명씩 있었다.

지속적인 호흡음의 이상은 제1군의 8명(67%)에서 동반되었고, 이들 모두에서 협착음(stridor)의 양상을 보였으며, 이 중 4명은 후두연화증(laryngomalacia)으로 진단받고 관찰 중이었다. 진단 당시 협착음의 심한 정도는 후두연화증의 중증도(severity scale)에 의하면 경증에 해당되었으나10 반드시 흡기 때 국한되어 관찰된 것은 아니었고 울음, 수유, 누운 자세 등에 의한 악화 양상이 관찰되지 않았다. 또한 이들에게서 동반되었던 만성 기침은 수유와 관련성이 없었다.

반면에, 제2군에서는 5명(63%)에서 진단 이전에 1명에서 협착음, 2명에서 천명음의 과거력이 있었던 것으로 조사되었으나 반복적이거나 지속적인 양상은 아니었으며, 진단 당시에도 청진되지 않았다. 그 외 1명에서 운동할 때 호흡 곤란 증상이 있었다.

폐쇄세기관지염의 진단 이전에 제1군에서는 만성 기침과 호흡음 이상이 1.5,6개월 동안 지속되었고, 제2군에서는 만성 기침이 2–12개월 동안 지속되었다. 두 군에서 각각 1명씩 기침형천식으로 진단받은 적이 있었으며 치료에 의한 호전은 없었다.

두 군에서 진단 전 4주 이상의 항생제 투여를 받았던 소아들은 제1군에서 11명(92%), 제2군에서 7명(88%)으로 확인되었으며, 이들 모두 습성 기침이 단독 또는 건성 기침과 섞여있는 형태로 관찰되었던 경우들이었다. 이들 중 제2군의 3명은 부비동염으로 진단되어 항생제 치료를 받았으나 기침이 소실되지 않았다.

두 군에 포함된 각각의 소아들에서 관찰되었던 주증상과 지속 기간은 Table 2에 제시되어 있다.

Table 2
Demographic and clinical findings, treatment, and outcome of each patient

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2. 검사 소견

말초 혈액 백혈구 수의 증가는 모든 소아들에서 관찰되지 않았다. 말초 혈액 호산구 수의 증가는 두 군에서 각각 3명에서 관찰되었고(25%, 38%), CRP 증가는 제2군의 1명, LDH의 증가는 제1군의 2명에서만 관찰되었다.

모든 대상 소아들에서 혈청 면역 글로불린, IgG 아형의 측정치 및 말초 혈액의 림프구 분획은 연령별 정상 범위 내에 있었으며, 항핵항체 검사에서도 음성 소견이 관찰되었다.

혈청 총 IgE치가 연령별 평균치에 비해 +2표준편차 이상 증가한 경우는 제1군에서는 검사를 시행하였던 5명 모두에서 관찰되지 않았고, 제2군에서는 2명에서 관찰되었다. 제2군의 3명에서 하나 이상의 알레르겐에 대한 감작이 확인되었다.

진단 당시 호흡기 분비물의 PCR 검사는 제1군에서 11명, 제2군에서는 8명 모두에서 시행되었으며, 제1군에서는 rhinovirus (hRV)가 4명(36%)으로 가장 많이 검출되었고, cytomegalovirus (CMV) 1명, coronavirus 1명이었으며, 나머지 5명에서는 바이러스가 검출되지 않았다. 제2군에서는 4명에서 hRV (50%), 1명에서 respiratory syncytial virus (RSV) (13%)가 확인되었고 나머지 3명에서는 바이러스가 검출되지 않았다.

마이코플라스마 감염에 대한 검사는 제1군의 4명에서 비인두 분비물의 PCR 검사, 7명에서 IgM 항체 검사가 시행되었으며 모두 음성 소견을 보였다. 제2군에서 PCR 검사가 시행되었던 4명은 모두 음성 소견을 보였고, IgM 항체 검사가 시행되었던 4명 중 2명에서 양성 소견을 보였다.

진단 당시의 방사선 소견을 보면, 제1군의 9명(75%), 제2군의 7명(87%)에서 단순 흉부 x-ray에서 특별한 이상 소견을 확인할 수 없었다. 제1군의 2명에서 한쪽 폐의 공기 포획(air trapping)이 의심되었고 1명에서 선형 무기폐 소견이 관찰되었으며, 제2군의 1명에서 한쪽 폐의 공기 포획 의심 소견이 관찰되었다. HRCT 검사에서는 모든 소아들에서 모자이크 관류 소견이 관찰되었다(Table 1).

3. 치료 및 임상 경과

두 군의 각 소아들에서의 치료와 임상 경과를 Table 2에 제시하였다. 이 연구의 소아들에서는 진단 후 고용량 스테로이드 요법을 1차 치료로 고려하였고, 흡입 스테로이드제 및 류코트리엔 조절제를 병행하였으며, 보호자가 고용량 스테로이드 요법에 동의하지 않았거나, 고용량 스테로이드 치료 시작 후 치료 전의 기저 상태와 비교하여 활력 징후(체온, 맥박, 혈압, 호흡)를 비롯한 환자의 상태에 변화가 관찰되면 중지하고 azithromycin 치료로 변경하였다.

제1군의 10명에서 고용량 정맥용 methylprednisolone (20–30 mg/kg/day) 치료를 4주 간격으로 3회 시행하였다. 이 소아들 중 8명에서는 첫번째 고용량 스테로이드 치료 후 2–4주 만에 만성 기침과 지속적인 협착음이 모두 소실되었으며, 이후 3–36개월 동안의 추적 기간 중 2명(환자 1, 4)에서 폐렴이 발생하였으나 단기간 치료에 의해 호전되었고 그로 인한 급성 악화 양상이나 지속적인 호흡기 증상의 재발은 없었다. 2명의 경우(환자 9, 10)에서는 고용량 스테로이드 치료 시작 이후 진단 당시 관찰되었던 습성 기침은 소실되었으나 간헐적인 건성 기침은 횟수가 감소하면서 3번째 고용량 스테로이드 치료를 마친 후 4주 더 지속되다가 호전되었다. 제1군의 2명(환자 7, 8)에서는 경구 azithromycin (10 mg/kg/day for 3 days, weekly) 치료를 시행하였으며 각각 8주 및 12주 동안 유지하였다. 특히 생후 1개월경에 증상이 시작되었던 환자 7의 경우 병원 방문 당시 시행하였던 호흡기 분비물 검체에서 CMV가 검출되었고, 입원 중 시간 간격을 두고 시행한 혈청 CMV 특이 IgM 항체가 음성에서 양성으로 전환되고 항체가가 증가하는 결과를 보여 주산기의 CMV 감염에 의한 폐렴이 있었던 것으로 판단하여 정맥용 gancyclovir 치료를 3주 동안 시행하면서 8주 동안 azithromycin치료를 병행하였고 보호자 거부에 의해 중단 후 협착음과 습성 기침은 점차 소실되었으나 간헐적인 하루 2–3회의 건성 기침은 추적 관찰이 가능하였던 4개월 동안 지속되고 있었다. 환자 8의 경우는 azithromycin 치료를 유지하면서 추적 관찰이 가능하였던 3개월 동안 습성 및 건성 기침은 소실되었으나 간헐적 협착음은 지속되어 선천성 후두연화증의 동반을 의심하였으나 협착음의 정도가 점차 호전되는 양상을 보이고 있어서 후두 내시경검사를 시행하지는 않았다.

제2군의 7명에서 진단 후 고용량 정맥 methylprednisolone 치료를 4주 간격으로 3회 시행하였다. 이 소아들에서는 첫번째 치료 후 2–6주 만에 기침 증상이 소실되었으며, 이후 12–36개월 동안의 추적 기간 중 만성 기침 증상의 재발이나 상기도감염으로 인한 악화 양상이 관찰되지 않았다. 고용량 스테로이드 치료를 시행하지 않았던 나머지 1명(환자 14)에서는 만성 기침이 16주까지 지속되었으며 13개월 간의 추적 기간 중 천명을 동반한 호흡기감염이 2회 있었으나, 그 이후에 만성 호흡기 증상으로 이어지지는 않았다.

제2군에서 추적 기간 중 6세에 도달한 3명의 소아들(환자 15, 17, 19)에서 폐기능검사 및 메타콜린 유발검사를 시행하였다. 3명 모두에서 기도과민성을 보였으며 환자 15, 17에서는 연령별 평균치에 비해 높은 혈청 총 IgE와 알레르겐감작이 관찰되었으나 환자 19에서는 아니었다. 이들 모두에서 현성 천식 증상은 관찰되지 않았고, 첫번째 폐기능검사에서 관찰된 1초강제호기량(forced expiratory volume in 1 second, FEV₁)과 1초강제호기량/노력성폐활량(FEV₁/forced vital capacity [FVC])의 측정치들이 흡입 스테로이드제와 지속성 베타2 항진제를 사용한 3개월 후 호전되는 양상을 보였다(Table 3).

Table 3
The results of pulmonary function tests and methacholine challenge tests in 3 children of group 2 during follow-up period

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이 연구에서는 급성 하기도감염 또는 다른 선행 원인에 의한 심한 기도 손상이 예측되지 않았던 소아들에서 발생한 폐쇄세기관지염의 증례들을 분석하였다.

폐쇄세기관지염의 가장 중요한 병인은 세기관지의 상피 세포 및 하부 조직의 손상과 염증에 대응하여 재생과 회복이 이루어지는 과정이 비정상적으로 진행되어 과도한 섬유화증식(fibroproliferation)이 발생한 것이며, 이는 선행 원인이 다른 경우에도 공통적으로 관찰되는 특성이다.11, 12 소아에서 기도 손상을 야기하여 폐쇄세기관지염을 발생하게 하는 가장 중요한 3가지 선행 원인들은 하기도감염, 조혈모세포이식. 폐이식 등이다. 조혈모세포이식의 경우는 만성 이식편대숙주질환(graft-versus-host disease)이, 폐이식의 경우는 T세포 매개 만성 동종이식거부(chronic allograft rejection)가 주된 기전으로 알려져 있다.13 그러나 소아에서 가장 흔한 원인인 하기도감염 후에 발생한 폐쇄세기관지염의 병리기전에 대한 연구는 많지 않으며, 이는 하기도감염을 일으키는 원인이 매우 다양하고, 선행 감염과 폐쇄세기관지염이 발생하기까지의 기간을 명확하게 규정하기가 어렵고, 또한 대상이 대부분 어린 소아들로 기관지내시경이나 폐생검을 시행하기가 어렵기 때문이다. 따라서 비록 폐쇄세기관지염의 확진을 위해 폐생검을 통한 조직학적 검사가 필요하다고 하나, 일반적으로 전형적인 감염 후 폐쇄세기관지염의 진단은 병력과 임상 증상에 근거하여 다음 기준에 의해 이루어진다12; (1) 심한 급성 하기도감염의 병력이 있고, (2) 하기도감염 이후에 기도 폐쇄와 관련된 호흡기 증상이 스테로이드제 또는 기관지확장제 치료에도 불구하고 6주 이상 지속되며, (3) HRCT 소견에서 모자이크 관류, 무기폐, 기관지확장증 등 기도 폐쇄 소견이 관찰되며, (4) 다른 만성 호흡기질환, 즉, 기관지폐이형성증, 원발성 섬모운동이상증, 면역결핍증, 낭성섬유증 등이 배제되어야 한다. 이 연구의 대상군은 진단 기준들 중 (1)에 해당하는 심한 급성 하기도감염의 병력이 검사에 의해 확인되지 않았던 경우들로서 나머지 진단 기준에 의해 폐쇄세기관지염으로 진단되었다. 대상 소아들은 만성 호흡기 증상으로 인해 항생제, 단기간의 경구 스테로이드제, 흡입 스테로이드제, 기관지확장제, 또는 다양한 종류의 진해 거담제 등을 이용한 약물 치료를 받고 있었으나 증상이 호전되지 않고 반복되었다. 또한 출생 당시와 신생아기에 특이 병력이 없었고, 진단 당시의 면역학적 검사에서도 이상 소견이 없었다. 폐쇄세기관지염의 진단과 치료 후 호전을 보였으며, 6–36개월의 추적 기간 동안 만성 호흡기 증상의 재발이 관찰되지 않았다. 따라서, 비록 유전학적 검사를 시행하지는 못하였으나, 다른 선천성 호흡기질환의 가능성을 배제할 수 있을 것으로 생각되었다.

감염 후 폐쇄세기관지염의 진단 기준에서 HRCT의 모자이크 관류 소견과 함께 선행한 심한 하기도감염의 병력은 필수적인 요소로서 잘 알려져 있다. 따라서 이 연구의 대상군에서 폐쇄세기관지염의 진단을 내리는데 있어 매우 신중하여야 한다고 생각한다. 다만 폐쇄세기관지염의 원인이 될 수 있는 기도 손상의 다른 선행 원인을 찾을 수 없었고, 대부분의 경우에서 상기도감염의 병력은 있었던 것으로 조사되어, 호흡기바이러스감염과 폐쇄세기관지염 발생 간의 관련성을 추정해 볼 수는 있을 것으로 생각되었다. 심한 하기도감염의 병력이 없으면서 세기관지의 폐색 소견인 HRCT의 모자이크 관류 소견을 보인 이 연구의 대상 소아들이 전형적인 감염 후 폐쇄세기관지염을 가진 소아들과 비교하여 어떤 다른 특성을 가지고 있는 것인지에 대해 앞으로 더 연구가 있어야 할 것으로 생각한다.

모든 대상 소아들에서 관찰되었던 가장 중요한 진단 전 증상은 만성 기침이었으며, 습성 기침과 건성 기침이 섞여있는 양상이 두 군 모두에서 가장 흔하게 관찰되었던 기침의 형태였다. 일반적으로 소아에서 4주 이상 기침이 지속될 때 만성 기침으로 정의하고 기침의 원인을 찾기 위한 노력이 필요하며, 이 과정에서 기침의 특성을 조사하는 것이 매우 중요하다.13, 14 습성 기침은 기도 내에 상당량의 가래가 존재함을 시사하며 기침을 통해 효과적으로 가래를 뱉어내지 못하는 어린 소아들에서 주로 적용되는 용어이다.15 이전의 연구에 의하면 의사에 의해 청취된 기침 소리와 부모에 의해 청취되고 병력에서 확인된 기침 소리는 일치율이 상당히 높은 것으로 알려져 있어 병력을 조사할 때 기침 소리는 반드시 확인해야 할 중요한 기침의 특성이다.15, 16 만성 기침의 여러 원인들 중에서 기저질환이 없는 소아에서 4주 이상 습성 기침이 단독으로 존재하고 2주 정도의 적절한 항생제 요법으로 기침이 호전되면 임상적으로 지속성 세균성 기관지염(protracted bacterial bronchitis)으로 진단할 수 있다.17 이 연구에 포함된 소아들의 병력에서 관찰된 기침의 가장 흔한 형태는 습성 기침과 건성 기침이 섞여있는 양상이었으나 습성 기침 단독으로 있었던 경우들도 두 연령 군에서 각각 3예가 있었다. 습성 기침이 단독 또는 건성 기침과 혼합된 형태로 지속되었던 소아들은 모두 진단 전 4주 이상의 항생제 치료를 받았던 것으로 조사되었으며 그럼에도 불구하고 기침이 소실되지 않고 지속되었다. 지속성 세균성 기관지염의 진단 및 치료 가이드라인에 의하면 습성 기침 또는 가래를 동반하는 만성 기침이 4주의 항생제 치료에도 호전되지 않으면 진단을 위해 HRCT를 포함한 더 자세한 검사가 필요하다고 되어 있다.17 이 연구의 결과는 기저질환이나 하기도감염의 병력이 없는 어린 소아들에서 습성 기침 단독 또는 습성과 건성 기침이 섞여있는 양상의 만성 기침이 항생제 치료에 반응하지 않을 때 이후 진단을 위한 검사에서 폐쇄세기관지염의 가능성을 고려해 볼 수 있음을 제시한다고 생각한다.

지속적인 호흡음의 이상은 2세 미만 대상군의 8예(67%)에서 관찰되었으며 이들 모두에서 협착음 또는, 보호자의 표현에 의하면, 그렁거림의 양상이었고, 천명의 병력은 없었다. 일반적으로 영아기의 지속적인 협착음은 후두연화증의 주 증상으로 알려져 있으며, 실제로 본 연구의 8예 중 4예는 폐쇄세기관지염 진단 이전에 후두연화증으로 진단받고 관찰 중이었다. 기침은 후두연화증을 가진 소아들에서 흔히 관찰되는 증상이며 동반된 삼킴 장애 및 위식도역류와 관련된 것으로 알려져 있고 주로 수유시에 choking과 함께 발생한다.10, 13, 18 그러나 이 연구의 소아들에서 관찰된 협착음은 전형적인 후두연화증에서와 달리 흡기 때 국한되지 않았고 수유할 때나 누운 자세에서의 악화 양상이 관찰되지 않았으며 동반된 만성 기침도 수유와 관련이 없었다. 이 결과는 지속적인 협착음을 가진 어린 소아들에서 협착음의 특징을 주의하여 관찰할 필요가 있으며 특히 항생제나 위식도역류 치료에 반응하지 않고 수유와 관련 없는 만성 기침이 동반되어 있는 경우에 폐쇄세기관지염의 발생 가능성을 의심하고 조사할 필요가 있음을 시사하는 것으로 생각한다.

진단 당시 비인두 분비물 검체에 대한 PCR 검사에서 호흡기바이러스가 검출되었던 경우에 가장 높은 빈도를 보였던 것은 두 군 모두에서 hRV였다. 이 연구의 대상 소아들은 폐쇄세기관지염 진단 이전에 호흡기바이러스감염에 대한 검사를 받은 적이 없었으며, 만성 호흡기 증상의 시작과 진단까지의 기간이 6주에서 12개월로 조사되었다. 따라서 진단 당시에 하기도 검체에 대한 조사가 시행되지 못했던 이 연구에서 비인두 분비물에서 검출된 호흡기바이러스를 폐쇄세기관지염의 발생 원인으로 생각할 수 있을지 확실하지 않으나, 진단 당시 현재 지속중인 호흡기 증상과는 관련이 있을 것으로 생각한다.

이 연구에서 마이코플라스마 감염을 조사하기 위해 비인두 분비물의 PCR 검사를 시행하였던 경우는 두 군에서 모두 음성 소견을 보였고, IgM 항체 검사를 시행하였던 경우는 2세 이상의 2명에서만 양성 소견을 보였다. 그러나 만성 호흡기 증상을 가진 대상군에서 PCR 검사 또는 한 번 시행한 IgM 항체 검사 만으로 마이코플라스마 감염과 폐쇄세기관지염의 발생 또는 현재 증상 간의 관련성을 확인할 수 없을 것으로 생각한다.

폐쇄세기관지염을 가진 소아들의 자연 경과를 보면 호흡기감염에 의한 증상의 악화로 인해 반복적인 입원 치료를 경험하는 것으로 보고된 바 있다.19 성인의 만성폐쇄성폐질환(chronic obstructive pulmonary disease)에 대한 연구에서는 hRV, RSV, influenza 등 호흡기 바이러스 감염에 의해 증상의 악화가 반복되어 발생하며, 이 바이러스들은 상기도 및 하기도 검체에서 모두 확인된다고 보고하였다.20 소아의 만성 폐질환인 폐쇄세기관지염에 있어서는 아직 이러한 연구 결과가 보고된 바 없었으며 앞으로 더 연구가 있어야 할 것으로 생각한다.

이 연구에 포함되었던 모든 소아들에서 폐쇄세기관지염의 진단 기준이 되는 HRCT의 모자이크 관류 소견을 확인하였으나 단순 흉부 x-ray 에서는 대부분 소아들에서 특별한 이상 소견이 관찰되지 않아서 진단에 도움이 되지 못하였으며 검사실 소견에서도 진단과 관련된 의미 있는 결과는 관찰되지 않아 다른 연구들에서 보고한 것과 같았다.5, 12

폐쇄세기관지염에서의 폐 손상은 면역학적인 기전에 의한 것으로서 질환의 진행을 막기 위한 항염증제 치료의 필요성이 제시되고 있다.5, 11 항염증제 치료와 관련하여 보다 많은 연구들이 진행되어 온 이식 후 폐쇄세기관지염의 경우 새로운 치료 약제로서 단기간의 고용량 정맥 스테로이드 요법과 더불어 fluticasone 흡입, azithromycin, 그리고 montelukast의 세 가지 약제의 병행 요법(fluticasone-azithromycin-montelukas)이 폐기능 저하를 막는데 효과가 있음이 보고된 바 있고21 tumor necrosis factor-α 차단제의 치료 효과가 보고된 바 있다.22 그러나 감염 후 폐쇄세기관지염의 치료에서 최근까지 가장 흔히 시도되고 있는 항염증제 치료는 고용량 정맥 스테로이드 요법이며 지속적인 경구 치료와 비교하여 전신적 부작용이 적은 것으로 보고되었다.23, 24 또한 마크로라이드 계열 항생제의 항염증 효과를 기대한 지속적인 유지 치료의 효과가 보고된 바 있다.25 이 연구에서 진단 후 고용량 스테로이드 요법을 시행하였던 대부분의 소아들에서 빠르게 증상이 호전됨을 관찰할 수 있었고, 이에 비해 azithromycin을 투여하였던 소아들에서 증상의 호전이 현저히 지연되는 양상을 보였으나, 대상군이 적어서 두 치료군 간의 의미 있는 비교가 되지는 못할 것으로 생각된다. 이전의 한 연구에 의하면 고용량 스테로이드 요법으로 치료한 직후 폐기능이 호전되었던 소아들에서 치료 중단 4개월 후 폐기능 호전의 효과가 소실되는 양상이 관찰되어 지속적인 항염증제 사용의 필요성이 제시된 바 있다.23 이 연구의 대상 소아들은 폐기능검사를 수행할 수 없는 연령으로서 진단 이전 증상의 소실 유무로 치료 효과를 판단하였고, 이전의 여러 연구 결과들을 바탕으로 하여 3회의 고용량 스테로이드 치료를 진행하는 도중과 종료 후에 흡입 스테로이드 및 류코트리엔 조절제를 단독 또는 병행하여 유지하였으며, 추적 기간 동안 진단 이전에 있었던 만성 호흡기 증상이 재발하는 양상은 관찰되지 않았다. 감염 후 폐쇄세기관지염에서 스테로이드제를 언제 투여하는 것이 가장 효과적인 것인지에 대한 연구는 아직 보고된 바 없다.5 그러나 유해 가스 흡입에 의한 폐 손상 후 3주에서 3개월 사이에 세기관지의 섬유화와 비가역적인 기도 폐쇄가 발생하면서 폐쇄세기관지염으로 진행한다는 연구 결과26를 참고해 보면 비록 선행 원인은 다르나 감염 후 폐쇄세기관지염의 경우에도 스테로이드 치료의 효과를 얻기 위해서는 질환의 발생 초기에 투여해야 할 것으로 생각하며 이 연구의 소아들과 같이 심한 하기도감염의 선행이 없었던 경우에 발생한 폐쇄세기관지염에서는 진단이 더욱 늦어질 수 있으므로 주의 깊은 관찰이 필요할 것으로 생각한다.

감염 후 폐쇄세기관지염이 있었던 소아들은 나이가 들면서 기도 폐쇄와 관련된 임상 증상이 점차 호전되는데 이는 기도의 병변이 소실되기 때문이 아니라 기도의 반경이 증가하기 때문이다.27, 28 20대까지의 폐기능을 추적 관찰한 연구에서 보면 대조군과 비교하여 연령에 따른 폐기능의 발달이 저하되어 있으며, 현저한 폐쇄성 폐질환의 유형을 보이는 것으로 보고하였다.19 폐쇄세기관지염과 관련된 기도 과민성에 대해서는 이전의 연구가 있었으나 진단 당시에 조사한 것이었고,29 장기간 추적 관찰 중에 조사한 연구는 없었다. 이 연구의 제2군 소아 3명에서 증상 소실 후 2년 이상의 추적 기간 중 6세 이상이 되어 폐기능검사 및 메타콜린 유발시험을 시행한 결과 현성 천식 증상은 없으면서 기도과민성과 FEV₁ 및 FEV₁/FVC 측정치의 감소가 관찰되었고, 흡입 스테로이드와 지속성 베타2 항진제 치료 후 정상 예측치 이상으로 호전되는 양상을 보였다. 이들 중 2명에서는 혈청 총 IgE의 증가와 알레르겐 감작이 있었으나 1명은 아니었다. 이러한 결과는 감염 후 폐쇄세기관지염이 있었던 어린 소아들이 성장하면서 더 이상 호흡기 증상을 나타내지 않아도 폐기능검사 등의 추적 관찰이 필요하다는 것을 시사하는 것으로 생각한다.

이 연구에서 다음과 같은 제한점들을 생각할 수 있다. 첫째로, 대상 소아들에서 진단 전 만성 호흡기 증상이 시작되어 진행 중일 때 하기도감염의 확인을 위한 검사가 시행되지 못하였으므로 비록 심한 급성 증상의 병력은 없었으나 실제로 어느 정도의 하기도감염이 내재하였는지 확실하지 않다는 점이다. 둘째로, 한국 소아들에서 하기도감염의 흔한 원인이며 감염 후 폐쇄세기관지염 발생의 중요한 원인들 중 하나로 보고된 마이코플라스마 감염과의 관련성을 제대로 조사하지 못하였다는 점이다. 만성 호흡기 증상을 나타내는 소아들의 진료와 앞으로의 연구에서 염두에 두어야 할 부분으로 생각한다.

결론적으로, 이 연구의 결과는 심한 하기도감염의 병력이 없었던 소아들에서 폐쇄세기관지염이 발생할 수 있음을 보여주었다. 만성 기침은 가장 중요한 진단 전 증상으로서 대상군 모두에서 관찰되었고, 습성 기침과 건성 기침이 혼합된 형태가 연령에 상관없이 주된 기침 양상이었다. 또한 2세 미만 소아들에서 지속적인 협착음과 만성 기침이 동반된 경우 폐쇄세기관지염의 발생 가능성을 고려한 주의 깊은 관찰이 필요함을 제시하고 있다.