최근 급속한 경제성장과 함께 생활수준의 향상으로 인하여 만성질환 (chronic disease)인 비감염성질환 (noncommunicable diseases, NCDs)이 급증하고 있다. 주요 만성질환은 심혈관계질환 (cardiovascular disease, CVD), 암, 만성호흡기질환 (만성폐쇄성폐질환, 천식 등), 치매, 관절염, 고혈압 및 당뇨병 등이 있다. 전 세계인구의 제 1 사망원인이 CVD이며, 한국인의 10대 사망 원인 (2016 사망원인통계, 통계청)은 암, 심장질환, 뇌혈관질환, 폐렴, 자살, 당뇨병, 만성하기도질환, 간질환, 고혈압성질환 및 운수사고순이며, 특히, 한국인 3대 사인 (암, 심장 질환, 뇌혈관 질환)은 전체 사인의 46.8%를 차지한다. CVD의 원인이 되는 위험인자들은 제 2형 당뇨병, 비만, 고혈압, 신장질환 및 혈중 콜레스테롤 등이다.1, 2 특히, 당뇨병이 없는 자에 비해 당뇨병을 동반한 경우 CVD 발생의 위험률이 2 ~ 4배 더 높다.3 일반적인 CVD의 관리는 3단계의 예방이 적용되는데 위험인자가 없는 상태에서 예방 (0차 예방), 기존 CVD는 없지만 위험인자를 조절하여 예방하는 방안 (1차 예방), 이미 CVD가 발생한 환자에게서 진행을 억제하여 사망과 합병증을 예방하거나 호전시키는 방안 (2차 예방)이 있다.4 일반적으로 CVD 위험인자를 감소시키기 위해서는 약물치료 전에 생활습관 개선이 선행되어야 함을 강조하고 있다. 선행된 식이요법만으로도 CVD의 진행을 호전시키거나 위험요인들을 감소시켜줄 수 있으며 수술 및 약물치료 효과를 기대할 수 있다.5, 6 그러나 생활습관 교정이 되지 않고 혈압조절제, 혈당강하제 및 항고지혈증 약물 등을 사용할 경우 질환개선 등의 효과가 있지만, 질환 유병기간이 길어질수록 사용 약제의 수는 증가하며, 부작용의 위험은 증가할 수 있다.7 CVD 환자가 건강한 생활습관으로 변화하고 유지하기 위해서는 개별적 특성을 고려한 실천 가능한 방법이 무엇보다 중요하다. 일반적으로 널리 통용되고 있는 혈압조절식인 DASH식이교육 (The dietary approaches to stop hypertension) 프로그램8, 9은 포화지방산 및 총지방량을 낮추기 위한 식사계획으로 과일, 채소, 그리고 무지방과 저지방 우유 및 유제품을 강조한 식사이다. 그러나 현재까지 국내의 CVD (당뇨병 및 고혈압)의 교육은 주로 대형병원을 중심으로 교육팀에 의해 개별과 집단교육 형태로 이루어지고 있으며, 국내의 CVD의 예방 및 치료적 접근은 대부분 외국학회지침에 근거한 교육내용과 방법에 의존하고 있는 실정이다. 그 이유 중 가장 큰 것은 지금까지 국내의 CVD에 대한 연구들이 소규모 조사 연구나, 단기간의 관찰연구가 주를 이루고 있어 전 국민을 대표할만한 연구결과가 부족하기 때문이다.

현재까지 CVD의 위험인자 관리를 위한 연구는 DASH 식이교육에 의한 혈압감소 효과10, 11와 중노년기 심장질환 환자의 Modified DASH Diet 영양교육,12 제 2형 당뇨병환자에서 CVD 위험요인 및 식이요인과의 관계,1 CVD의 영양교육이 자기효능감과 심혈관위험요인에 미치는 영향,13 한국남성에서 고혈압과 식이패턴과의 관련성14 및 고혈압 관리를 위한 나트륨 저감화 영양교육15 등이 주로 진행되었다. 지금까지 선행되고 권고되는 CVD 환자를 위한 식이 적용은 포화지방산 및 트랜스지방산을 줄이고 단일 · 다가불포화지방산 섭취로 대체하며, 복합탄수화물과 식이섬유소 섭취를 강조함과 동시에 저나트륨 식사와 체중조절식의 식이지침을 주로 적용하고 있다.12 최근, 한식과 질병의 연관성에 대한 연구에서 전통한식 식사를 할 경우 대사성질환,16, 17 비만,18 심혈관질환19 위험이 낮은 것으로 보고한바 있다. 그러나 이들 연구는 주로 관측 역학연구 설계이며, 인과 관계와 같은 연관성을 입증 할 수 있는 전향적 연구는 미흡한 실정이다. 한국인에게서 하루 전체식사비율 중 약 80.1%가 한식으로 섭취하는 것으로 보고한바 있으나20 한식과 서구식의 혼합된 식이를 하는 한국인의 경우 발효식품이 중심이 되는 식생활에서 저염식을 실천하기에는 애로점이 많은 상황이다. 특히 한식의 경우 1종류 음식이 한 가지 식품군으로만 구성되고 조리되는 것이 아니라 여러 가지 식품군들이 복합적으로 사용되어 조리되는 특징이 있다. 이로 인해 1가지 식품으로 섭취하기 보다는 밥과 국, 김치가 포함된 발효식품, 나물류 및 조림과 구이가 포함된 상차림을 기본으로 한 특징이 있다. 이러한 특징 때문에 질병 관리를 위한 일환으로 한식을 적용하는 식이치료방법은 어려운 점이 있으므로 단일 영양소나 식품의 섭취를 권고하기보다, 한식식사유형의 섭취 증가를 통해 일상생활에서 CVD 환자들이 지속 실천 가능한 식이조절교육 프로그램의 개발이 무엇보다 필요한 실정이다. 본 연구에서는 한식식이조절 지침은 밥, 국, 김치, 장류가 기본이 되고 그 외의 생채 혹은 숙채, 구이 혹은 조림, 마른 반찬 등 3첩 반상을 기준으로 찬의 수가 적을지라도 1끼 식사로 올라가는 음식을 통해 모든 영양소를 골고루 얻을 수 있고 기초 식품군이 골고루 포함되어 있는 장점과 Modified DASH Diet를 접목한 기준을 사용하여 한식식이 조절 교육프로그램 개발 및 적용을 시도하고자 하였다.

따라서 본 연구에서는 심혈관질환 수술을 받은 환자에게서 한식으로 식이조절 교육을 통해 한식섭취가 증가하고 이로 인해 CVD 위험인자에 미치는 영향과 관련성을 확인하고 약물 투여량을 감소시킬 수 있는지 확인하고자 하였다.

본 연구에서는 적극적인 한식 섭취를 장려하는 식이조절교육이 심혈관질환 수술을 받은 환자에서 순응도가 좋고 장기적으로 CVD의 예후를 향상시키며 효과적인 관리방안이 될 수 있는지 확인하고자 하였다. 만성질환관리에 있어 생활습관의 변화는 심혈관질환의 예방 및 치료에 있어 중요한 자리를 차지하고 있다. 그러나, 우리 한식의 경우 건강식이로 인식되고 있으나, 고탄수화물 섭취와 김치를 포함한 전통발효식품의 과다한 소금함량으로 인한 우려가 목소리가 높은 실정이다. 본 연구는 CVD 수술을 받은 환자에게서 실질적으로 한식의 섭취를 장려하는 교육을 통해 CVD 위험인자에 미치는 영향과 관련성을 구명하고자 시도하였다. 본 연구에서 CVD환자를 위한 교육프로그램의 구성은 최대한 전통적인 한식 식이섭취의 중요성 및 섭취 방법을 고안 및 적용하여 한식의 특징을 대표할 수 있도록 설계하였다. 대상자에게서 한식의 섭취를 증가시킬 수 있는 방법으로 매일 전곡류밥을 중심으로 한 전통적 발효식품을 활용한 양념으로 다양한 채소류 재료를 사용하여 국과 김치류 및 나물류의 섭취를 증가시키면서, 가급적 동물성식품의 섭취를 줄이면서 하루 적정량 어패류의 섭취는 허용하도록 하였으며 조리법은 습열조리 (찜, 구이 및 조림, 무침 등) 위주의 한식식사유형을 권고하였다. CVD환자의 동기부여 측면에서 전 방문 시에 조사한 식이기록지를 토대로 개별 영양평가 결과와 한식 식이조절 교육에 대한 순응도 자료를 바탕으로 상담을 진행하였다. 그 결과 한식식이조절 교육 순응도의 점수는 교육 전 35.8 ± 0.9점에서 교육 후 (12주) 43.0 ± 1.2점으로 유의적으로 증가하였다. 순응도의 점수가 높아진 이유는 아마도 환자들이 전곡류를 사용한 현미밥의 섭취량이 증가하고 김치류 및 전통장류, 생채 및 숙채류 형태인 나물류의 섭취가 증가한 반면 동물성식품의 섭취가 감소하였기 때문으로 사료된다. 또한, 음식조리법은 튀김이나 볶음보다는 조림 또는 무침, 구이 형태의 습열조리법을 이용토록 권고함으로써 환자들에게서 한식섭취 조절 순응도가 증가하고 한식 섭취를 적극적으로 실천하는 것을 알 수 있었다.

CVD의 위험 예측인자인 허리둘레 및 WHR는 복부비만지표로 알려져 있다. 본 연구에서 교육 전에 비해 교육 후 허리둘레 (p = 0.002) 및 허리 · 엉덩이둘레비 (p < 0.001)의 개선은 CVD 위험요인을 줄이는 직접적인 요인으로 작용함을 시사한다. Lee 등 (2012)26은 심뇌혈관질환 고위험군인 고혈압 및 당뇨병환자에게서 교육의 요구도를 반영한 교육프로그램 (질병이해, 영양, 운동) 실시 결과 혈압과 허리둘레가 개선되었다는 결과와 본 연구와 유사하였다.

당뇨병 환자에게서 최근 2 ~ 3개월간 평균 혈당조절의 정도를 반영하는 당화혈색소 (HbA1c)는 공복혈당치와 유의한 상관관계가 있으며 식후 2시간 혈당치보다 당뇨병의 합병증을 예측하는데 유용하게 적용할 수 있다고 하였다.27 본 연구에서 공복혈당은 교육 전과 후에 유의적인 변화는 관찰할 수 없었으나 HbA1c는 유의적으로 감소하여 (p < 0.05), 고혈압과 당뇨병을 동시에 가진 환자에게서 12주간 전통 한식의 섭취는 HbA1c가 감소하였다는 연구와 일치하였다.25 따라서 한식의 섭취가 혈당조절에 도움을 줄 수 있음을 추측해 볼 수 있다. Schulze 등28은 당뇨환자에서 탄수화물의 섭취량도 중요하나 식이섬유소가 많은 복합탄수화물 형태의 곡류 섭취가 무엇보다 중요함을 강조하였으며 당뇨병환자에서 식이섬유소의 섭취가 높을수록 혈당조절에 도움을 주며, 과일류 및 채소류의 수용성 식이섬유소보다는 전곡류의 불용성 식이섬유소가 더 효과적이다.29 본 연구에서 교육 후에 전곡류와 섬유소의 섭취량이 유의적으로 증가함을 확인할 수 있었는데 이는 대상자에게서 소화흡수가 서서히 진행되어 혈당의 정점치와 혈당반응곡선 아래의 면적 (AUC)이 낮아지는데 기여하였을것으로 판단되며30, 혈당지수를 낮출 수 있는 전곡류의 불용성 식이섬유소의 효과 때문인 것으로 사료된다. 당뇨병 환자에게서 영양교육은 공복혈당의 변화는 관찰할 수 없었으나 당화혈색소는 유의적으로 감소하였다는 결과31, 32와 본 연구와도 일치하였다. Kwon과 Chung (2013)33은 제 2형 당뇨병환자에서 다가불포화지방산, n-3 PUFA, β-carotene 및 비타민 E의 섭취량이 많을수록 혈중 HbA1c는 농도가 낮으며, 혈중 CRP의 농도는 식이탄수화물, 비타민 C 및 식이섬유소의 섭취가 높을수록 낮았다고 하였다. 본 연구에서 체내 염증지표인 고감도 CRP의 농도는 교육 전보다 교육 후에 통계적으로 유의한 변화는 확인 할 수 없었으나 대상자수가 충분히 확보되었다면 아마도 CRP의 개선효과에 대한 긍정적인 가능성을 확인할 수 있었을 것으로 추측해 볼 수 있다. Malik 등 (2005)34은 제 2형 당뇨병환자에서 CRP수준이 높을수록 CVD의 위험이 높아지며, 염증반응의 활성이 증가될수록 CVD의 위험은 더욱 커진다고 하였다. 미국질병관리본부 (CDC)와 미국심장협회 (AHA)에서 고감도 CRP는 강력한 당뇨병 합병증의 발생 및 심혈관질환의 예측인자로 사용되고 있다. CRP 수준은 식사요인, 음주, 흡연, 신체활동 및 비만 등 여러 가지 생활습관인자에 의해 영향을 받고 그 중 식사요인이 가장 밀접한 인자로 알려져 있다. 건강한 한국인 성인대상에서 채소 식사패턴을 할 경우 CRP가 낮고35, CRP가 낮은 경우는 식이섬유소 섭취가 낮고 오메가-3계 지방산 섭취가 낮을 때이며, 총지방량, 포화지방산 및 콜레스테롤의 섭취가 높은 경우 CRP가 높다고 하였다.36 미국 성인에서 식이섬유소의 섭취량이 높으면 CRP가 낮으며, 포화지방의 섭취가 높을 때 CRP의 수준이 높고,37 DASH식이요법을 실시하였을 때 CRP농도가 낮았다고 하였다.38 따라서 Lee 등 (2014)35 등을 비롯한 많은 연구에서 식이섬유소의 섭취가 많을 때 혈중 CRP 농도가 낮음을 보고하였듯이 CRP 농도를 낮추는 것은 식이섬유소의 섭취가 중요 인자임을 일관성 있게 보여주었다. 본 연구에서도 교육 후, CRP의 감소 경향을 보인 이유는 한식 식이유형의 섭취를 권고하는 교육에 의해 한식섭취율이 증가함으로써 전곡류로 지은 밥 중심의 주식과 김치 및 장류 등 발효식품을 활용한 채소류, 두류 및 해조류 등 다양한 식물성 식품으로 구성된 부식을 섭취함으로써 섬유소와 항산화 비타민을 풍부하게 섭취하였기 때문으로 사료된다. 식이섬유소 하루 섭취량은 교육 전에는 20.2 ± 2.9 g (15.4 g/1,000 kcal)이었고 교육 후 25.4 ± 2.6 g (18.9 g/ 1,000 kcal)을 섭취하여 1.22배 수준으로 증가하여 유의한 차이가 있었다 (p < 0.05). 또한 이를 2015년 한국영양섭취기준39에서 제시한 하루 식이섬유소 충분섭취량인 12 g/ 1,000 kcal과 비교하면 교육 전에 1.20배, 교육후에는 1.50배 많이 섭취하였다. 또한, 본 연구에서는 한식 식이조절교육을 받음에 따라 환자들의 육류의 섭취량이 감소하고 채소류 및 해조류의 섭취가 크게 증가 하였다. 교육 전에 비해 교육 후, 동물성급원 식품에서 유래한 동물성 지방과 단백질 및 콜레스테롤은 적게 섭취한 반면, 식물성 급원식품 및 영양소인 비타민 C와 엽산은 유의적으로 섭취가 증가함을 확인하였다. 한식의 경우 발효식품과 채소류와 과일류가 풍부하여 건강에 유익하다는 것으로 인식되고 있으나 김치, 발효식품 및 장아찌에 함유된고 나트륨의 섭취에 대한 우려가 많은 실정이다. 그러나 본 연구에서 환자들의 일일 나트륨 섭취량이 교육 전3,537.0 ± 362.5 mg에서 4,410.6 ± 507.5 mg로 유의하게 증가하였다 (p = 0.019). 이러한 나트륨의 섭취 증가 요인 중 하나는 한식 식이조절교육을 통해 발효식품인 김치류와 장류 섭취의 증가 때문으로 사료되며 실제로 한식섭취 순응도 평가 시 “하루 김치를 2 ~ 3회 먹는다”와 “정제염보다는 천일염 및 전통재래 공정을 거친 발효식품을 사용하려고 한다” 항목에서 식이조절교육이 반복됨에 따라 순응도 점수가 유의하게 증가하였다. 또한 환자의 나트륨의 섭취 증가에 따른 혈압 상승 우려가 있었으나 항고혈압 약제사용량은 감소경향을 보이면서 혈압은 정상범위에서 안정적으로 유지됨을 확인할 수 있었다. 최근, 한식과 전통발효식품의 섭취는 동물시험40과 고혈압 및 당뇨병을 동시에 가진 환자에게서 1970년대 한식 식이유형을 12주간 섭취하였을 때 열량과 염분 (소금섭취량 (14.7 g))을 제한 없이 섭취함과 동시에 동물성식품의 섭취 제한만으로도 한식섭취군에서 체지방, WHR, HbA1C 및 심박수가 유의적으로 감소하였고 나트륨의 섭취량이 대조군에 비해 많을 지라도 혈압을 상승시키지 않은 것으로 확인되었다.23 또한, O'Donnell 등41 2001년 ~ 2008년 (8년) 동안 심혈관질환 및 당뇨병환자 28,880명으로 한 연구에서 하루 나트륨 섭취량을 3 g 이하로 섭취할 경우, 오히려 심혈관질환의 사망률이 높을 뿐만 아니라, 7 g 이상을 섭취하여도 위험도는 증가시키며 칼륨의 섭취 증가는 CVD의 사망률을 낮추어 주는 중요한 요인이며 소금을 적게 섭취하여도 질병 발생률이 높고 위험하다는 근거를 제시한 바 있다.42 최근, 세계 5개 대륙 인구 모집단 101,945명 대상으로 심혈관질환 사망률과 뇨 중 나트륨 및 칼륨 배설과의 관련성에 대한 전향적 코호트 연구43에서 하루 나트륨의 섭취 3 g ~ 6 g 범위 (참고치)를 기준치로 할 때, 일일 나트륨 6 g 이상 더 높게 섭취하거나 3 g 이하로 섭취할 경우에도 CVD의 사망률과 위험도를 증가시키는 것으로 보고하였다. 특히, 나트륨 2 g/일 이하 섭취자에게서 혈당이 높으며, 혈압지수를 조정하여도 CVD 위험도는 감소되지 않는 상황을 미루어 볼 때, 혈압 이외의 다른 위험인자가 증가될 수 있음을 시사하였다.44, 45 아마도 이러한 원인은 저염식을 섭취할 경우, 음식에 대한 맛의 감소로 인하여 달고, 기름진 음식을 더 선호하게 됨으로써 다른 CVD 위험 요인을 증가시킬 수 있는 잠재 가능성이 있을 것으로 유추해 볼 수 있다.

본 연구 대상자의 채소류인 나물류 (생채류와 숙채류)의 일일 섭취량은 교육 전 73.1 ± 11.1 g에서 교육 후 169.4 ± 22.4 g으로 약 2배가량 섭취량이 증가하였고 (p = 0.003), 섬유소의 일일 섭취량은 교육 전 20.2 ± 2.9 g에 비해 교육 후 25.4 ± 2.6 g으로 증가하였는데 이는 허리둘레와 WHR의 감소 및 혈당 조절 효과에 긍정적인 영향을 주었을 것으로 사료된다. 또한 대상자들의 항고혈압 및 항당뇨병 약제 사용량 변화를 살펴보면, 혈압은 항고혈압 약제 사용량이 교육 전 2.1개에서 교육 후 1.7개로 감소하고 나트륨 섭취가 높았으나 수축기와 이완기 혈압은 정상범위에서 안정적으로 유지할 수 있음을 확인하였다. 반면, 한식 식이조절 교육에 따른 혈당조절 지표인 공복혈당 및 인슐린 감수성에 대한 지표에서 유의한 변화는 관찰할 수 없었으나, 당화혈색소는 유의적으로 감소함을 확인하였다. 대상자에게서 교육이 진행되면서 항당뇨병 약제의 사용량이 감소하였으나 혈당의 증가 없이 안정적 복용량으로 적절한 혈당을 유지할 수 있었음을 알 수 있었다.

따라서, 본 연구 결과 한식섭취를 권장하고 지도하는 교육만으로도 실제 한식을 제공한 것처럼 혈압은 안정적으로 유지되며 혈당 조절을 개선시키는 등의 효과가 있었다. 따라서 적극적인 한식 섭취를 권장하고 장려하는 식이조절교육 중재는 CVD수술을 받은 환자에서 순응도가 좋고 CVD 위험인자를 개선시키는 등의 생활습관을 개선하는데 도움이 되고 장기적으로 CVD의 예후를 향상시키며 고혈압 및 당뇨병의 안정적인 약물치료를 유도할 수 있는 효과적인 방법이라 사료된다. 최근, 서구화된 음식 섭취가 증가하고 있는 현대사회에서 한식을 섭취하려는 노력과 실천은 CVD의 위험을 높이는 식이인자인 동물성 지질 및 단백질, 콜레스테롤을 적게 섭취할 수 있게 하여 CVD의 위험인자를 개선할 수 있는 방안으로 제시 될 수 있을 것이다. 그러나 본 연구에서 제한점은 비교 대조군 없이 진행된 한식식이조절교육의 CVD 개선효과를 일반화하기에는 한계가 있다. 더욱이 소수의 환자를 대상으로 하였기 때문에 향후, 이러한 점을 고려하여 다수의 환자를 대상으로 대조군 비교연구를 통해 영양교육 효과를 구체적으로 규명하는 것이 필요하다.

본 연구는 심혈관질환으로 심장수술을 받은 환자 15명 대상에게서 12주 동안 한식으로 식이조절 교육을 통해 한식 섭취가 증가하고 이를 통해 CVD 위험인자 및 약물 투여량의 변화, 영양소 섭취량에 미치는 영향과 관련성에 대한 분석 결과는 다음과 같았다.

이상의 결과를 종합해 보면, 적극적인 한식 섭취를 권장하고 장려하는 식이조절교육 중재는 심혈관질환 수술을 받은 환자에게서 영양소 섭취와 심혈관계 위험인자인 비만지표, 혈당조절 지표에 대하여 긍정적인 영향을 주었다. 본 연구의 한계로는 교육에 참여한 대상자가 15명으로 다소 적었으며 단기 교육에 의한 전후 비교 평가에 의한 것으로 그 결과를 일반화하기에는 제한점이 있다. 따라서 향후 연구 장기간의 교육과 대조군이 있는 비교 연구가 필요할 것으로 사료된다.