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INTRODUCCIÓN
La diabetes es una enfermedad crónica de impacto mundial con un incremento de la prevalencia en países occidentales y en vías de desarrollo; duplicando la cifra actual de 59,8 millones de personas en Europa en 20351. La mayor prevalencia de diabetes en Occidente se da en la zona Este de la cuenca del Mediterráneo, EE.UU. y Sudamérica1. A pesar de ser cuna de la dieta mediterránea, España posee una tasa elevada de diabéticos respecto al resto de Europa, de aproximadamente un 8% de la población2. Concretamente, en la Comunidad Valenciana (región donde se realizó el estudio) situada en la Costa Mediterránea, las personas diabéticas representan el 14% de la población3. La falta de adherencia a los tratamientos y al consejo profesional repercute en el Sistema de Salud, ocasionando en España un coste directo anual del 8,2% del gasto sanitario total2. Según los datos de los estudios llevados a cabo en España4, la adherencia al tratamiento dietético se sitúa en un 37% frente al 78% de la adherencia al tratamiento farmacológico. Aunque España cuenta con Programas de Salud relacionados con la Diabetes y un control de la cronicidad desde los Centros de Salud de Atención Primaria, carece de estudios que los evalúen, sólo llevándose a cabo algún ensayo piloto por regiones como en Cataluña o País Vasco5. Según el Informe Cronos, el Sistema Nacional de Salud podría ahorrar 8.000 millones de euros si aplicase las estrategias adecuadas frente a la enfermedad crónica6. Actualmente el modelo de atención está evolucionando en algunas regiones hacia el de un seguimiento por parte de una enfermera gestora de casos sin haberse definido la forma de evaluación del desempeño de sus tareas y la figura del nutricionista no acaba de estar implantada formalmente en todas las instituciones.
En España, la atención educativa en el tratamiento de la diabetes es baja cuantitativamente7 especialmente en pacientes con diabetes mellitus tipo 2, realizada preferentemente de forma individual aunque la escasez de estudios de evaluación no permite dicha valoración. Respecto al tipo de alimentación que debe seguir una persona diabética existe un amplio debate. Las recomendaciones internacionales aconsejan seguir los hábitos locales de la zona donde resida el paciente8. Estrutch et al.9, apuntan que sin duda la Dieta Mediterránea es un predictor seguro de menor morbilidad de eventos cardiovasculares, incluso como preventiva de diabetes10. Para un paciente diabético, la dieta mediterránea aporta una variedad de alimentos acordes a las pautas nutricionales actuales: consumo moderado de carbohidratos, consumo de Ácidos Grasos Polinsaturados (AGPI) frente a ácidos grasos saturados (AGS)11,12 y una buena adhesión del paciente a la prescripción dietética9. Evidencias indican que la dieta Mediterránea también tiene efecto favorable sobre el control metabólico de la diabetes13,14 al estimular los ácidos grasos mono insaturados (AGMI) la secreción de Glucagón-1 (GLP-1) y ser útil para el tratamiento de pacientes con alteración de la tolerancia a la glucosa. Sin embargo, parece ser que la dieta mediterránea no se asocia a un mejor control metabólico de pacientes con diabetes tipo 115 ni el hecho de vivir en la cuenca mediterránea tampoco favorece a que existan mejores cifras sobre el número de pacientes.
Ante este panorama, común a muchas naciones, las personas diabéticas son más susceptibles de reingresos en centros hospitalarios debido a la falta de consenso profesional para un abordaje eficaz y una evaluación del mismo. Consecuentemente, la Comisión Europea en los últimos tiempos ha impulsado el estudio de la adherencia del paciente crónico a los tratamientos a través de asociaciones como la European Innovation Partnership on Active and Healthy Ageing y proyectos relacionados con la Evaluación de las Mejoras que el sistema de salud aporta a las poblaciones como es el caso del Proyecto ISTEW “Improvement Science Training for European Healthcare Workers”16,17,18. Sin embargo, las intervenciones desde los países latinoamericanos han impulsado más la investigación centrada en el automanejo que experimenta la persona con diabetes como es el caso de la Red Latinoamericana de Automanejo19.
El objetivo principal de este trabajo se dividió en 3 partes: (A) Valorar la adherencia de las personas con un diagnóstico de diabetes a las recomendaciones dietéticas profesionales de que dispone durante períodos de ingreso hospitalario; posteriormente (B) Educar a dichas personas en aquellos temas considerados perjudiciales para su salud aportando consejos nutricionales útiles y por último (C) evaluar las mejoras que dicha formación ha aportado a la persona. Todo ello con la finalidad de: explorar posibles factores que predisponen al incumplimiento dietético, analizar la percepción que tienen los pacientes sobre la Diabetes, fomentar la adherencia a una alimentación saludable y detectar posibles casos de potencial desnutrición en el ámbito hospitalario.
MATERIAL Y MÉTODOS
El estudio se llevó a cabo en el Hospital HLA Vistahermosa de Alicante, España. Se eligió a pacientes españoles a cargo del Servicio de Medicina Interna teniendo la referencia de estudios que demostraban que el 18% de los pacientes ingresados en estas unidades son diabéticos tipo 2 o padecen hiperglucemia20. Todos eran españoles residentes en la costa mediterránea (donde el hábito a priori correspondía con el del estándar de dieta mediterránea), con un estatus socioeconómico medio y con acceso directo al sistema sanitario. El 69% de los participantes tenía estudios superiores y el 31% restante estudios primarios. El 50% tenía diagnóstico de Diabetes desde hacía más de 10 años, el 25% entre 5 y 10 años y otro 25% entre 2 y 5 años. Los Criterios de inclusión definidos fueron: (a) Paciente ingresado en unidad de hospitalización del centro, (b) con diagnóstico de diabetes igual o superior a dos años, llevado a cabo fuera del centro donde se realizó la investigación y (c) con estado cognitivo adecuado; excluyéndose a aquellos con (a) estados de desnutrición y (b) pacientes de otros servicios que no fuesen adultos, excluyendo también a pacientes críticos y oncológicos.
Fue un estudio de Investigación-Acción Evaluativa, que combinó la metodología cuantitativa y cualitativa, sobre una muestra de 32 pacientes elegidos de forma aleatoria, que ingresaron en unidad de agudos del centro en los meses de febrero a mayo de 2016, de los cuales 19 eran hombres y 13 mujeres. De este modo, los actores implicados de forma interactiva se convirtieron en los protagonistas del proceso de construcción del conocimiento e intervención sobre la realidad21 y el investigador se propuso modificar hábitos inadecuados relacionados con la nutrición. Además fue principalmente una investigación evaluativa puesto que su objetivo fue evaluar los resultados de la información que habían recibido anteriormente al ingreso y también después de la fase educativa de este estudio. En cuanto a los antecedentes de la muestra, existía hipercolesterolemia en el 87.5% de los encuestados, el 62,5% padecía Hipertensión arterial, el 31% eran obesos y el 37.5% tenían problemas cardiovasculares. En cuanto a la correlación Síndrome Metabólico (SM)- entendido como la conjunción de varias enfermedades-y la Diabetes y en base a los criterios de la OMS22 - Diabetes unida a HTA, Dislipidemia y/o a Obesidad23-, el 50% de los entrevistados padecía al menos 3 de las variables mencionadas. El 75% estaba en tratamiento con antidiabéticos orales (ADO), un 12.5% en tratamiento con insulina y un 12.5% en tratamiento con ambos.
El proceso de investigación se dividió en 3 fases coincidentes con los 3 objetivos principales y a su vez con las fases de la investigación-acción:
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Fase exploratoria: valoración de la adherencia al consejo nutricional desde su diagnóstico, en la que se emplearon:
Evaluación según MUST (Malnutrition Universal Screening Tool) a cada paciente por ajustarse a una población general con carácter hospitalario y ser un cuestionario validado en castellano. Es un instrumento de cribado de cinco pasos, diseñado para identificar a adultos malnutridos, con riesgo de malnutrición (desnutrición) u obesos.
Entrevistas semiestructuradas (Tabla 1), con notas de campo y feedback al paciente sobre algunas de las respuestas. Las entrevistas tuvieron una duración de 60 minutos, con visitas sucesivas para objetivar posibles dudas y apoyo en la cumplimentación del test ISTEW16,24 diseñado para evaluar las mejoras que aporta el aprendizaje en la salud.
Cuestionario sobre Adherencia a la dieta Mediterránea25 (Figura 2) basado en los consumos de aquellos productos considerados esenciales para dicho tipo de dieta.
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A partir de la fase anterior y en base a aquellos puntos detectados como inadecuados en materia de alimentación, se desarrolló la Fase de acción: educación de la persona diabética tras la valoración empleando:
Ejercicios Educativos Cualitativos: Método del plato (propuesta de la Universidad de Harvard que adapta los consejos iniciales de la U.S. Department of Agriculture26) que es una guía para crear comidas saludables y balanceadas.
Sistema del Semáforo Nutricional (diseñado por la Food Standard Agency del Reino Unido que consiste en asignar un color del semáforo a cada elemento de la información nutricional y facilitar así la toma de decisiones). Método Zimbabwe27 donde las manos se usan como herramienta de medida y recordatorio para ayudar a mejorar la dieta del lugar y la Pirámide Alimentaria28.
Ejercicios Educativos Cuantitativos: Intercambio de raciones, Conteo de gramos de carbohidratos y Acceso a recetarios variados29.
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Tras la fase educativa se procedió a la Fase evaluativa: evaluación de lo aprendido y mejoras mediante:
Marco de Evaluación ISTEW sobre Mejoras en sus Pasos 1 y 2: Se empleó el marco de evaluación del Proyecto Europeo ISTEW “Improvement Science Training for European Healthcare Workers16, en fase de pilotaje, con el consentimiento de los autores, por lo que al mismo tiempo este estudio sirvió como fase de validación en la adaptación transcultural de la herramienta al castellano para el proyecto ISTEW.
Tabla 1 Entrevista Semiestructurada (elaboración propia)
| ¿Padece algún problema Salud (cardiovascular, HTA, Colesterol Sobrepeso/Obesidad)? |
| ¿Cuánto tiempo hace que es diabético? |
| ¿Toma tratamiento Antidiabético? ¿De qué tipo? |
| ¿Considera que se encuentra estable con su tratamiento? |
| ¿Cómo percibe su enfermedad? ¿Qué supone para usted? |
| ¿Cómo afecta la diabetes a su vida? |
| ¿Qué importancia tiene el estado nutricional en relación con su enfermedad? |
| ¿Ha perdido peso en el transcurso de su enfermedad? |
| ¿Cuál cree que es la relación actual entre su situación física y su alimentación?: |
| ¿Encuentra alguna relación entre su estado nutricional y su actividad física? |
| ¿Cuál es su estado de ánimo actualmente? |
| ¿Se cocina usted? ¿O hay personas que lo hacen por usted? |
| ¿Encuentra relación entre su alimentación y su estado de ánimo? |
| ¿Alguna vez ha recibido consejo dietético/nutricional en el transcurso de su enfermedad? |
| ¿Qué tipo de atención nutricional le gustaría recibir? |
| ¿Qué cantidad de cereales o harinas toma al día? |
RESULTADOS
1. Fase exploratoria: valoración de la adherencia
El 68,8% de los encuestados manifestaron no ser responsables directos de su alimentación, siendo su pareja, familiar o cuidador quien desempeñaba las funciones de cocinar y establecer el menú. Este aspecto ya parece indicar que los esfuerzos deberían concentrarse desde el diagnóstico en la figura del cuidador principal y no sólo en el paciente. A pesar de que el tiempo desde el diagnóstico fue superior a 10 años en la mayoría de la muestra, el 62,5% de las personas comentaron no haber recibido como tal consejo dietético/nutricional profesional sobre la diabetes refiriendo haber recibido en el mejor de los casos sólo un documento explicativo con toda la información para su lectura. Este punto también resulta crucial ya que los entrevistados no relacionaron la información aportada en el diagnóstico con una verdadera Educación para la Salud.
El 94,0% de los entrevistados se consideró estable siguiendo su tratamiento farmacológico habitual y por tanto evidenciando una alta adherencia al tratamiento farmacológico. El 50,0% consideró la diabetes como enfermedad leve, un 44,0% como una enfermedad moderada y un 6,0% como una enfermedad grave. El 69,0% de los entrevistados consideraba que la Diabetes no afectaba en nada a su vida, un 6% que afectaba a aspectos de su vida diaria y un 12,5% consideró que le afectaba a nivel psico-social.
Respecto a la importancia que concedieron los pacientes al estado nutricional y la diabetes, la mitad de los entrevistados le daba poca o ninguna importancia. El 31,0% de la población le concedió una importancia moderada y el 19,0% restante le atribuyó mucha importancia. Respecto a las cuestiones relacionadas con el control de masa corporal, relación situación física y alimentación el 43,8% concedió mucha importancia a este hecho, el 37,5% consideró que era poco importante, mientras que el 18,8% no sabía o creía que no había relación alguna. La cuestión cree que existe una relación de la Diabetes con la actividad física que realizan obtuvo una respuesta de “sin relación” en el 50,0% de los casos, lo que fue considerado muy significativo para los resultados del estudio.
En todos los casos las ingestas eran de mayor rango calórico, por encima de las necesidades energéticas diarias, acompañados de una vida sedentaria y con escasa percepción de la importancia de actividad física. La media de necesidades calóricas de los entrevistados suele estar en 1827 kcal/día con excepciones de 2300 a 2800 kcal/día en algunos casos. Se hizo entrega de registro con adaptaciones de 1500 kcal y 1000 kcal tras un cálculo individualizado en el momento de la entrevista, dando paso de esta manera a la fase educativa. Se indicó en algunos casos la suplementación con micronutrientes tras observar tratamientos farmacológicos crónicos (laxantes, antiácidos, diuréticos de ASA) que podían generar déficit nutricionales30,31.
En el ámbito emocional, el 43,8% de los encuestados manifestaron sentirse como siempre, un 18,8% más animado y el 37,5% refirió sentirse decaído. Respecto a la posible relación alimentación y estado de ánimo el 25,0% daban poca o ninguna importancia, 25,0% moderada y el 6,3% mucha importancia.
Respecto al cuestionario sobre Adherencia a la dieta Mediterránea, el 62,3% de los encuestados tenía una baja adherencia a la dieta según los resultados obtenidos. Según refirieron, es frecuente el uso del aceite de oliva como principal ácido graso para cocinar lo cual es habitual en la población residente en la zona. El 50,0% de la población no consumía las raciones de verduras y hortalizas necesarias. Sólo el 37,0% consumía más de 3 frutas diarias y manifestaron una ingesta excesiva de carnes rojas y embutidos. Existía una ingesta inadecuada de legumbres, el 50,0% de los encuestados siguió consumiendo repostería comercial de forma habitual. No existía un hábito instaurado de consumo de pescado y tampoco un hábito de ingesta de vino en dosis cardiosaludable. Tras la entrevista de la fase exploratoria, el 68,8% accedió a participar de la fase siguiente de educación.
2. Fase de acción: educación tras valoración
En todos los casos existió agradecimiento hacia la fase educativa si bien hubo partes de las entrevistas en las que algunos manifestaron rechazo a cambios en sus hábitos nutricionales (Figura 5). En algunos casos el estilo de vida unido a patología dual dificultaba un correcto cuidado de la alimentación. En presencia de familiares, en alguna ocasión se observó información contradictoria entre el entrevistado y el cuidador. Se observó a priori negación de ingesta de determinados productos no recomendables para la diabetes para posteriormente reconocer un consumo frecuente. Se evidenció que el paciente es consciente de aquello que es perjudicial a nivel nutricional para sí mismo, sin embargo, continua consumiéndolo y es por ello que intenta ocultarlo en las entrevistas e intervenciones.
3. Fase evaluativa: evaluación de lo aprendido y mejoras a través de Pasos 1 y 2 del Marco de Evaluación ISTEW de Mejoras en Salud.
El Paso 1 corresponde con la reacción (Figura 3) de los participantes a la acción formativa (lo que pensaban y percibían acerca de la fase formativa). El Paso 2 corresponde con el aprendizaje (Figura 4) inmediatamente después de la acción formativa y el aumento de los conocimientos. Dicho cuestionario se encuentra en fase de pilotaje y validación al castellano por el equipo-socio español participante en el Proyecto Financiado por la Comisión Europea ISTEW finalizado en septiembre 2015. Mediante dicho marco de evaluación se pretende evaluar el aprendizaje en materias o temas relacionados con el área de la salud tanto a futuros profesionales, como facilitadores, comunidades y pacientes desde una perspectiva de los cambios o mejoras que aporta dicho aprendizaje.
Sobre los aspectos cualitativos de la fase I las personas percibieron la información como relevante destacando como particularmente útil la dieta del plato, la dieta del semáforo por ser un sistema gráfico de educación. En cuanto a la cuestión ¿Qué esperaba aprender con esta formación? destacó que: (a) Los aspectos psicológicos es de lo menos valorado por los entrevistados, (b) la comprensión de los contenidos teóricos es lo más valorado seguido del resto de ítems, (c) aprender a actuar en situaciones específicas también supone cierta prioridad.
La puntuación fue muy elevada en casi todos los ítems, destacando la utilidad, índices de satisfacción y puesta en práctica. Como aspectos mejorables aparecieron los tiempos programados, los recursos y materiales, el hecho de que las personas hubieran deseado un mayor seguimiento y mayor riqueza de material (multimedia y sobre alimentos virtuales). Como puntos fuertes que destacaron que habían conseguido:
Mejor comprensión contenidos teóricos
Actualización de contenidos teóricos
Aprender actuar en situaciones
Valorar aspectos psicológicos
Cambiar forma enfrentarse
En cuanto a las Observaciones de los entrevistados:
DISCUSIÓN
En relación a autores como Leslie32, la modificación de los parámetros clínicos dependen en gran medida de la adherencia de los pacientes a los regímenes de tratamiento recomendados. A pesar de la cronicidad del diagnóstico los pacientes sólo recibieron una hoja con pautas nutricionales que no fueron comprendidas32–34. El resto del seguimiento se orientó a modificaciones de carácter farmacológico sin tener en cuenta aspectos importante en la adherencia como creencias, actitudes, contexto cultural31, que concibe la salud de la persona de forma pasiva35 y no implica al paciente dentro de su proceso que lo motive y dote de capacidad de decisión36,37.
Algunos de los estudios mencionan la relación Diabetes y estatus socio-económico bajo, donde el nivel académico debe actuar como protección38 siendo más prevalente en áreas desfavorecidas39. En el presente estudio, el 70,0% de los encuestados tenía estudios superiores, no detectándose correlación entre nivel académico, nivel socioeconómico y adherencia dietética ni siquiera mayor conocimiento sobre la Diabetes. Para descripción de esta variable se utiliza los salarios medios 201540,41. Esto orienta a un posible problema de educación y empoderamiento del paciente42.
Si partimos del cuestionario de adherencia a la Dieta Mediterránea como un componente importante de una alimentación correcta y adecuada para la salud junto a la actividad física regular, el mantenimiento de un peso corporal normal43 ni siquiera fueron percibidos como importantes. El 50,0% de los usuarios no realizaba una ingesta diaria de verduras, el 62,5% consumía embutidos y carnes rojas considerablemente, existiendo una baja tasa de ingesta de AGPI en forma de pescado azul (56,3%). No se evidenció ingesta de frutos secos, ni de legumbres44 habitualmente. Existía una propensión a la sobre-ingesta calórica para la edad de las personas entrevistadas, agravada por una descompensación en la calidad de los nutrientes.A pesar de su enfermedad, el 50,0% de los encuestados sigue consumiendo alimentos dulces de origen comercial de forma habitual en su vida. El deterioro de la dentadura y las modificaciones del gusto pueden inducir a las personas mayores a elegir alimentos blandos y dulces28. Los resultados demuestran que las personas diabéticas están deseosas de conocer acerca de su enfermedad e implicarse en su proceso de salud4.
Ante la demanda por parte de los participantes de más eventos educativos de este tipo, debemos ser conscientes de la limitación que supone una media de ingreso y estancia en planta de 1 semana, el agotamiento y estrés que supone los primeros días de ingreso en una planta hospitalaria (que desaconsejan un abordaje terapéutico educativo de larga duración) y la participación en pruebas diagnósticas que suponen la asistencia del paciente. Este factor limitador puede ser subsanado con una segunda fase llevada a cabo por equipos de atención comunitaria en Centro de Salud45, comunidades rurales46 o centros sociosanitarios47,48 de forma individual o grupal49 aunque existen autores que difieren50. Diferentes estudios demuestran su eficacia modificando tanto el número de sesiones y educación tras diagnóstico reciente o no51,52, aunque existe incertidumbre sobre el abordaje y estrategias a seguir53. La baja adherencia a la dieta Mediterránea que presentaron los participantes no permitió concluir si ésta sería positiva para la mejora en el perfil glucémico54,55, aunque sí realizar una lectura inversa y suponer que estos estilos de vida son o han sido un predictor de morbilidad. Aunque algunos estudios estiman la efectividad del ejercicio aeróbico y los ejercicios de fuerza por encima de algunos antidiabéticos orales23,56, el 50,0% de los entrevistados se planteó que la actividad física no tenía efecto metabólico alguno. Dentro de las acciones llevadas a cabo en este estudio se dieron ciertas pautas adaptadas a la peculiaridad de la persona (ejercicios desde el andador, trabajo del Core, ejercicios aeróbicos vs resistencia y entrenamiento de intervalos de alta intensidad)57.
Malinda Peeples et al.58,59 describen la falta de coordinación multidisciplinar en el enfoque de los problemas que rodean el autocuidado, y orientan al reconocimiento del papel crítico de los factores psicosociales de las personas. A este respecto, los resultados de este estudio corroboran dichos hallazgos ya que los pacientes deseaban una educación personalizada, de trato humano y consecutivo en el tiempo, priorizando la cercanía y la motivación así como una calidad en la metodología y el material con el que se quieren formar. Por otra parte, Campbell apunta que un seguimiento y apoyo intensivo de la alimentación del paciente diabético puede mejorar su adherencia dietética y este estudio también lo evidencia aunque sería necesaria una reevaluación a mayor largo plazo.
CONCLUSIONES
Se confirmó la hipótesis de partida planteada ya que los pacientes diabéticos llevaban a cabo prácticas inadecuadas en materia de alimentación a pesar de haber recibido información al respecto desde su diagnóstico de Diabetes, constatándose su baja adherencia al consejo nutricional. Además, la forma en que se transmitió dicha información mediante un documento explicativo en el momento del diagnóstico fue percibido de forma improductiva por los pacientes, no cumpliendo consecuentemente con ningún objetivo educativo. Los pacientes no establecieron una relación entre información y educación. En todos los casos existió una alta adherencia al tratamiento farmacológico en convivencia con una baja adherencia al consejo nutricional. Los métodos de educación cualitativos y visuales empleados tuvieron una gran aceptación en el proceso educativo llevado a cabo, dado que permitieron aprender de forma gráfica y muy rápida conceptos nutricionales, especialmente la técnica del plato y el sistema del “Baile de manos” frente a los clásicos métodos educativos apoyados solamente en un documento explicativo (que fue lo que manifestaron haber obtenido cuando fueron diagnosticados) ya que la persona no se sintió acompañada por un equipo profesional.
Es destacable la ausencia de explicación entre un nivel socio-económico alto y nivel académico alto como factores protectores en pacientes con Diabetes tipo 2 para la adherencia al consejo nutricional. De hecho, los participantes aun cumpliendo con dicho perfil presentaron una baja adherencia. Tampoco fue un factor determinante el hecho de ser residente en la costa mediterránea para tener un mejor hábito dietético relacionado con la dieta mediterránea.
A la luz de los hallazgos, el éxito de la mejora clínica y el aumento de la adherencia al consejo nutricional dependió de un conjunto de factores clave, como: la evaluación periódica del conocimiento del paciente (que no se había llevado a cabo desde el diagnóstico), la comprensión de la indicación terapéutica, así como una comunicación clara y efectiva entre el profesional de la salud y su paciente determinando una auténtica relación educativa (y no sólo informativa como había ocurrido en todos los casos). El método de investigación-acción llevado a cabo fue óptimo para evidenciar la percepción de los propios usuarios, educarlos en hábitos saludables y evaluar las mejoras que aportó dicha educación; pudiendo ser extrapolable a otros contextos con la finalidad de evaluar el auténtico funcionamiento de la educación previa. La figura de un profesional responsable del consejo nutricional y educación en hábitos saludables, en especial a pacientes crónicos, a los que se da por hecho que tienen la información suficiente emergió como un punto fuerte del estudio cubriendo un vacío competencial necesario en el contexto español.
Existió una demanda expresada tanto por los profesionales de hospitalización como por parte de los pacientes de obtener más información sobre su alimentación durante la propia hospitalización con destino al alta sin embargo se trata de un servicio no siempre cubierto por los centros sanitarios.
Los objetivos que se plantean a partir de este estudio y de cara al futuro son: (1) Generar una segunda fase de intervención que lleve a cabo un seguimiento de la educación realizada en este episodio, evaluable a través de las fases sucesivas del Marco de Evaluación ISTEW a más largo plazo; (2) Favorecer la coordinación hospitalaria con el área comunitaria a través de figuras del equipo responsables de estas competencias y (3) Apoyar la corresponsabilidad y empoderamiento de la persona en el autocuidado y automanejo de la enfermedad crónica.
