Caso 1

Paciente masculino de 75 años, con antecedentes de hipertensión arterial (HTA) y diabetes mellitus tipo 2 (DM2) no insulino requirente. Recibió dos dosis de vacuna Coronavac (Sinovac) contra COVID-19 (última dosis aplicada 12 días antes del inicio de síntomas). Consultó por cuatro días de tos y odinofagia, realizándose una prueba de polimerasa en cadena (PCR) para SARS-CoV-2 en hisopado nasofaríngeo que resultó positiva. A los doce días de síntomas progresó a insuficiencia respiratoria aguda parcial, requiriendo oxigenoterapia con mascarilla de alto flujo, con mala respuesta clínica debiendo progresar el soporte ventilatorio con cánula nasal de alto flujo (CNAF).

Dentro de exámenes de laboratorio de ingreso destacó: proteína C reactiva 203,9 mg/L(VN 0-5 mg/L), lactato deshidrogenasa (LDH) 386 U/L (VN120-246 U/L), procalcitonina 2 ng/mL (VN 0-0,5 ng/mL), dímero D 2.031 U/L y hemoglobina glicosilada (HbA1c) 12%. Leucocitos y linfocitos normales.

Se solicitó tomografía pulmonar que describió extensas áreas en vidrio esmerilado que comprometían más de 70% del parénquima pulmonar, además de tenue opacidad pseudonodular de 15 mm en vidrio esmerilado en lóbulo superior izquierdo probablemente de similar origen, sin elementos de tromboembolismo pulmonar agudo (Figura 1). En este contexto se inició tratamiento con dexametasona 6 mg/día vía endovenosa y ceftriaxona 2 g/día previa toma de hemocultivos.

Figura 1 AngioTAC de ingreso. Se describen extensas áreas en “vidrio esmerilado” bilaterales que comprometen más un 70% del parénquima. Tenue opacidad pseudonodular de 15 mm en “vidrio esmerilado” en segmento anterior de lóbulo superior izquierdo. 

El paciente evolucionó de forma tórpida, con progresivo deterioro del intercambio gaseoso, debiendo conectarse a ventilación mecánica invasiva. Se realizó un cultivo corriente de aspirado endotraqueal (CCAET), urocultivo, hemocultivos centrales y periféricos. Se aisló Candida albicans en hemocultivos, sin cumplir criterios de infección de torrente sanguíneo asociada a dispositivo vascular, iniciándose terapia con fluconazol intravenoso.

Se solicitó una imagen de control (Figura 2) que reveló una importante área de consolidación que comprometía el segmento anterior del lóbulo superior izquierdo, en cuyo espesor existía un área parcialmente cavitada de 50 mm de diámetro. Se solicitó nuevo CCAET con cultivo de hongos, el que resultó positivo para Rhizopus oriyzae y se modificó tratamiento antifúngico por anfotericina liposomal 6 mg/Kg/día vía intravenosa.

Figura 2 Control de angioTAC, 18 días posterior al ingreso. Se describe progresión significativa en extensión de las áreas de consolidación del lóbulo superior izquierdo, la última con un área a nivel del segmento anterior de apróximadamente 50 mm. 

Dada rápida progresión con extenso compromiso pulmonar e inestabilidad hemodinámica en reunión multidisciplinaria se decidió adecuación del esfuerzo terapéutico. Paciente falleció al decimoprimer día de hospitalización.

Caso 2

Paciente masculino de 60 años con antecedente de HTA y DM2 no insulino requirente, sin inmunizaciones contra SARS-CoV-2. Consultó en un hospital terciario por 7 días de evolución de compromiso del estado general asociado a dificultad respiratoria, realizándose PCR para SARS-CoV-2 que resultó positiva. Se hospitalizó por insuficiencia respiratoria con requerimiento de soporte ventilatorio que rápidamente progresó hasta requerir ventilación mecánica invasiva. A los 5 días el paciente evolucionó febril asociado a elevación de parámetros inflamatorios, se solicitaron hemocultivos centrales y periféricos resultando todos positivos para Staphylococcus aureus meticilino resistente. Se inició tratamiento antibiótico empírico piperacilina-tazobactam asociado a vancomicina, luego ajustado por antibiograma, y se retiraron dispositivos invasores, sin embargo, persistió con cultivos positivos. Se realizó un ecocardiograma transtorácico, sin hallazgos sugerentes de endocarditis infecciosa. Se realizó fibrobroncoscopía que evidenció extensas placas de fibrina hasta bronquio fuente derecho sugerentes de micosis invasora traqueobronquial, se tomó cultivo corriente y cultivo de hongos en lavado bronquial y se inició voriconazol 6 mg/kg/ día dividido en 2 dosis de forma empírica. Se aisló al cuarto día Lichteimia corymbifera, por lo que se modificó terapia antifúngica a anfotericina liposomal. El paciente evolucionó con shock séptico y falla orgánica múltiple, sin respuesta a medidas terapéuticas instauradas. Paciente falleció a los 32 días de su ingreso.