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Actualmente, las enfermedades crónicas (EC) dominan las necesidades de atención de salud en la mayoría de los países del mundo1–3. En Chile, las EC son la causa de 85% de todas las muertes1, manteniéndose una alta prevalencia de hipertensión arterial (HTA) con 27% y de diabetes mellitus tipo 2 (DM2) con 12,3%4,5. En este sentido, resulta preocupante la baja proporción de personas con HTA y/o DM2 que logran la meta terapéutica, revelando una oportunidad de mejora, tanto en la organización de salud, el seguimiento, así como en la forma en que se otorga la atención sanitaria5–9.
Entre las causas, se puede señalar que los profesionales continúan otorgando cuidados de forma rutinaria, esto significa que la formación de los proveedores de la salud no ha experimentado, una evolución pareja9. Sumado a lo anterior se ha reportado que las intervenciones tradicionales (consultas y controles, educación, medicamentos), no han logrado resolver los problemas mencionados, especialmente si se dan en forma aislada9,10. Para mejorar la gestión de la atención de personas que padecen enfermedades crónicas, la Organización Panamericana de Salud (OPS), así como también el Ministerio de Salud de Chile, proponen como estrategia la implementación del Modelo de Cuidados Crónicos (MCC)9–11, cuyo objetivo es “capacitar al paciente para evitar que sea un sujeto pasivo en el cuidado de su enfermedad crónica, así como también capacitar al equipo de salud para evitar que actúe de forma reactiva a los problemas que presenta el paciente”12,13.
En este sentido, y en el marco del Modelo de Atención Integral de Salud Familiar y Comunitario, el MCC fue incorporado para apoyar la práctica de los profesionales que proporcionan atención a personas con EC, convirtiéndose en una oportunidad para los equipos de salud si lo manejan como una pauta que les permita orientar la forma de organizar la atención otorgada, introducir cambios, así como también monitorear la evolución de los mismos, de tal forma que los resultados esperados puedan medirse continuamente12–14. La revisión de la literatura informa resultados de intervenciones que han permitido la incorporación del MCC15–18, así como también evaluar los cambios de los cuidados proporcionados a los usuarios con EC, utilizando como herramienta el instrumento Assessment of Chronic Illness Care19–30.
En Chile, estudios preliminares han permitido levantar información, acerca de la congruencia del Modelo con la atención proporcionada por los equipos de salud a personas que padecen EC, encontrándose en ciudades de la zona central* una evaluación de la atención razonablemente buena y un apoyo básico a la atención en comunas de la zona centro sur28. De acuerdo a lo antes mencionado, surge la propuesta de incorporar acciones tendientes a fortalecer la implementación del MCC en el primer nivel de atención de salud.
El presente estudio tuvo como objetivo evaluar el efecto de una intervención, dirigida a fortalecer la implementación del MCC en la atención proporcionada por los equipos de salud a personas con EC.
Material y Método
Cuasi-experimento, con pre test y post test en grupo intervenido y grupo control.
Universo
Constituido por todos los equipos de salud cardiovascular de los centros de salud familiar de un Servicio de Salud del centro sur chileno (n = 11).
Muestra
Se decidió trabajar con cuatro centros de salud familiar debido a la capacidad del personal y recursos comprometidos en el proyecto, los cuales fueron seleccionado de forma aleatoria, a través un sorteo, el cual se realizó en dependencias del Servicio de Salud participante. Posteriormente, dos centros fueron asignados aleatoriamente al grupo intervenido, quienes recibieron la intervención, y los dos restantes se asignaron al grupo control quienes no recibieron el programa de formación.
Criterios de selección
Personal que realice atención de salud a usuarios crónicos del Programa de Salud Cardiovascular (PSCV). Criterios de exclusión: Encontrarse con licencia médica y/o con vacaciones, durante el período de recolección de datos. De un total de 219 individuos que formaban parte del equipo del centro de salud familiar fueron incluidos 86 personas que cumplieron con criterios de inclusión y aceptaron participar en la investigación otorgando su consentimiento informado (Tabla 1). No hubo cegamiento de los participantes.
Intervención
Programa de formación denominado “Mejoramiento de los Cuidados Crónicos”, durante un período de 6 meses. El propósito fue otorgar capacitación al equipo de salud cardiovascular, respecto de los elementos del MCC10,11 en modalidad b-learning, incorporando la mirada desde las diferentes disciplinas para potenciar el desarrollo de capital humano31–33. El proceso enseñanza aprendizaje se estructuró en sesiones, los cuales se entregaron utilizando 2 metodologías, aula invertida disponible en software en línea (Figura 1) y clases presenciales en las que se utilizó aprendizaje entre pares y simulación clínica. Los participantes debieron efectuar primero la sesión virtual con la finalización de una evaluación parcial y luego de ello asistir a la clase presencial previamente fijada. El número de sesiones de aprendizaje se distribuyó de igual manera entre sesiones virtuales y presenciales. La descripción de las sesiones realizadas en la intervención se presenta en Figura 2.
Recolección de datos
El procedimiento consistió en la aplicación del cuestionario EVAEC a los equipos de salud cardiovascular, posterior a la firma de consentimiento informado, por un profesional de Enfermería capacitado para aquello. Instrumento: Evaluación de la atención de enfermedades crónicas (EVAEC) cliente interno, versión 3.5 adaptada al español chileno. Este instrumento fue creado por Bonomi et al.19, adaptada al español chileno por Arteaga et al. y utilizado en estudios previos mostrando adecuadas propiedades psicométricas28. Consta de 7 sub-escalas o secciones: sección 1: Organización del Sistema de Atención de Salud, sección 2: Vínculos con la Comunidad, sección 3: Nivel de atención de pacientes, sección 3a: Apoyo al auto-cuidado, sección 3b: Apoyo a la Toma de Decisiones, sección 3c: Diseño del Sistema de Atención, sección 3d: Sistemas de Información Clínica, Integración de los componentes del MCC.
Análisis estadístico
Estadística descriptiva e inferencial, con Test t de Student y no paramétricos Wilcoxon y Mann-Whitney. Se consideró como significancia estadística p < 0,05. El proyecto fue sometido a la consideración del Comité Ético-Científico del Servicio del Salud, número de registro 54. Se tuvieron en cuenta los requisitos éticos que debe contemplar investigación científica34.
Resultados
En la Tabla 2, se observa que 86 personas participaron de la evaluación basal, (39 grupo control y 47 grupo intervención). Respecto del estamento, la mayor proporción de participantes en ambos grupos correspondió a profesionales de Enfermería, Médicos, Nutricionistas y Técnicos de Enfermería de Nivel Superior (TENS). 64 participantes completaron la intervención y participaron en la medición post test (29 grupo control y 35 grupo intervención), respecto de los que no continuaron, se debió principalmente a motivos administrativos de los centros de salud y problemas de salud.
Tabla 2 Características sociodemográficas de los participantes del estudio. 2016
| Control n = 39 | Intervenido n = 47 | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Variable | n | % | n | % | |
| Estamento | Administrativo/a | 0 | 0,00 | 2 | 4,26 |
| Trabajador/asocial | 0 | 0,00 | 1 | 2,13 | |
| Enfermera/o | 20 | 51,28 | 13 | 27,66 | |
| Medico/a | 8 | 20,51 | 7 | 14,89 | |
| Nutricionista | 5 | 12,82 | 9 | 19,15 | |
| Profesora/a | 1 | 2,56 | 0 | 0,00 | |
| Psicóloga/o | 0 | 0,00 | 3 | 6,38 | |
| Químico Farmacéutico/a | 1 | 2,56 | 2 | 4,26 | |
| TENS | 4 | 10,26 | 10 | 21,28 | |
| Sexo | Hombre | 33 | 84,6 | 38 | 80,9 |
| Mujer | 6 | 15,4 | 9 | 19,1 | |
La Tabla 3 muestra la evaluación basal en donde no se observaron diferencias significativas en el promedio global. Ambos grupos categorizaron la atención como apoyo básico. En cuanto a las secciones, solo se halló una diferencia significativa en la sección “Organización del Sistema de atención de salud”.
Tabla 3 Evaluación de la atención de enfermedades crónicas, basal grupo control e intervenido. 2016
| Variable | Control (n = 39) | Intervenido (n = 47) | Estadígrafo | Valor p | ||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Media | DE | Mediana | Q1 | Q3 | Media | DE | Mediana | Q1 | Q3 | |||
| Organización del sistema de atención de salud | 7,6 | 1,8 | 7,2 | 5,8 | 9,2 | 6,7 | 1,4 | 6,5 | 5,5 | 8,2 | 2,47* | 0,0155 |
| Vínculos con la comunidad | 7,1 | 2,4 | 7,3 | 4,7 | 8,7 | 6,3 | 2,1 | 6,7 | 5,0 | 7,7 | -1,61† | 0,1068 |
| Apoyo al autocuidado | 4,9 | 1,9 | 4,8 | 3,5 | 6,0 | 5,2 | 1,9 | 5,0 | 3,8 | 6,8 | -0,90* | 0,3728 |
| Apoyo a la toma de decisiones | 4,2 | 2,4 | 3,5 | 2,5 | 5,5 | 4,4 | 1,8 | 4,3 | 3,0 | 5,5 | -0,63† | 0,5315 |
| Diseño del sistema de atención | 5,6 | 2,5 | 5,5 | 3,7 | 7,2 | 5,5 | 1,7 | 5,7 | 4,5 | 7,0 | 0,15* | 0,8851 |
| Sistema de información clínica | 5,2 | 2,5 | 5,4 | 3,4 | 6,6 | 5,6 | 1,4 | 6,0 | 4,6 | 6,6 | -0,83* | 0,4082 |
| Integración de los componentes del modelo | 4,0 | 2,2 | 3,7 | 2,8 | 4,7 | 4,6 | 1,8 | 4,7 | 3,0 | 5,8 | -1,67† | 0,0947 |
| Promedio global | 5,5 | 1,8 | 5,8 | 4,1 | 6,4 | 5,5 | 1,3 | 5,4 | 4,2 | 6,2 | -0,09† | 0,9274 |
Puntaje entre “0” y “2”, se interpreta como apoyo limitado a la atención de enfermedades crónicas; entre “3” y “5”, como apoyo básico a la atención de enfermedades crónicas; entre “6” y “8” como apoyo razonablemente bueno a la atención de enfermedades crónicas y entre “9 y 11” como atención de enfermedades crónicas totalmente desarrollado.
*t de Student,
†U de Mann-Whitney.
En Tabla 4 se observa la evaluación de la atención de enfermedades crónicas, desde la perspectiva del equipo de salud pre y post intervención. Se aprecia que al interior del grupo intervenido el promedio global experimentó un aumento significativo después de la intervención, pasando de un promedio de 5,5 (DE 1,3) a un 6,6 (DE 1,6). En cuanto a las secciones, se aprecia que seis de ellas presentaron incrementos significativos, a saber: “Vínculos con la comunidad” (p < 0,01), “Apoyo al autocuidado” (p < 0,05), “Apoyo a la Toma de Decisiones” (p < 0,01), “Diseño del sistema de atención” (p < 0,05), “Sistema de información Clínica” (p < 0,05) y por último “Integración de los Componentes del Modelo” (p < 0,01). Por su parte la sección “Organización del Sistema de Atención de Salud” también presento un aumento, pero no resultó significativa.
Tabla 4 Comparación de la evaluación de la atención de enfermedades crónicas, al interior de cada grupo pre y post intervención. 2016-2017
| Variables | Grupo Control (n = 29) | Grupo Intervenido (n = 35) | ||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre test | Post test | Estadígrafo | Valor P | Pre test | Post test | Estadígrafo | Valor p | |||||
| Media | DE | Media | DE | Media | DE | Media | DE | |||||
| Organización del sistema de atención de salud | 7,7 | 1,8 | 6,6 | 1,7 | -4,4* | 0,0001 | 6,9 | 1,4 | 7 | 1,4 | 0,6* | 0,5385 |
| Vínculos con la comunidad | 6,9 | 2,5 | 5,2 | 2 | -3,7* | 0,0008 | 6,4 | 2 | 7,5 | 1,6 | 2,9* | 0,0067 |
| Apoyo al autocuidado | 4,8 | 1,8 | 5,4 | 2 | -1,2f | 0,2172 | 5,2 | 1,9 | 6,1 | 2 | 2,3* | 0,0270 |
| Apoyo a la toma de decisiones | 4 | 2,3 | 4,1 | 1,9 | 0,2* | 0,8552 | 4,5 | 1,8 | 6,5 | 1,9 | 5,9* | < 0,0001 |
| Diseño del sistema de atención | 5,7 | 2,4 | 5,7 | 1,6 | -0,61 | 0,5689 | 5,4 | 1,6 | 6,5 | 1,8 | 3,8* | 0,0005 |
| Sistema de información clínica | 5,2 | 2,5 | 5,2 | 2 | 0,1* | 0,9363 | 5,5 | 1,3 | 6,4 | 1,9 | 2,5* | 0,0191 |
| Integración de los componentes del modelo | 3,9 | 2,1 | 4 | 1,9 | -0,2t | 0,8286 | 4,4 | 1,8 | 6,2 | 1,9 | 4,9* | < 0,0001 |
| Promedio global | 5,4 | 1,7 | 5,2 | 1,6 | -0,9* | 0,3627 | 5,5 | 1,3 | 6,6 | 1,6 | 4,0* | 0,0003 |
Puntaje entre “0” y “2”, se interpreta como apoyo limitado a la atención de enfermedades crónicas; entre “3” y “5”, como apoyo básico a la atención de enfermedades crónicas; entre “6” y “8”como apoyo razonablemente bueno a la atención de enfermedades crónicas y entre “9 y 11” como atención de enfermedades crónicas totalmente desarrollado.
*t de Student, Wilcoxon.
En lo que respecta al grupo control, se observa que la evaluación de la atención presentó un descenso en el promedio global, el cual se movió de un promedio de 5,4 (DE 1,7) a un 5,2 (DE 1,6) entre la medición pre y post intervención. En cuanto a las secciones, se halló una disminución significativa en “Vínculos con la comunidad” y en “Organización del Sistema de Atención de Salud”. El resto de las secciones no presentó cambios significativos.
La Tabla 5 muestra al efecto de la intervención, se evidencia en el grupo intervenido que la evaluación de la atención presentó un aumento significativo post intervención en el puntaje global, en comparación con el grupo control. En cuanto a las secciones, en el grupo intervenido los hallazgos muestran incrementos significativos en comparación con el grupo control en “Vínculos con la comunidad” (p < 0,01), “Apoyo a la Toma de Decisiones” (p < 0,01), “Integración de los Componentes del Modelo” (p < 0,01), “Organización del Sistema de Atención de Salud” (p < 0,01) y “Diseño del sistema de atención” (p < 0,05). Por su parte las secciones “Apoyo al autocuidado” y “Sistema de información Clínica”, también presentaron un aumento, pero no resulto significativo.
Tabla 5 Efecto intervención en la evaluación de la atención de enfermedades crónicas. 2016-2017
| Variable | Grupo Control n = 29 | Grupo Intervenido n =35 | Efecto | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Pre test Media | Post test Media | Dif antes- después | Pre test Media | Post test Media | Dif antes- después | Estadígrafo | Valor p | Tamaño Efecto | |
| Organización del sistema de atención de salud | 7,7 | 6,6 | -1,1 | 6,9 | 7 | 0,2 | -3,3* | 0,0016 | 0,15 |
| Vínculos con la comunidad | 6,9 | 5,2 | -1,7 | 6,4 | 7,5 | 1,1 | -4,8* | < 0,0001 | 0,27 |
| Apoyo al autocuidado | 4,8 | 5,4 | 0,6 | 5,2 | 6,1 | 0,9 | -1,0† | 0,3112 | 0,19 |
| Apoyo a la toma de decisiones | 4 | 4,1 | 0,1 | 4,5 | 6,5 | 2 | -3,6* | 0,0006 | 0,17 |
| Diseño del sistema de atención | 5,7 | 5,7 | 0 | 5,4 | 6,5 | 1,1 | -2,5† | 0,0128 | 0,46 |
| Sistema de información clínica | 5,2 | 5,2 | 0 | 5,5 | 6,4 | 0,9 | -1,5* | 0,1339 | 0,04 |
| Integración de los componentes del modelo | 3,9 | 4 | 0,1 | 4,4 | 6,2 | 1,7 | -3,5† | 0,0005 | 0,65 |
| Promedio global | 5,4 | 5,2 | -0,2 | 5,5 | 6,6 | 1,1 | -3,5* | 0,0009 | 0,16 |
Puntaje entre “0” y “2”, se interpreta como apoyo limitado a la atención de enfermedades crónicas; entre “3” y “5”, como apoyo básico a la atención de enfermedades crónicas; entre “6” y “8”como apoyo razonablemente bueno a la atención de enfermedades crónicas y entre “9 y 11” como atención de enfermedades crónicas totalmente desarrollado.
*t de Student,
†Wilconson.
Discusión
Los hallazgos del presente estudio muestran el efecto de una intervención, dirigida a fortalecer la implementación del MCC en la atención proporcionada por los equipos de salud a personas con EC. Respecto de ello, se encontró un cambio significativo, pasando de atención básica a una atención razonablemente buena, en comparación con el grupo control, que se mantuvo en apoyo básico a las enfermedades crónicas. Estos hallazgos se condicen con estudios previos quienes, tras incorporar intervenciones en los equipos de salud, obtuvieron mejores resultados en esta evaluación19,28. En lo que a ello se refiere, este cambio podría ser atribuido en primer lugar a que las personas involucradas tenían como desafío el cambio en la forma de otorgar cuidados, quienes mantuvieron el compromiso y la motivación para codiseñar e impulsar los cambios31. Asimismo, se precisó del compromiso y del apoyo de la Organización de Salud, la que adoptó una visión sistémica, que consideró la introducción de apoyo y reforzamiento en las competencias profesionales, liderazgo y el trabajo en equipo para conducir y adaptarse a la acción11,31. Por su parte, el grupo control presentó una disminución significativa entre la medición antes y después. Ello deja de manifiesto la realidad de un equipo que concibe una atención tradicional, que de continuar otorgando la misma atención podría llegar a generar un mayor costo en salud3.
En cuanto al efecto de la intervención, en cada una de las secciones de la evaluación de la atención de enfermedades crónicas, se observó que la evaluación de las personas del grupo intervenido presentó incrementos significativos, en comparación con el grupo control. La sección que presentó un mayor cambio correspondió a “Vínculos con la Comunidad”. Este hallazgo revela lo pertinente que fue para el equipo intervenido haber formado una alianza de apoyo en la mejora de las EC. Por tanto, se cree necesario continuar potenciando esta área, para que más organizaciones y profesionales sean sumados a desarrollar trabajo colaborativo31,35.
La segunda sección que presentó mayor cambio posterior a la intervención fue “Apoyo a la Toma de Decisiones”, cuyo resultado permite afirmar que “aunque los profesionales suelen estar al día en los tratamientos basados en evidencias, no siempre se encuentran preparados para tomar decisiones con personas con EC, debido a las necesidades de información y apoyo emocional que demandan los enfermos crónicos”11. Este hallazgo se asemeja al encontrado por otros autores, quienes tras un período de intervención obtuvieron mejores resultados en esta sección de la evaluación26. Por su parte en el grupo control esta sección presentó una disminución, lo que revela la necesidad de apoyo a los equipos de salud para poder enfrentar el desafío del mejoramiento de la calidad en el cuidado de personas con EC1,2,9.
Por su parte las secciones “Organización del Sistema de Atención de Salud” e “Integración de los Componentes del Modelo” también presentaron cambios significativos. Este último hallazgo resulta importante, ya que “los seis ítems incorporados en esta área revelan como los equipos integran todos los elementos del MCC en la atención de salud”9–11. Este resultado, hace ver que la sistematización y el lado humano con la que fue asociado cada componente del MCC en la intervención, fue bien comprendida por los equipos de salud31.
La sección “Sistema de información Clínica”, igualmente presentó un aumento, pero no alcanzo a ser significativa. Es posible que un cambio más profundo en este aspecto requiera de más tiempo, debido a la cultura de los cuidados que ha prevalecido en el sistema de atención31. Por lo tanto, se recomienda continuar mejorando para avanzar y mantener la mejora con éxito en el tiempo.
Finalmente, la sección “Apoyo al Autocuida- do” presentó un aumento, pero no alcanzo significancia estadística. Este hallazgo se encuentra en sintonía con otro estudio26, sin embargo, en lo que se refiere a la mejora, se cree que el equipo intervenido apreció positivamente la incorporación de todos los elementos asociados para el desarrollo de este componente. Lo anterior consideró provisionar de forma práctica el modelo de las 5 A36,37, con el fin de contar con un instrumento de valoración, que hiciera visible la integración de acciones para el seguimiento del apoyo otorgado por todos los miembros del equipo, con el fin de generar un plan de cuidados claro, personalizado y consensuado con el paciente en un corto y mediano plazo36–41.
Este estudio puede ser considerado un aporte para la atención en salud de las personas con EC en atención primaria, ya que permitió operaciona- lizar los lineamientos ministeriales, ensamblando los componentes del MCC de forma sinérgica a través del “Avance Innovador”, dando como resultado una mejora en la atención de los usuarios, desde la perspectiva del equipo de salud. Del mismo modo, refuerza el valor del trabajo multidisciplinario e interdisciplinario en salud, con un enfoque sistémico y con una combinación de habilidades de los profesionales de la salud para que puedan lidiar con las complejidades de la atención de las EC con un enfoque de equipo.
Como limitaciones del presente estudio, cabe mencionar los sesgos relacionados con el emparejamiento de las muestras, cegamiento de los participantes del grupo intervenido y el número de participantes que abandono la intervención. Respecto del tiempo destinado para evaluar los cambios, se cree que un mayor tiempo podrían potenciar muchos más los resultados.
En conclusión, el efecto de la intervención en el grupo intervenido, fue significativo pasando de atención básica a una atención razonablemente buena, en comparación con el grupo control. En cuanto a las secciones, el grupo intervenido presentó un aumento significativo en todas las secciones, excepto en “Organización de la Atención de Salud”, en comparación con el grupo control. Se estima que los resultados obtenidos en este trabajo podrían ser replicados en otros equipos, ello con la finalidad de optimizar el programa de formación y sus contribuciones en la mejora de la atención de salud. Finalmente, resulta imprescindible que los equipos de salud continúen recibiendo capacitación en lo que concierne al MCC, siendo trascendental generar alianzas estrategias entre la red de salud, las universidades y la comunidad, con la finalidad de optimizar la gestión de la calidad de la atención de las personas que adolecen de EC, garantizando cuidados adecuados, coordinados y continuados.
