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La infección por COVID-19 provoca una respuesta inflamatoria sistémica. Su forma más común de presentación en 80% de los casos es un síndrome febril con moderado compromiso respiratorio, y con falla respiratoria aguda severa en 5% de los casos1 , 2 .
A continuación, se muestra un caso de rabdomiólisis como el inicio de la infección por COVID-19. Nuestro objetivo es describir y caracterizar la rabdomiolisis como una manifestación poco común de COVID-19, con el fin de alertar a los médicos de una presentación potencialmente letal. El paciente entregó consentimiento informado para la presentación del caso, quien solicitó mantener confidencialidad de su identidad.
Caso clínico
Hombre de 37 años, sin patologías conocidas ni antecedentes familiares. Su actividad laboral diaria requería un alto nivel de esfuerzo físico, que había aumentado durante la última semana. Acudió al Servicio de Urgencias por mialgia proximal asociada a náuseas y epigastralgia con irradiación a la espalda, de 3 días de evolución. No tenía fiebre, síntomas respiratorios, debilidad muscular, dermatosis, diarrea ni cambios en las características de la orina. El paciente no tomaba medicamentos, alcohol ni drogas lícitas o ilícitas; tampoco había tenido antecedentes de trauma, ejercicio físico intenso o lesiones musculares recientes ni evidencia de infecciones previas al cuadro actual (respiratorias y no respiratorias) en el último año.
Al ingreso su temperatura era de 37,5 °C, presión arterial de 140/80 mmHg, frecuencia cardiaca de 92 latidos por minuto, 24 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno de 100% con FIO2 de 21%, disminución del murmullo pulmonar y crepitaciones en las bases pulmonares; trofismo y fuerza muscular conservados.
Laboratorio inicial: hemoglobina 13 g/dL, leucocitos 12.820 /uL, plaquetas 223.000 /uL, CK 62.768 U/L (valor normal: 55-170 U/l), troponina 0.15 ng/dL, LDH 1.110 UI/L, nitrógeno ureico 36 mg/dL, creatinina 2,1 mg/dL, sodio sérico 132 mEq/L, potasio sérico 4,3 mEq/l, cloruro sérico 94 mEq/L, GOT 1347 UI/L, dímero D 1,140 ng/mL, ferritina 1.201 ng/mL, recuento de linfocitos 910 cls/mm3 . Análisis de orina: proteínas 30 mg/dL, glucosa (-), leucocitos 0-2 /campo, eritrocitos 5-10 /campo, cilindros (-). ECG con ritmo sinusal, sin alteraciones de conducción ni del ST.
La radiografía simple de tórax mostró opacidades en el relleno alveolar bilateral y un TC de tórax ( Figura 1 ) compatible con neumonía multifocal, sugiriendo una infección por COVID-19.
Figura 1 TC de tórax con contraste. Las flechas azules muestran focos periféricos de vidrio esmerilado, algunos de morfología redonda, comprometiendo todos los lóbulos.
Un ensayo complementario con reacción en cadena de la polimerasa para COVID-19 (PCR-COVID 19) fue positivo, mientras que un panel respiratorio de hisopado nasofaríngeo fue negativo para Adenovirus, Coronavirus (229E, HKU1, OC43, NL62), Metapneumovirus, Rinovirus, Influenza A, Influenza H1-H3, Influenza B, Parainfluenza 1-2-3-4, Virus respiratorio sincitial, Bordetella pertussis, Bordetella parapertussis, Chlamydophila pneumoniae y Mycoplasma pneumoniae. Los hemocultivos fueron negativos. Dado el cuadro clínico y la ausencia de elementos en la anamnesis, examen físico y exámenes de laboratorio sugerentes de otras causas de rabdomiolisis, se interpretó el cuadro clínico como rabdomiolisis causada por COVID-19.
El paciente recibió hidratación intravenosa con suero fisiológico al 0,9%, infusión de bicarbonato de sodio 2/3 M, Ceftriaxona (2 g/día IV) y Azitromicina (500 mg/día IV), ambos durante 5 días. Desarrolló poliuria (4.200 ml/día), junto a un aumento de la creatinina (3,97 mg/dL) y nitrógeno ureico (51 mg/dL). La Tabla 1 muestra el detalle de la evolución de los exámenes de laboratorio del paciente. Para el día 5 de tratamiento el paciente presentaba una disminución de CK (1.369 U/L), GOT (411 U/L) y creatinina (2,5 mg/dL). El paciente fue dado de alta el día 12 con CK (480 U/L) y creatinina (1,2 mg/dL), con recuperación clínica. No presentó síntomas respiratorios ni requerimientos de oxígeno durante su hospitalización.
Tabla 1 Exámenes de laboratorio del paciente durante su hospitalización
| Exámenes de laboratorio | Día 0 (ingreso) | Día 1 | Día 2 | Día 3 | Día 4 | Día 5 | Día 6 | Día 8 | Día 10 | Día 12 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Nitrógeno ureico (mg/dL) | 36 | 34 | 48 | 51 | 49 | 41 | 34 | 31 | 29 | 22 |
| Creatinina sérica (mg/dL) | 2,1 | 2,8 | 3,5 | 3,9 | 3,7 | 2,5 | 2,2 | 1,9 | 1,4 | 1,2 |
| Recuento de leucocitos (cls/mm3 ) | 12.820 | 13.580 | 14.520 | 12.270 | -. | 11.580 | - | 9.580 | - | 8.420 |
| Recuento de linfocitos (cls/mm3 ) | 910 | 876 | 851 | 1.010 | - | 1.250 | - | 1.340 | - | 1.640 |
| pO2 (mmHg) | 76 | 71 | 79 | 75 | – | - | - | - | - | - |
| pCO2 (mmHg) | 32 | 36 | 37 | 38 | - | - | - | - | - | - |
| PaO2/FiO2 (mmHg) | 360 | 338 | 376 | 357 | – | - | - | - | - | - |
| SaO2 (%) * | 100% | 97% | 99% | 97% | 96% | 95% | 96% | 97% | 97% | 96% |
| CK total (U/L) | 62.768 | 72.140 | 50.346 | 23.506 | 8.691 | 1.369 | - | 915 | - | 480 |
| Ferritina (ng/mL) | 1.201 | - | - | 1.020 | - | - | - | 529 | - | - |
| Dímero D (ng/mL) | 1.140 | - | - | 860 | - | - | - | 314 | - | - |
pO2: Presión arterial de oxígeno, pCO2: Presión arterial de dióxido de carbono, PaO2/FiO2: Índice de presión arterial de oxígeno dividido por la fracción de inspiración de oxígeno, SaO2: Saturación arterial de oxígeno.
*La SaO2 fue medida en gases arteriales hasta el día 3, luego fue medida mediante oximetría de pulso.
Discusión
La infección asociada a COVID-19 es un problema de salud pública mundial, declarado pandemia por la Organización Mundial de la Salud2 . Sin embargo, hasta ahora quedan dudas sobre su patogenia, formas clínicas y tratamiento.
La rabdomiólisis es un síndrome que se produce de forma secundaria al daño y la degradación muscular3 . En una serie de 77 pacientes, las causas más frecuentemente reportadas son alcohol (67%), trauma (39%), drogas (15%) e infecciones (5%)4 .
Las etiologías infecciosas asociadas a rabdomiólisis se han descrito principalmente en la población pediátrica: enterovirus, Epstein-Barr, Citomegalovirus, Adenovirus, Herpes simple, Coxsackie y Varicela, mientras que la injuria renal aguda (AKI) es infrecuente5 . En pacientes adultos, la rabdomiólisis se ha relacionado con una infección grave por Influenza A6 , y especialmente con H1N1 en 20097 . También se ha reportado rabdomiólisis por COVID-19 ( Tabla 2 ), ya sea al inicio o durante el transcurso de la enfermedad4 , 8 , 9 .
Tabla 2 Casos reportados de rabdomiolisis por COVID-19
| Paciente (Referencia) | Signos y Síntomas | Laboratorio | Diagnóstico | Tratamiento |
|---|---|---|---|---|
| Hombre, 37 años * | Mialgia proximal, náuseas y epigastralgia por 3 días. Temp 37,5°C, FC 92 Lpm, PA 140/80 mmHg, FR 24 lpm, SatO2 100% a FIO221% | CK 62,768 U/L, BUN 36 mg/dL, creatinina 3,97 mg/dL, VHS 82 mm/h, PCR 72,5 mg/dL, Dimero-D 1,141 ng/mL, BT 0,31 mg/dL, glicemia 122 mg/dL, calcio 8,4 mg/dL, ácido úrico 8,1 mg/dL, fosfato 6,6 mg/dL, TSH 7,8 mIU/L, gases arteriales pH 7,39, paO2 91,7 mmHg, paCO2 38,3 mmHg, HCO3 22 mEq/L, BE -2,1. Análisis de orina normal. PCR-COVID 19(+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 AKI por necrosis tubular aguda tóxica inducida por pigmentos | Solución salina al 0,9% IV Bicarbonato de sodio IV Ceftriaxona |
| Hombre, 88 años3 | Aparición repentina de debilidad y mialgia proximal en miembros inferiores. Temp 37,8 °C, FR 22 lpm, SatO2 94% a FIO2 21% | CK 13,581 U/L, LDH 364 U/L, creatinina 1,16 mg/dL (valor inicial). Hematuria microscópica. PCR-COVID-19 (+). La radiografía de tórax mostró un leve derrame pleural izquierdo | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación intravenosa Furosemida Hidroxicloroquina |
| Mujer, 75 años9 | Debilidad general y pérdida de apetito | CK 2.767 U/L, Na 152 mEq/L, Creatinina 1,2 mg/dL, UN 31 mg/dL, LDH 497 U/L, PCR 3,7 mg/dL, Dímero-D 573 ng/mL, Ferritina 2.134 ng/mL. Hematuria microscópica. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 Enfermedad coronaria | Hidratación IV Terapia con oxígeno Azitromicina Vancomicina Cefepime Aspirina 324 mg Atorvastatina 80 mg Clopidogrel 600 mg Heparina IV Hidroxicloroquina |
| Hombre, 71 años9 | Dolor en miembros inferiores y debilidad generalizada. Afebril y sin alteraciones hemodinámicas | CK 1.859 U/L, UN 78 mg/dL, Creatinina 3,6 mg/dL (valor inicial), LDH 538 U/L, Dímero-D 989 ng/mL, Ferritina 1.003 ng/mL, PCR 18,8 mg/dL. Hematuria microscópica. PCR-COVID-19(+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 Enfermedad renal crónica. Fibrilación auricular | Hidratación IV Terapia con oxígeno Doxiciclina Ceftriaxona Hidroxicloroquina Metoprolol Heparina IV |
| Hombre, 60 años8 | Temp 38,3 °C durante 3 días. FC 89 lpm, PA 135/91 mmHg, FR 18 lpm, SatO293% a FIO2 21% | Leucocitos 3.310, LDH 2.137 U/L, PCR 111 mg/L, CK 17.434 U/L (normal al ingreso), creatinina 0,78 mg/dL, hematuria microscópica. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV Terapia con oxígeno Bicarbonato de sodio IV Meropenem Metilprednisolona Transfusión de plasma Gammaglobulina |
| Hombre, 71 años16 | 1 semana de tos seca, disnea y fiebre 38°C, con mialgia y artralgia, PA 120/68 mmHg, FC 90 lpm, FR 22 lpm, SatO2 84% a FIO2 21% | Creatinina 1,68 mg/dL, CK 8.720 U/L, mioglobina 2.079 ng/mL, Ferritina 2.603 ng/mL. PCR-COVID-19 (+). TC tórax con infiltrados bilaterales con áreas de consolidación y amplias opacidades en vidrio esmerilado |
Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV Terapia con oxígeno Bicarbonato de sodio IV Azitromicina Ceftriaxona Hidroxicloroquina Lopinavir/ritonavir Tocilizumab |
| Hombre, 38 años17 | 1 semana de fiebre, mialgia, náuseas, vómitos, tos seca, disnea y dolor abdominal. SatO2 91% a FIO2 21% | Mioglobina (normal al ingreso) 21.000 ng/m, Creatinina (normal al ingreso) 4,7 mg/dL, PCR mg/L. PCR-COVID-19 (+). TC con extensa opacidades en vidrio esmerilado | Miositis inducida por COVID-19 con rabdomiolisis grave y AKI | Hidratación IV Terapia con oxígeno Cefotaxima Albúmina, furosemida, espironolactona y manitol Diálisis |
| Hombre, 78 años18 | Astenia, fiebre 38 °C, mialgia, debilidad muscular, con coloración oscura orina en las últimas 48 h FR 18 lpm, SatO2 96% a FIO2 21% | CK 22511 U/L, Dímero-D 1.400 ng/mL, PCR 131 mg/L, creatinina 3,2 mg/dL, Mioglobinuria (+), PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19. AKI | Hidratación IV Hidroxicloroquina Lopinavir/ritonavir |
| Hombre, 19 años19 | Mialgias, orinas color rojo y tos seca de 3 días | Leucopenia 2.400 con linfopenia, CK 284.240 U/L, GOT 1.014 U/L, GPT 132 U/L, hematuria (+), PCR-COVID 19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV |
| Hombre, 16 años20 | Fiebre, mialgia, disnea y orina de color oscuro de 4 días, temp 38,9°C, PA 133/87 mmHg, FC 122 lpm, FR 20 lpm, SatO2 99% a FIO2 21% | CK 427,656 U/L, GOT 839 U/L, GPT 157 U/L. Análisis de orina: 11-25 GR y 6-10 GB. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV Acetaminofén Morfina Amlodipino 5 mg |
| Hombre, 60 años21 | Mialgias y fatiga de 2 días. PA 120/70 mmHg, FR 18 lpm, FC 93 lpm, temp 36,7°C, SatO2 98% a FIO2 21% | CK 4,267 U/L, PCR 35,1 mg/L, Dímero-D, 210 ng/mL, LDH 575 U/L, ferritin 428 ng/mL. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV Bicarbonato de sodio IV Hidroxicloroquina Oseltamivir Azitromicina Favipiravir |
| Hombre, 46 años22 | Tos, fiebre, disnea y dolor muscular generalizado por 5 días | Creatinina de 11 mg/dL, CK > 400.000 U/L. Hemoglobinuria (+). Rx tórax con vidrio esmerilado bilateral y difuso. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19. AKI | Hidratación IV Bicarbonato de sodio IV Terapia con oxígeno Diálisis Azitromicina |
| Hombre, 67 años23 | Fiebre y disnea, SatO2 80% a FIO2 21% | CK 589 U/L, creatinina 1,16 mg/dL, PCR 157,9 mg/L. TC tórax con opacidad en vidrio esmerilado. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19. AKI | Hidratación IV Terapia con oxígeno Azitromicina Ceftriaxona Hidroxicloroquina |
| Hombre, 39 años23 | Fiebre, mialgia, disnea y estado mental alterado | CK 4.330 U/L, creatinina 3,8 mg/dL, PCR 85,5 mg/L, Hematuria (+). Rx de tórax con infiltrado pulmonar bilateral. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Falleció el 1er día |
| Hombre, 43 años23 | Tos, disnea, mialgias, fiebre de 2 días. FC 107 lpm, PA 94/61 mmHg, temp 37,1°C, SatO2 99% a FIO2 21% | CK 8.636 U/L, creatinina 20 mg/dL, PCR 249 mg/L. PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Ceftriaxona Hidroxicloroquina Azitromicina Falleció el 2do día |
| Hombre, 70 años23 | Disnea y tos de 8 días. FC 101 lpm, PA 94/61 mmHg, FR 20 lpm, temp 37,2°C, SatO2 87% a FIO2 21% | CK 5.008 U/L, creatinina 1,68 mg/dL, PCR 363,3 mg/L, Hematuria (+). Rx de tórax con infiltrado pulmonar bilateral PCR-COVID-19 (+) | Rabdomiólisis inducida por COVID-19 | Hidratación IV Terapia con oxígeno Metilprednisolona 40 mg ceftriaxona |
*Reporte de caso, CK: Creatina quinasa, FC: Frecuencia cardíaca, FIO2: Fracción de oxígeno inspirado, FR: Frecuencia respiratoria, IV: Intravenoso, Lpm: Latidos por minuto, BUN: Nitrógeno ureico, PA: Presión arterial, PCR: Proteína C reactiva, BT: Bilirrubina total, PCR-COVID-19: Reacción de polimerasa en cadena para COVID-19, SatO2: saturación de oxígeno, Temp: Temperatura, GR: Glóbulos rojos, GB: Glóbulos blancos.
La injuria renal aguda por rabdomiólisis está presente en 7-10% de los casos10 y se ha relacionado con tasas más altas de morbilidad y mortalidad11 . En 2003, se notificaron 3 casos de AKI por SARS-COV-112 y 1 caso por Coxsackie13 . En COVID-19, la incidencia de AKI es de 0,5% de los casos, y también se ha asociado a mayores tasas de morbilidad y mortalidad14 .
Se han propuesto tres mecanismos para el daño muscular: invasión directa, inducción de citocinas y falla orgánica múltiple14 , 15 .
Al analizar el diagnóstico diferencial de rabdomiólisis, se debe hacer una anamnesis dirigida, preguntando por antecedentes de contusiones, traumas, lesiones musculares (caídas, golpes, accidentes de tránsito o en domicilio), ejercicio extenuante o prolongado, especialmente si el paciente no presenta un entrenamiento físico apropiado previo. También debe incluir antecedentes de uso de medicamentos que pudieran tener efectos musculares (especialmente estatinas o colchicina), uso de drogas (incluyendo cocaína, heroína, anfetaminas, LSD, hongos, entre otros), picaduras de insectos o arañas y mordedura de animales venenosos. Junto con esto, deben evaluarse la presencia de infecciones recientes, dirigida a cuadros causados por los virus y bacterias anteriormente señalados. Finalmente deben excluirse las miopatías inflamatorias secundarias a toxinas o inmunomediadas12 . Dado que ninguna otra causa podría explicar el daño muscular y el paciente se recuperó de la infección, concluimos que la rabdomiólisis fue secundaria a COVID-19.
El tratamiento de la rabdomiolisis tiene 3 etapas: a) Identificación y corrección de la causa, cuando es posible (ejemplo, suspensión de estatinas); b) Corrección de la depleción de volumen; c) Medidas de prevención de formación de depósitos renales de pigmentos (responsables del daño renal). La medida inicial es la administración de cristaloides en forma precoz y agresiva, alrededor de 500-1.000 L por hora en las primeras horas, disminuyendo progresivamente el aporte. Se considera que el paciente tiene mayor riesgo de AKI con niveles de CK total mayores a 5.000 U/L. En estos pacientes, se recomienda el uso de bicarbonato de sodio endovenoso para prevenir depósitos renales de pigmentos. Se puede iniciar a 1-2 mEq/L/hr con la meta de pH urinario mayor a 6,5, con ajuste progresivo del aporte endovenoso. En casos severos con compromiso renal, se puede iniciar hemodiálisis, según las indicaciones habituales de diálisis de urgencia. No se ha demostrado que la terapia de reemplazo renal sea eficaz para la remoción de los pigmentos, por lo que no se recomienda de rutina.
Cabe señalar que, en el caso presentado, pese a las alteraciones musculares y renales, no hubo compromiso respiratorio clínicamente significativo, aun existiendo compromiso pulmonar identificado mediante imágenes. Esto también se ha observado en varios casos reportados en la literatura ( Tabla 2 ). Estos datos sugieren que el cuadro clínico del paciente con rabdomiolisis causada por COVID-19 podría implicar un perfil diferente de la enfermedad.
Si bien esta es una forma poco común, debemos tener en cuenta que aún se desconoce la gama completa de manifestaciones de la enfermedad y se requieren estudios científicos básicos para aclarar su patogénesis.
Por tanto, concluimos que la rabdomiólisis asociada a COVID-19 es una manifestación rara con complicaciones potencialmente letales. Se debe instar a los médicos a considerar explorar el compromiso muscular en la evaluación inicial, de modo que se pueda obtener un diagnóstico y tratamiento tempranos, como se hizo en este caso.
