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Si bien la creciente masificación de medidas de prevención tiene importantes beneficios médicos, de ella ha surgido una nueva y paradójica figura: el ‘paciente sano’ [kranker Gesunde1,2, también llamado paciente en espera’3 o ‘nuevos enfermos’4. Este fenómeno expresa un oxímoron, es decir, una “combinación, en una misma estructura sintáctica, de dos palabras o expresiones de significado opuesto que genera un nuevo sentido, como en un silencio atronador”5. El ‘paciente sano’ refiere, pues, a una persona que no posee un cuadro clínico concreto y, por tanto, no es paciente en sentido estricto. No obstante, en cuanto portador de alguna predisposición genética o riesgo, en cierto modo ya es paciente al menos bajo dos aspectos: a) bajo la óptica médica, el ‘paciente sano’ es una persona en riesgo de perder su sanidad a menos que siga ciertas indicaciones médicas (medidas dietéticas como evitar el sedentarismo, el tabaquismo, etc.) y/o tratamiento médico concreto; b) desde el punto de vista subjetivo, el ‘paciente sano’ no sólo es visto como persona en riesgo de enfermar, sino que además el diagnóstico en la mayoría de los casos afecta a la persona, y a sus familias, provocándoles consternación.
El fenómeno del ‘paciente sano’ transita entre la constante preocupación por la salud de la medicina preventiva y la tarea principal de la medicina que es promover y mantener la salud de las personas. Desde sus inicios hipocráticos y hasta la fecha, se mantiene el primum non nocere como uno de sus principios fundamentales: la prohibición de dañar6. Así, si una práctica médica trae beneficios concretos para la persona en cuestión, sin provocar daños, dicha ars medica “especial”7,8 está justificada. Sin embargo, la justificación de prácticas preventivas en determinadas ocasiones es menos nítida. Esto se debe a que si bien la detección precoz de enfermedades o disposiciones puede traer consigo importantes beneficios médicos, beneficios que no deben ser minusvalorados, ésta también puede provocar daños a los pacientes. En este sentido, la tensión entre el rol de la medicina de no dañar, fortalecer y mejorar la salud de las personas, por un lado, y los posibles aspectos negativos que conlleva el diagnóstico preventivo en personas sanas por el otro, necesita de una reflexión ética para así evaluar el balance entre beneficios y daños involucrados.
En la literatura especializada, se observa que la prevención provoca una fragmentación de la salud, que puede ser entendido como expresión de lo que se ha llamado una “medicalización” de la sociedad9-12. Esta considera que el aparato médico se ha vuelto una amenaza para la salud. En este sentido, cada vez más médicos, bioeticistas y filósofos de la medicina reflexionan sobre posibles desventajas de la medicina preventiva. Marcel Verweij advierte en 1999: “Algunos comentadores temen que personas saludables se transformarán en pacientes al convertirse en sujetos de control y consejo médico”13. El médico de familia argentino Esteban Rubinstein, dedicado activamente a promover la prevención entre sus pacientes, sostiene “que en la actualidad existen muchas personas a las que los médicos “enfermamos” mucho antes de su enfermedad se manifieste”14. En lo sucesivo expondré algunos problemas éticos constatados en los relatos de Rubinstein, a los que se vincula la prevención, para luego recurrir a elementos de la teoría y de la filosofía de la medicina para comprender mejor los problemas descubiertos e intentar ofrecer más claridad y/o posibles alternativas.
Discusión y análisis
El problema de la patologización temprana en la medicina preventiva tiene que ver con dos aspectos: 1) con el posible padecer o sufrir de las personas tras ser clasificadas como sujetos con un riesgo o una disposición; y 2) con la visión condicionada de salud que tienen los médicos con respecto a los involucrados en el diagnóstico. Ahora bien, ambos aspectos se relacionan en directa medida con un aspecto adicional: el significado del tiempo para la comprensión de la salud. La inclusión del problema del tiempo en la medicina preventiva no es en absoluto una teorización arbitraria, sino que se deriva de las experiencias y observaciones en la experiencia clínica preventiva. Rubinstein sostiene que luego de transmitir resultados negativos a sus pacientes tras haberse realizados análisis preventivos el aspecto temporal tiene un rol decisivo en cómo se interpretan los resultados. La medicina preventiva sitúa a la persona diagnosticada “en contacto con un tiempo diferente del que venían manejando en la vida cotidiana, el tiempo de la inmortalidad […] de toda persona que se siente sana”15. Debido a la confrontación con diagnósticos preventivos pareciera ser que las personas se ven confrontados con sus límites más certeros: vulnerabilidad, muerte y finitud. Para poder adentrarnos mejor en este terreno y en lo posible incluso proponer modos que logren aminorar los efectos negativos de la prevención, me parece acertado recurrir a los aportes de la filosofía.
La medicina preventiva pone en evidencia una manera en la que nos relacionamos con el tiempo que el filósofo Martin Heidegger denomina en Ser y tiempo (1927)16 como temporalidad “inauténtica”. Heidegger distingue claramente entre dos formas antagónicas a partir de las cuales existimos. Cotidianamente, según Heidegger, tenemos una comprensión intuitiva del tiempo principalmente fijada en el presente; viviendo como si el tiempo fuera una mera sucesión de eventos que podemos controlar, planear y determinar desde nuestro presente. Se trata así de existir con la convicción (implícita) de que el futuro está disponible de algún modo para nosotros y nuestro arbitrio. La tendencia que tenemos de vivir fijados en el presente, sin pensar en un límite inherente a la existencia lleva consigo, según Heidegger, a que ocultemos aquello que verdaderamente caracteriza nuestra esencia: que somos seres finitos y obligados a proyectarnos hacia un futuro de suyo incierto e igualmente finito. Reconocer lo anterior, permite acercarnos a aquello que él denomina la temporalidad “auténtica”. La experiencia auténtica del tiempo implica para Heidegger el reconocimiento de que nuestro ser no se agota en su aquí y ahora, sino que más bien consiste en un “ser posible” y que desde sí mismo debe determinar sus proyectos, deseos, etc. Para Heidegger el fenómeno que paradigmáticamente evidencia la finitud de la existencia radica en la certeza sobre la muerte. La certidumbre sobre la posibilidad de la muerte constituye el límite más radical de cualquiera de nuestras pretensiones de inmortalidad. Sin un genuino memento mori, un recordar que morimos un poco cada día, que nos permita asumir la finitud de nuestra existencia, aquel límite certero queda oculto. El énfasis sobre la importancia de una reflexión sobre la muerte tiene por objeto asumir que en tanto existimos, somos seres moribundos y, por tanto, desde esa mirada es preciso reevaluar el peso de nuestras decisiones. Así, la meditación heideggeriana sobre la muerte, como reconocimiento de la finitud, se instaura como condición de posibilidad de que cada uno de nosotros asuma su propia singularidad; repensar desde esa particularidad intransferible la importancia de decidir sobre la orientación de la propia existencia.
Si consideramos el análisis heideggeriano de la temporalidad que ha sido expuesto, podemos entender mejor porqué impactan a nivel vital los resultados de riesgo en la mayoría de las personas. La mayoría de quienes se hacen los diagnósticos preventivos, se sienten sanos, viven en una temporalidad centrada en el presente, inauténtica en términos heideggerianos, donde la idea de la finitud de la propia existencia no es un pensamiento realmente actual. La salud se les presenta bajo la forma de tener tiempo de planear sus vidas, sus vacaciones, sus ocupaciones, tal y como puedan y/o deseen administrarlos. Ahora bien, los resultados negativos o sospechosos de pruebas preventivas justamente provocan un quiebre en la obviedad de aquel “tener tiempo” y que se tenía hasta ese momento. Pues de un momento a otro, el “paciente sano” es confrontado con una posible obstrucción del curso actual y posiblemente del plan de vida que tenían. En mi opinión, la situación de crisis vital que les acontece es comparable con la meditación heideggeriana sobre la muerte; en ambos casos, la persona se encuentra frente a la pregunta capital sobre el sentido de su vida, sus decisiones y por supuesto, sobre sus planes e intereses vitales más fundamentales. El verse confrontados “de ante mano” con la posibilidad de un límite para con la vida actual es lo que acongoja a los “nuevos enfermos”. El mismo Rubinstein pareciera llegar a la misma conclusión: “La consecuencia psicológica que tiene el tiempo de anticipación diagnóstica, es, a mi juicio, la principal desventaja de la medicina preventiva”17.
Así, un significado vital que se tiene de la salud, independientemente de las actuales teorías que existen al respecto, tiene que ver con la manera concreta en la que las personas viven y asumen el tiempo en su existencia. Esto implica que la salud, además de ser muchas cosas, también es tiempo, por lo que una crisis con respecto a la salud tiene que ver con una forma en la que ha cambiado nuestra percepción y relación vital con el tiempo.
Conclusiones
Exponer sobre el fenómeno del ‘paciente sano’ y sus problemas éticos, nos permite además interpretarlo como resultado de la tensión contradictoria entre el objetivo perenne de la medicina (mantener y promover la salud de las personas) y la creciente preocupación por la salud de la medicina preventiva. Como se argumentó, el principal conflicto que surge con saber anticipadamente sobre posibles riesgos o predisposiciones a enfermedades futuras, es la posible patologización temprana de la salud, justamente en cuanto ésta es vista como un estado condicionado. Dicho condicionamiento, así como el posible sufrimiento que traen resultados negativos de las prácticas preventivas, ponen a su vez de relieve la relación entre salud y tiempo. Considerando el análisis expuesto, es imprescindible concluir dos cosas:
Por un lado, es tarea fundamental tener claridad de que la enfermedad, así como la conciencia anticipada sobre la muerte, son instancias paradigmáticas en las que se expone nuestra vulnerabilidad y finitud, ambos elementos inexorables de nuestra conditio humana. Por lo tanto, los recursos tecnológicos de la medicina preventiva, si bien pueden traer consigo nuevos conflictos éticos, finalmente éstos no hacen más que confrontar a las personas con una meditación que por diversos motivos se mantiene como un saber entre paréntesis en nuestras vidas. Así, la medicina preventiva no sólo puede generar conflictos en el “paciente sano”, sino también -considerando justamente la reflexión heideggeriana del tiempo- servir como oportunidad para el crecimiento existencial en cuanto la persona es confrontada con sus propios límites. En este sentido, el rol del médico tiene una función primordial al momento de informar a sus pacientes sobre el espectro de posibilidades que implica acceder a prácticas preventivas: aceptar que en cuanto sujetos finitos y vulnerables, los resultados, independientemente de si son positivos o no, obligan a que la persona esté al tanto de que será confrontada con esa finitud y que debe desde ya tomar postura ante ello. También obliga a los médicos a esclarecer que los riesgos son siempre a nivel poblacional, estadísticos y que en la mayoría de las ocasiones no permiten dar un pronóstico certero sobre cuándo, si, y en qué grado la enfermedad en cuestión pueda manifestarse en el caso individual18.
Por otra parte, desde el punto de vista conceptual, y en cuanto las prácticas preventivas tienen por fin dar conocimiento de la salud de forma anticipada, es inevitable que todos los resultados que éstas implican tengan un carácter condicionado. Si tras conocer que se tiene un nivel elevado de colesterol en la sangre, se recomienda seguir una dieta determinada y acudir a un control médico posterior para controlar el riesgo; dicha prescripción evidentemente condiciona la salud actual de la persona. Ahora bien, lo capital está además en reconocer que la medicina preventiva condiciona de modo adicional, lo condicionada que de suyo ya está la salud. La medicina preventiva, tal como la definición ofrecida por la OMS de la salud, se orienta a un concepto ideal de salud19. El supuesto que guía el quehacer médico preventivo radica en que el “paciente sano”, es quien, estando sano actualmente, siguiendo determinadas prácticas médicas puede seguir conservando su sanidad. Lo anterior, demuestra justamente un problema interno de la medicina preventiva a nivel conceptual. Pues a diferencia de la medicina curativa que indica un determinado tratamiento médico para retornar a un estado de salud carente, la medicina preventiva no tiene por objeto restaurar la salud, sino mantenerla y potenciarla. Evidentemente, esto demuestra que el concepto de salud que guía su hacer no es restaurar una salud faltante, sino potenciar al máximo la salud. El concepto de salud en la medicina preventiva es más ambicioso y, por tanto, más difícil de acotar, pues en ella subyacen ideas de “optimización” y “perfeccionamiento” de la salud. Dado que esta orientación optimizadora también puede encontrarse en prácticas médicas no terapéuticas controvertidas (operaciones estéticas, doping cerebral y/o deportivo, etc.)20-22, cabe al menos cuestionarse sobre la validez normativa de un concepto idealizado de salud.
