Revista Chilena de Radiología. Vol. 12 Nº 1, año 2006; 12-14.

GENITOURINARIO

 

TUMOR DE KRUKENBERG: HISTORIA, DEFINICION ACTUAL Y MANIFESTACIONES MORFOLOGICAS EN TOMOGRAFIA COMPUTADA

 

Drs. Cristián Varela U⁽¹⁾, Paulo Castro C⁽²⁾, Andrés Labra W⁽³⁾, Juan Carlos Bravo P⁽¹⁾

1. Departamento de Radiología Clínica Dávila. Santiago de Chile.

2. Becado Universidad de Chile, Hospital San Borja Arriarán. Santiago de Chile.
3. Becado Universidad de Santiago, Hospital del Salvador. Santiago de Chile.

Correspondencia a:

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Abstract: History and morphologic characterization of Krukenberg's tumor are reviewed, in relation of five cases with this neoplasia. They were secondary metastatic involvement from gastric tumors (3 cases), colon (1 case) and gallbladder (1 case).

Key words: Krukenberg's tumor, Ovarian malignant neoplasm.

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Resumen: La historia y características morfológicas en TC del tumor de Krukenberg son revisadas, a propósito de cinco casos estudiados por nosotros en pacientes con este tipo de neoplasia. Corres-ponden a compromiso metastásico secundario a cáncer gástrico tres casos, cáncer de colon un caso y de vesícula biliar un caso.

Palabras clave: Tumor de Krukenberg, Tumores ováricos malignos.

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Introducción

Las metástasis ováricas de cáncer gástrico, tradicionalmente se han denominado como tumor de Krukenberg, en honor al médico que las describió por primera vez. Dados los grandes avances en el tratamiento de las enfermedades oncológicas, que han prolongado la sobrevida incluso en pacientes con enfermedad avanzada y el seguimiento de estos casos con métodos de imágenes, en especial con tomografía computada (TC), cada vez es más frecuente observar compromiso metastásico de los ovarios por otro tipo de tumores epiteliales.

Objetivos

Nuestro objetivo es revisar brevemente la historia, la definición actual y las manifestaciones morfológicas en TC del tumor de Krukenberg.

Historia

Friedrich Ernst Krukenberg (1871-1946) fue un médico alemán que durante su formación de pregrado, trabajó en la ciudad de Marburg bajo la tutela de Félix Jacob Marchand (1846-1928) médico jefe del Departamento de Patología. El doctor Marchand tenía en su casuística seis casos de tumores ováricos atípicos, los que entregó a Krukenberg como material para su tesis de doctorado para finalizar sus estudios médicos. En 1896 y a los 25 años de edad, publicó su tesis donde planteaba que estos tumores correspondían a un nuevo tipo de neoplasia primaria del ovario de tipo sarcomatosa por el aspecto de las células malignas, al cual denominó como «fibrosarcoma ovarii mucocellulare (carcinomatodes)».

En 1902, Schlagenhauffer propuso que este tumor no correspondía a una entidad primaria del ovario sino que a metástasis de una neoplasia epitelial. Décadas más tarde se confirmaría que se trataba de metástasis de adenocarcinoma con células en anillo de sello típicamente de origen gástrico, lo que se asocia a una desproporcionada reacción desmoplástica. Esto explica el gran tamaño que alcanzan estas lesiones y el prominente componente estromal que confundió a Marchand y Krukenberg.

El Dr. Krukenberg abandonó por completo esta línea de investigación y se dedicó a la oftalmología. Fue pupilo del Dr. Karl Theodor Axenfeld (1867-1930), también de la ciudad de Marburg. Dos hermanos de Krukenberg fueron médicos, Hermann fue un destacado cirujano ortopedista y Georg Heinrich Peter fue profesor de ginecología en Bonn⁽¹⁾.

Definición actual

La Organización Mundial para la Salud (OMS) ha elaborado dos criterios básicos para el diagnóstico de tumor de Krukenberg: a) Metástasis ovárica caracterizada por la presencia de células malignas de estirpe epitelial mucosecretoras en «anillo de sello» y b) existencia de proliferación pseudo-sarcomatosa del estroma ovárico⁽²⁾.

La explicación a la importante reacción desmoplástica del ovario frente a este tipo de metástasis no ha sido aclarada por completo, se cree que las células neoplásicas epiteliales, a través de productos tumorales, inducen una desproporcionada reacción proliferativa del estroma ovárico con células fusadas y abundante depósito de colágeno.

La vía de diseminación también continúa como una incógnita, posiblemente se produce vía peritoneal o hematógena, menos probablemente por contigüidad o por vía linfógena.

El 70 a 90% de los adenocarcinomas mucosecretores que causan el tumor de Krukenberg se originan en la mucosa gástrica, un 14% lo hacen en la mucosa cólica, un 5% en páncreas o vesícula biliar y un 2% apendicular. En muy bajo porcentaje puede ser secundario a carcinomas de órganos extradigestivos como tiroides, mama o vejiga.

Epidemiología

El tumor de Krukenberg representa el 1 a 2% del total de neoplasias ováricas. En la mayoría de los casos esta lesión se diagnostica simultáneamente con la neoplasia primaria, mientras que un 20 a 30% se presenta como una recidiva post-quirúrgica. El pronóstico de una paciente con tumor de Krukenberg es extremadamente pobre, con sobrevida de 3 a 10 meses. Solamente el 10% de las pacientes sobrevive más de dos años desde el diagnóstico.

Manifestaciones morfológicas en TC

El patrón morfológico característico de un tumor de Krukenberg consiste en grandes masas ováricas bilaterales sólidas o predominantemente sólidas, en una paciente portadora de una neoplasia gástrica en etapificación o en control post quirúrgico. El ovario conserva en general su forma a pesar del gran tamaño que pueden alcanzar estas lesiones y que van entre los 5 y 20 cm. Kim y cols⁽³⁾, compararon los patrones morfológicos en TC y resonancia magnética (RM), de 20 pacientes portadores de tumor de Krukenberg con 88 pacientes que tenían tumores ováricos primarios, con el objetivo de describir los signos imagenelógicos más sugerentes de esta patología. El patrón más común (69%) correspondió a una masa ovárica sólida con algunas lesiones quísticas, bien demarcadas, con paredes con fuerte realce posterior a la administración de contraste intravenoso. Los otros dos patrones descritos, de menor frecuencia, son masas sólidas sin elementos quísticos (19%) y masas predo-minantemente quísticas (12%). El patrón predo-minantemente quístico es indistinguible de una neoplasia primaria del ovario especialmente del tipo epitelial. En estos casos sólo el antecedente de un adenocarcinoma digestivo será de utilidad para considerar la posibilidad de un tumor de Krukenberg.

Trabajos posteriores han evaluado la utilidad de ultrasonografía, tomografía computada y resonancia magnética destacando que una masa ovárica quística puede ser primaria aun cuando el grado de certeza es incierto⁽⁴⁾.

En el Departamento de Radiología de la Clínica Dávila durante el período comprendido entre los años 2000 y 2005 se estudiaron cinco pacientes con esta patología. Dos de nuestros pacientes presentaron el patrón más común, sólido con áreas quísticas, otros dos casos correspondieron al patrón sólido puro y sólo uno fue del tipo predomi-nantemente quístico. Tres pacientes eran portadoras de cáncer gástrico (Figuras 1-3), en todas ellas el diagnóstico fue durante controles post operatorios y representó una recaída. El patrón observado en estos casos fue: sólido en un caso y sólido con quistes en dos. La cuarta paciente (Figura 4) era portadora de una neoplasia del colon izquierdo operada, también el tumor de Krukenberg representó una recaída y el patrón fue predominantemente quístico. El último caso (Figura 5) corresponde a un cáncer de vesícula que en su estadificación inicial se demostró enfermedad metastásica ovárica, con un patrón sólido puro.

Figura 1 a,b. Paciente de 39 años con cáncer gástrico en control a seis meses post cirugía. a: Se muestran cambios propios de una gastrectomía total, también se observa ascitis. b: Se observan dos grandes masas ováricas sólidas simétricas sin áreas quísticas. Las áreas hipodensas lineales representan tractos fibrosos gruesos, parte de la reacción desmoplástica típica de este fenómeno.

Figura 2 a,b.: Paciente de 42 años. Control luego de 18 meses post gastrectomía. a: Se muestran signos de una gastrectomía total ampliada. b: En un corte a través de la pelvis mayor se identifican dos masas ováricas sólidas con quistes en su espesor. Tanto el componente sólido como las paredes de los quistes presentan gran vascu-larización, este patrón morfológico ha sido descrito como el más frecuente.

Figura 3 a,b. Mujer de 48 años, en tratamiento con quimio y radioterapia por una neoplasia gástrica subcardial operada. a: En el abdomen superior existen cambios post-gastrectomía y ascitis loculada subdiafragmática derecha. b: Los ovarios aparecen aumentados de volumen, sólidos con algunos quistes en su espesor, también se observa ascitis.

Figura 4 a,b. Mujer de 49 años con un cáncer de colon resecado hace ocho meses. Se identifican dos masas ováricas predominantemente quísticas, indis-tinguibles de una neoplasia primaria. Se observa también ascitis.

Figura 5 a,b. Mujer de 52 años, con dolor abdominal en hipocondrio derecho. a: Se identifica una masa sólida redondeada en el lecho vesicular que infiltra al hígado en forma directa, con un cálculo en su espesor. b: En la pelvis existen dos masas sólidas, sin quistes, homogéneas y simétricas que representan infiltración metastásica de los ovarios.

 

Bibliografía

1. http://www.whonamedit.com/doctor.cfm/620.html

2. Kim SH, Kim WH, Park KJ, Lee JK, Kim JS CT and MR findings of Krukenberg tumors: comparison with primary ovarian tumors. J Comput Assist Tomogr 1996; 20: 393-398.

3. Tavassoli FA, Devilee P (editors). World Health Organization Classification Tumors of the Breast and Female Genital Organs IARC Press; Lyon. 2003. Pag 114-116.

4. Brown DL, Zou KH, Tempany CM et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: Imaging findings of adnexal masses in the radiology diagnostic oncology group study. Radiology 2001; 219: 213-218.

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Correspondencia: Dr. Cristián Varela U.,cvarela@vtr.net