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Revista chilena de pediatría
Print version ISSN 0370-4106
Rev. chil. pediatr. vol.85 no.2 Santiago Apr. 2014
http://dx.doi.org/10.4067/S0370-41062014000200006
ARTÍCULO ORIGINAL / RESEARCH REPORT
Consultas ambulatorias pediátricas atendidas en el Servicio de Urgencia de un hospital universitario
Pediatric outpatient consultation at the Emergency Department of a University Hospital
BÁRBARA LARA H.1, PABLO AGUILERA F.1, MARCELA GARRIDO V.1, TAMARA HIRSCH B.2, STUART SWADRON3, FERNANDO SALDÍAS P.1
1. Programa de Medicina de Urgencia. Departamento de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.
2. Programa de Medicina de Urgencia. Departamento de Pediatría, Pontificia Universidad Católica de Chile.
3. Department of Emergency Medicine, University of Southern California, Los Angeles, USA.
ABSTRACT
Introduction: To determine the epidemiological profile of pediatric consultations treated at the emergency department (ED) is essential for planning processes of medical care and to guide education programs and research. Objectives: To describe the characteristics of the child population and the main reasons for consultation (RFC) seen in a pediatric emergency service. Patients and Method: A retrospective, descriptive clinical study was conducted regarding the visits to the Children's Emergency Service of an academic hospital in Santiago, for a period of twelve months. RFC were analyzed by age group, severity, seasonality, disposition and frequency of recurrent visits. Results: 24,531 pediatric consultations were evaluated, 51.9% were male (n = 12,720). The age of the patients ranged between one day old and 15 years, with a median age of 36.5 months. 1.5% of patients were newborns (NB), 17.6% were infants (n = 4,326), 51.9% were preschoolers (n = 12,725) and 29% were school children (n = 7,118). Major RFC were fever (n = 6,643, 28.2%), gastrointestinal symptoms (n = 5,606, 23.8%) and respiratory symptoms (n = 5,018, 21.3%), which did not differ significantly according to gender. Most patients (95.5%) were sent to their homes. The risk of hospitalization was more elevated in NB and in those with jaundice (OR = 7.20, 95% CI 3.12 to 16.6), neurological symptoms (OR = 6.90, 95% CI 4.60 -10.4) and poisoning (OR = 6.45, 95% CI 2.82 to 14.7). About 4% were repeat visits, especially in the NB group. Conclusions: The epidemiological profile of pediatric consultations seen at the ED was similar to that described in previous studies. However, a lower rate of hospitalization was found even though the patients had similar risk profile.
(Key words: Emergency department, triage, hospitalization, pediatrics, epidemiology).
RESUMEN
Introducción: Conocer el perfil epidemiológico de las consultas pediátricas atendidas en el servicio de urgencia (SU) es esencial para planificar los procesos de atención médica y orientar los programas de educación e investigación. Objetivos: Describir las características de la población infantil y los principales motivos de consulta (MC) atendidos en un SU pediátrico. Pacientes y Método: Estudio clínico descriptivo retrospectivo de las visitas realizadas a un SU infantil en un hospital académico de Santiago durante un período de doce meses. Se analizaron los MC por grupo etario, gravedad, estacionalidad, forma de egreso y frecuencia de visitas recurrentes. Resultados: Se evaluaron 24.531 consultas pediátricas, 51,9% (n = 12.720) eran varones. La edad de los pacientes osciló entre un día y 15 años, con una mediana de 36,5 meses. El 1,5% de los pacientes (n = 362) eran recién nacidos (RN), 17,6% (n = 4.326) lactantes, 51,9% (n = 12.725) preescolares y 29% (n = 7.118) escolares. Los principales MC fueron fiebre (n = 6.643, 28,2%), síntomas gastrointestinales (n = 5.606, 23,8%) y síntomas respiratorios (n = 5.018, 21,3%), los cuales no difirieron significativamente según género. La mayoría de los pacientes (95,5%) fueron enviados a su domicilio. El riesgo de hospitalización fue más elevado en los RN y en aquellos que consultaron por ictericia (OR = 7,20; IC 95% 3,12-16,6), síntomas neurológicos (OR = 6,90; IC 95% 4,60-10,4) e intoxicaciones (OR = 6,45; IC 95% 2,82-14,7). Alrededor del 4% fueron consultas repetidas, especialmente en los RN. Conclusiones: El perfil epidemiológico de las consultas pediátricas atendidas en el SU fue similar al descrito en estudios internacionales. Sin embargo, encontramos una menor tasa de hospitalización a pesar que los pacientes presentaban un perfil de riesgo similar en la admisión al SU.
(Palabras clave: Servicio de urgencia, triage, hospitalización, pediatría, epidemiología).
Introducción
El Programa de formación en Medicina de Urgencia, incluyendo su rama pediátrica, es una especialidad médica que se ha desarrollado en países del hemisferio norte desde hace cuatro décadas1-3; en nuestro país se encuentra en las etapas iniciales de desarrollo, existiendo al menos cinco programas de formación universitaria con énfasis en la atención de población adulta. Conocer las características de los pacientes que asisten a los servicios de urgencia (SU), sus principales motivos de consulta y el nivel de gravedad o complejidad de los mismos, es esencial para administrar estos servicios y los hospitales de los que forman parte, para diseñar e implementar los programas de formación del equipo de salud y, además, constituiría el sustrato para la planificación de estrategias en salud pública que faciliten el acceso, manejo y prevención de los problemas de salud que afligen a la población.
El análisis de la información epidemiológica ha permitido en otros países diseñar e implementar sistemas de estratificación de riesgo (triage), algoritmos de estudio y protocolos de manejo en base a los motivos de consulta más comunes atendidos en los servicios de urgencia4. Como parte de un programa académico de medicina de urgencia, el conocimiento de la epidemiología y principales motivos de consulta es esencial para enfocar el currículo aca-démico2. Cada uno de estos escenarios lleva a un potencial diagnóstico operativo y valoración de severidad. Los residentes y alumnos de pregrado de medicina y enfermería debiesen dominar el enfrentamiento y manejo riguroso de estos temas.
Por otro lado, esta información puede ser de utilidad en el momento de evaluar los requerimientos y la asignación de los recursos humanos y materiales basados en la realidad local. Sin embargo, la mayoría de los datos existentes de SU pediátricos provienen de poblaciones extranjeras, principalmente norteamericana y europea5-7. Además, la gran mayoría de los estudios internacionales se basan en la descripción de SU generales, describiendo sólo tangencialmente a la subpoblación pediátrica, mientras que otros enfocan el análisis en categorías de riesgo específicas, principalmente recién nacidos y adolescentes8-12. La literatura nacional es escasa13-15, lo que nos ha motivado a colectar y analizar los datos disponibles de nuestro SU, con el fin de aportar con datos más acotados a nuestra realidad.
El objetivo de este estudio es analizar los principales motivos de consulta en el SU pediátrico de un hospital académico, urbano y de alta complejidad, de la Región Metropolitana. Con este estudio esperamos facilitar y motivar el diseño y la planificación de nuevos proyectos de investigación tanto en éste como en otros establecimientos nacionales.
Pacientes y Método
Diseño
Análisis retrospectivo de todas las visitas al SU pediátrico del Hospital Clínico de la Pontificia Universidad Católica de Chile (HCPUC) durante doce meses consecutivos, desde el 1 de noviembre de 2009 hasta el 31 de octubre de 2010. El inicio del estudio fue elegido deliberadamente al término de la pandemia de influenza H1N1 que afectó a nuestro país. El HCPUC es un hospital académico de 520 camas, 12% pediátricas, ubicado en el centro de Santiago, de alta complejidad y centro de referencia nacional para pacientes con malformaciones cardíacas congénitas. El hospital tiene 59 camas pediátricas, con 19 camas básicas, 4 de mediana complejidad, 12 de alta complejidad y 24 de cuidados críticos neonatológicos. El SU pediátrico consta de diez boxes de atención de urgencia indiferenciada. Todos los pacientes de edad igual o menor a 15 años son atendidos en la sección pediátrica del SU y fueron incluidos en este estudio. Los pacientes pediátricos que consultaron directamente al SU de traumatología y ginecología no fueron incluidos. Este protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Institución y se solicitó la dispensa de consentimiento informado por tratarse de un estudio clínico descriptivo no intervencional donde se protegió la confidencialidad de la información clínica obtenida de los pacientes.
Recolección de datos
Los datos epidemiológicos y clínicos fueron extraídos de los registros clínicos consignados por el equipo de salud y el personal administrativo del servicio en el momento de la consulta. Con un objetivo operacional, definimos como primer y segundo motivo de consulta a los dos primeros síntomas o signos que determinaron la visita al SU declarados por el cuidador y/o el paciente en el momento del triage. De cada consulta se extrajeron los siguientes datos: fecha, edad, género, modalidad de ingreso, principales motivos de consulta, destino y severidad. La gravedad del paciente en la admisión fue definida mediante el Índice de Gravedad de Emergencia (Emergency Severity Index, ESI), registrado en el momento del triage por una enfermera especializada16. En el análisis de la información, los pacientes fueron agrupados en los siguientes grupos etarios: Recién nacidos (RN) (1-28 días), lactantes (29 días-1 año), lactante mayores y preescolares (2-5 años), escolares y adolescentes (6 años y más). Los motivos de consulta se categorizaron por sistemas. Las consultas repetidas fueron definidas como aquellas visitas realizadas dentro de las primeras 72 h posteriores a la consulta original. El primer motivo de consulta de cada visita fue analizado según edad, género, gravedad (ESI), destino, consulta repetida y patrón estacional. El segundo motivo de consulta fue analizado sólo cuando el primero era fiebre.
Análisis estadístico
Los resultados fueron expresados como valores numéricos y porcentajes para las medidas en escala nominal. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de χ2. Como estimador de gravedad se calcularon las razones o cocientes de probabilidad (odds ratio e intervalos de confianza de 95%) de hospitalización de los diferentes motivos de consulta. Para ello se utilizaron los programas Epi-Info 6.0 (CDC, Atlanta) e IBM SPSS Statistics 19.0 (SPSS Inc., Chicago).
Resultados
Durante el período del estudio se evaluaron 24.531 consultas pediátricas en el SU del HCPUC, correspondiendo al 31,3% de todas las visitas al SU general. Los motivos de consulta se categorizaron por sistemas (tabla 1). El perfil demográfico de los pacientes se describe en la tabla 2. La edad de los pacientes fluctuó entre 1 día y 15 años, con una mediana de 36,5 meses y una media de 51 meses (DE = 45,6 meses). El 1,5% (n = 362) de las visitas fueron hechas por RN, el 17,6% (n = 4.326) por lactantes, el 51,9% (n = 12.725) por lactantes mayores y preescolares y el 29% (n = 7.118) por escolares y adolescentes. Cerca de la mitad de las visitas (n = 12.720; 51,9%) fueron realizadas por varones. La mayoría de los pacientes correspondieron a las categorías de riesgo 3 y 4 (92,7%, n = 22.754), y sólo algunos pacientes requirieron atención inmediata (ESI 2: 2,1%) o medidas de reanimación (ESI 1: 0,04%). Los principales motivos de consulta en los pacientes graves (ESI 1 y 2) fueron síntomas respiratorios y neurológicos.
Los principales motivos de consulta en el SU fueron fiebre (n = 6.643; 28,2%), síntomas gastrointestinales (n = 5.606; 23,8%), síntomas respiratorios altos y bajos (n = 5.018; 21,3%), cefalea (n = 1.235; 5,2%) y síntomas relacionados a afecciones de la piel (n = 1.119; 4,8%) (tabla 3). En el período neonatal, la ictericia (8,3%) y síntomas generales (22,2%) fueron más frecuentes que en cualquier otra categoría de edad. La cefalea (13%) y dolor abdominal (17,4%) fueron especialmente importantes entre escolares y adolescentes.
La mayoría de los pacientes (95,5%) fueron dados de alta del SU, el 4% fue hospitalizado y 0,5% derivado a otra institución debido a la falta de disponibilidad de camas en el HCPUC, por motivos administrativos u otras razones no especificadas. No hubo fallecidos en el SU pediátrico durante el período estudiado. Entre los pacientes hospitalizados (n = 932), los principales motivos de consulta fueron los síntomas digestivos (n = 268, 31,3%), fiebre (n = 198, 23,2%) y síntomas respiratorios (n = 195, 22,8%). El grupo con la mayor tasa de hospitalización fueron los RN (n = 49, 14,4% de las visitas), especialmente con síntomas respiratorios (n = 12, 30%) e ictericia (n = 6, 15%). Entre los lactantes hospitalizados predominaron la fiebre y síntomas respiratorios (n = 72, 39,6% y n = 55, 30,2%, respectivamente) y en la población de lactantes mayores y preescolares fue la fiebre (n = 106, 28,8%) y los síntomas digestivos (n = 97, 26,4%). La mayoría de los escolares hospitalizados fue debido a síntomas digestivos (n = 135, 50,9%).
De acuerdo a las categorías de riesgo, la mayoría de los pacientes con ESI 1 fueron hospitalizados o referidos a otro centro; mientras que los pacientes en las categorías ESI 2 y 3 fueron admitidos o trasladados a otro hospital en el 39,2% y 10,1% de los casos, respectivamente. Los pacientes en categorías de riesgo ESI 4 y 5 fueron enviados a su hogar en el 98,5% y el 99,5% de los casos, siendo ingresados el 1,5 y 0,5% de los casos, respectivamente.
Los motivos de consulta de los pacientes asociados a mayor riesgo de hospitalización fueron: Ictericia (OR = 7,20; IC 95% 3,12-16,6), síntomas neurológicos (OR = 6,90; IC 95% 4,60-10,4) e intoxicaciones (OR = 6,45; IC 95% 2,82-14,7) (tabla 4).
El mayor número de visitas se concentró en los meses de invierno, especialmente debido a fiebre o síntomas respiratorios (tabla 5). En esa época del año, las afecciones respiratorias fueron el principal motivo de hospitalización (34,2% de los ingresos en invierno) y su frecuencia aumentó en comparación con otras épocas del año. Los pacientes atendidos por síntomas respiratorios durante el invierno fueron hospitalizados más frecuentemente que aquellos atendidos durante el verano (5,2% vs 2,9%). Casi la mitad de los pacientes atendidos por fiebre durante el invierno (51,8%) tenían como segundo motivo de consulta síntomas respiratorios; lo cual aconteció sólo en el 19,3% de las visitas durante el verano. Las lesiones traumáticas y los accidentes fueron más prevalentes durante las estaciones de verano y otoño (~5-6%).
De todas las visitas analizadas, un 3,9% (n = 938) fueron consultas repetidas, especialmente en niñas (54,6%) en la etapa preescolar (24,7%) y escolar (26,8%). Sin embargo, la mayor tasa de consultas repetidas se encontró en el grupo de RN (8% de las visitas de RN), seguido por lactantes (5,3%), escolares y adolescentes (3,5%) y lactantes mayores y preescolares (3,3%). El patrón de distribución de los motivos de consulta fue muy similar al descrito en las consultas generales: Fiebre (35%), síntomas digestivos (31,3%), síntomas respiratorios (17,5%) y afecciones de la piel (6,2%). El promedio de consultas repetidas fue de 2,16 visitas por paciente.
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio fueron: a) un tercio de las consultas atendidas en el SU fueron otorgadas a pacientes pediátricos; b) el 80% de los pacientes eran preescolares o escolares; c) los principales motivos de consulta fueron fiebre, síntomas digestivos y respiratorios; los cuales variaron según grupo etario, gravedad y estación del año; y, d) el riesgo de hospitalización fue más elevado en el grupo de RN y en aquellos que consultaron por ictericia, síntomas neurológicos o intoxicaciones.
El espectro de motivos de consulta descrito para cada rango etario y el bajo perfil de riesgo de los pacientes pediátricos en la admisión al SU son concordantes con los datos reportados en la literatura nacional e internacional51417-21. Sin embargo, las consultas por lesiones traumáticas e intoxicaciones fueron menos frecuentes en nuestro estudio (4,4% y 0,2%, respectivamente) comparado con otros estudios internacionales (20 a 40%)5,19,20,22, aunque similar a lo descrito en una cohorte de pacientes pediátricos atendidos en el Hospital Roberto del Río14. Esta diferencia podría estar determinada en parte por el hecho de que nuestra institución no es un centro de referencia de trauma y haber excluido del análisis a los pacientes atendidos en el SU de traumatología. Sin embargo, se requieren más estudios para aclarar la real incidencia de trauma e intoxicaciones en la población pediátrica de nuestro país.
La edad de los pacientes influyó en el motivo de consulta, la gravedad y el riesgo de hospitalización similar a lo descrito por Nelson y cols.23 y Goh y cols.19; siendo más frecuente la hospitalización de niños menores de un año. Los motivos de consulta variaron de acuerdo a la estación del año, predominando las consultas por fiebre y síntomas respiratorios en invierno y las consultas por fiebre y síntomas digestivos durante el verano.
La tasa de hospitalización fue sustancialmente menor en nuestro estudio comparado con la literatura nacional y extranjera (4% vs 4,4% a 25%) a pesar de tener un perfil de severidad (ESI) similar en la admisión5,14,17,19,20,22,23; esta disparidad podría estar determinada por varios factores epidemiológicos, estructurales y administrativos. El HCPUC no es un centro de referencia de trauma y tiene una capacidad relativamente pequeña de camas pediátricas, lo que podría determinar la menor tasa de admisión. Los principales factores de riesgo de hospitalización fueron el período de RN y las consultas por ictericia, síntomas neurológicos e intoxicaciones. Finalmente, la tasa de consultas repetidas fue similar a lo comunicado en otros estudios (3,9% vs 2,7-5,2%)24-28; lo cual puede ser explicado por el perfil sociodemográfico y clínico de los pacientes que consultan en nuestro SU, donde los médicos pediatras citan a control a los pacientes en el SU como alternativa a la hospitalización o a su derivación a los servicios de atención primaria.
Las principales limitaciones de nuestro estudio epidemiológico fueron la pérdida de registros clínicos (4%), el desconocimiento de las comorbilidades y la incapacidad de realizar seguimiento a los pacientes ambulatorios u hospitalizados. Además, la ejecución en un solo centro asistencial limitaría la generalización de los resultados. A pesar de las limitaciones previamente descritas, creemos que esta información puede ser de utilidad en la planificación y asignación de recursos de salud y en la elaboración de los programas de formación de pregrado y postítulo de la especialidad.
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Recibido el 3 de abril de 2013, devuelto para corregir el 10 de julio de 2013, segunda versión 9 de septiembre de 2013, aceptado para publicación el 28 de noviembre de 2013.
Este trabajo cumple con los requisitos sobre consentimiento/asentimiento informado, comité de ética, financiamiento, estudios animales y sobre la ausencia de conflictos de intereses según corresponda.
Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel
E-mail: fsaldias@med.puc.cl
