Deportes y trastornos de la conducta alimentaria

Rosa Behar A, Patricia Hernández T.

Eating disorders among gymnasium users

Correspondencia a: Departamento de Psiquiatría. Universidad de Valparaíso, Casilla 92-V - Valparaíso. Fono/Fax: (56) (32) 508550. E-mail: rositabehar@imaginativa.cl

Background: People who work out could have an excessive concern for diet and body weight and thus be more prone to have eating disorders. Aim: To compare psychological and behavioral traits between subjects with clinically relevant eating disorders and subjects that work out regularly. Subjects and methods: The Eating Attitudes Test (EAT-40) and the eight items of the Eating Disorders Inventory were administered to 151 patients that fulfilled the DSM-IV diagnostic criteria for eating disorders and to 396 subjects who work out regularly in gymnasiums (136 males). Results: Eighteen percent of subjects that worked out (5 males and 67 females) scored within the pathological range in the EAT-40. These subjects were classified as having a subclinical eating disorder. When comparing the EDI scores of these subjects with those of patients with clinically relevant eating disorders, they had a similar Drive for thinness (p= 0.413), Body dissatisfaction (p= 0.365), Maturity fears (p= 0.190) and Perfectionism (p= 0.907). Females had similar Interpersonal distrust (p= 0.709) scores. Males had similar Maturity fears (p= O.119), Perfectionism (p= 0.253) and Interpersonal distrust (p= 0.767) scores. Conclusions: Subjects that work out regularly and have subclinical eating disorders, display similar drive for thinness, body dissatisfaction, immaturity and perfectionism traits, than patients suffering from clinically relevant eating disorders (Rev Méd Chile 2002; 130: 287-94).
(Key-words: Eating disorders; Gymnastics; Psychophysiologic disorders)

Recibido el 5 de septiembre, 2001. Aceptado en versión corregida el 20 de diciembre, 2001.
Departamento de Psiquiatría, Universidad de Valparaíso, Valparaíso.

En varias investigaciones se ha determinado que algunas poblaciones en riesgo para desarrollar un trastorno de la conducta alimentaria, ya sea clínicamente completo o en una forma así llamada parcial o subclínica, se encuentran principalmente entre aquellos sujetos que otorgan una especial trascendencia al peso y la silueta corporal^1-6. El modelaje, la actuación, la danza y el deporte son actividades -profesiones, ocupaciones o entretenciones- que, potencialmente podrían favorecer el terreno para la manifestación de una patología alimentaria en ambos sexos y en cualquiera de sus modalidades.

Aquellos deportes en los cuales la delgadez o esbeltez de la silueta son condiciones importantes para el óptimo rendimiento, tales como atletismo, gimnasia, carrera, pugilato y físicoculturismo, son los más riesgosamente relacionados con probables afecciones alimentarias^7-12. A su vez, los síntomas de los desórdenes de la alimentación en los deportistas pueden estar significativamente influenciados por la interacción de las presiones socioculturales que enfatizan la figura esbelta, el desempeño deportivo y la autovaloración negativa con respecto a la capacidad de lograr metas^13,14.

Davis et al¹⁵, mencionan la existencia de una creciente evidencia, en estudios con animales de experimentación y de campo clínico, que la actividad física puede jugar un papel central en el rol de la patogénesis de algunos trastornos de la conducta alimentaria. Este hallazgo posee importantes implicaciones clínicas a la luz de una gran proporción de individuos que combinan dieta y ejercicio en un intento para perder peso y el progresivo reconocimiento de efectos adversos de una actividad física enérgica en individuos mal nutridos. De igual forma Davis et al¹⁶ han señalado que la participación regular en programas de ejercicios físicos para la mantención "en línea" de la figura corporal puede estar relacionado con la excesiva preocupación por el peso y la dieta. A medida que la emaciación avanza en la anorexia nerviosa, comienzan a añadirse síntomas como la hiperactividad física, la distorsión de la imagen corporal, sensación de bienestar y comodidad y temor a presentar sobrepeso, todos los cuales a su vez, refuerzan la motivación a perder peso. Las pacientes presumiblemente niegan estar conscientes de la fatiga, sobrecompensando a través de una continua actividad física.

En un estudio efectuado en pacientes con patología alimentaria se detectó que éstas eran físicamente más activas que los controles desde la adolescencia hacia adelante y previo al diagnóstico primario de anorexia nerviosa¹⁷. Los datos indicaron que 78% de los pacientes practicaba ejercicios excesivos, 60% informaron la práctica de deportes o ejercicios preliminares a la dieta y 75% refirieron que la actividad física constante aumentó durante el período cuando la ingestión alimentaria decreció y la pérdida de peso fue mayor.

El propósito del presente trabajo está dirigido a efectuar un análisis descriptivo y comparativo de rasgos psicológicos y conductuales entre pacientes con trastornos de la conducta alimentaria y deportistas como grupo control.

MATERIAL Y MÉTODO

Sujetos. Se dispuso de dos grupos de participantes estadísticamente homologables desde el punto de vista de su nivel educacional:

Grupo TCA: conformado por 151 pacientes de sexo femenino, con una edad promedio de 20,1 años (DE=4,7), elegidas al azar entre las que consultaron en el policlínico externo del Hospital del Salvador, en el Servicio Médico y Dental de Alumnos de la Universidad de Valparaíso y en la práctica privada de las autoras y que satisficieron los criterios diagnósticos para trastornos de la conducta alimentaria (7 anorécticas restrictivas, 55 anorécticas compulsivo-purgativas, 55 bulímicas nerviosas purgativas y 31 trastornos de la conducta alimentaria no especificados) según el DSM-IV¹⁸, al menos durante un año previo al estudio.

Grupo D: integrado por 396 usuaria(o)s de gimnasios pertenecientes a las ciudades de Valparaíso, Viña del Mar, Quilpué y Villa Alemana, seleccionados aleatoriamente en forma correlativa, practicantes de ejercicios de acondicionamiento físico, tales como gimnasia aeróbica, pesas y step.

Procedimientos. En la ciudad de Valparaíso, entre noviembre de 1997 y marzo de 2000, a todas las pacientes con trastorno de la conducta alimentaria, se les realizó una entrevista estructurada confeccionada por las autoras, la prueba de actitudes alimentarias (EAT-40)¹⁹, el inventario de trastornos alimentarios (EDI)²⁰, y, se les aplicó la misma evaluación a la (o) s deportistas. Los sujetos en su totalidad respondieron voluntariamente y con consentimiento informado los instrumentos citados, los que se aplicaron, previo entrenamiento de la profesional coautora, mediante cursos y seminarios, como parte de su formación de tres años en la especialidad de psiquiatría, una sola vez a cada uno de ellos para ser contestados en un lapso de aproximadamente 30 min, en forma individual y durante una única jornada. La entrevista estructurada incluyó los datos de edad, peso actual, talla, peso ideal y preguntas basadas en los criterios diagnósticos del DSM-IV para trastornos de la conducta alimentaria, lo que permitió pesquisar y/o confirmar la presencia de esta patología en ambos grupos.

El EAT-40 posee 40 preguntas que miden 1) Dieta: evitación de alimentos que engordan; 2) Control oral: control en el comer y presión percibida por parte de los demás para aumentar de peso y; 3) Bulimia y preocupación por el alimento: pensamientos relacionados con los alimentos y conductas bulímicas. Cada respuesta tiene un valor máximo de 3 puntos. Un puntaje igual o superior a 30 en el EAT-40 es indicativo de un trastorno del hábito del comer, anoréctico y/o bulímico, ya sea clínicamente existente o encubierto, que pudiera desencadenarse bajo ciertas circunstancias propicias.

El EDI consiste en 64 proposiciones distribuidas en 8 ítems que evalúan: 1) Motivación por la delgadez: la excesiva preocupación por el peso y la dieta; 2) Conciencia interoceptiva: la falta de capacidad para identificar las propias emociones y sensaciones; 3) Bulimia: la presencia de comilonas y purgas; 4) Insatisfacción corporal: la distorsión de la imagen corporal; 5) Sensación de inutilidad: sentimientos de minusvalía e inseguridad; 6) Temor a la madurez: regresión a los años preadolescentes frente a las demandas de la adultez; 7) Perfeccionismo: las excesivas expectativas personales hacia logros superiores y; 8) Desconfianza interpersonal: una resistencia a establecer relaciones cercanas. El EDI tiene un máximo de 3 puntos para cada respuesta, no se consideró en su ponderación global un rango de corte y en consecuencia se analizó cada ítem en forma independiente.

Análisis estadístico. La descripción de ambos grupos se efectuó mediante promedios y desviaciones estándar calculados para las variables edad, talla, peso actual, peso ideal, EAT-40 y EDI con sus 8 ítems. Para efectuar comparaciones entre promedios de ambos grupos, se utilizó un análisis de varianza.

RESULTADOS

En relación a los puntajes obtenidos en el EAT-40, los sujetos practicantes de ejercicios de acondicionamiento físico (Grupo D) se subdividieron a su vez en:

Grupo D-F: compuesto por 260 deportistas de sexo femenino, cuya edad promedio fue de 24,2 años (DE=9,4) que obtuvieron puntajes menores a 30 en el EAT-40.

Grupo D-M: constituido por 136 deportistas de sexo masculino, cuya edad promedio fue de 23,3 años (DE=8,3) que obtuvieron puntajes menores a 30 en el EAT-40.

Grupo D-SC: formado por 67 mujeres y 5 hombres deportistas, cuya edad promedio fue de 23,6 años (DE=8,7) con puntajes iguales o mayores que 30 en el EAT-40, considerado como subclínico.

El promedio del peso actual fue significativamente diferente entre los 4 grupos estudiados (p<0,001), observándose que TCA tiene el peso menor, seguido secuencialmente por D-F, D-SC y finalmente D-M que exhibe el peso mayor (Tabla 1). En cuanto al peso ideal también difirieron estos grupos significativamente (p<0,0001) manteniéndose el mismo orden observado entre los pesos actuales, aunque los grupos D-F y D-SC prácticamente no difieren y constituyen un solo grupo. Si se compara el peso actual con el ideal se observa que los grupos TCA y D-SC son los que más discrepan (1,09 veces mayor el peso actual que el ideal) y el grupo D-M el que menos discrepa (1,03 veces mayor el actual que el ideal). También difieren significativamente en su talla promedio (p<0,001), conservándose el mismo orden observado para los pesos entre los grupos. Calculando el índice de masa corporal (peso actual/talla (mt2) ) con los promedios, se observa el menor valor para el grupo TCA (21,2) y el mayor para el grupo D-M (23,7), quedando los otros dos en valores intermedios muy similares (D-F:22,1 y D-SC:22,6). Las edades promedio

también fueron significativamente diferentes (p<0,001), siendo TCA el mas joven, seguido por D-M y D-SC muy similares y por D-F que era el mayor (Tabla 1).

Los promedios del EAT-40, de EDI y de las 8 subescalas de EDI, fueron significativamente diferentes entre los cuatro grupos estudiados (p<0,001), alcanzando siempre los mayores puntajes en el Grupo TCA, intermedio en el grupo D-SC (1 a 1,8 veces mayores que en ese grupo) y los menores en los grupos D-F y D-M (1,1 a 5,3 veces mayores que en esos grupos) (Tabla 2). Las mayores diferencias de puntajes con los deportistas no subclínicos se observaron para EAT-40 y para los ítems de EDI: Ineficacia personal, motivación por la delgadez y conciencia interoceptiva. En todos estos casos los pacientes con patología alimentaria alcanzaron puntajes promedio entre 3,7 y 6,4 veces superiores. Con respecto a los deportistas subclínicos las diferencias de puntajes nunca fueron superiores a 1,8 veces.

Efectuando comparaciones entre pares de grupos, se observó que:

a) Los pacientes con patología alimentaria (TCA) alcanzaron puntajes promedios mayores que los deportistas subclínicos (D-SC) en la prueba EAT-40, EDI y sus subescalas conciencia interoceptiva, bulimia y sensación de ineficacia personal, siendo esas diferencias significativas (p=0,01 y p<0,001), excepto en los ítems motivación por la delgadez, insatisfacción corporal, temor a la madurez y perfeccionismo (Tabla 3).

b) Los deportistas subclínicos (D-SC) alcanzaron puntajes promedios más altos que las deportistas femeninas (D-F) en la prueba EAT-40, en EDI total y en las subescalas motivación por la delgadez, conciencia interoceptiva, bulimia, insatisfacción corporal, sensación de ineficacia personal, temor a la madurez y perfeccionismo, siendo la diferencia significativa en todos ellos (p<0,001), excepto en el ítem desconfianza interpersonal (Tabla 3).

c) Los deportistas subclínicos (D-SC) alcanzaron puntajes promedios mayores que los deportistas masculinos ( D-M), en la prueba EAT-40 y EDI con sus subescalas motivación por la delgadez, conciencia interoceptiva, bulimia, insatisfacción corporal y sensación de ineficacia personal, siendo esas diferencias significativas (p<0,001) excepto para los ítems temor a la madurez, perfeccionismo y desconfianza interpersonal (Tabla 3).

DISCUSIÓN

En esta investigación como era previsible, en las pacientes con trastornos de la conducta alimentaria se observaron los puntajes más elevados en el EAT-40 y en el EDI con sus 8 ítems, en contraste principalmente con los deportistas de ambos sexos considerados como no subclínicos.

El 18,1% de los sujetos deportistas (n=72), la mayoría de ellos de sexo femenino alcanzando 93,1% (n=67) versus 6,9% (n=5) de sexo masculino obtuvo puntajes en rango patológico del EAT-40 -porcentajes bastante más elevados de los esperables en una población general que oscilan entre 0,5% y 1% para la anorexia nerviosa y entre 1% y 3% para la bulimia nerviosa18-, pudiendo presumirse como portador de una patología alimentaria presente en la actualidad o como grupo de riesgo de un desorden alimentario en el futuro bajo ciertas contingencias favorecedoras. Su perfil se caracterizó por ser tan desconfiados como los deportistas femeninos y masculinos catalogados como no subclínicos, tan inmaduros y perfeccionistas como las pacientes que padecen una afección alimentaria y los deportistas masculinos no subclínicos respectivamente, y, tan motivados por alcanzar la delgadez e insatisfechos corporalmente como las pacientes con trastornos del hábito del comer²¹.

Investigaciones con animales indican que tanto la actividad física como el hambre parecen potenciarse entre sí, provocando alteraciones en el sistema serotoninérgico que pueden subyacer en este proceso²². Similares resultados conductuales se han encontrado en recientes estudios clínicos en pacientes con trastornos de la conducta alimentaria, lo que sugiere que la actividad física juega un rol más central en el desarrollo y mantención de estas patologías como previamente se había concebido. Existen evidencias sobre un síndrome de pérdida de peso inducido por el ejercicio y la restricción calórica en animales que en combinación, tienden a aumentar la actividad serotoninérgica de un modo sinérgico²³. Beaumont et al²⁴, señalan una relación entre la falta de alimentación y la hiperactividad observada en modelos animales, en experimentos con sujetos humanos y en pacientes con trastornos en la dieta, como han sido las primeras descripciones de la anorexia nerviosa, en las cuales la actividad física se presenta como un síntoma prominente de la enfermedad.

Existe evidencia que demuestra que la motivación por la delgadez es el indicador más específico y sensible en la determinación del riesgo para desarrollar una patología alimentaria²⁵. En el presente estudio fue el ítem que se observó con los puntajes más altos tanto en las pacientes como en los deportistas subclínicos, lo que confirmaría la posibilidad eventual de presentar este padecimiento en estos últimos. Consiste en una desmesurada determinación por lograr una delgadez que va más allá de lo esperado para la talla, edad, sexo y que en las pacientes y en los deportistas subclínicos puede adquirir la connotación de una verdadera caricatura de lo que nuestro contexto sociocultural realza como figura corporal ideal.

Se ha identificado a la insatisfacción corporal manifestada en conjunto y simultáneamente con rasgos de perfeccionismo, como factores de riesgo para el desarrollo de patología alimentaria, también exhibidos con puntajes más altos tanto en las pacientes como en los sujetos deportistas subclínicos²⁶. Al respecto Behar²⁷, confirmó el supuesto planteado por Slade y Dewey al determinar que el perfeccionismo, es decir, la ambición por la obtención de la excelencia y éxito en las metas propuestas en ámbitos académicos, laborales y deportivos, es un factor de riesgo para individuos insatisfechos, en este caso reflejado en la insatisfacción corporal, o sea, una alteración perceptual distorsionadora de la corporalidad, sintiéndose más gordos que lo que realmente son, hipótesis que la autora replicó en un estudio llevado a cabo entre pacientes con patología alimentaria, adolescentes con sobrepeso y estudiantes universitarias. Asimismo, Davis et al^28,29, han señalado que las pacientes con anorexia nerviosa que practicaban ejercicios obtuvieron puntajes significativamente más altos en mediciones de características de personalidad obsesivo-compulsiva, sintomatología obsesivo-compulsiva y perfeccionismo -un factor de personalidad asociado con el desarrollo del trastorno de personalidad obsesivo-compulsivo-.

Al analizar los resultados del presente estudio, cabe resaltar la observación efectuada por las autoras referente a la reticencia y suspicacia manifestadas por los entrevistados deportistas al momento de obtener el consentimiento informado y solicitar la colaboración en la administración de los cuestionarios, lo que restringió ostensiblemente la muestra. Este fenómeno se objetivó en los resultados no significativamente diferentes en el ítem desconfianza interpersonal del EDI tanto en los deportistas de ambos sexos no subclínicos como en los subclínicos.

Otro aspecto a considerar es la similitud entre los deportistas masculinos no subclínicos con respecto al temor a la madurez, perfeccionismo y desconfianza interpersonal, patrón que esboza una peculiar caracterización de los hombres usuarios de gimnasio que del mismo modo podría ser objeto más adelante de otra exploración. Sería fundamental contar en una próxima publicación con un grupo de sujetos masculinos que padezcan clínicamente una afección alimentaria, con el fin de compararlos con deportistas masculinos, subclínicos o no, ya que el género se estima como una variable primordial en la etiopatogenia, desarrollo y perpetuación de estos cuadros.

La implicancia más relevante de nuestro trabajo es el análisis de una población que practica una actividad física regular, la cual podría considerarse como una costumbre saludable en el contexto de un estilo de vida, que no obstante, podría transformarse en un peligro de padecer trastornos de la conducta alimentaria, temática acerca de la cual esperamos aportar las primeras cifras nacionales. Encontramos escasa literatura especializada extranjera, y, en aquella disponible, fue difícil homologar metodológicamente los resultados en cuanto a sujetos incluidos e instrumentos aplicados. Tampoco nos fue posible conseguir artículos nacionales que abordaran esta materia.

En su condición de preliminar, esta exploración abre el camino para efectuar un seguimiento a largo plazo de estos deportistas en riesgo, ya que como es conocido, los desórdenes de la alimentación tienden a la cronificación a través del tiempo y más aún, existe una importante morbilidad física y psicopatológica asociada, que complica todavía más la evolución y desenlace.

Por último, se enfatiza la necesidad de utilización de programas que abarquen estrategias de detección precoz y prevención primaria psicoeducativa en estos grupos riesgosos, particularmente en preadolescentes y adolescentes, incluyendo a los padres, profesores, entrenadores y autoridades de salud^30-33. El ejercicio extremo parece ser un factor de riesgo para desarrollar una anorexia nerviosa, especialmente cuando se combina con la realización de una dieta. Se ha identificado una "tríada atlética femenina" que consiste en: un estado de agotamiento, depresión e irritabilidad, con la cual los atletas continúan entrenando pero su rendimiento disminuye. Ambos han sido relacionados al síndrome de "anorexia de la actividad" que ha sido observada en modelos animales^34-39.

Los médicos que trabajan con deportistas adolescentes y adultos jóvenes, particularmente con aquellos que participan en los deportes de riesgo, deben estar alertas a los síntomas precoces de trastornos alimentarios. Algunas preguntas simples de sondeo acerca del peso, posible insatisfacción con la apariencia, amenorrea y la ingesta nutricional del día antes de la evaluación, pueden ayudar a identificar el desarrollo de una patología alimentaria. La intervención precoz tanto médica como psiquiátrica son claves para la pronta recuperación⁴⁰.

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Agradecimientos:

Las autoras agradecen a todas aquellas personas que prestaron su valiosa colaboración en esta investigación, sin la cual no habría podido realizarse; en particular al Profesor Dunny Casanova, Bioestadístico del Departamento de Salud Pública de la Universidad de Valparaíso.