Estudio neuroepidemiológico en Aratoca, una área rural del oriente colombiano Prevalence of neurological diseases in Aratoca, a rural area of eastern Colombia Gustavo Pradilla Ardila, Boris Eduardo Vesga Angarita, Fidias Eugenio León-Sarmiento y el grupo de estudio GENECO

Correspondencia a: Dr. Fidias E. León-Sarmiento, MD, PhD: Brain Stimulation Unit, Medical Neurology Branch-NINDS, National Institutes of Health, Building 10, Room 5N234, 10 Center Drive MSC 1430, Bethesda MD 20892-1430, United States of America.

Background: Current health statistics on the prevalence of neurological diseases, in Colombia, are still lacking. Aim: To determine the prevalence of migraine, cerebrovascular disease, movement disorders, peripheral neuropathies, mental retardation and developmental disorders, epilepsy, dementia and sequels of cranial trauma in a rural population of Colombia. Materials and methods: We evaluated 544 subjects in Aratoca, a rural place of Santander, placed at 400 kilometers from Bogota. The world health organization (WHO) protocol for neuroepidemiological studies modified by our group, a survey to determine sequels of cranial trauma and the mini mental state examination were used as instruments. People 12 years-old or more and suspected to have a neurological disease was evaluated by adult neurologists and those less than 12 years-old were evaluated by a neuropediatrician. Results: 223 out of 544 subjects surveyed were evaluated by the clinicians of which 135 had a neurological disorder. The prevalence of neurological diseases, per thousand inhabitants were as follows: migraine 189.3; epilepsy 33; febrile seizures 25.6; peripheral neuropathy 22.1; mental retardation 18.4; developmental and language disorders 11; dementia 10.5; cerebrovascular disease 4.7; and movement disorders 3.7. Conclusions: These results will allow to define appropriate control measures, as well as to prevent and treat these prevalent neurological disorders in rural places of Colombia as Aratoca and the like (Rev Méd Chile 2002; 130: 191-9).
(Key-words: Epidemiologic studies; Epilepsy; Migraine; Nervous system diseases)

Recibido el 30 de agosto, 2001. Aceptado en versión corregida el 29 de noviembre, 2001.
Departamento de Medicina Interna & Ciencias Básicas, Facultad de Salud UIS-Universidad
Industrial de Santander; Instituto de Investigaciones-Fundación Cardiovascular del Oriente
Colombiano; Instituto Colombiano de Investigaciones Biomédicas, Bucaramanga, Colombia.

Las enfermedades neurológicas son una causa importante de morbimortalidad, incapacidad, deterioro en la calidad de vida y ausentismo laboral en todo el mundo, afectando por igual a cualquier edad o raza, llevando a la pérdida de recursos humanos por invalidez o muerte¹.

En Colombia, aún no se cuenta con estadísticas suficientes y confiables, en el área de la salud, incluyendo esto al área neurológica, principalmente, a nivel rural. Esto se debe a que los únicos datos disponibles provienen de instituciones hospitalarias, centros de salud y entidades privadas, los cuales tiene como sesgo la falta de consulta médica oportuna, la automedicación y la consulta a legos, entre otros¹.

A pesar de lo anterior, se han realizado algunas investigaciones que, aunque han sido hechas con diversas metodologías, han sido útiles para conocer, de alguna forma, ciertas enfermedades neurológicas que existen en Colombia, destacándose los estudios hechos sobre epilepsia por Gómez y cols en 1974² y Fandiño y cols en 1982 y 1985^3,4; así como los hechos sobre paraparesia espástica tropical, descrita inicialmente por Zaninovic en 1981^5,6 y seguida en Colombia durante 15 años, cuyos resultados fueron recientemente publicados^7,8. Sin embargo, son muchos los vacíos que aun faltan por llenar para poder conocer mas claramente la situación neuroepidemiológica en nuestro país. Es por esto que, a nivel neurológico, se requiere la ejecución de estudios epidemiológicos que permitan reconocer la verdadera situación de nuestra población, para así poder detectar tanto los factores de riesgo como los etiológicos y, además, poder planificar adecuadamente las estrategias para el oportuno control y prevención de estas enfermedades.

De otro lado, y debido a la falta de recursos económicos y humanos entrenados en neurología y, ante la necesidad de conocer la realidad neuroepidemiológica, de manera unificada, en los países en vía de desarrollo, la Organización Mundial de la Salud (OMS) diseño una herramienta para determinar las cifras de prevalencia de al menos seis enfermedades neurológicas como la migraña (MG), la enfermedad cerebrovascular (ECV), algunos trastornos del movimiento (TM), el retardo mental (RM), la epilepsia (EPI) y las neuropatías periféricas (NP)⁹.

Utilizando esta herramienta, nuestro grupo ha realizado diferentes estudios de campo en diferentes lugares de Colombia como Girón (Santander) en 1984^1,10, El Hato (Santander) en 1985¹¹, Simaña (Cesar) en 1987¹² y Suratá (Santander) en 1991¹³. Y otros grupos en Colombia, también han realizado estudios neuroepidemiológicos destacándose los de Distracción (Guajira) en 1985¹⁴; Jamundí (Valle) en 1986¹⁵ y Juan de Acosta (Atlántico) en 1991¹⁶. Todos estos estudios han sido realizados de manera aislada. Los resultados de un metanálisis hecho con base en los anteriores estudios han sido publicados recientemente¹⁷.

Llama la atención observar que, a pesar de haberse realizado las investigaciones comentadas anteriormente, no se había efectuado aún, una investigación en Colombia de manera unificada, la cual permitiera conocer de manera simultánea y de una forma más concreta las diferentes patologías neurológicas que afectan a la población colombiana, a nivel urbano, semiurbano y rural. Por tal motivo, decidimos realizar el presente estudio, utilizando criterios y entrenamiento unificado, del personal involucrado en esta investigación, para todo Colombia, con el fin de determinar de una manera más exacta la prevalencia de MG, ECV, TM, RM, EPI y NP en este lugar.

Además, y aunque se considera que la incidencia de trauma craneoencefálico (TCE) es alta en nuestro medio, no existen a la fecha estudios colombianos que hayan investigado la prevalencia de las secuelas del TCE, por lo que decidimos incluir en esta investigación el estudio de las mismas. Igualmente y debido al progresivo envejecimiento de la población a nivel mundial, se han ido aumentando las tasa de enfermedades que, como la demencia, no es fácil diferenciarla del deterioro producido por la vejez, del retardo mental o de las depresiones y neurosis. En Colombia no contamos, tampoco, con una información real sobre esta última entidad y por esta razón también incluimos la investigación de esta patología en este trabajo.

El presente manuscrito describe la prevalencia de las patologías comentadas anteriormente obtenidas en el municipio de Aratoca, el área rural del oriente colombiano seleccionada para realizar dicho estudio, utilizando el protocolo de la OMS, modificado y validado previamente para nuestra población colombiana^9,18,19. Los resultados obtenidos en toda la región oriental, así como los hallados en todo el país serán presentados de manera separada.

MATERIAL Y MÉTODO

Area de estudio. Se escogió al azar entre varios municipios rurales de Santander, Colombia los cuales debían tener por los menos las siguientes condiciones: a) Facilidad de acceso y comunicaciones; b) No presentar problemas graves de orden público y, c) Poseer una infraestructura básica de salud. El municipio que llenó estas características fue el municipio de Aratoca, localizado a 65 km de la ciudad de Bucaramanga y a 400 km al nororiente de la capital de la república, Bogotá. Este municipio tiene un área de 160 km cuadrados y una población, al momento del estudio, de 6.664 habitantes de los cuales hay, en el casco urbano, 1.652 (24,8%) habitantes y los 5.012 (75,2%) restantes en la zona rural²⁰.

Muestra. Se seleccionó una muestra aleatoria de 8.720 habitantes para Colombia, de la manera descrita anteriormente¹⁹. Brevemente, para el cálculo del tamaño de muestra necesario para estimar la prevalencia de cada una de las enfermedades de interés se utilizó la fórmula: n= (c2pq)/d2 (n= tamaño mínimo de la muestra, z= puntaje de la distribución normal correspondiente a un determinado nivel de confianza, p= prevalencia estimada de la enfermedad de interés, q= 1-p y d= precisión deseada). El nivel de confianza se fijó en 95% (Tabla 1). De acuerdo a esto, con 6.500 colombianas personas seleccionadas al azar se obtendrían precisiones adecuadas para medir las distintas enfermedades a investigar. La región del oriente colombiano a estudiar forma el 16% de la población colombiana, o 1.040 individuos para el caso del estudio, y Aratoca tiene dentro de esta proporción del oriente colombiano 37,5% de la misma, obteniendo así 390 sujetos. De otro lado, y con el fin de tener una mayor muestra para estudiar enfermedades poco frecuentes como la demencia, se hizo un sobremuestreo en 3000 sujetos iguales o mayores de 50 años para Colombia, correspondiéndole a Aratoca, de acuerdo al porcentaje poblacional del censo de 1993, en este grupo etáreo, 182 personas.

Los pacientes que resultaron positivos para enfermedad neurológica, junto con una muestra tomada al azar del 5% de los individuos negativos para enfermedad neurológica y evaluados durante la etapa de tamizaje, pasaron a una segunda etapa de confirmación del posible diagnóstico neurológico.

Diagnóstico. Los criterios clínicos para realizar los diagnósticos de las ocho enfermedades a estudiar, fueron los descritos para cada entidad en publicaciones anteriores^9,18,21-39. El grupo que aplicó la encuesta estuvo conformado por estudiantes de medicina, trabajo social, enfermería y bacteriología quienes fueron sometidos a un riguroso entrenamiento, como ya se ha explicado previamente¹⁰.

Diseño operativo. Incluyó mapeo del área, sensibilización de la comunidad y aplicación de la encuesta casa a casa, utilizando el protocolo neuroepidemiológico de la OMS, el cual fue revisado y modificado por parte nuestra, realizando ajustes de lenguaje, estilo y forma de realizar las preguntas¹⁹. A las personas con antecedentes de TCE se les aplicó, además, un protocolo de tamizaje, que evaluaba las secuelas del mismo. De la misma forma, en individuos mayores de 50 años se efectuó otra prueba de tamizaje utilizando la encuesta del mini-mental, utilizado en otros estudios internacionales para evaluar demencia, al cual se le realizaron igualmente adaptaciones de estilo y lenguaje para nuestro país⁴⁰. La presencia de MG fue determinada por computador, mediante el análisis de las respuestas a preguntas específicas.

Los casos sospechosos de padecer enfermedad neurológica, mayores de 12 fueron evaluados por el neurólogo de adultos y los < 12 años, por un neuropediatra quienes, basados en los criterios antes comentados, emitían un diagnóstico definitivo, recomendando, según el caso, el tratamiento correspondiente. En caso de haber alguna duda con algún paciente, este era examinado por otro neurólogo. Además, se le ofreció un seguimiento clínico a aquellos posibles casos positivos, en la unidad de neurología del Hospital Universitario Ramón González Valencia de Bucaramanga, como retribución a dicha comunidad. El trabajo de campo se realizó de noviembre de 1995 a enero de 1996, y la información recogida fue procesada bajo el paquete estadístico Epi Info 6,0.

RESULTADOS

Se encuestaron 544 personas (Tabla 2), de los cuales 133 fueron individuos > 50 años, que hicieron parte de la sobremuestra realizada para evaluar demencia y comentada anteriormente, además de las entidades sugeridas por la OMS. Del total de individuos encuestados, 232 fueron varones (42,6%) y 312 mujeres (57,4%). El valor predictivo positivo del presente estudio fue del 62,2%.

El total de individuos entrevistados sospechosos de padecer enfermedad neurológica, fue de 188, confirmándose ésta en 135. Los resultados específicos por enfermedad neurológica, ajustados por edad, se presentan en la Tabla 3. Además, dentro de estas patologías llamó la atención el encontrar una prevalencia de 3,7 por mil habitantes (pmh) de pacientes con parálisis de Bell. Detectamos también, retardo en el desarrollo psicomotor y del lenguaje con una prevalencia de 11 pmh, y además fue notoria la alta prevalencia de convulsiones febriles en este grupo poblacional, la cual alcanzó hasta 25,6 pmh. El síncope y la hipertensión arterial se encontraron hasta en 13% y 21% de los casos, respectivamente. No encontramos ningún paciente con enfermedad de Parkinson.

DISCUSIÓN

El valor predictivo de esta investigación fue superior a la reportada por Cruz, en Ecuador (51,7%)⁴¹ y Zúñiga y cols, en Colombia¹⁴; pero más baja con respecto a la encontrada en Nigeria (Africa) (74%), Giron (86,8%), El Hato (74,8%) y Distracción (88,6%) (Colombia)^1,10,11,15. Estas diferencias, pudieron deberse, a las modificaciones hechas a los protocolos que fueron originalmente diseñados por investigadores anglosajones de la OMS⁹. Además, el hecho de haber aplicado una prueba de tamizaje para determinar secuelas de TCE y el mini-mental^40,42, los cuales nos arrojaron valores predictivos de 16% y 2,7%, respectivamente, nos puede ayudar a explicar estas diferencias.

Los resultados obtenidos en esta investigación señalan cuatro entidades neurológicas con altas tasas de prevalencia detectado por el protocolo de la OMS, para este municipio como son la migraña, la epilepsia, las neuropatías periféricas y el retardo mental, lo cual es comparativamente similar a lo encontrado previamente en el municipio de El Hato, en Santander¹¹.

En Aratoca, la MG cumple con los conceptos clásicos respecto de la edad y género, aunque la prevalencia fue elevada al compararse con los estudios realizados anteriormente^1,11-15, en otros lugares de Colombia. La identificación de factores precipitantes que ayuden a su control será tarea fundamental a desarrollar en un futuro cercano.

Con respecto a la EPI, otros estudios han mostrado valores de 8,8 pmh en Piedecuesta⁴³, 9,4 pmh en Suratá¹³, 12,8 pmh en Distracción¹⁵, en Simaña de 13 pmh¹² en el Hato y Girón de 16,4 pmh^{1,10,11, 20} pmh en Jamundí¹⁴. Diferentes investigaciones habían demostrado que la prevalencia de epilepsia en Santander no difería al comparar poblaciones rurales y urbanas, pero sin embargo la encontrada en este estudio, es mucho mas elevada (33 pmh) que la encontrada en los países desarrollados, siendo ésta, la más alta registrada hasta ahora en el país. Estos datos se podrían correlacionar con diferentes causas como un inadecuado control prenatal, la hipoxia neonatal dada por un alto número de partos atendidos en el hogar por legos los cuales nunca son registrados, manejo de tóxicos en las zonas rurales, secuelas de infecciones del sistema nervioso central, convulsiones febriles repetidas y aun la neurocisticercosis entre otros^41,44-49. Aunque no se estudio a fondo esta última causa, si llama la atención que hasta el 50% de las personas que habían padecido de epilepsia habían tenido contacto previo con porcinos o habían presentado taeniosis. Y como la mayoría de las viviendas llevan a cabo la crianza de cerdos de manera artesanal, sin ninguna medida higiénica y sin el adecuado manejo sanitario de las excretas, este podría ser un factor de riesgo que podría llevar al establecimiento clínico de la epilepsia el cual habrá que investigar en futuros trabajos, para ayudar a controlar este problema en estas poblaciones.

Las convulsiones febriles tuvieron una prevalencia mucho menor que la de los otros estudios hechos previamente en Colombia; las causas de esto permanecen por esclarecer⁴⁵. Las neuropatías periféricas mostraron una prevalencia más alta que la observada en estudios previos, destacándose la ausencia de antecedentes de tipo tóxico, aun en casos definidos de síndrome de Guillain Barre en nuestra población, y siendo notoria además la presencia de parálisis de Bell, la cual se ha asociado con la presencia de virus del tipo herpes de manera reciente^50-52.

Dentro de los trastornos de neurodesarrollo, el retardo psicomotor presentó una prevalencia comparable a las cifras de Girón, siendo sus causas variadas las cuales incluyen sordera, retardo mental y autismo entre otras⁵³.

En los mayores de 50 años encontramos una prevalencia de demencia que se encuentra por debajo de los promedios dados a nivel mundial que son de 30 pmh⁵⁴. La prueba de mini-mental utilizado en esta zona rural fue poco específico para los puntos de corte manejados según la escolaridad, por lo cual para futuros estudios, se deben ajustar estos detalles para minimizar trabajo y costos que implica valorar pacientes con falsos resultados positivos. Lo importante es que es el primer intento de conocer la realidad sobre las demencias en Colombia y por lo tanto se necesitan estudios posteriores para cuantificar posibles factores de riesgo.

La prevalencia de secuelas por TCE se puede considerar alta, al compararla con las cifras internacionales las cuales varían entre 2 a 4,39 pmh¹⁸, siendo esta una alerta para establecer programas de prevención y rehabilitación donde se pueda hacer reintegrar a este tipo de pacientes a sus labores cotidianas, de acuerdo a sus condiciones orgánicas.

La ECV presentó una prevalencia que fue el doble de la presentada en El Hato¹¹ y muy similar a la de Girón¹, afectando principalmente al género femenino y a los mayores de 50 años. La apoplejía consumada también mostró una prevalencia alta con respecto a estudios previos. El papel de la hipertensión arterial y la infección por Trypanosoma cruzi quedan aun por investigarse en estas poblaciones, máxime que hemos encontrado en pacientes, con antecedentes demográficos similares, una asociación entre la seropositividad al Trypanosoma cruzi y el desarrollo de enfermedad cerebrovascular^55-57.

Los TM tuvieron una prevalencia muy similar a la de El Hato¹⁰ y tres veces menor que en Girón^1,10, con ausencia de casos con enfermedad de Parkinson. Estos hechos nos llevan a sugerir que pudiera no existir, al menos en estas áreas, una relación entre estas patologías y el posible contacto con tóxicos que se da en las zonas rurales, implicados como factores desencadenantes de estos trastornos del movimiento, en otras poblaciones⁵⁸. Sin embargo, es muy probable que por la composición etárea de este estudio, pudiera ser un factor que no permitió la detección de este tipo de enfermedades.

De las enfermedades no incluidas en la herramienta se destaca el síncope. Este tuvo una prevalencia más alta que la de Girón (15 pmh)^1,10 y El Hato (12,04 pmh) en Santander¹¹. La importancia de esta patología radica en que puede confundir con otras enfermedades neurológicas como la epilepsia y puede tener un pronóstico mortal^59,60, por lo cual deberá considerarse como parte del diagnóstico diferencial de las patologías antes mencionadas, sobre todo cuando se evalúen individuos provenientes de las áreas aquí investigadas, en donde se sabe que existe una alta prevalencia de enfermedad de Chagas, la cual es una de las causas mas importantes de sincope en nuestro medio^59,60.

Un aspecto importante para destacar en este estudio fue la colaboración y participación de las autoridades locales de la región, quienes ayudaron a sensibilizar a la comunidad de una manera eficaz, lo cual representó una deserción de sólo 2% de los pacientes sospechoso de padecer EN.

En conclusión, este es el primer estudio hecho en una población rural de Colombia, con una versión modificada del protocolo de la OMS, el cual nos ha permitido comprobar su fácil aplicación, bajo costo y que seguramente permitirán definir políticas y programas de salud dirigidos al control y tratamiento de las EN prevalentes en las áreas rurales de Colombia⁶¹.

Agradecimientos:

A la Dra. Claudia Liliana Sanabria Peña por su ayuda en la elaboración del manuscrito y a los estudiantes y profesores de la UIS que colaboraron en la fase de campo. El presente trabajo fue financiado por el Ministerio de Salud de Colombia y por la dirección de investigaciones de la Facultad de Salud de la UIS.

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