21세의 남자 환자가 좌측 족부의 내측 통증과 이물감으로 내원하였다. 세달 전 발목을 내번하면서 접지른 이후 증상이 발생하였고, 처음에는 3일–4일 휴식 후 통증이 좋아졌으나, 2주 전부터는 휴식 상태에서도 아프다고 했으며, 특히 체중 부하 시 악화된다고 하였다. 이학적 검사에서 내측 복사뼈 후내측의 거골하 관절 주변으로 국소적인 압통이 있었고, 수동적 발목 내번 시 통증이 악화되는 소견을 보였다. 하퇴삼두근의 긴장이 관찰되었고, 발목 관절 운동 범위는 족배 굴곡 5도로 감소되어 있었으며, 족저 굴곡 20도, 내번 10도, 외번 10도 관찰되었다. 또한, 육안적으로 내측 종아치가 반대쪽에 비해 높고, 제 1중족골두가 족저를 향하는 경도의 요족 변형이 관찰되었다.

체중 부하 족부 단순 방사선 검사에서 거골하 관절의 종골면에 약 10 mm 크기의 골연골 병변을 확인하였다(Fig. 1). 병변의 위치와 크기를 3차원적으로 확인하기 위하여 시행한 컴퓨터 단층촬영 영상에서 거골하 관절면의 11.68%를 차지하는 종골면 내측 부위의 골연골 병변을 확인하였다(Fig. 2). 또한, 자기공명촬영의 T1 강조 영상에서 해당 부위의 저신호강도 병변과 양자밀도 영상에서 테두리 징후(rim sign)를 확인하였고, 이는 Berndt와 Harty 분류 III 에 합당하였다(Fig. 3).

Figure 1
Plain radiographs showing the osteochondral lesion of the calcaneus involving the subtalar joint (arrow heads).

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Figure 2
Computed tomography images showing the completely detached but non-displaced lesion in the subtalar joint.

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Figure 3
(A) T1-weighted magnetic resonance images (MRI) demonstrating hypointense signal at the calcaneal surface of the subtalar joint. (B) Proton density fat-saturated MRI images showing high signal around the osteochondral lesion (rim sign).

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환자의 병력과 이학적 검사, 그리고 영상의학적 검사를 종합하여 좌측 거골하 관절의 종골 내측 관절면에 발생한 골연골 병변으로 진단하였다. Ogilvie-Harris 등7) 점수는 총 20점 중, 15점(통증 2점/부종 3점/강직 4점/파행 3점/활동제한 3점)이었다. 환자는 그 동안 충분한 보존적 치료를 받지 못하였고, 수술적 치료도 희망하지 않아서, 운동을 자제하고 휴식을 취하도록 교육하였고 6주간의 단하지 부목 고정과 골연골 병변의 부하를 줄이도록 비체중부하를 권장하였다. 이후 부목 제거와 점진적으로 체중부하를 진행하면서, 발목 관절 운동 범위 회복과 함께 경사 보드를 이용한 하퇴삼두근 정적 스트레칭을 시행하였다. 약물 치료로는 환자의 통증이 심할 경우 비스테로이드성 소염제인 아세클로페낙을 필요에 따라 복용하도록 하였다. 6개월 후 외래 방문 시 Ogilvie-Harris 등7) 점수는 17점(통증 3점/부종 4점/강직 4점/파행 3점/활동제한 3점)으로 다소 호전되었고, 약은 거의 먹지 않을 정도로 임상적 경과가 양호하였다. 또한, 단순 방사선 검사에서 병변의 전위나 거골하 관절염의 소견은 관찰되지 않았다. 추후 통증과 파행 및 활동 제한이 악화될 경우 환자의 젊은 나이, 큰 병변의 크기와 접근하기 어려운 위치를 고려하였을 때 병변의 제거보다는 역행성 천공술(retrograde drilling)을 고려하기로 하고 주기적인 외래 추시를 계획하였다.

거골하 관절의 골연골 병변은 매우 드물어서, 소수의 증례들이 보고되었다. 거골하 관절의 거골면 병변에 대해서는 Vialle 등4)이 소아 환자에서 단하지 석고 고정 및 6주간의 비체중부하를 통한 성공적인 치료를 보고하였으며, Kadakia와 Sarkar2)는 소아환자에서 보존적 치료에도 호전이 없는 병변에 대해 수술적으로 제거함으로써 증상이 크게 호전된 증례를 보고하였다. 또한, Moonot과 Sharma3)는 성인 환자에서 거골 외측돌기에 낭종이 동반된 골연골 병변에 대해 소파술 및 골이식 및 나사 고정술을 통하여 스포츠 활동을 포함한 일상 생활로 문제 없이 복귀한 증례를 소개하였다. 한편, 거골하 관절의 종골면에 발생한 병변에 대해서는 단 2예가 보고되었는데, Nafei 등8)의 Berndt와 Harty 분류 II 또는 III에 해당하는 작은 크기의 병변과, Cugat 등1)의 Berndt와 Harty 분류 II에 해당하는 병변으로, 두 예 모두 수술적 치료를 통해 제거 후 양호한 임상 추시 결과를 보여주었다. 하지만, 국내에서는 이러한 거골하 관절의 종골면에 발생한 병변은 아직 문헌으로 보고된 적은 없었다.

거골 원개(talar dome) 부위의 골연골 병변 발생에는 발목 관절의 만성 외측 불안정성 소견이 위험인자로 잘 알려져 있는데, 거골하 관절의 골연골 병변은 전단력(shearing force)과 내반 충돌(varus impact)에 의해 발생하는 것이라 이해되고 있다.9) 특히, 본 증례의 환자는 경도의 요족 변형(subtle cavus)과 함께 하퇴삼두근의 긴장이 관찰되었는데, 내반 요족 요소와 하퇴삼두근의 내번에 기여하는 해부학적 요소들로 인하여 발생이 드문 부위에 병변이 발생한 것으로 생각된다. 또한, 반복적인 미세 외상에 의해 볼록한 종골 관절면의 일부분이 혈류가 차단되어 연골과 함께 골연골 병변이 형성되었을 가능성도 있다.4)

골연골 병변의 진단은 대개 단순방사선 검사로 충분한 경우가 많으나, 거골하 관절면은 병변이 크지 않은 경우 가려져서 잘 안보이거나, 사면(oblique view) 검사를 추가적으로 필요하게 된다. 이에 더해 컴퓨터 단층 촬영을 통해서 병변의 3차원적인 위치와 깊이, 크기, 그리고 경화된 경계 부위의 모습을 확인할 수 있다. 또한, 자기공명영상 촬영을 통해 관절 연골의 상태와 분리/전위된 정도를 확인할 수 있고 이를 바탕으로 병변의 분류가 가능하다. 본 증례에서는 10 mm 크기의 골연골 병변을 단순 방사선 측면 검사에서 확인이 가능하였고, 컴퓨터 단층 촬영과 자기공명영상 촬영을 통해 거골하 관절 내측의 종골면에 위치한, 골연골편이 완전 분리되었지만 전위되지 않은 Berndt와 Harty 분류 III 병변을 확인할 수 있었다.

임상 증상은 다른 부위에서의 골연골 병변과 마찬가지로 거골하 관절 주변부의 국소적 통증, 이물감, 주관적인 불안감이나 풀림(giving way) 등을 나타낼 수 있다. 특히, 거골하 관절에서는 발과 발목 관절의 내번과 외번 운동이 주로 이루어지기에, 체중 부하하여 울퉁불퉁한 지면을 걸을 때 통증이 더 악화될 수 있다. 본 증례에서는 골연골 병변이 거골하 관절면의 11.68%를 차지하였는데, 관절면의 작은 부위를 포함하더라도 보행에 관여하는 거골하 관절의 복잡한 생역학적인 구조적 특성으로 통증 뿐만 아니라 관절 강직과 파행으로 보행에도 제한을 일으킬 수 있다.9) 또한, 무릎과 발목 관절에서의 골연골 병변 추시 중 진행하여 관찰되는 관절염과 유사하게5, 6) 거골하 관절에서도 반복적인 외상과 부하에 의해 향후 관절염이 발생할 가능성이 있다. 거골하 골연골 병변이 매우 드물어 자연 경과에 대한 명확한 이해가 아직 부족하지만, 관절 강직이 심하고 관절염 소견이 동반된 경우 비교적 젊은 나이에 거골하 관절 유합술을 해야하는 경우도 생길 수 있다. 이전 연구에 의하면 최초 수상 6개월–24개월 후 진단된 평균 25세의 거골하 관절의 골연골 골절 10예 중 6예에서 거골하 관절 유합술을 시행하였는데, 진단 당시 컴퓨터 단층 촬영 또는 자기공명촬영 영상에서 관절면의 퇴행성 변화와 함께 대다수에서 거골하 관절의 움직임이 감소했다고 하였다. 수술 후 통증 호전은 있었지만 모든 환자에서 스포츠 활동, 울퉁불퉁한 지면의 보행, 장시간 동안 서 있거나 뛰는 동작은 제한된다고 하였다.9) 따라서, 거골하 관절의 골연골 병변이 드물지만, 경우에 따라서 향후 거골하 관절 강직과 관절염이 진행될 경우 거골하 관절 유합술을 시행할 수도 있기 때문에 젊은 환자가 외상 후 발목 내측의 통증을 지속적으로 호소하는 경우 감별 진단에 포함되어야 할 것이다.

증상이 경한 경우에는 다른 관절에서 발생한 골연골 병변의 치료와 유사하게 비스테로이드성 소염제 복용, 휴식과 비체중 부하 및 부목 고정 등의 보존적 치료방법을 시도할 수 있고, 증상이 심하거나 보존적 치료에도 호전이 없는 경우 소파술(curettage) 및 골연골편 제거술, 미세 천공술, 자가 골연골 이식술 등을 고려할 수 있다. 이러한 치료 방법은 병변의 크기와 위치, 안정성 정도 등에 따라 결정된다. 본 증례에서는 보존적 치료 6개월 후 Ogilvie-Harris 등7) 점수 중 통증과 부종 세부 점수가 다소 호전되었고, 약은 거의 먹지 않을 정도로 임상적 경과가 양호하였다. 하지만, 추후 통증과 파행 및 활동 제한이 악화될 경우 수술적 치료를 고려할 수 있는데, 환자의 젊은 나이, 큰 병변의 크기와 접근하기 어려운 위치를 고려하였을 때 병변의 제거보다는 역행성 천공술(retrograde drilling)을 고려할 수 있다. Sanders 등10)에 의하면 골연골편 제거술 이후 평균 16년 추시에서 골연골 보존술이나 골연골 이식술에 비해 관절염의 발생 빈도가 유의하게 높다고 보고하였다. 또한, 거골하 관절은 내측 부위에 관절의 안정성에 관여하는 여러 층의 인대가 존재하여 병변으로의 접근이 쉽지 않고, 발목 관절에 비해 관절강의 크기도 작고 관절경 수술을 하는 경우에도 외측에서 접근하는 경우가 대부분이어 본 증례와 같이 종골 관절면 내측에 있는 경우 술기적으로 어려울 수 있다. 이와 더불어 연골의 회복에는 과부하(overloading)가 방해하는 요인으로 알려져 있기에, 거골하 관절의 병변 부위에 부하를 줄일 수 있는 신연 관절 성형술(distraction arthroplasty)을 추가해서 시도해볼 수 있을 것으로 판단된다.11)

본 증례를 통하여 외상 후 발목 내측의 통증을 지속적으로 호소하는 환자에서 감별진단으로 거골하 관절의 종골 관절면에 발생한 골연골 병변을 의심할 수 있다. 초기에 면밀한 이학적 검사와 영상의학적 검사를 통해 진단을 해야 할 것이며, 우선 보존적인 치료 방법을 선택하되, 증상이 악화될 경우 여러가지 수술적인 치료 방법을 고려할 수 있을 것이다.