본 보고는 임상심의위원회의 승인 및 환자 양부모의 동의하에 이루어졌다. 14세 여아 환아가 학교에서 시행한 검진에서 발견된 측만증을 주소로 본원에 내원하였다. 본원 내원 직전 타 병원에서 보조기 치료가 추천되었고, 추가적인 검사 및 치료 위해 본원으로 진료 의뢰되었다. 초진 시, 환아의 키는 165.2 cm였고, 체중은 42 kg였다. 흉추부에서 경사계(inclinometer)상 11도의 각도를 보였다. 피부와 신경계 검사상 특이 소견은 없었다. X-ray상 Risser stage는 0이었고, 측만각 이외의 다른 척추의 변형은 관찰되지 않았다. 전 척추 기립 X-ray상 관상면 Cobb 각도는 상부 흉추 만곡(T1-6)이 24도, 하부 흉추 만곡(T6-12)이 37도, 요추 만곡(T12-L4)이 26도를 보였다. 중심 천추 수직선은 첨부 추체(apical body)인 L3에 닿았으며, T5와 T12 사이의 sagittal Cobb 각도는 11도였다. 시상면이나 관상면상의 척추 불균형은 관찰되지 않았다(Fig. 1). 환자는 Lenke type 1BN의 AIS로 진단되었고, 보존적 치료로써 Boston 보조기 착용을 시작하였다.

Figure 1
Initial posteroanterior simple X-rays of the whole spine showing an S-shaped right main thoracic scoliosis (Lenke type 1BN), left proximal thoracic curve (T1–6) of 24°, right main thoracic curve (T6-12) of 37°, and left thoracolumbar/lumbar curve (T12–L4) of 26°. (A) Posteroanterior view; (B) lateral view.

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하지만, 보조기 착용 2달 후부터 환자는 국소적인 우측 배부통을 호소하고 외래 내원 시 피부 발적 소견이 보였다(Fig. 2). 시행한 X-ray상 우측 7번째 늑골의 골절이 발견되었다(Fig. 3B, C). 견디기 힘든 통증으로 인하여 보조기 치료는 불가피하게 중단되었다. 4개월 후 환아는 통증이나 피부 문제 등은 없었으나, 측만각이 상부 흉추 만곡이 29도, 하부 흉추 만곡이 44도, 요추 만곡이 33도로 악화되었다. 최초 내원 1년 추시상 측만각은 상부 흉추 만곡이 35도, 하부 흉추 만곡이 58도, 요추 만곡이 37도였고, Risser stage 2에 해당하였다. 이에 환아와 부모님께 수술적 치료를 권고하였고, 흉추 5번부터 요추 1번까지의 후방 기기 고정술 및 감염술(derotation)을 시행하였다(Fig. 4). 술 후 2년째, 척추 교정은 유지되고 있었으며, 환아는 배부 통증이나 다른 합병증은 발생하지 않았다.

Figure 2
Gross image of the back taken on the 2nd month follow up. Skin eruption sign of redness is shown on the right posterior rib cage area (circled area). The dotted line indicates the posterior midline of the patient.

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Figure 3
Radiologic findings showing a fracture of the right seventh rib after wearing the Boston brace. (A) Simple whole spine standing X-ray indicates subtle cortical thickening of the right seventh rib (white circle). (B, C) Axial and 3-dimensional reconstruction computed tomographic images indicate the rib fracture (white arrow).

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Figure 4
Follow-up posteroanterior simple X-rays. (A) One-year follow-up X-ray after brace discontinuation showing 35° in the proximal thoracic curve, 58° in the main thoracic curve, and 37° in the thoracolumbar/lumbar curve. (B) Postoperative X-ray after posterior instrumentation with curve correction.

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측만증은 기립 척추 X-ray에서 관상면의 측만각이 10도 이상인 경우 진단된다.3) 측만증의 원인에 따라 신경근육성(neuromuscular), 특발성(idiopathic), 선천성(congenital) 등으로 분류될 수 있다.2) 여러 분류 중 특발성 측만증은 원인을 알기 힘든 근골격계 질환으로 환자의 성장에 따라 측만각이 진행하는 질환이다. 다행히, 대부분의 특발성 측만증의 경우 측만각은 진행하지 않아 보조기나 수술적 치료를 요하지 않는다. 하지만 골 미성숙 환자에서 측만각이 25도 이상인 경우 진행이나 악화의 위험이 있다.3) 이러한 환자에서 진행을 막기 위한 보존적 치료로는 보조기 치료, 전기 자극 치료, 물리 치료, 그리고 운동 치료 등이 보고되고 있다.3, 4) 다른 치료법과는 달리, 보조기 치료는 특발성 측만증의 진행을 유의하게 억제한다는 연구 결과들이 있어 보존적 치료의 중심이 되고 있다.3, 6) 본 교실에서는 청소년기 특발성 측만증 치료로 흉요천추 보조기인 Boston brace를 가장 흔히 사용하고 있다.2) Boston 보조기는 측만각과 회전 변형을 교정하기 위해 작은 패드(pad)로 늑골을 압박하는 형태를 가지고 있고, 주로 T8과 L2 사이의 측만증과 20도–59도의 측만각을 가진 환자에서 효과가 좋은 것으로 알려져 있다.4)

하지만 이러한 보조기 치료는 몇 가지 단점들이 있다. 보조기 치료는 용량-의존성(dose-dependent)을 가지기 때문에 환아는 골 성숙 때까지 매일 18–23시간 동안 착용해야 한다. 따라서, 낮은 순응도는 보조기 치료의 성공률을 낮출 수 있다.3, 6) 특히 청소년기에는 본인 외모에 민감하고 보조기를 인한 골반과 액와부의 불편감으로 인해 착용의 순응도가 낮을 수 있다.4) 피부 자극도 흔한 문제로서 여름과 같은 더운 날씨, 특히 발한 등으로 인해 더욱 심해질 수 있다.5) 흉곽이 가단성(malleable)을 보이는 나이 때에 착용하는 경우에는 흉곽 변형도 쉽게 발생할 수 있다. 보조기 치료가 어린 나이에 시작하고 수 년간 착용되는 경우, 이러한 변형은 비가역적이며 영구적인 변형으로 이어 질 수 있다.7)

이 환아는 우측 7번째 늑골의 후방 돌출고에 골절이 발생하였다. 늑골 골절 이전에 외상력, 과거력, 혹은 측만증 이외의 다른 근골격계 질환은 확인 되지 않았다. 자발성 늑골 골절은 드문 합병증으로, 주로 외부로부터 가해지는 외상, 근육의 갑작스러운 수축으로 인한 응력, 혹은 반복적인 근육 견인으로 인한 피로 골절 등이 보고되었다.8, 9) 이 환아는 골절 부위 근처의 동반된 피부 자극 징후들이 있는 것으로 보아 우측 7번 늑골을 보조기 패드가 지속적으로 압박한 것으로 예상된다. 환자의 나이가 젊고 급성 외상 없이 잠행성으로 발병(insidious onset)한 점과 과거력상 다른 대사 질환이 없으며 특이 약물 복용력이 없으면서, 영상의학적 소견상으로 저명한 골절이 발견되기 5개월 전 단순 방사선 사진에서 상대적으로 피질골이 많은 늑골에서 피질골의 비후(cortical thickening)가 보인다는 점(Fig. 3A) 등으로 미루어 보아 스트레스성 골절이 발생한 것으로 추정된다.10) 보조기 착용 도중 발생한 자발성 늑골 골절과 측만각 악화 사이의 정확한 인과 관계는 알기 힘들다. 하지만, 이 환아가 보조기 치료 중단 이후 측만각이 급속히 진행하여 수술적 치료를 시행받았기에 측만각의 빠른 진행으로 인해 보조기에 의한 늑골에 과한 압박이 가해져 해당 징후가 발생한 것으로 의심할 수 있다. 측만증 환자들을 보조기로 치료하는 의사들은 환아가 국소적으로 통증을 호소하였을 때 세심한 진료 이후 자발성 늑골 골절을 의심해 보아야 할 것이다.