Finansiering og medisinsk overaktivitet
Takster og innsatsstyrt finansiering er en stor del av inntektsgrunnlaget både i primær- og spesialisthelsetjenesten. Hvis ikke stykkprisfinansiering var et sterkt insentiv, hadde den ikke vært i bruk. Samtidig har dette styringsverktøyet en slagside ved at aktiviteten kan skrus opp for å berge bunnlinja. Dermed settes pasientens helsegevinst i skyggen. Det er høyst uheldig om finansieringssystemet belønner kvantitet på bekostning av kvalitet.
Eksempler på dette finner vi i helseatlasene, som har vist stor og uforklart geografisk variasjon i dagkirurgiske inngrep, både ved offentlige sykehus og hos private avtalespesialister (5). Høyere forekomst av væske i mellomøret er neppe grunnen til at tre ganger så mange i Nord-Trøndelag som i landet for øvrig fikk lagt inn øredren i 2015–17 (5). Oppfølging uten operasjon gir langt lavere refusjon enn kirurgi.
Vi tror at en dynamisk bruk av økonomiske insentiver har uutnyttet potensial. Redusert økonomisk uttelling for undersøkelser og behandlinger av lav verdi kan redusere bruken og gi rom for andre tiltak med påviselig effekt. For at helsetjenestene skal være bærekraftige, må kompetanse og tid brukes der helsegevinsten er størst. Helsetjenester av lav kvalitet, der risiko og kostnader ikke står i forhold til nytte hverken for individet eller for samfunnet, må skaleres ned.
Det er høyst uheldig om finansieringssystemet belønner kvantitet på bekostning av kvalitet
Helseatlasene tyder på at medisinsk overaktivitet omfatter helsetjenester både i offentlig og privat regi. Vi registrerer samtidig en offensiv markedsføring av helseundersøkelser rettet mot et marked med høy betalingsvilje – og ditto helsebekymring. Reklame for helsjekk og radiologiske helkroppsundersøkelser kan gi inntrykk av at slike undersøkelser er noe alle egentlig burde ha tilgang til. Dette kan skape urimelige forventninger om hva den offentlige helsetjenesten burde tilby. Tilfeldige funn fra unødvendige undersøkelser kan også utløse videre utredning i offentlig regi, som igjen kan gå på bekostning av viktigere oppgaver.
Vi tror at fagmiljøenes innsats de siste fem åra for å motvirke overaktivitet bidrar til et klima der man også kan ta for seg drivere på systemnivå. Fagmiljøene vet i økende grad hvor skoen trykker og hvilken utredning og behandling som ikke lenger bør inngå i legenes verktøykasse. Det ligger et faglig ansvar å peke på hva som skal få plass innen rammene av offentlige helsetjenester, der rammene er gitt av politiske beslutninger og prioriteringer.
Det er sagt at Gjør kloke valg har blitt møtt av en mur av velvilje fra helseforetak og helsemyndigheter. I det ligger det en fare for at ansvaret for overbehandling forblir mellom behandler og pasient. Gjennom Gjør kloke valg kan klinikerne fortsette å påvirke, og møtet mellom pasient og behandler er et viktig sted for valg og prioriteringer. Men sterke drivere på systemnivå er også en forutsetning for helsevesenet, og endringer er nødvendige for å stimulere til høykvalitetstjenester. Noen kloke valg er ubehagelige, men nødvendige, for å sikre en bærekraftig helsetjeneste.