Diskusjon
I denne studien undersøkte vi validiteten til barnedelen av SATS-N versjon 4.0 brukt på barn og unge i alderen 0–14 år som ble transportert i ambulanse for øyeblikkelig hjelp til sykehus. Vi fant at kun halvparten av pasientene fikk tildelt samme hastegradskategori prehospitalt som i akuttmottaket. SATS-N-skjema brukt prehospitalt og i akuttmottak hadde høy sensitivitet (96 % og 88 %), lav spesifisitet (46 % og 60 %) og svært høy negativ prediktiv verdi (99 % og 98 %) for å fange opp barn som hadde behov for direkte overføring fra akuttmottak til en overvåkningsenhet. Andelen med overtriagering var lav (under 20 %).
I et travelt akuttmottak kan man sette spørsmålstegn ved om det er behov for å gjøre ny hastegradsvurdering av pasienter der det prehospitalt er gjort en hastegradsvurdering. For den enkelte pasient har det størst konsekvenser dersom man feilaktig har blitt klassifisert med lav hastegrad. Selv om bare halvparten (48 %) av pasientene beholdt samme hastegradsgradskategori (fargekode), fant vi at flertallet (69 %) beholdt samme hastegrad (høy eller lav) etter ny vurdering i akuttmottak, mens en liten andel (11 %) ble oppjustert fra lav til høy hastegrad. Årsaken til endret hastegrad kan være forandring av klinisk status eller effekt av igangsatt behandling. Forskjellen kan også være betinget i helsepersonellets kliniske erfaring med å vurdere barn. Resultatet fra denne studien tyder på at hastegradsvurdering av barn bør gjentas i akuttmottak selv om hastegrad er vurdert prehospitalt.
SATS-N-skjemaet i denne studien hadde en sensitivitet og spesifisitet som er nokså lik andre hastegradsverktøy, selv om direkte sammenligning er vanskelig grunnet ulik organisering av helsevesenet og ulike metoder for å måle validitet (11–13) . I en systematisk oversiktsartikkel fra 2019 undersøkte man to mye brukte hastegradsverktøy, Manchester Triage Scale og the Canadian Triage and Acuity Scale. Sensitivitet ble definert som høy hastegrad i akuttmottak og påfølgende innleggelse på intensivavdeling, og spesifisitet som lav hastegrad i akuttmottak og påfølgende poliklinisk behandling. De pediatriske hastegradsverktøyene hadde en sensitivitet på 71–93 % og en spesifisitet på 69–96 %. Studien viste også at hastegradsverktøy ga ulike utfall i ulike studier, avhengig av studiepopulasjon, studiedesign og hvordan reell hastegrad ble definert (11) .
Man fant i en systematisk gjennomgang av hastegradsverktøy brukt på barn at ulike verktøy viste bedre validitet i studier utført i eller nær landet der hastegradsverktøyet var utviklet (12) . SATS-barneversjonen brukt i Sør-Afrika har tidligere vist seg å være et robust verktøy med en sensitivitet på 91 %, en spesifisitet på 54 % og en negativ prediktiv verdi på 95 % for å identifisere barn med behov for innleggelse på sykehus (14) . I vår studie av SATS-N fant vi tilnærmet de samme verdiene, men SATS-N hadde en noe lavere spesifisitet og noe høyere negativ prediktiv verdi. Både ulike referanser for reell høy hastegrad og ulikt pasientgrunnlag med tanke på sykdomspanorama og økonomiske forhold gjør direkte sammenligning vanskelig.
Et ideelt hastegradsverktøy bør ha en lav andel av over- og undertriagering. En høy andel overtriagering kan føre til slitasje på helsepersonell og feilaktig bruk av ressurser (9, 15) og kan i verste fall gå ut over behandlingen av de pasientene som trenger det mest (12) . Det er likevel akseptert å ha en litt høyere andel overtriagering og høyere ressursbruk enn en høy andel undertriagering, som kan forsinke behandling av alvorlig sykdom. I studien fra Sør-Afrika fant man at barneversjonen av SATS gav en overtriagering på 45,5 % (14) . Det er ikke konsensus om hva som er et akseptabelt nivå av over- eller undertriagering for akuttmedisinske hastegradsverktøy. Det internasjonale traumatologiske fagmiljøet anbefaler en grense for overtriagering på rundt 20–25 % og en grense for undertriagering på rundt 5 % (16, 17) . Ut fra disse kriteriene har SATS-N brukt på barn som transporteres i ambulanse til sykehus, en lav andel overtriagering (19 % og 18 %), for høy andel av undertriagering i akuttmottak (12 %), men tilfredsstillende undertriagering prehospitalt (4 %).
Negativ prediktiv verdi er viktige validitetsmål når man skal vurdere hastegradsverktøy. I denne studien fant vi at SATS-N hadde en svært høy negativ prediktiv verdi (98–99 %), som betyr at pasientene som ble tildelt lav hastegrad hadde svært lav sannsynlighet for å bli overført fra akuttmottak til en overvåkningsenhet. Dette er betryggende i en klinisk sammenheng. En svakhet ved SATS-N var en spesifisitet på bare 46–60 %. Det er altså mange pasienter som får tildelt en høy hastegrad uten at denne er reell etter definisjonskriteriene. Positiv og negativ prediktiv verdi er imidlertid avhengig av forekomsten av variabelen som skal påvises i en populasjon, og resultatet kan dermed variere med ulike pasientpopulasjoner.
Styrker og svakheter
Styrker og svakheter
Denne studien av prehospital bruk av SATS-N-verktøyet bidrar til å utvide kunnskapsgrunnlaget for hastegradssystemet som brukes i Helse Vest. Studieperioden strekker seg over flere årstider, noe som er relevant for barnepopulasjoner der pasienttilstrømmingen oftest er høyere i vinterhalvåret i forbindelse med høysesong for luftveisinfeksjoner.
En svakhet med studien var at pasientene ble inkludert under den pågående covid-19-pandemien. Sammenfallende med omfattende smittevernstiltak i befolkningen våren 2020 var forekomsten av akutte innleggelser på sykehus for somatiske tilstander lavere enn vanlig både for barn og voksne (18) . Samtidig ble det fra flere land rapportert at barn kom forsinket til akuttmedisinsk behandling (19, 20) . Pasientpopulasjonen som ble transportert til sykehuset i inklusjonsperioden, kan ha hatt en annen sykdomsfordeling og medisinsk alvorlighetsgrad enn det man normalt ser. En annen svakhet er at prehospital hastegrad ikke var dokumentert for om lag 10 % av transportene. Dette kan henge sammen med at smittevernstiltak kan ha blitt prioritert foran dokumentasjon av hastegrad. Det kan også ha en sammenheng med at en relativt høy andel transporter var kortvarige (under 15 minutter). I starten av covid-19-pandemien kan terskelen for innleggelse på intensivavdelingen ha vært høyere enn vanlig for å unngå å fylle opp avdelingen. Vår erfaring er imidlertid at intensivavdelingen ved Haukeland universitetssjukehus prioriterte barn svært høyt, og vi tror ikke at dette har påvirket resultatet i denne studien.
Andre svakheter ved studien var at pasienter kun ble inkludert fra ett sykehus og i ett geografisk område. Sykepleiere i akuttmottak var ikke blindet for prehospital hastegrad og kan ha blitt påvirket av denne informasjonen. Det er ikke konsensus for hvilken metode som bør brukes for validering av hastegradsverktøy og definisjon av over- og undertriagering (7, 21) . Vår referanse for reell høy hastegrad, som var direkte overflytting fra akuttmottak til en overvåkningsenhet, kan være unøyaktig, ettersom helsepersonell kan plassere en pasient der for sikkerhets skyld, selv om pasienten ikke nødvendigvis er kritisk syk. Definisjoner inkluderer heller ikke alle tilstander med høy hastegrad. For eksempel vil barn med nedsatt bevissthetsnivå i forbindelse med feberkrampeanfall eller hypoglykemi ofte raskt bli bedre og dermed ikke nødvendigvis trenge overføring til en overvåkningsenhet.