Diagnostikk
Diagnosen myokarditt kan være vanskelig å stille. Symptomene kan være svært varierende, fra brystsmerter, dyspné eller arytmi til mer diffuse symptomer som fatigue eller muskelsvakhet. Dyspné skyldes oftest pneumonitt, og fatigue er vanlig både som ledd i kreftsykdommen og som bivirkning ved annen kreftbehandling. Myokarditt som bakenforliggende årsak kan overses, og gjentatt informasjon til behandlende leger er viktig.
Den europeiske kardiologiforeningen publiserte nylig, for første gang, retningslinjer innen kardioonkologi (15). De definerer sjekkpunkthemmerindusert myokarditt ut fra histopatologiske funn eller blodprøver (troponin), inkludert symptomer, funn på elektrokardiogram (EKG) og/eller funn ved bildediagnostikk (ramme 1).
Ramme 1 Definisjon av sjekkpunkthemmerindusert myokarditt (15).
Histopatologisk diagnose
Funn av multifokal inflammasjon og tap av kardiomyocytter ved hjertebiopsi
Klinisk diagnose
Nytilkommet eller endring i troponinnivå sammen med ett hovedkriterium
eller to bikriterier etter klinisk eksklusjon av akutt koronar syndrom og akutt infeksiøs myokarditt
Hovedkriterium:
Bikriterier:
Klinisk syndrom (fatigue, muskelsvakhet, myalgi, brystsmerter, diplopi, ptose, dyspné, ortopné, deklive underekstremitetsødemer, palpitasjoner, svimmelhet, synkope, kardiogent sjokk)
Ventrikulære arytmier og/eller nytilkommet ledningsforstyrrelse
Redusert systolisk venstre ventrikkel-funksjon med eller uten nedsatt regional veggbevegelse
Andre immunterapirelaterte symptomer, spesielt myositt, myopati og myasthenia gravis
MR-funn forenlig med mulig myokarditt (hvor noen av, men ikke alle, Lake Louise-kriteriene blir møtt) (16)
I retningslinjene anbefales det å ta EKG og måle nivåene av troponin og natriuretisk peptid hos alle før oppstart av sjekkpunkthemmere. En endring i disse markørene under behandlingen kan indikere myokarditt. Dersom troponinnivået endrer seg signifikant fra utgangsverdien under eller etter avsluttet behandling, med eller uten symptomer, vil ekkokardiografi, magnetresonansundersøkelse (MR), hjertebiopsi og computertomografi (CT) av hjertet kunne være ledd i å avklare diagnosen.
Ekkokardiografi anbefales hos alle høyrisikopasienter og kan vurderes hos lavrisikopasienter (15). Som høyrisikopasienter for å utvikle myokarditt regnes de som får en kombinasjon av flere sjekkpunkthemmere eller sjekkpunkthemmer i kombinasjon med andre kardiotoksiske medikamenter, og de med sjekkpunkthemmerrelaterte ikke-kardiovaskulære hendelser, tidligere kreftrelaterte kardiovaskulære bivirkninger eller kjent kardiovaskulær sykdom. Forfattergruppen mener at for å ikke forsinke den onkologiske behandlingen og for å ikke sprenge kapasiteten på ekkolaboratoriene i Norge, bør ekkokardiografi i første omgang prioriteres til høyrisikopasientene.
MR bør gjøres ved mistanke om myokarditt. Studier antyder imidlertid at de typiske myokardittforandringene som man ser på MR-undersøkelser ved konvensjonell myokarditt, kan mangle hos dem med sjekkpunkthemmerindusert myokarditt. Negative funn på MR-undersøkelse utelukker derfor ikke myokarditt, men et positivt svar styrker diagnosen (17, 18).
Gullstandarden for å stille myokardittdiagnosen er hjertebiopsi. Prosedyren er invasiv og begrenses derfor ofte til de mest alvorlige eller usikre tilfellene (19).
Ved mistanke om myokarditt bør man ekskludere andre kardiale diagnoser, inklusive akutt koronarsykdom. Vi anbefaler derfor å utføre koronarangiografi, invasivt eller med CT, spesielt hos dem med brystsmerter.
En del av pasientene har samtidig andre immunrelaterte bivirkninger, særlig myositt (25 %) og myasthenia gravis-liknende syndrom (10 %) (20). Tillegg av disse styrker myokardittdiagnosen. Det er derfor hensiktsmessig å monitorere kreatininkinase (CK). Ved tegn på myasthenia gravis bør nevrolog involveres tidlig for videre diagnostikk. Når man er usikker på om årsaken til troponinstigningen er myositt eller myokardskade, anbefales måling av troponin I, da troponin T kan være falskt forhøyet og troponin I diskriminerer bedre.
Blodprøver og EKG før eller under behandling med sjekkpunkthemmere tas der den onkologiske behandlingen foregår. Ved stigning i troponinnivåer, spesielt ved samtidige symptomer eller EKG-forandringer, bør pasienten innlegges på kardiologisk/indremedisinsk avdeling for observasjon og videre utredning, inklusive telemetri. Ved troponinstigning uten EKG-forandringer eller symptomer må innleggelse og videre utredning vurderes individuelt. Som et minimum bør troponinverdien kontrolleres, gjerne dagen etter. Videre kontroller gjøres ut fra graden av troponinendring. Etter avsluttet oppfølging hos onkolog anbefales ikke troponinkontroller hos fastlegen. Dersom pasienten kontakter fastlege på grunn av symptomer, bør pasienten legges inn på sykehus for videre diagnostikk.
Tradisjonelt har alvorligheten av myokarditt blitt gradert i henhold til U.S. National Cancer Institute's Common Terminology Criteria for Adverse Events (CTCAE), hvor grad 1 er milde symptomer og grad 4 er livstruende (21). De nye kardioonkologiske retningslinjene har i et mer pragmatisk forsøk delt alvorlighetsgraden inn i fulminant og ikke-fulminant myokarditt i tillegg til steroidrefraktær myokarditt (15). Fulminant myokarditt innebærer hemodynamisk ustabilitet, behov for ikke-invasiv eller invasiv ventilasjonsstøtte, eller tilkommet alvorlige arytmier (15). Steroidrefraktær myokarditt defineres som klinisk forverring eller persisterende troponinforhøyelse til tross for høydosert metylprednisolon.