Sjeldne, alvorlige sykdommer kan lett bli oversett dersom symptomer og funn likner de kliniske manifestasjonene ved hyppig forekommende tilstander. Aasly og medarbeidere gir et godt eksempel på dette i sin omtale av en pasient med koreoakantocytose, en type nevroakantocytose.
I ramme 1 er det en oversikt over nevroakantocytosesyndromene (1, 2). Alle er svært sjeldne. De kjennetegnes av motoriske symptomer, men nevropsykiatriske symptomer og kognitiv reduksjon er også fremtredende. Ved koreoakantocytose inntrer disse symptomene ofte før de motoriske manifestasjonene (1), slik Aasly og medarbeidere beskriver. Det er derfor lett å forstå at koreoakantocytose kan forveksles med medikamentbivirkninger hos pasienter med kronisk psykiatrisk sykdom.
Ramme 1
Nevrologiske syndromer med akantocytose i blod (1, 2)
Typisk nevroakantocytose
De siste ti årene er det gjort store fremskritt innen forståelse av etiologi og patogenese ved nevroakantocytose (2, 3). Koreoakantocytose skyldes ulike, oftest recessivt arvelige mutasjoner i det såkalte CHAC-genet (VPS13A-genet) på den lange armen av kromosom 9. Mutasjonene fører til manglende eller defekt produksjon av proteinet chorein og resulterer dermed i koreoakantocytose (2, 3). McLeods syndrom, som er kjønnsbundet arvelig, skyldes mutasjoner i XK-genet på X-kromosomet (1, 2, 4). Det resulterer i defekt XK-protein. Dette er et membrantransportprotein med ukjent funksjon, og defekt fører til manglende ekspresjon av Kx-antigenet og svak ekspresjon av Kell-antigenet på erytrocyttoverflaten. Ekspresjon av erytrocyttantigener er lett tilgjengelig for blodtypeserologisk testing og utnyttes derfor diagnostisk.
Diagnosen nevroakantocytose bygger på kliniske symptomer og funn, hematologiske, serologiske, klinisk-kjemiske og molekylærgenetiske blodprøver og nevroradiologisk bildediagnostikk. Erytrocyttmorfologi står sentralt i diagnostikken, men som påpekt her og i annen litteratur (2) er rutinemikroskopi av blodutstryk ikke noen brukbar undersøkelse.
Påvisning av akantocytter krever noe øvelse i hematologisk morfologi, særlig fordi man må skille akantocytose fra ekinocytose, et uspesifikt, osmotisk femomen. Akantocytter kan forekomme ved andre tilstander enn nevroakantocytose og i et lite antall sannsynligvis hos friske individer (2). For å oppnå tilfredsstillende positiv prediktiv verdi er det derfor avgjørende at testen bare utføres ved klinisk begrunnet mistanke. Mikroskopi av May-Grünewald-Giemsa-farget blodutstryk fremstilt umiddelbart etter prøvetaking har vært benyttet (4), men gir sannsynligvis for lav sensitivitet. Elektronmikroskopi har vært angitt som gullstandard (1, 4), men er ikke lett tilgjengelig, og det er ikke vist at dette er bedre enn lysmikroskopiske metoder. Disse bør være standardiserte. Den metoden som er best evaluert i nyere litteratur, går ut på at fullblod fortynnes 1 : 1 med fysiologisk saltvann tilsatt heparin (10 U/ml), inkuberes i 30 minutter på vippe og undersøkes i tynt våtpreparat med fasekontrastmikroskopi (1, 2, 5). Mer enn 6 % akantocytter regnes som patologisk.
Diagnosen koreoakantocytose kan verifiseres ved choreinbestemmelse med Western blot-metodikk eller ved mutasjonsanalyse av CHAC-genet med PCR-basert metodikk (1, 3). Disse metodene er ikke tilgjengelige for rutinediagnostikk og bør først brukes når diagnosen er overveiende sannsynlig på klinisk og hematologisk-morfologisk grunnlag.
Oppgitte interessekonflikter:
Ingen