Skille forskning og helsetjeneste
Problemstillingen er selvsagt ikke ny. Allerede i dag forskes det klinisk. Men vi har en rekke tiltak for å klargjøre skillet: Godkjenning av etisk komité, forskerutdanning og ekstra informasjon til pasienter. Likevel er det mange som ikke forstår forskjellen. Den «terapeutiske feiloppfatning» er utbredt. Å «ta i bruk systematisk og kontinuerlig utprøving med randomisering», kan forsterke uklarheten om når et tiltak faktisk er til hjelp. Å randomisere pasienter i «helsetiltak» kan gi inntrykk av at helsetjenesten er et lotteri.
Også i kvalitetssikring og følgeforskning kan skillet mellom forskning og helsetjeneste være uklart. Men det gjelder metode, ikke formål (5). Dessuten er det ikke dette man foreslår, men snarere en kontinuerlig effektforskning der befolkningen randomiseres til ulike tilbud (2). Spørsmålet er om resultatet av en slik blanding av forskning og helsehjelp kan gi både dårligere kunnskap og dårligere helsehjelp. Dessuten reiser det spørsmål om hvilke krav som skal stilles til «kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving», slik at friske mennesker beskyttes mot unødig risiko (6). Gjelder Verdens helseorganisasjons kriterier for screening?
Vi skal selvsagt være åpne for nye modeller for forskning, og vi skal forhindre innføring av helsetjenester som ikke er godt nok utprøvd. Spørsmålet er om den foreslåtte modellen er med på å fremme slik innføring mer enn å forhindre den: Vi trenger ikke lenger god og rigid effektforskning før implementering, fordi vi kan teste ut metoder mens vi innfører dem.
Presset for at helsetjenesten skal finansiere utprøvende behandling er allerede stort. Med en mindre klar grense mellom forskning og helsetjeneste, vil dette presset kunne øke på en lang rekke områder. «Vi gjør det jo allerede for tarmkreft», vil man lett kunne hevde.
Mens randomisering av pasienter til undersøkelse og behandling kan være lett å få til ved nødvendige helsetjenester (og desperate pasienter), vil det være annerledes for preferansesensitive tjenester, som screening. Her vil blandingen av forskning og helsetjeneste lett kunne undergrave tilliten til tjenesten. Hvorfor skal jeg delta i et «tarmkreftlotteri» når det finnes metoder som har dokumentert effekt (sigmoidoskopi)? Bør jeg ikke kunne velge?
Det er ingen tvil om at nasjonale screeningprogrammer er en ypperlig måte å finansiere forskning på (3), men forslaget om å blande forskning og helsetjeneste reiser metodiske og etiske spørsmål (7, 8). Det baserer seg på korrekt diagnose: Vi har begrenset kunnskap om metodene for tarmkreftscreening. Men forslaget fortjener kritisk refleksjon. Jeg har her reist fem spørsmål som jeg mener er viktige å besvare. For det første, klarer vi å ri to hester samtidig, eller blir det dårlig forskning og dårlig folkehelse? For det andre, vil folk forstå hva de inviteres til – vil de gi et gyldig samtykke? For det tredje, vil vi få et ytterligere økt press på tilgang til utprøvende behandling? For det fjerde, hvilke krav skal stilles til denne typen «kontinuerlig systematisk og randomisert utprøving» slik at friske mennesker beskyttes mot unødig risiko? For det femte, og kanskje viktigst, vil vi undergrave helsetjenestens viktigste ressurs: tillit? Mens lotterimetaforen er godt begrunnet i forskning, er den farlig for helsetjenesten.